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Secretaría de Salud

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud


Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Solicitud de Dictamen Definitivo de las Instituciones de Seguros autorizadas para operar los seguros del ramo de salud
Antes de llenar el formato lea cuidadosamente el instructivo de llenado

Uso exclusivo SSA


Homoclave del formato
No. De Entrada
FF-SALUD-002

Fecha de Publicación del Formato en el DOF Fecha


15 / 09 / 2015 / /
DD MM AAAA DD MM AAAA

Llénese con letra de molde o a máquina

1.- Datos del Propietario o Representante Legal

CURP: RFC:

Nombre(s): Primer apellido: Segundo apellido:


Denominación o razón social:
RUPA:

Código postal:

Colonia::
Número exterior: Número interior:
Calle:

Localidad:

Municipio o Delegación:

Estado o Distrito Federal: Lada: Teléfono:

Nombre del representante legal (solo si el interesado no realiza el trámite):

*De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y
servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

2.- Solicitud de Dictamen Definitivo

Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
México D.F.

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Anexar la Siguiente Documentación

Programa de Capacidad y Suficiencia Actualizado

Programa de Control de la Utilización de los Servicios Médicos

Copia del escrito libre con sello de recibido del trámite de ratificación del Contralor Médico

Certificación de los Prestadores

Planes de Salud

Lugar y fecha Firma del propietario o representante legal

DD / MM / AAAA

El formato se presenta en original, en caso que el interesado requiera copia, deberá anexarla para el acuse correspondiente.

Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
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FF-SALUD-002 Solicitud de Dictamen Definitivo

Instructivo de Llenado

1.- Datos del Propietario o Representante Legal

Concepto Deberá Anotar

Nombre Nombre completo sin abreviaturas bajo el que se encuentra registrado ante la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público.
R.F.C. El registro federal de contribuyentes bajo el cual es registrado el propietario o representante Legal ante la
Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
CURP Clave Única de Registro de Población bajo el cual está registrado el propietario o representante Legal.
Domicilio, calle, No. Exterior Nombre completo sin abreviaturas del domicilio del propietario o razón social del establecimiento.
Número Interior Número interior completo.
Colonia o localidad Nombre completo sin abreviatura de la colonia donde se ubica el propietario o razón social.
Código Postal Número completo del código postal que corresponda.
Delegación Política o Municipio Nombre completo sin abreviaturas de la Delegación o Municipio en donde se ubica el propietario,
representante legal, o razón social.
Entidad Federativa Entidad Federativa en donde radica el propietario, representante legal o razón social
Teléfono (s) Número(s) telefónico(s) y fax en donde se localice el propietario, representante Legal o razón social (opcional).
Nombre del representante legal El nombre(s) completo(s) y apellidos sin abreviaturas del representante legal.

2.- Solicitud de Dictamen Definitivo (Documento a Anexar, Marcar Con Una X).

Concepto Deberá Anotar

Capacidad y Suficiencia Se deberá presentar la siguiente información: Nombre completo del prestador, dirección, teléfonos, relación de
infraestructura y relación de recursos humanos.
Control de la Utilización Presentar guías o protocolos médicos y programa anual para su actualización.
Propuesta del Contralor Médico Se presentará el Curriculum Vitae de la persona propuesta.
Certificación de Prestadores Listado de prestadores de servicio con su certificación vigente y copia de la Certificación Hospitalaria emitida
por el Consejo de Salubridad General.
Planes de Salud Planes de Salud que incluyan programas de promoción a la salud y atención preventiva así como el
denominado plan mínimo o integral.

Firma autógrafa del propietario o representante legal del establecimiento:

Consideraciones generales
- Este Formato es de libre reproducción, en hoja blanca tamaño carta y en papel bond.
- El Representante Legal deberá mostrar los documentos que lo acrediten (Poder Notarial e Identificación Oficial Vigente).

Contacto:
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Teléfonos: (01 55) 2000-3400 Extensión 53484 y 53492,
Homero 213, piso 12, Col. Chapultepec Morelos
C.P. 11570. Delegación Miguel Hidalgo
México D.F.

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