LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL

RESOLUCION 4502DEL 28 DE DICIEMBRE DEL 2012

Ciudad: Armenia___ Fecha: 05-01-2021

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez: _X_ Ampliación: ____Renovación: __ Modificación: ____

Zuluaga___ _____Echeverry________ __Angela María__

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C No. ___1.094.940.109___________

Dirección _Calle 35 # 22-28 Piso 3, B/ Santander ___ Tel _3113449855 _

Ciudad _Armenia_____ Dpto. Quindío

Labora Actualmente SI: __ X____ NO: ________

Nombre Empresa:
Alta Gama Carpintería de Calidad S.A.S

Dirección: _Calle 50 # 20-26___ Teléfono_____3154345823____

Correo electrónico
Alta.gama.sj@gmail.com_

ESPACIO PARA VERIFICAR

CUMPLE NO CUMPLE
Diploma de Profesional, Técnico  
Profesional o Tecnólogo en
Salud O
Diploma Postgrado  
Médico

Psicólogo
Profesional Registrado-
Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico-
Minería
Otros Profesionales
TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR:

Como profesional en seguridad y salud en el trabajo egresado de la universidad del

Quindío.

ÁREAS EN LA QUE SE ENCUENTRA CAPACITADO PARA OBTENER LA

LICENCIA:
Investigación de accidentes de trabajo
Educación
Capacitación
Diseño, administración y ejecución del sistema de gestión de seguridad y salud en el
trabajo

Firma: _______________________________________
Nº DE Cedula: __1.094.940.109
Teléfono: __3113449855_
Correo Electrónico: _angela-zulu@hotmail.com__