ROSARIO UNO DECLARACIÓN DE SALUD

FAENA: CALA-CALA FECHA

ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE
CEDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIÒN
FONO FIJO: MÓVIL:
PROFESIÓN U OFICIO
CARGO AL QUE POSTULA
GRUPO SANGUINEO
PESO KG
ESTATURA M

ANTECEDENTES D SALUD SI NO
¿A tenido algún accidente de trabajo en el pasado?
Indicar tipo de lesión que sufrió:
¿A sido operado?
Debido a que:
¿Tiene Algún Problema Cardiaco, Renal o Pulmonar?
Especificar:
¿A sufrido lesión a la espalda?
¿Sufre de vértigo, nauseas o mareos en altura?
¿Tiene algún problema nervioso o epilepsia?
¿Tiene algún problema alérgico?
¿Padece de diabetes?
¿Sufre d Hipertensión?
¿Tiene algún problema a la Vista?
¿Usa lentes ópticos?
¿Escucha con normalidad?
¿Tiene Alguna Enfermedad?
Indicar tipo de enfermedad:

ENCUESTA SOBRE HABITOS

SI NO
¿Fuma? Frecuencia
¿Bebe alcohol? Frecuencia
¿Está UD. Tomando algún medicamento?? Especificar
¿Consume o ha consumido drogas? ¿Qué tipo?

EXPERIENCIA LABORAL (especificar Últimos trabajos)

EMPRESA LUGAR OBRA DURACION CARGO
OBSERVACIONES:

Doy fe que los datos aquí consignados son verídicos y en fiel apego a la verdad

Nombre: Rut:____________________

Firma: ______________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

En cumplimiento a lo dispuesto en la ley 19.628, autorizo a mi empleador a revelar esta información a la

mutual de seguridad afiliada, como así lo faculto para requerir a esa mutualidad información que diga
relación con mi estado de salud y que tenga relación con los datos consignados en el presente documento
en caso de enfermedades del trabajo o enfermedades profesionales.

Nombre: ____________________________________________Rut:____________________

En _________________________, a ______ de ______________ de ________________

firma:______________________________