Radiología Quirúrgica del

Tórax

Óscar Jaramillo Robledo, M.D.

Fernando Álvarez López, M.D.

1
© Copyright Universidad de Caldas
Vicerrectoría de Investigaciones y Postgrados

Título: Radiología Quirúrgica del Tórax

Cuadernos de Investigación N° 4. Facultad de Ciencias para la Salud

Autores: Óscar Jaramillo Robledo – itaca@telesat.com.co

Fernando Álvarez López – feral@telesat.com.co

Colaborador: Eloy López Marure

ISBN: 958-8041-99-6
Derechos reservados de Autor.

2
 Equipo de investigación

Universidad de Caldas

Facultad de Ciencias para la Salud

Departamento Clínico-Quirúrgico

Grupo de Investigación de Telesalud

ÓSCAR JARAMILLO ROBLEDO

Médico Cirujano de Tórax

Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas

Manizales

FERNANDO ÁLVAREZ LÓPEZ

Médico Cirujano Pediátrico

Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja

Manizales

3
 Tabla de contenido

Introducción 6

I. Embriología y anatomía del tórax 9

II. Microanatomía pulmonar 25

III. Imagenología 29

IV. Procedimientos diagnósticos en las enfermedades del tórax 38

V. Radiografía normal del tórax 50

VI. Examen fluoroscópico del tórax 72

VII. Radiología del tórax en el recién nacido 77

VIII. Guía general para la interpretación de las radiografías del

tórax 80

IX. Radiología de la pared del tórax 131

X. Radiología de las lesiones cavitarias 143

XI. Radiología del neumotórax 155

XII. Radiología de las lesiones congénitas pulmonares 164

XIII. Radiología de las bronquiectasias 187

XIV. Radiología de las atelectasias 194

XV. Radiología del derrame pleural 217

XVI. Radiología del nódulo pulmonar solitario 233

XVII. Radiología de la hipertensión pulmonar 244

XVIII. Radiología del mediastino 251

XIX. Radiología de las enfermedades intersticiales pulmonares

(E.I.P.) 277

XX. Radiología del cuerpo extraño en las vías aéreas 289

XXI. Radiología del absceso pulmonar 298

4
XXII. Radiología de las neumonías 302

XXIII. Tomografía axial computarizada (T.A.C.) del tórax 308

Bibliografía

5
 Introducción.

La radiografía del tórax tiene características que le son propias y que,

quizás, no tenga comparación con ningún otro estudio de la radiología
convencional. Los pulmones, que son casi completamente aire y con
una composición sólida mínima -sólo los sistemas de vasos y los
bronquios-, se convierten en medio de contraste que permite ver con
gran nitidez una buena parte de las estructuras intratorácicas: el hilio
pulmonar, los hemidiafragmas y el perfil cardiaco.

La radiografía del tórax es el examen radiológico que con mayor

frecuencia se ordena en todos los hospitales del mundo y, a su vez,
es el estudio convencional que mejor información aporta sobre la
patología propia del tórax y de algunas enfermedades del abdomen, a
un precio razonable y con una complejidad tecnológica mínima para
los momentos actuales. Además, está disponible en casi todos los
lugares con alguna infraestructura médica.

Cuando la radiografía del tórax no permite un diagnóstico definitivo -

lo que sucede con frecuencia- se convierte en un estudio que facilita
la definición de una ruta diagnóstica y terapéutica de enorme valor
en la práctica diaria. Es difícil encontrar otro estudio de imagen que
permita tomar una mayor cantidad de decisiones diagnósticas y
terapéuticas.

La radiología convencional del tórax desplegó una enorme variedad

de signos y una cantidad interminable de minucias imagenológicas
de admirable fineza. La pretensión era que con sólo el examen
radiológico se llegara a un diagnóstico, que si se dominaba la teoría,
debería llegar a ser casi etiológico. Para nuestro tiempo no tenemos
ni debemos exigirle tanto a la radiología simple del tórax.

6
Con la gran variedad de ayudas por imágenes disponibles en la
actualidad, es la intención de este texto dar una visión más general
que la que debe acompañar al especialista en imagenología y, de esta
manera, permitir una orientación diagnóstica y terapéutica útil al
médico general y al cirujano, quienes deben resolver en forma rápida
la situación relacionadas con la patología del tórax que se les
presenta en las salas de hospitalización, la urgencia o el consultorio,
cuando no es posible la asesoría inmediata del especialista en
radiología.

La variedad de las imágenes, la ingeniosidad y belleza de los signos

radiológicos, los esquemas de razonamiento que permiten entender
en figuras biplanas, monocromáticas y estáticas lo que está
sucediendo en el interior de un paciente tridimensional, multicolor y
dinámico; son todos elementos que convierten la evaluación
radiológica del tórax en un tema apasionante. Es la radiología ese
"tercer ojo" que nos permite mirar el interior de nuestros pacientes.

No se dedicará demasiado espacio a entidades de gran interés como

las enfermedades intersticiales, por ejemplo, las que después de
grandes disertaciones clínicas e imagenológicas, terminan, con
decepcionante y justificada frecuencia, en una biopsia pulmonar,
para ganar la certeza en el diagnóstico. A su vez, nos esforzaremos
en presentar con mayor énfasis aquellos síndromes que requieren de
una actuación rápida y donde la sola radiografía permite tomar
decisiones inmediatas.

Más que una extensa recopilación y revisión de literatura, el presente

libro pretende mostrar una manera de estudiar radiología del tórax.

7
Quien se dedique al estudio de la radiología del tórax de manera
aplicada y entusiasta encontrará un motivo de alegría intelectual y
verá como mejora la comprensión de aquellas patologías torácicas
que aparecen en la práctica diaria.

Las imágenes incluidas han sido coleccionadas por el autor de su

práctica en los Hospital Departamental Santa Sofía y Hospital Infantil
Universitario de la Cruz Roja, Manizales, Caldas, Colombia.

Expresa el autor el mejor reconocimiento al Doctor Eloy López

Marure, Médico Radiólogo de Niños, por la colaboración en algunos
capítulos debidamente identificados en el texto, con quien iniciamos
esta obra, pero quien se alejó de nuestro medio académico por
razones personales.

El Doctor Fernando Álvarez López, Médico Cirujano Pediatra, ha

sido el más entusiasta colaborador de este trabajo. Como editor fue
el artífice de la captura y la edición de las imágenes, mediante un
trabajo de gran minuciosidad que fue perfeccionando día a día, creó
las bases de imágenes y construyó los vínculos para que la lectura del
libro resultara fluida y útil. Sin él, el libro en el formato que
presentamos hubiera sido imposible.

Este libro hace parte de los proyectos de investigación de

TELESALUD de la Universidad de Caldas, adscrito a Conciencias.
http://telesalud.ucaldas.edu.co

El autor.

8
CAPÍTULO I

Embriología y anatomía del

tórax

9
Embriología.

El primordio del aparato respiratorio se inicia como una evaginación

del intestino anterior. En consecuencia el revestimiento de laringe,
tráquea, bronquios y pulmones es de origen endodérmico, mientras
los componentes muscular y cartilaginoso son originados en el
mesodermo que rodea al intestino anterior. Inicialmente el
divertículo respiratorio está ampliamente comunicado con el intestino
anterior, pero más tarde, queda separado en esófago y tráquea. La
tráquea posee en esta etapa del desarrollo dos evaginaciones
laterales llamadas yemas o esbozos pulmonares. El esbozo derecho
se dividirá en tres ramas que formarán posteriormente los tres
lóbulos pulmonares derechos y el esbozo izquierdo lo hará en dos
ramas que se convertirán en los lóbulos superior e inferior
izquierdos.

El desarrollo alveolar se inicia cuando se ha completado el de las vías

aéreas, aproximadamente a las 16 semanas de gestación. Primero se
formarán los bronquíolos respiratorios y terminales, y, por último,
los conductos alveolares y los alvéolos definitivos. Estos espacios
alveolares terminales se verán revestidos por una amplia red
vascular.

El desarrollo pulmonar se efectúa en tres fases: una primera fase

llamada pseudoglandular, una segunda que se ha denominado
canalicular donde se forma la barrera aire-sangre y se inicia la
síntesis del surfactante y, una última fase o de saco alveolar donde se
forman los espacios aéreos definitivos.

Las yemas pulmonares a medida que crecen se van introduciendo en

la cavidad celómica. Posteriormente, los canales pleurales se
separarán de las cavidades peritoneal y pericárdica.

10
Los bronquios se siguen dividiendo dicotómicamente y al final del
séptimo mes se han originado aproximadamente 17 generaciones.
Seis divisiones adicionales se formarán en el periodo postnatal. El
desarrollo alveolar final solo concluirá entre los 6 y 8 años de edad.

El tabique transverso, principal origen del diafragma, se origina en

la región cervical del embrión y migra acompañado de las raíces
nerviosas III, IV y V, las cuales se convertirán en el nervio frénico.
Además del pliegue transverso contribuirán en la formación del
diafragma los pliegues pleuroperitoneales.

Anatomía.

Hechos anatómicos mayores son de conocimiento obligatorio para

enfrentar la interpretación de los diferentes estudios imagenológicos
del tórax. Mantener una conciencia tridimensional, donde se
consideren la altura, la anchura y la profundidad, facilita la
comprensión de los estudios y mejora su utilidad al ser trasladados a
hechos clínicos concretos. Así, por ejemplo, un derrame pleural
tabicado, se podría manifestar como una opacidad en la base del
tórax, pero: ¿ se encuentra en la parte anterior ?, o, ¿ está localizado
en la región posterior ?. Si esto no es decidido con certeza, una
punción del tórax no podrá ser hecha con éxito y las posibilidades
diagnósticas y terapéuticas se limitan. Si lo anterior se cumple para
las radiografías biplanas, como las radiografías P.A. y lateral del tórax
-que cuando se ordenan por pares se convierten en tridimensionales-,
es más perentorio para ciertos estudios como la tomografía lineal,
donde se practican cortes paralelos al eje mayor del cuerpo -hoy de
uso muy limitado-, o para la tomografía axial computarizada (T.A.C.)
que, como su nombre lo indica, practica cortes axiales, o sea en
sentido paralelo al eje menor del cuerpo o, para la resonancia

11
nuclear magnética (R.N.M.), estudios donde es imprescindible
mantener las tres dimensiones siempre presentes. La localización
precisa en las tres dimensiones orienta para la realización de otros
métodos diagnósticos tales como la fibrobroncoscopia, es
imprescindible en las punciones o biopsias transtorácicas de lesiones
focales y como guía para la exploración quirúrgica.

En la descripción anatómica le daremos más importancia a los hechos

que tengan, en realidad, una repercusión radiológica y se anotarán
desde ahora algunas correlaciones anatomo-radiológicas.

Pared torácica.

La caja torácica ósea, está constituida por el esternón, doce vértebras

dorsales y doce pares de costillas, de las cuales las diez primeras
terminan anteriormente en porciones cartilaginosas y las dos últimas,
flotan libremente. Las seis primeras costillas terminan en
articulaciones individuales con el esternón y los cartílagos del
séptimo al décimo se unen formando el reborde costal inferior. Los
cartílagos no son visibles en forma usual, dada su densidad
radiológica, pero con la edad se calcifican y pueden ser evidentes en
las radiografías. El esternón, hueso plano, tampoco se diferencia
nítidamente en las proyecciones postero-anteriores, pero se evalúa
muy bien en las radiografías laterales. El mango del esternón se ve
nítidamente en algunas radiografías postero anteriores, recordando
vagamente lesiones expansivas mediastinales. La primera y segunda
costillas se diferencian de las demás en ser más cortas y mantener
una posición, plana para la primera - posee cara superior y cara
inferior - y oblicua para la segunda. Sin entrar en detalles,
recordemos la articulación de la clavícula con el esternón y con los
elementos del hombro, visibles en las radiografías del tórax y que
con frecuencia se olvidan al momento de dar lectura al estudio. Los

12
músculos de la pared torácica están separados por tabiques que se
ven con nitidez en las radiografías. Los músculos y las mamas
originan sombras y su ausencia, como en el caso de la mastectomía o
en el síndrome de Poland - agenesia de los músculos pectorales y de
las primeras costillas además de malformaciones en el miembro
superior -, produce un aspecto hiperúcido al hemitórax afectado que
puede ser confundido por causas pulmonares de aumento de la
radiolucidez de un pulmón.

Espacio intercostal.

Las arterias intercostales son ramas de la aorta. Las venas

intercostales se unen al lado derecho, para formar la vena ácigos
mayor, que recibe el drenaje de los primeros tres o cuatro espacios
intercostales superiores a través de la vena intercostal superior
derecha, antes de formar el cayado de la ácigos mayor que bordea el
bronquio fuente derecho, inmediatamente por encima del origen del
bronquio lobar superior. La vena ácigos mayor desemboca
directamente en la vena cava superior. Al lado izquierdo las venas
intercostales forman las venas hemiácigos, de las cuales la superior
unida a la vena intercostal superior izquierda -la que drena los tres o
cuatro primeros espacios intercostales al igual que el lado derecho-
termina en el tronco braquiocefálico venoso (innominado) izquierdo.
Este tronco venoso intercostal superior izquierdo debe recordarse
porque algunas veces bordea al arco aórtico dando la imagen de
"pezón aórtico" que puede llegar a confundirse con un cuadro de
disección de la aorta torácica.

En el espacio intercostal está presente también el nervio intercostal

que da sensibilidad a la pared del tórax y a la pleura parietal. El
paquete vásculo-nervioso intercostal transcurre a lo largo del borde
inferior de la costilla (hecho anatómico a tener siempre en cuenta al

13
momento de las toracentesis para preservar su integridad),
manteniendo un trayecto por el borde superior de la costilla inferior
que forma el espacio intercostal.

Pleura.

Puede ser divida en dos partes aunque, en realidad, es una

membrana continua que se refleja. La pleura visceral: es parte
integrante del pulmón, no puede ser fácilmente separada de él, y se
continúa reflejándose a nivel del hilio pulmonar. La pleura parietal
se subdivide según su relación con otras estructuras torácicas en:
pleura costal, pleura diafragmática y pleura mediastínica, pero, de
nuevo, es una membrana única. Se forma así un espacio virtual
llamado cavidad pleural que alberga una mínima cantidad de líquido
con contenido muy bajo de células y de proteínas. Las líneas de
reflexión pleural se extienden más allá de los límites del pulmón
mismo como un mecanismo de reserva para permitir la expansión
pulmonar máxima, es por esta razón que en las radiografías del
tórax los llamados ángulos costo-frénicos y los procesos patológicos
que se asientan sobre ellos pueden quedar oscurecidos, al quedar
sumergidos por detrás o por delante de las estructuras abdominales
superiores. Aunque las cavidades pleurales izquierda y derecha se
encuentran completamente separadas la una de la otra, sus pleuras
se ponen en contacto en diferentes sitios, originando líneas
radiológicas, llamadas líneas mediastinales. Estas son: a nivel
retroesternal por delante del arco aórtico la denominada línea
mediastinal anterior, por detrás y por encima del arco aórtico
configurando la línea mediastinal posterior y a través de la llamada
línea pleuro-ácigo -esofágica que aparece como una línea vertical que
se inicia por debajo de la carina y se extiende hasta la porción interna
del hemidiafragma derecho.

14
La pleura se refleja en la parte inferior del hilio pulmonar formando el
ligamento pulmonar inferior, reflexión pleural que llega hasta la vena
pulmonar inferior. Su función de ligamento es evidente pues
mantiene fijo el pulmón en la base y como hecho quirúrgico debe ser
seccionado para que el pulmón ocupe el vértice después de las
cirugías resectivas apicales.

La pleura visceral es responsable de la configuración de las cisuras

que delimitan los lóbulos pulmonares. Por reflejarse sobre sí misma,
la pleura visceral a nivel de las cisuras es una doble capa, lo que le
da densidad radiológica suficiente que permite su visualización en un
buen número de casos. En otras oportunidades son cuatro las capas
pleurales (dos originadas en la pleura parietal y dos originadas en la
pleura visceral) las que le dan una nitidez perfecta a la línea pleural
y opacidad al parénquima pulmonar que cubre, como sucede con la
cisura y el lóbulo de la vena ácigos mayor.

En ambos pulmones se puede distinguir la cisura mayor - u oblicua -,

septo pleural que se origina a la altura de la cuarta vértebra dorsal y
se dirige de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante para
terminar en la sexta unión condro-costal. Esta cisura origina los
lóbulos superior e inferior. A nivel del hilio derecho empieza una
nueva cisura, la cisura menor -u horizontal -, que se dirige hacia
adelante, terminando en la cuarta unión condro-costal, la cual
origina el lóbulo medio. No deben imaginarse las cisuras como
superficies planas, pues en realidad describen curvas que las
asemejan a la hélice de un avión o a una manta raya que flota en el
mar, razón por la cual, muchas veces, no se puedan visualizar o
aparecen como líneas dobles en las radiografías del tórax. La
localización de las lesiones en un determinado lóbulo está muy
relacionada con su posición respecto a las cisuras, de ahí la
importancia de reconocerlas en los estudios radiológicos. Como se

15
repetirá hasta la fatiga: evaluar las cisuras en las radiografías es de
la mayor importancia en el diagnóstico de un buen número de casos.

Aunque los lóbulos pulmonares se denominan superior e inferior,

debe tenerse siempre en cuenta, para una mejor comprensión de los
estudios, que el lóbulo superior es antero-superior y el inferior
postero-inferior, como 2 triángulos rectángulos en aposición por sus
hipotenusas. La importancia de este hecho anatómico para la
interpretación de los estudios radiográficos se entenderá si se
imagina una lesión -por ejemplo un nódulo pulmonar solitario-
localizada en la língula y otra en el segmento X izquierdo. En la
radiografía PA ambas lesiones se verán en la parte inferior del campo
pulmonar, podría ser inmediatamente por encima del hemidiafragma,
pero una estará localizada en el lóbulo superior y otra en el lóbulo
inferior. Sin embargo, el observador se verá tentado a señalar que la
lesión língular yace en el lóbulo inferior.

Segmentación Bronquial.

La tráquea se desprende de la laringe a la altura de la VI vértebra

cervical y se extiende, antes de dividirse, hasta el borde superior de
la V vértebra dorsal. Sigue una línea vertical en toda su extensión y,
sólo en la parte inferior, donde la aorta rodea al hilio izquierdo, sufre
una desviación hacia el lado derecho. La tráquea sigue una dirección
de adelante hacia atrás, curvándose bruscamente a nivel del tórax
para alcanzar su posición por detrás del arco aórtico.

La tráquea de divide en los bronquios principales (bronquios fuente)

derecho e izquierdo. El bronquio fuente derecho nace más
verticalmente de la tráquea, es más corto y posee un diámetro mayor
que el bronquio fuente izquierdo. En los niños y hasta los 16 años,
ambos bronquios forman el mismo ángulo con la vertical, razón por la

16
cual los cuerpos extraños en las vías aéreas se alojan con una
frecuencia similar a ambos lados en esta edad de la vida. El bronquio
izquierdo es más horizontal, más delgado y más largo. La longitud
del bronquio fuente derecho es de 2.2 centímetros y la del bronquio
fuente izquierdo es de 5 centímetros. Cada uno de éstos bronquios da
origen a los bronquios lobares (superior, medio e inferior derechos y
superior e inferior izquierdos). El bronquio derecho, después de dar
origen al bronquio lobar superior, se continúa con el bronquio
intermediario, tronco común de los bronquios lobar medio y lobar
inferior. Los bronquios lobares originan los bronquios segmentarios
(Ver tabla 1).

Las diferencias en la segmentación bronquial entre el árbol bronquial

derecho y el izquierdo se pueden resumir en los siguientes hechos: al
lado izquierdo los segmentos I y II nacen de un sólo bronquio, los
segmentos IV y V son lingulares y el segmento VII no existe como
un bronquio independiente, originándose del segmento VIII. En el
lóbulo superior derecho el segmento apical (I) conforma el vértice
pulmonar y se localiza entre los segmentos anterior (III) y posterior
(II). El segmento posterior está en contacto con la parte posterior de
la cisura mayor y por lo tanto, con la cara superior del segmento
apical (VI) del lóbulo inferior. El segmento anterior está limitado por
la cisura menor y por consiguiente, en contacto con el segmento
lateral del lóbulo medio (IV). En el lóbulo medio, el segmento lateral
está en contacto con la cisura menor y el segmento medial con la
parte anterior de la cisura mayor. En el lóbulo inferior, los segmentos
medial (VII) y anterior (VIII) limitan con la parte anterior de la
cisura mayor y el segmento apical (VI), de localización posterior se
sitúa en su parte más superior por debajo de la parte posterior de la
cisura mayor. Al lado izquierdo la situación es parecida, pero
lógicamente el segmento ápico-posterior (I-II) es uno sólo y el
segmento anterior del lóbulo superior (III) y el segmento medial (V)

17
de la língula no limitan con ninguna cisura. Esta distribución de los
segmentos y, muy en particular, su relación con las cisuras es de la
mayor importancia en el diagnóstico radiológico de los infiltrados
segmentarios y, muy en particular, de las neumonías. El
conocimiento de esta segmentación es también necesario en la
interpretación de los estudios broncográficos -en la actualidad casi
desaparecidos-.

Arterias y Venas Pulmonares.

Las arterias y las venas tienen, en general, la misma distribución de

los bronquios, siendo los bronquios más constantes que las arterias y
las arterias más constantes que las venas.

Las arterias pulmonares principales derecha e izquierda nacen del

tronco de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar derecha, más
larga, tendrá un trayecto intrapericárdico prolongado antes de
ingresar al hilio pulmonar derecho, por lo que en la radiografía no es
posible distinguir un verdadero tronco derecho, sino la primera rama
y la rama interlobar (arteria interlobar que es la que se reconoce en
las radiografías como arteria pulmonar derecha). La arteria pulmonar
izquierda, más corta, sí presenta un tronco visible en la radiografía
antes de dar origen a la primera rama para el lóbulo superior. La
arteria pulmonar derecha se localizará por debajo del bronquio lobar
superior derecho (hipobronquial) y seguirá lateralmente al bronquio
intermediario. La arteria pulmonar izquierda estará por encima del
bronquio lobar superior izquierdo (epibronquial) y, después,
mantendrá una posición posterior con relación al bronquio. De este
hecho anatómico se desprende la diferencia de altura de los hilios en
las radiografías del tórax, con un hilio izquierdo en posición más alta
que el hilio derecho.

18
La vena pulmonar superior derecha drena los lóbulos superior y
medio: las dos ramas superiores pertenecen al lóbulo superior y la
rama más inferior asegura el drenaje venoso del lóbulo medio. La
vena pulmonar superior izquierda drena el lóbulo superior izquierdo.
La vena pulmonar inferior drena el lóbulo nferior en ambos lados y
está formado por una rama segmentaria VI y un tronco de venas
basales.

Tabla 1. Segmentación bronquial

Pulmón derecho Lóbulo Superior Apical I
Posterior II
Anterior III
Lóbulo Medio Lateral o Superior IV
Medial o Inferior V
Lóbulo Inferior Apical VI
Medial VII
Anterior VIII
Lateral IX
Posterior X
Pulmón Izquierdo Lóbulo Superior Ápico Posterior I-II
Anterior III
Lateral de língula IV
Medial de língula V
Lóbulo Inferior Apical VI
Anterior VIII
Lateral IX
Posterior X

19
 Segmentación bronquial izquierda.

La vena pulmonar superior es el elemento más anterior del hilio en

ambos lados. La vena pulmonar inferior es el elemento más posterior
y más inferior del hilio a ambos lados y se encuentra localizada en la
parte más alta del ligamento pulmonar inferior.

Las arterias bronquiales suelen ser dos ramas izquierdas, originadas

en la aorta, generalmente como arterias separados, eventualmente
como un tronco común. Rara vez nacen en las arterias intercostales.
La arteria bronquial derecha, generalmente única, nace en un tronco
común con la primera arteria intercostal en la mayoría de las veces
y, menos comúnmente, en un tronco común con la segunda arteria
intercostal. Esta es la anatomía más frecuente de las arterias
bronquiales, pero existen múltiples variaciones a esta distribución.

Linfáticos.

El drenaje linfático del lóbulo inferior izquierdo y de todo el pulmón

derecho se hace por vasos linfáticos y ganglios que drenan, en último
término, en el tronco braquio-cefálico derecho a través de un tronco

20
linfático broncomediastínico derecho. El drenaje linfático del lóbulo
superior izquierdo sigue hacia el conducto torácico. Puede existir un
tronco broncomediastínico izquierdo.

En general, el flujo de linfa se hace desde el lóbulo inferior izquierdo

hacia la derecha y hacia arriba y, rara vez, en sentido contrario, por
lo que las lesiones neoplásicas basales izquierdas pueden cursar con
compromiso ganglionar ipsi y contralateral, pero en las lesiones
derechas el compromiso contralateral es menos frecuente. Entonces,
todo el pulmón derecho y cerca de la mitad inferior del pulmón
izquierdo, incluyendo el lóbulo inferior y parte de la língula, drenan a
un sumidero ganglionar interlobar izquierdo y después cruzan su
circulación hacia el lado derecho. Esta zona intermedia de drenaje
linfático opcional hacia el lado derecho o hacia el lado izquierdo
origina dificultades en la clasificación del estado del carcinoma
broncogénico, en cuanto a compromiso linfático se refiere, y con
frecuencia se le denomina “Zona Gris”. Los principales grupos
ganglionares a considerar son: 1. Los ganglios intrapulmonares que
se encuentran en las divisiones de los bronquios lobares. 2. Los
ganglios broncopulmonares, situados en los sitios de ingreso de los
bronquios y de los vasos al pulmón. 3. Los ganglios
traqueobronquiales situados cerca de la división de la tráquea con dos
subgrupos: los traqueobronquiales superiores y los subcarinales. 4.
Los ganglios paratraqueales localizados a diferentes niveles a lo
largo de la tráquea. 5. Los ganglios subaórticos y 6. Los ganglios
escalénicos.

Las radiografías simples del tórax logran detectar muchos de éstos

ganglios si su tamaño es lo suficientemente grande, pero muchos
estudios por imagen que se describirán, se indican con frecuencia
para tratar de demostrar el compromiso ganglionar por neoplasias,

21
pues este hecho tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas de
gran importancia.

Hilios Pulmonares.

El hilio derecho presenta como su estructura más anterior a la vena

pulmonar superior. Por encima y por detrás de esta se encuentra la
arteria pulmonar y, por detrás y un poco por encima de la arteria, se
halla el bronquio fuente derecho. La vena pulmonar inferior discurre
en posición póstero inferior, en la parte alta del ligamento pulmonar
inferior. La vena pulmonar inferior no hace parte radiológica del hilio.

El hilio izquierdo presenta como su estructura más superior a la

arteria pulmonar izquierda. Por debajo y por delante de ella se
encuentra la vena pulmonar superior -que también es la estructura
más anterior del hilio izquierdo-, y por debajo y por detrás del tronco
de la arteria pulmonar izquierda, se encuentra el bronquio fuente
izquierdo. La vena pulmonar inferior izquierda se encuentra en
posición similar a la derecha.

Por delante de los hilios pulmonares y entre la pleura mediastínica y

el pericardio corren el nervio frénico y los vasos pericardio-frénicos.
Por detrás del hilio transcurren los nervios vagos, que darán los
nervios recurrentes, por debajo de la arteria subclavia al lado derecho
y por debajo del arco aórtico al lado izquierdo. El nervio vago dará
otras ramas que se introducen en el parénquima pulmonar. Por
detrás del hilio derecho discurre el esófago.

22
 Diagrama comparativo de los hilios pulmonares.

Mediastino.

Es un espacio localizado entre las dos cavidades pleurales limitado

en su parte superior por el estrecho torácico y en la inferior por el
diafragma. Contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el
esófago, los nervios vagos, las cadenas simpáticas, el timo, gran
cantidad de ganglios y el conducto torácico. En resumen, podría
decirse que contiene todas las estructuras importantes del tórax con
excepción de los pulmones.

Desde un punto de vista clínico resulta útil dividir el mediastino en

tres espacios mayores:

Mediastino Anterior y Superior (Mediastino anterior). Limitado,

hacia adelante, por la cara posterior del esternón. Hacia atrás y
hacia arriba por la cara anterior de las vértebras superiores.
Atrás y abajo por una línea que sigue al borde cardíaco

23
 anterior y se continúa hacia arriba y hacia atrás hasta llegar
hasta la cara anterior de las vértebras dorsales.
Mediastino Posterior. Limitado hacia adelante por una línea que
sigue la cara anterior de las vértebras y se sitúa a 1 centímetro
por delante de ellas incluyendo el ligamento longitudinal
anterior, hacia atrás por los arcos costales y hacia abajo por el
diafragma.
Mediastino Medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y
localizado entre los mediastinos anterior y posterior.

Esta clasificación dista de otras más anatómicas pero es muy

práctica para el enfoque clínico de las lesiones que afectan las
estructuras mediastínicas. Cuando se trata del estudio de tumores y
quistes del mediastino, su localización topográfica en el mediastino
antero-superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluación
diagnóstica, pues cada una de las lesiones tumorales o quísticas,
tanto benignas como malignas, tienen marcada predilección por
localizarse en áreas determinadas del mediastino. Por otra parte, su
localización en determinado mediastino, señala las rutas diagnósticas
invasivas que pueden ser necesarias para llegar a un diagnóstico
histológico (Por ejemplo, mediastinoscopia supraesternal o
mediastinostomía anterior).

24
CAPÍTULO II

Microanatomia pulmonar

25
Dr. Eloy López Marure.

Para la comprensión adecuada de las enfermedades del alvéolo y del

intersticio, es adecuado reconocer el lobulillo pulmonar secundario
como una de las unidades básicas de la estructura y de la función
pulmonar. Se considera que varias docenas de alvéolos forman un
acino pulmonar y, varios acinos, darán origen a un lobulillo
pulmonar. Estos lobulillos configurarán subsegmentos, segmentos y
lóbulos pulmonares.

En años recientes la morfología de las vías aéreas, desde la tráquea

hasta aproximadamente 300 millones de alvéolos, ha sido un campo
amplio de investigación. Las varias subdivisiones del árbol tráqueo
bronquial son el resultado de un patrón de ramificación que es
generalmente dicotómico. Los bronquios se dividen en bronquíolos y
son distinguidos de éstos porque aquellos contienen cartílago en sus
paredes.

Se considera que la vía aérea conductora de aire más pequeña es el

bronquíolo terminal. De tal forma que el recambio gaseoso será distal
al bronquíolo terminal y se producirá a nivel del bronquíolo
respiratorio puesto que los cojinetes alveolares están adosados a su
pared, y en forma más distal se efectuará a nivel de los conductos
alveolares, de los sacos alveolares y de los alvéolos.

Los alvéolos no actúan como estructuras aisladas sino que se

comunican unos con otros a través de los poros de Kohn, los cuales
son delgadas comunicaciones con diámetros de 5 a 15 micras;
también están conectados por los llamados canales de Lambert los
cuales son otro mecanismo de flujo aéreo colateral y comunican
bronquíolos distales preterminales con el alvéolo. Estos al conectarse

26
con el alvéolo están obviando el paso de aire a través de bronquíolo
respiratorio proximal y puntos alveolares.

El lobulillo pulmonar es una formación poliédrica y tiene

aproximadamente de 1.0 a 2.5 centímetros sobre cada uno de sus
lados. Son diferenciados uno del otro por septos interlobulillares. De
este mismo septo parten infinidad de repliegues de tejido conectivo
que se extienden hacia el centro del mismo lobulillo formando el
intersticio alveolar y actuando como soporte de las vías aéreas y
de las estructuras vasculares. El septo interlobulillar también se dirige
en forma periférica hacia la pleura y se extiende hacia el hilio
pulmonar, revistiendo los bronquios mayores, arterias y venas
pulmonares. Se comprenderá que todos estos pliegues y
revestimientos constituyen lo que es el intersticio pulmonar. El
lobulillo pulmonar se supone debe estar constituido por una cantidad
variable de lobulillos primarios pulmonares. Es una unidad de
estructura pulmonar la cual está provista de 3 a 5 bronquíolos
terminales y una ramificación en la cual los bronquíolos terminales se
empiezan a separar uno del otro a intervalos de 1 milímetro;
mientras esta misma división bronquial ocurre cada centímetro en
segmentos bronquiales más proximales.

Los septos interlobulillares son numerosos sobre las caras apical,

anterior y lateral del lóbulo superior, así como las márgenes laterales
y anteriores del lóbulo medio y de la língula y sobre las caras apical y
anterior de las superficies costo diafragmáticas de los lóbulos
inferiores. No es desconcertante, entonces, que esta sea la
localización más frecuente de las líneas de Kerley tipo A y B. Los
septos interlobulillares que lo rodean no siempre constituyen un
tejido conectivo intacto y se supone que existen defectos dentro de
este mismo septo que permiten la comunicación directa de un
lobulillo pulmonar con otro. Es importante recordar que el bronquíolo

27
terminal al entrar al lobulillo pulmonar se divide en bronquíolo
respiratorio y después en ductos alveolares los cuales van hacia los
sacos alveolares y hacia el alvéolo.

La arteria pulmonar es distribuida hacia la porción central del lobulillo

y termina en un cojinete capilar pulmonar el cual es distribuido a
través del intersticio alveolar. El flujo sanguíneo del capilar pulmonar
drena a través de las vénulas, hacia las venas pulmonares que corren
centralmente a través del septo interlobulillar.

Los linfáticos pulmonares corren en el compartimiento intersticial del

pulmón; los nervios que van al pulmón también transcurren dentro
de este mismo compartimiento de tejido conectivo.

Resumiendo, los componentes anatómicos del lobulillo pulmonar

secundario se dividen en estructuras lobulillares centrales que son las
vías aéreas terminales, la arteria pulmonar y el cojinete capilar y la
malla capilar bronquial. Las estructuras septales son las venas
pulmonares, los linfáticos, el estroma de tejido conectivo y los
nervios. El número de lobulillos pulmonares primarios que forman un
lobulillo secundario es variable y se supone que es en un número
aproximado de 30 a 50. El lobulillo primario pulmonar se define como
una unidad que consiste de un punto alveolar, atrio, sacos alveolares
y alvéolos, junto con sus vasos sanguíneos nervios y vasos linfáticos
acompañantes; no así el acino pulmonar, el cual se distingue como
aquella estructura determinada por la presencia de un bronquíolo
terminal y todas las estructuras pulmonares distales a él. Un lobulillo
pulmonar secundario estaría compuesto de 3 a 5 acinos.

28
CAPÍTULO
III

Imagenología

29
Dr. Eloy López Marure.

El empleo de técnicas de diagnóstico por imagen es cada vez mayor y

va acompañado de una tendencia a ampliar éstos métodos en forma
sistemática para el examen de pacientes sanos y enfermos. Es
menester dentro de estos procedimientos, escoger aquel que sea
menos invasivo para el paciente, de preferencia que no condicione
radiación ionizante, que sea el más económico para la institución y el
paciente y que, indudablemente, proporcione un diagnóstico real y
práctico.

En la práctica de estos estudios también se hace indispensable tener

en cuenta varios aspectos:

1. Informar al paciente y/o a los padres que tipo de estudio se va

a efectuar.
2. En qué consiste el estudio, y si este le va a producir dolor o
intolerancia.
3. Quién se lo va a efectuar. Si lo va a realizar un médico o un
paramédico.
4. Qué esperamos recoger de los datos proporcionados por dicho
estudio.
5. Se debe calmar la ansiedad del paciente y de sus familiares.

Además de esto, y con el fin de proporcionar una directriz en la

escogencia de este tipo de estudios, hemos innovado las cuatro
"eses", en un intento porque la solicitud de estos procedimientos sea
prioritaria, lógica y necesaria. No es por demás enfatizar el concurso
del clínico y del imagenólogo para que estas pautas sean llevadas a la

30
práctica, y que de esta manera el ejercicio clínico interdisciplinario
sea productivo.

1. Solicitar: Consideramos que un examen debe ser requerido

cuando los resultados de este vayan a modificar
sustancialmente el diagnóstico y el tratamiento de un paciente.
2. Señalar: En función de un ejercicio clínico idóneo, como serían
el interrogatorio y la exploración física, se debe orientar al
imagenólogo sobre el sitio específico que se desea estudiar.
Debemos evitar en lo posible solicitar estudios que puedan ser
etiquetados como "radiografía toracoabdominal",
"niñogramas"; puesto que éstos estudios abarcan varias
estructuras, distorsionan la imagen que debe ser requerida. Si
se desea evaluar el tórax, el estudio será encaminado
únicamente a esta área.
3. Seleccionar: Es indudable que la radiografía simple de tórax es
el primer examen practicado en las enfermedades de la caja
torácica y de estructuras intratorácicas. Si esto no es
suficiente para el diagnóstico, indudablemente orienta la
dirección en la que deben incluirse otros procedimientos de
diagnóstico por imagen.
4. Secuencia: El tiempo de intervalo entre la práctica de un
estudio y otro, en los casos en que se justifique su
seguimiento, debe ser razonable. El estudio de control se
solicitaría si se sospecha complicaciones y si hay deterioro
clínico del paciente.

Radiografía simple del tórax.

Los rayos X son parte de un espectro electromagnético de radiación.

Este tipo de energía utilizado para el diagnóstico radiológico es
susceptible de ser absorbida por los tejidos. La interrelación de este

31
efecto produce sombras que pueden ser grabadas sobre placas
radiográficas, o visualizadas por medio de fluoroscopia.

Se considera que existen cuatro densidades básicas: el gas (aire), la

grasa, agua (los tejidos blandos) y calcio (los huesos y las estructuras
calcificadas). Podemos observar que los rayos X al pasar a través del
aire son absorbidos en forma escasa y por eso mismo causan una
imagen oscura sobre la radiografía. No así el calcio, el cual absorbe
la mayor cantidad de este tipo de radiación, y, por tanto, estas
estructuras aparecen virtualmente blancas sobre la placa de
impresión. Los tejidos blandos como las vísceras sólidas, el músculo
y la sangre, tienen la misma capacidad de absorción, y aparecerían
del mismo gradiente. Finalmente, la grasa absorbe ligeramente los
rayos X y se muestra discretamente más oscura que los tejidos
blandos.

La proyección universal para estudiar el tórax es la radiografía

posteroanterior en la cual el haz de rayos X pasa de atrás hacia
adelante de la caja torácica del paciente imprimiéndose en una placa
radiográfica. Esto nos permite que las estructuras cardiovasculares
no sean magnificadas y sean estudiadas en forma más real. Un
estudio de rayos X es una imagen bi-dimensional: esta particularidad
hace que a menudo sea necesario tomar al menos dos incidencias
para ganar información y acercarnos a un análisis tridimensional. El
estudio más practicado a este respeto sería la radiografía lateral de
tórax, y ocasionalmente otro tipo de incidencias como los estudios
oblicuos o radiografías con rayo horizontal.

Tomografía lineal.

Los tomogramas o laminogramas son producidos por movimientos

simultáneos del tubo de rayos X y del chasis de la placa radiográfica.

32
Este fenómeno permite obtener un plano determinado del paciente,
o un corte que permite identificar un pequeño segmento corporal y
"borrar" las demás estructuras adyacentes. Este tipo de estudio, no
obstante, es un procedimiento que está cayendo en desuso por el
advenimiento de la tomografía computada, la cual condiciona la
misma dosis de radiación y proporciona una mejor resolución para
enfermedades del mediastino y de los pulmones. Sigue teniendo
vigencia en la evaluación de las obstrucciones de las vías aéreas
superiores como las estenosis subglóticas o traqueales, cada vez más
frecuentes.

Fluoroscopia.

Permite observar los movimientos del diafragma, o las incursiones

respiratorias de los campos pulmonares en presencia de componente
obstructivo y/o atelectásico. De igual forma si la fluoroscopia se hace
con ingesta de bario se puede estudiar el mecanismo de la deglución,
la morfología, peristalsis, y el trayecto del esófago. Es de valor en
guiar los procedimientos invasivos de la cavidad torácica, como las
biopsias percutáneas o los drenajes de colecciones intratorácicas, por
ejemplo.

Broncografía.

Fue un procedimiento muy utilizado en la evaluación de la

enfermedad crónica pulmonar y, en especial, en el diagnóstico de las
bronquiectasias. No obstante, otros métodos como la tomografía
computada y la broncoscopia la han desplazado en un gran número
de casos. Su principal indicación es la presencia de bronquiectasias y
es infrecuente que se utilice para demostrar anormalidades del
bronquio. Es un estudio que consiste en la introducción de un medio

33
de contraste oleoso yodado en el árbol bronquial por medio de un
catéter introducido a través de la tráquea.

Angiografía.

No existe un estudio que puede detallar con más exactitud las

estructuras vasculares. En forma fundamental se solicita en la
investigación de malformaciones vasculares pulmonares, y en la
presencia de oclusión, estenosis, trombos, formación de aneurismas y
angiomas. La angiografía digital por sustracción permite que el
medio de contraste sea intravenoso en vez de hacerlo por vía
intraarterial.

Tomografía axial computarizada (T.A.C.).

Este elemento de diagnóstico es el producto de aplicar tecnología

computada y técnicas de reconstrucción de imagen a un equipo
radiológico moderno. La tomografía de alta resolución es empleada
para evaluar en forma por demás satisfactoria la enfermedad
pulmonar intersticial, así como para definir los cuerpos extraños
endobronquiales en relación a su ubicación, y para demostrar las
malformaciones del arco aórtico y la comprensión traqueal y otro tipo
de alteraciones vasculares. El grado de discriminación tisular permite
predecir el tipo de tejido (sangre, grasa, material necrótico dentro de
una lesión, etc.) Ayuda a discriminar masas pulmonares
inflamatorias de procesos neoplásicos, y muestra la perfusión tisular
de dicha masa después de la administración rápida de medio de
contraste intravenoso.

Resonancia nuclear magnética (R.N.M).

34
En el área de la imagenología este procedimiento diagnóstico es el
más reciente. Consiste en la capacidad de los protones de los átomos
de hidrógeno de los tejidos de resonar a una frecuencia dada
específica cuando son sujetos a un campo electromagnético. Los
fenómenos obtenidos mediante la interacción de estos elementos son
detectados y las imágenes son formadas por un proceso de
computación e información espacial. Por medio de la resonancia
magnética no sólo se documentan planos axiales, sino coronales o
sagitales.

Sus principales beneficios los encontramos en la búsqueda y

diagnóstico de las malformaciones congénitas vasculares como los
anillos vasculares, anomalías de la arteria pulmonar, obstrucción
traqueobronquial y en las masas mediastinales.

Su grado de caracterización tisular permite señalar lesiones

hemorrágicas, quistes, tumores grasos y teratomas; e incluso,
distinguir entre lesiones inflamatorias o fibrosis. La ventaja para el
paciente pediátrico es que no requiere dosis de radiación ionizante.
Su desventaja consiste en que es un estudio de tiempo de exposición
aún más largo que el de la tomografía computada lo cual dificulta el
estudio, por la movilidad de los niños. Para ellos es necesario usar
sedación o anestesia. La resolución espacial de la resonancia
magnética no es más grande que la de la tomografía computada, por
esto, la última define mejor las enfermedades del intersticio pulmonar
y las calcificaciones.

Ultrasonido (Ecografía).

Es indispensable contar con una radiografía simple del tórax para

pasar a su evaluación por medio de ultrasonido. A nivel del
mediastino, por abordaje supra o paraesternal, se pueden

35
documentar lesiones sólidas o quísticas, las cuales son susceptibles
de ser puncionadas para su estudio. De igual forma, se puede
analizar la integridad y movilidad de los diafragmas. Es interesante
conocer que cuando las ondas de sonido penetran y ello produce una
pobre transmisión, resulta una pobre imagen por su rápida
disipación. No obstante, si existe un componente líquido ó sólido en
la pleura, en la cavidad pleural o en la periferia pulmonar; la zona
gaseosa es desplazada hacia adentro y el haz de ultrasonido se pone
en contacto en forma inicial con estas estructuras anormales.

Por medio de ultrasonido se confirma un derrame pleural y se puede

tratar de predecir su celularidad. Sabemos que el empiema tiene una
evolución la cual transcurre por una fase exudativa, una fibrino-
purulenta y una de fibrosis. En relación a esto se puede intentar
documentar líquido de celularidad baja, intermedia o alta, además de
septos dentro del empiema y engrosamiento pleural el cual se
observa mejor a nivel de la pleura diafragmática cuando su grosor
sobrepasa un milímetro.

Las lesiones metástasicas pleurales o un tumor primario de pleura se

pueden identificar cuando la cavidad pleural está llena de líquido. Por
lo tanto son factibles de biopsia.

La ecografía es capaz de documentar hasta 5 mL de líquido en

cavidad pleural. La punción de este líquido bajo guía ecográfica ha
aumentado el éxito de la toracentesis a una proporción del 97%. Y
es así como se puede obtener en forma rápida líquido pleural y en
forma inmediata y por medio de análisis citoquímico predecir su
etiología.

Es importante enfatizar que este capítulo es un intento de resumir las

características, indicaciones y limitaciones de los estudios por

36
imagen. El desarrollo de esta tecnología no sólo ha sido fascinante,
sino espectacular en las últimas décadas. Su repercusión en el
diagnóstico y manejo de los pacientes es insoslayable, y será aún
más importante, cuando su solicitud vaya acompañada de elementos
clínicos, humanos y éticos que le pueda conferir el médico.

37
CAPÍTULO IV

Procedimientos diagnósticos
en las enfermedades del tórax

38
Los métodos de diagnóstico por imagen, incluyen desde la radiología
convencional y la tomografía lineal hasta los estudios contrastados y,
más adelante, la Tomografía axial computarizada (T.A.C.) y la
resonancia nuclear magnética (R.N.M.). Son recursos que permiten
acercarse a un diagnóstico pero, con buena frecuencia, serán
necesarios métodos de mayor invasividad que deben ser bien
conocidos por aquellos médicos que interpretan las imágenes del
tórax para tener claridad de los probables caminos a seguir en la
evaluación del paciente con patología torácica. Es esta la razón de
dedicarle unas líneas a éstos recursos diagnósticos, enseñando de
manera puntual su naturaleza, métodos e indicaciones.

Broncoscopia.

Es un método que no solamente permite la visualización directa de la

laringe, la traquea y los bronquios principales, lobares y segmentarios
sino, también, la toma de muestras para estudios bacteriológicos y
citológicos (lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado
bronquial) y la obtención de tejidos para estudio histológico (biopsias
bronquiales y biopsias pulmonares transbronquiales). La broncoscopia
también está indicada en el tratamiento de los cuerpos extraños de
las vías aéreas y en el manejo de atelectasias lobares o segmentarias
atribuibles a secreciones impactadas en las vías aéreas.

De acuerdo al equipo utilizado existen dos modalidades: la

broncoscopia rígida y la fribrobroncoscopia. Para la broncoscopia
rígida han permanecido dos indicaciones primordiales: la hemoptisis
severa o masiva, pues en presencia de sangrado abundante la
aspiración a través del canal de instrumentación de los equipos
flexibles resulta insuficiente, y la extracción de cuerpos extraños en
las vías aéreas. Sin embargo, en los niños tenemos especial

39
preferencia por el examen con instrumentos rígidos por la posibilidad
de mantener la ventilación y la oxigenación durante el procedimiento,
recurso que ha sido llamado broncoscopia de ventilación.

Indicaciones. En general está indicado el estudio endoscópico de la

vía aérea cuando existe sospecha de lesión orgánica como por
ejemplo tumores tanto benignos como malignos, granulomas,
estenosis, o cuando es necesaria la toma de muestras, en particular
en pacientes que son incapaces de producir por expectoración una
muestra adecuada para estudio como los niños y los ancianos. Serían
las principales indicaciones:

1. Tos crónica persistente de origen indeterminado. Podría ser la

única manifestación de neoplasia en el adulto o de cuerpo
extraño en el niño. Una vez descartadas las causas más
frecuentes de tos crónica como son aquellas originadas en los
senos paranasales, el asma, la bronquitis crónica, el reflujo
gastroesofágico y, actualmente, el uso de drogas que producen
tos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (E.C.A. inhibidores).
2. Hemoptisis. Es uno de los indicadores más importantes de
enfermedad pulmonar. Sus principales causas son las
neoplasias, las bronquiectasias y la tuberculosis pulmonar. En
general, todo paciente que presente expectoración de sangre
deberá ser sometido a un estudio endoscópico laringo-tráqueo-
bronquial.
3. Obstrucción bronquial. Se sospecha en presencia de
atelectasias o enfisema localizado vistos en la radiografía o por
el hallazgo de sibilancias focales. La obstrucción suele ser
causada por neoplasias, cuerpos extraños, estenosis intrínsecas
o por compresión extrínseca y, más raramente, por anomalías
vasculares (anillos vasculares).

40
 4. Radiografía anormal del tórax. Cuando la radiografía muestra
lesiones indeterminadas bien sean localizadas o difusas, aun en
pacientes asintomáticos.
5. Biopsia pulmonar transbronquial. (ver Biopsia pulmonar).
6. Broncoscopia terapéutica: Cuerpo extraño, atelectasia por
secreciones impactadas, fístula bronquial (aplicación tópica de
cáusticos), dilatación de estenosis traqueales y bronquiales,
resección de lesiones bronquiales benignas tales como pólipos
o papilomas.
7. Trauma del tórax. Para diagnóstico de lesiones traqueo-
bronquiales.

La fibrobroncoscopia guiada por estudio fluoroscópico del tórax es de

mucha ayuda en la biopsia de lesiones periféricas o en la toma de
muestras en el caso de lesiones segmentarias donde es necesario
localizar una masa o una consolidación segmentaria.

Broncografía.

La broncografía es un método radiológico que permite, mediante la

inyección de medios de contraste a los bronquios, delinearlos en
forma precisa, estudiando cada uno de los segmentos y
subsegmentos bronquiales.

Sus principales indicaciones son la sospecha de bronquiectasias, las

estenosis de los bronquios y la broncografía dinámica en el
diagnóstico de las disquinecias del árbol tráqueo-bronquial.

El examen se efectúa con anestesia local, bajo control radiológico,

implantando una sonda de punta radiopaca (sonda de Metrás) e
inyectando medios de contraste iodados oleosos (Hytrast® o
Dyonosil®) u otros medios de contraste hidrosolubles en base de

41
metilcelulosa tal como ha sido reportado por Coppiano y cols. Fue un
método muy utilizado en el diagnóstico de bronquiectasias pero ha
sido sustituido por la T.A.C. Su indicación en la actualidad es casi
nula.

Biopsia pulmonar.

Es el estudio de elección en las enfermedades difusas del pulmón y

en aquellas masas periféricas a las cuales no ha sido posible acceder
por vía endoscópica. Hay 3 posibilidades para realizar una biopsia
pulmonar:

1. Biopsia pulmonar percutánea. Está indicada en la biopsia de

nódulos o masas pulmonares para establecer su benignidad
o malignidad y en el estudio bacteriológico de las infecciones
pulmonares cuando no es posible obtener las muestras por
otros métodos. Está contraindicada en el estudio de las
lesiones pulmonares infiltrativas difusas y en presencia de
hipertensión pulmonar pues la morbilidad por neumotórax o
por hemorragia es alta. La punción debe practicarse bajo
control fluoroscópico, ecográfico o, de preferencia
tomográfico. Se pueden utilizar 2 tipos de agujas:

• Agujas de corte (Tru-cut, otras). Originan un poco más

de morbilidad por hemorragia y neumotórax. Están
indicadas en lesiones periféricas que tocan la pared del
tórax o que la comprometen y en las cuales no hay que
atravesar parénquima pulmonar sano para alcanzarlas.
Obtienen una buena cantidad de tejido.
• Biopsia aspirativa con aguja fina (BACAF) (Aguja de
Shiva). Debe utilizarse en la biopsia de aquellas lesiones
de localización central y en las cuales es necesario

42
 atravesar parénquima pulmonar funcional para
alcanzarlas. Originan menos morbilidad, pero al obtener
cantidades muy limitadas de tejido hacen necesario un
patólogo entrenado en el estudio de este tipo de
muestras. La aguja puede pasar a través de parénquima
pulmonar sano y aún a través de estructuras vasculares
sin producir problemas. Debe realizarse bajo control
fluoroscópico o tomográfico. Es en realidad un estudio
citológico.

2. Biopsia pulmonar transbronquial. Es una biopsia del

parénquima pulmonar obtenida a través del broncoscopio.
Pueden originarse algunas complicaciones como neumotórax
y hemorragia. Es el primer procedimiento que debe llevarse
a cabo en el diagnóstico de las enfermedades difusas del
pulmón pero es un método útil también en el diagnóstico de
infiltrados localizados. No es necesario el control
fluoroscópico en la enfermedad generalizada, pero sí es
recomendable en las lesiones focales. Deben tomarse por lo
menos 4 muestras para aumentar la positividad. Tiene
buenas tasas de rendimiento diagnóstico en sarcoidosis,
histiocitosis X, neumonía eosinofílica, linfagioleimiomatosis,
infecciones pulmonares, proteinosis alveolar,
carcinomatosis, enfermedades por agentes inorgánicos,
enfermedades pulmonares por quimioterápicos, síndromes
hemorrágicos pulmonares, alveolitis alérgicas extrínsecas,
compromiso pulmonar del SIDA. Está contraindicada en
presencia de hipertensión arterial pulmonar, de hipoxemia
severa, de síndromes hemorrágicos no controlados y de
ventilación mecánica.

43
 3. Biopsia pulmonar por toractomía mínima. Es el método de
elección para el diagnóstico de las enfermedades difusas o
localizadas del pulmón cuando no ha sido posible llegar a
una conclusión después de practicar otros métodos
adecuados (estudios de esputo, broncoscopia, cepillado
bronquial, biopsia transbronquial o percutánea). Aquellos
pacientes con infiltrados rápidamente progresivos y con
deterioro acelerado de su función respiratoria, sin certeza
diagnóstica, no deben privarse de este método y, su grave
estado, más que una contraindicación, es un indicativo de la
necesidad de la toma de muestras por toracotomía.

Biopsia pleural con aguja.

Se puede decir que la indicación principal de la biopsia pleural con

aguja es el diagnóstico etiológico del derrame pleural con
características de exudado. Las agujas más utilizadas son la de Cope
y la de Abraham. Las complicaciones más frecuentes son:
neumotórax por técnica inadecuada que permite la entrada de aire
desde el exterior o por punción pulmonar, la cual es rara si la biopsia
se hace en presencia de derrame pleural, pero frecuente si se
practica en “pleura seca”, lo cual no es recomendable. Se ha descrito
el hemotórax y no debe realizarse en pacientes anticoagulados o con
problemas graves de su hemostasia. Es posible, como complicación
inusual pero potencialmente grave, la punción transdiafragmática del
hígado o del bazo.

Toracentesis.

Es la punción del espacio pleural para la obtención de líquido para

estudio. Se ingresa a la cavidad por el borde superior de la costilla
inferior del espacio intercostal escogido que para los derrames libres

44
suele ser el 5° o 6° espacio en una de las líneas axilares. Se toman
muestras para estudios citoquímico, bacteriológico -gérmenes, bacilo
tuberculoso, hongos- y, citológico, si está indicado. Otros estudios se
pueden ordenar como Adenosindeaminasa (A.D.A.) en caso de
sospecha de tuberculosis de la pleura, anticuerpos antinucleares,
antiDNA y otros estudios específicos para enfermedades por
autoinmuinidad, colesterol, trigliceridos y amilasa. Los exudados
tendrán una relación de proteínas de líquido pleural a proteínas
plasmáticas por encima de 0.5, una relación de deshidrogenasa
láctica pleural a deshidrogenasa láctica plasmática mayor de 0.6 o un
contenido de deshidrogenasa láctica pleural por encima de 200 U/L.

Lavado broncoalveolar.

El lavado bronco-alveolar es la recolección de muestras del árbol

respiratorio distal a través de la instilación de solución salina y su
posterior recuperación utilizando un fibrobroncoscopio acuñado en un
bronquio segmentario. El estudio de los componentes del material del
lavado broncoalveolar es útil en las enfermedades infecciosas y en las
enfermedades intersticiales para: 1. Establecer el diagnóstico. 2.
Decidir la iniciación del tratamiento. 3. Monitorizar la efectividad de
una droga en el tratamiento de una enfermedad específica. Se ha
recomendado el estudio de macrófagos cargados de lípidos en el
diagnóstico de reflujo gastroesofágico con aspiración de material a los
pulmones.

A la muestra se le realiza un recuento total de células y un recuento

diferencial de macrófagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos, células
plasmáticas y de otras células como epiteliales escamosas y células
ciliadas que suelen ser escasas. Coloraciones especiales deben
hacerse para hierro férrico, hongos, bacilos ácido alcohol resistentes,
Pneumocistis carinii y P.A.P. Donde es posible se realizarán estudios

45
de microscopía electrónica y de inmunofluorescencia e
inmunohistoquímica. El lavado tiene valor diagnóstico sobre todo en
las enfermedades intersticiales pulmonares, pero la interpretación de
los hallazgos requiere una sospecha clínica y solicitar las coloraciones
e investigaciones especiales de acuerdo a cada caso. La biopsia
transbronquial, aunque con un riesgo un poco mayor, debe
considerarse como un procedimiento complementario que no debe
ser substituido por el lavado. Los recuentos altos de linfocitos (60% -
80%) son hallazgo frecuente de las alveolitis alérgicas extrínsecas,
los recuentos moderados de linfocitos (40% - 60%) son frecuentes en
las fases iniciales de la sarcoidosis y, el exceso de neutrófilos, es
hallazgo de la fibrosis pulmonar idiopática, de las enfermedades del
tejido conectivo y de enfermedades ocupacionales como la
asbestosis. El hallazgo de células típicas en la histiocitosis X pulmonar
primaria permite el diagnóstico certero sin necesidad de recurrir a
otros métodos diagnósticos. La búsqueda de Pneumocistis carinii por
lavado broncoalveolar es un método de alto rendimiento y está muy
bien indicado en el estudio de los infiltrados pulmonares en pacientes
con SIDA.

Aspirado subcarinal.

Los ganglios localizados en la región subcarinal son frecuentemente

afectados por el carcinoma broncogénico, su compromiso debe
considerarse como estadío N2. Otros exámenes que localizan estos
ganglios como la tomografía axial computarizada, pueden demostrar
su crecimiento, pero es claro que no diferencian si el compromiso es
benigno o maligno, aunque las lesiones que superan los 1,5
centímetros de diámetro deben interpretarse como malignas. Si se
logra comprobar que existen siembras del carcinoma broncogénico al
sistema linfático subcarinal mediante el aspirado se ha avanzado de
manera importante en la clasificación por estados del carcinoma,

46
muchas veces evitando métodos más invasivos como las
mediastinoscopias, de mayor riesgo o de costo superior. El
procedimiento se realiza bajo anestesia local bien con
fibrobroncoscopio o con broncoscopio rígido. Se efectúa por aquella
vertiente de la carina opuesta al lado donde se sospecha la presencia
del tumor y a un centímetro por debajo de su borde libre. Se
introduce la aguja diseñada para el procedimiento y se perfora la
pared bronquial en sentido completamente axial aspirando el material
del espacio subcarinal. No sólo es posible la biopsia subcarinal, otras
biopsias aspirativas de lesiones localizadas alrededor del árbol
traqueo bronquial se pueden realizar guiadas por otros métodos
imagenológicos (T.A.C., ecografía endobronquial).

Mediastinoscopias – Mediastinostomías.

La aparición de métodos no invasivos, como la T.A.C., produjo un

descenso por el interés de la mediastinoscopia. Sin embargo, es un
método muy útil para la demostración histológica de la verdadera
malignidad de las adenopatías en el hilio o el mediastino o para el
diagnóstico de las enfermedades neoplásicas primarias de este
espacio. Otra razón para cierto desuso en el método ha sido el
cambio en la visión quirúrgica del carcinoma broncogénico. Cuando
los pacientes con compromiso ganglionar N2 se descartaban para
cirugía, la sola mediastinoscopia evitaba toracotomías mayores que
se consideraban innecesarias. Actualmente este grupo de pacientes
están dentro del grupo quirúrgico, eliminando de la cirugía aquellos
pacientes con compromiso ganglionar N3 (adenopatías mediastinales
contralaterales).

Es un procedimiento diagnóstico que busca la toma de muestras de

tejido, principalmente ganglionar, del mediastino. Su indicación
prevalente es el diagnóstico de las adenopatías N2 y N3 de carcinoma

47
broncogénico, diagnosticadas por T.A.C. o por radiografía
convencional. También es útil en el diagnóstico de las masas propias
del mediastino y en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias que
afectan los ganglios mediastinales como la tuberculosis, o la
sarcoidosis, u otras enfermedades neoplásicas como el linfoma. Si se
requiere simultáneamente biopsia de mediastino y de pulmón la
mediastinostomía anterior es el método de elección.

En general para las lesiones paratraqueales e hiliares derechas se

utiliza la mediastinoscopia por vía cervical (mediastinoscopia
supraesternal) y para las lesiones izquierdas la mediastinostomía
izquierda (Chamberlain) pues sus estructuras son inalcanzables por
vía del hueco supraesternal debido al obstáculo del arco aórtico. La
mediastinoscopia supraesternal puede hacerse por delante de los
grandes vasos (prevascular) con la cual se alcanza el mediastino
anterior o por detrás de ellos (retrovascular) para explorar el área
paratraqueal (el mediastino medio), como ya se ha dicho. Las
neoplasias derechas se beneficiarán del estudio derecho pero las
neoplasias izquierdas, basales o de la zona gris a menudo necesitarán
la evaluación por mediastinoscopia de los 2 lados (véase drenaje
linfático de los pulmones).

Cuando está indicada la toma de parénquima pulmonar, en entidades

que se pueden estudiar por mediastinoscopia (sarcoidosis, por
ejemplo), debe abrirse la pleura durante el procedimiento y tomar las
muestras pulmonares. Aún es posible drenar el aire pleural mediante
insuflación con presión positiva dada por el anestesiólogo y cerrar la
pleura sin dejar sonda al tórax, aunque debe preferirse el
avenamiento pleural.

48
Toracoscopia.

Sus principales indicaciones son: 1. El estudio del derrame pleural

con la toma de biopsias de pleura de modo dirigido, pues las biopsias
con aguja son al azar. 2. La evaluación del neumotórax espontáneo
tanto para el diagnóstico de las lesiones que lo han originado como
para el tratamiento de las bullas por cirugía toracoscópica. 3. La
práctica de biopsias pulmonares y 4. En el trauma de tórax para
evaluar, en especial, el compromiso del diafragma y 5. Para el
tratamiento del hemotórax coagulado.

Actualmente la video toracoscopia permite procedimientos quirúrgicos

cada vez mayores, lobectomías y neumonectomías. Se hace a través
de pequeños puertos de video y puertos de instrumentación.

49
CAPÍTULO V

Radiografía normal del tórax

50
El estudio radiológico del tórax se basa, en general, en la evaluación
de en una radiografía postero-anterior (PA) y una radiografía en
posición lateral. Proyección PA significa que la parte anterior del
tórax estará en contacto con la placa y, por lo tanto, que la dirección
del rayo será Postero Anterior. Siendo el corazón y los grandes vasos
(por lo menos en su relación más estrecha con el corazón),
estructuras localizadas en la parte anterior de la cavidad torácica y,
por esta misma razón, más cercanos a la placa de rayos X, las
radiografías PA mostrarán una imagen más fiel, más cercana a la
realidad. Cuando la placa está más distante de determinada
estructura, la imagen sufrirá un efecto de magnificación y un efecto
de deformación, que le hacen perder fidelidad. En las proyecciones
AP (Imagen 1), estando el corazón más distante de la placa,
aparecerá magnificado.

Imagen 1. Al estar el objeto (O) lejos de la placa (P), la imagen (I) sufre un
efecto de magnificación. Lo mismo sucede si el objeto se acerca a la fuente de
rayos X (como sucede en un proyector de filminas).

La radiografía lateral izquierda es la proyección de rutina debido a

que el corazón yace al lado izquierdo, pero debe ordenarse del lado

51
de la lesión que se ha encontrado en la placa PA si ya se dispone de
ella, -lateral derecha en las lesiones derechas y lateral izquierda en
las lesiones izquierdas- para evitar el efecto de magnificación y
deformación de las lesiones pulmonares que produciría una
radiografía lateral del lado opuesto al de la lesión. Es consecuente
pensar que si una lesión está localizada en el pulmón derecho y se
ordena una radiografía lateral izquierda, la distancia entre la lesión y
la placa será muy grande y la imagen será mucho mayor que la
lesión. El efecto de magnificación (Imagen 2) atribuido a la distancia
entre las lesiones y la placa de rayos X hace que lesiones de igual
tamaño se vean de diferente magnitud en la radiografía. A veces,
como en las unidades de cuidados intensivos o en los pacientes en
postoperatorios inmediatos, es necesario ordenar radiografías del
tórax en proyección AP y estas variaciones deben recordarse para
evitar interpretaciones erróneas de los estudios en momentos que
son muy críticos para los pacientes.

Imagen 2.
Efecto de
magnificación.
Dos objetos
del mismo
tamaño, pero
uno localizado
en la parte
anterior y otro
en la parte
posterior,
tendrán
imágenes del
mismo
tamaño.

Las posiciones oblicuas ayudan a diferenciar lesiones

intraparenquimatosas de lesiones de la pared torácica o a definir la

52
posición de algunos hallazgos cuando no se logra hacer en la
radiografía lateral. Las radiografías oblicuas pueden ser anteriores
derecha e izquierda, o posteriores derecha e izquierda de acuerdo con
la parte del tórax en contacto con la placa radiográfica. En las
radiografías oblicuas anteriores derechas el corazón está a la derecha
y en las oblicuas anteriores izquierdas el corazón está a la izquierda.
En las oblicuas anteriores derechas el arco aórtico se encuentra
“cerrado” y en las oblicuas anteriores izquierdas el arco aórtico se ve
“abierto“. En las radiografías oblicuas las lesiones posteriores
seguirán la columna y las lesiones anteriores se desplazarán
siguiendo al corazón.

Las radiografías tomadas en espiración ayudan a determinar el

atrapamiento de aire. Mejoran el diagnóstico del neumotórax: al
aumentar las cámaras de aire cuando el pulmón adquiere el mínimo
volumen, aumenta la cámara de aire intrapleural. Ponen en
evidencia la retención de aire en los cuerpos extraños de las vías
aéreas que se comportan como válvulas unidireccionales permitiendo
el atrapamiento del aire durante la espiración en el segmento, lóbulo
o pulmón aireado por el bronquio donde está alojado el cuerpo
extraño.

Antes de evaluar los hallazgos radiológicos debe comprobarse la

calidad técnica del estudio para darse cuenta de las limitaciones que
se tendrán al tratar de acercarse a un diagnóstico:

La penetración de la placa se considera adecuada cuando se logra

visualizar con nitidez la cuarta vértebra dorsal. Si se ve más allá de
esta vértebra la radiografía está sobrepenetrada. El exceso de
penetración hace que los detalles finos desaparezcan y se verán
mejor aquellas estructuras que retienen mayor cantidad de radiación
como los huesos, por ejemplo. La baja penetración inducirá a

53
interpretar como infiltrados los trazos vasculares normales o a
considerar que existe un aumento del flujo vascular pulmonar. La
penetración de una radiografía es proporcional al amperaje utilizado y
al tiempo de exposición. De esta manera es posible aumentar la
penetración de una radiografía, incrementando éstos parámetros.
En equipos de baja potencia es necesario aumentar el tiempo de
exposición, lo que resulta desfavorable porque la apnea requerida al
enfermo pulmonar es difícil de mantener. Cuando se quieren definir
detalles de algunas lesiones que se ven oscurecidas por estructuras
de densidad de tejidos blandos, las radiografías con aumento de la
penetración (sobrepenetradas) son una buena ayuda pero deben
practicarse con rejilla (bucky) para evitar la difuminación originada
por dispersión de la radiación.

La rotación de la radiografía produce alteraciones en las imágenes

normales que pueden simular hallazgos patológicos. Pueden
presentarse en las radiografías rotadas falsas imágenes de pulmón
hiperlúcido unilateral, anormalidades de los hilios o cambios en la
silueta cardiovascular. La primera explicación a tener en cuenta en
una radiografía que muestre un pulmón hiperlúcido unilateral es una
placa de tórax rotada. Para evaluar si la placa está perfectamente
centrada se puede utilizar la distancia entre las cabezas de la
clavículas y las apófisis espinosas de las vértebras, que deben ser
equidistantes, o las distancias entre el extremo anterior de las
quintas costillas y las apófisis espinosas, o las distancias entre el
perfil interno de la reja costal y las apófisis espinosas en una línea
que pase por encima del hemidiafragma derecho.

En los tejidos blandos deberá evaluarse el espesor del tejido celular

subcutáneo, la presencia de masas o de aire en el tejido celular
subcutáneo (enfisema subcutáneo).

54
La clavícula estará acompañada de una línea que la sigue en su borde
superior y que representa la reflexión que por encima de ella hace la
piel y el tejido celular subcutáneo al recubrir la fosa supraclavicular.
Por lo tanto, tal línea, será más prominente en los pacientes obesos.
Cuando el músculo esternocleidomastoideo es visible, lo hará como
una sombra lineal que sigue a la columna extendiéndose a través
del vértice pulmonar, incurvándose sobre la clavícula y continuando
con la sombra supraclavicular descrita que forma la piel sobre la
clavícula. En la cara inferior del extremo interno de la clavícula podrá
aparecer normalmente una fosita, a veces profunda, llamada fosa
romboidea y que es un accidente normal del hueso.

Cada que se encuentre una línea en una radiografía del tórax es

importante seguirla para determinar si se extiende más allá del límite
de los pulmones y, concluir entonces que se trata de imágenes que
se originan en la pared del tórax.

Las costillas se dirigen de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo

por lo que los extremos anteriores de las costillas están muy por
debajo de sus extremos posteriores. Evalúe la primera costilla para
que confirme este concepto. Se debe estudiar cada costilla,
individualmente, recorriéndola desde atrás hacia adelante. El
recuento de las costillas es más fácil si se hace siguiendo sus arcos
posteriores. Los 3 ó 4 primeros arcos costales posteriores son muy
cercanos y debe ponerse atención para numerarlos en forma
adecuada. Las costillas supernumerarias cervicales son un hallazgo
bastante frecuente y pueden tener significación clínica por la
posibilidad de ser responsables del síndrome compresivo
neurovascular del cuello también llamado síndrome del opérculo
torácico. Es posible, aunque poco frecuente, encontrar costillas
supernumerarias lumbares. Es normal que en las costillas superiores
el borde inferior sea visible en forma muy nítida. En contraste, en

55
las costillas inferiores este borde aparece con un aspecto
"desflecado", todo ello debido a la incidencia del rayo. Este hallazgo,
que como ya se dijo es normal, induce al médico a hacer el
diagnóstico de lesiones costales inexistentes, teniendo siempre en la
mente la falsa idea de que se trata de lesiones osteolíticas de tipo
metastásico, dado lo difuso del compromiso. Algunas muescas en el
borde inferior de las costillas son normales cuando están cerca de la
unión costo-vertebral, pero son significativas cuando aparecen en la
línea medio clavicular, como sucede en la coartación aórtica. Las
anomalías costales más frecuentes son: las costillas supernumerarias
cervicales, la hipoplasia de la primera costilla, las agenesias de
costillas y las costillas bífidas. Las lesiones líticas de las costillas,
bien sea por lesiones óseas primarias o metastásicas, son hallazgos
que no deben pasarse por alto. Las fracturas costales se cuentan
entre las lesiones óseas más frecuentes asociadas a trauma y se
asocian con buena frecuencia a hemotórax y neumotórax. La
calcificación de los cartílagos costales es un hallazgo normal con la
edad. Es frecuente la calcificación del primer cartílago en personas
jóvenes. Esta calcificación tiene un patrón influido por el sexo. En
los hombres es periférica, lo que da la apariencia de doble línea. En
las mujeres es central, lo que aparecerá como una sola línea de
calcificación. Identificar estas calcificaciones permite no confundirlas
con sombras lineales pulmonares.

La evaluación de las vértebras es compleja y corresponde más a la

radiología ósea. Un hallazgo de utilidad en la radiología del tórax se
da en la radiografía lateral donde siempre existe el signo de ganancia
de nitidez de la columna vertebral. Lo cual simplemente significa que
las vértebras torácicas inferiores son más nítidas que las de la parte
media y estas, a su vez, son más nítidas que las superiores. La
ausencia de este hallazgo tiene implicaciones diagnósticas en la

56
patología pleural de la base o en las atelectasias de los lóbulos
inferiores.

Imagen 3. Signo de ganancia de nitidez de la columna vertebral.

La pleura parietal no es normalmente visible. Pero debido a que la

primera y la segunda costilla no son verticales y muestran una
disposición horizontal para la primera costilla y oblicua para la
segunda, la pleura al reflejarse en ellas puede producir una línea que
las acompaña en su borde inferior, llamadas líneas satélites pleurales
de la primera y segunda costillas. Estas líneas satélites no deben
confundirse con engrosamientos pleurales y son hallazgos
radiológicos normales que aparecen hasta en una tercera parte de las
radiografías y que cuando unilaterales son más frecuentes al lado
derecho. No faltará alguien que quiera interpretarlas como un
pequeño neumotórax, aunque son radio-opacas. Considerarlas
patológicas en pacientes con exposición al asbesto, por ejemplo, sería
error imperdonable. La pleura visceral es observable sólo a nivel de

57
las cisuras. La cisura mayor divide el pulmón de arriba hacia abajo y
de atrás hacia delante, en un lóbulo superior que en general guarda
una posición antero-superior y en un lóbulo inferior que mantiene
una posición especialmente postero-inferior. La cisura mayor se
origina a nivel de la cuarta vértebra dorsal y termina en la sexta
unión condrocostal. Esto es cierto tanto para la cisura mayor
derecha como para la izquierda. La cisura menor que partiendo del
hilio pulmonar origina el lóbulo medio, terminará a la altura de la
cuarta unión condrocostal. Radiológicamente las cisuras mayores son
visibles sólo en la proyección lateral pero no en la PA, donde no
ofrecen suficiente espesor. En tanto, la cisura menor por ser
horizontal, suele observarse tanto en la proyección PA como en la
proyección lateral. Cuando en la proyección lateral se observan las 2
cisuras mayores, se diferenciará la izquierda de la derecha, porque
la izquierda termina en su parte inferior en una posición más anterior.
Si es observable, aquella cisura mayor que se conecte con la cisura
menor será por lógica la cisura mayor derecha. No siempre se ven
las cisuras. Algunas veces, por tener las cisuras la forma de hélices
de avión o de manta rayas que flotan en el mar, se evidencian como
líneas dobles o triples separadas por unos pocos milímetros. El
observador no deberá dejarse tentar del diagnóstico de cisura
accesoria si la separación entre estas líneas no sobrepasa los 3
centímetros. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardíacas, el
pulmón derecho puede resultar rotado, lo que hace que la cisura
mayor derecha adquiera una orientación que la hace visible en la
radiografía en la proyección PA. Se observará como una línea que se
dirige verticalmente en la base del pulmón derecho. A esta cisura se
le ha llamado cisura de Davis.

Desde ahora debemos recordar, siempre, que el único marcador

directo de pérdida de volumen es el desplazamiento de las cisuras. A
lo largo del texto encontraremos la importancia de las cisuras en el

58
diagnóstico de las atelectasias lobares o segmentarias y en la
localización de las lesiones pulmonares.

Cisuras accesorias pueden ser observadas sin que constituyan

hallazgo anormal. Una de las más frecuentes es la cisura de la
ácigos mayor (Imagen 4), que delimita el lóbulo de la ácigos. Se
visualiza como una línea bien definida que parte del ápice pulmonar
derecho y se dirige hacia abajo y hacia adentro hasta llegar al cayado
de la ácigos mayor, dibujando en su conjunto lo que se ha
denominado el signo de la lágrima (Imagen 5). Este lóbulo de la
ácigos puede airearse a través de un bronquio que nace directamente
de la tráquea (bronquio traqueal).

Imagen 4. Cisura de la ácigos mayor.

59
 Imagen 5. Signo de la lágrima

Imagen 6. Radiografía postero-anterior normal –PA-.

60
La sombra de los hemidiafragmas es nítida. El hemidiafragma
izquierdo yace medio espacio intercostal por debajo del
hemidiafragma derecho debido a la presión que sobre él ejerce el
ventrículo izquierdo. Se ha dejado de aceptar la idea, ampliamente
difundida, que la posición más alta del hemidiafragma derecho
obedece a que es empujado por el hígado y más cuando sabemos que
las radiografías se toman en posición de pies. El hallazgo de un
hemidiafragma derecho más bajo que el izquierdo en pacientes con
dextrocardia sin situs inversus abdominal, valída esta explicación.
(Por otra parte, un hígado que estando el paciente de pies, se eleve,
empujando el hemidiafragma y el pulmón, contradice la ley de la
gravitación universal). En la proyección lateral el hemidiafragma
derecho está en cercana relación con el hígado y el izquierdo con la
cámara gástrica. El derecho puede verse en su totalidad, mientras
que la parte anterior del izquierdo desaparece confundido con la
sombra del corazón. Es normal que el hemidiafragma presente
lobulaciones, especialmente al lado derecho, pues no le son propias
sino que traducen las lobulaciones que son normales en el hígado
sobre el cual está aplicado. Lengüetas de inserción del diafragma,
visibles como pequeños meniscos laterales, son hallazgos frecuentes
en aquellas patologías que inducen aumento del volumen de los
pulmones pero pueden encontrarse en radiografías normales del
tórax. Si alguna duda aparece sobre la naturaleza de estas sombras,
la radiografía espirada origina su desaparición.

La arteria pulmonar izquierda suele dibujarse muy nítida, dejando ver

un pequeño tronco antes de dar origen a la primera rama para el
lóbulo superior. Por encima de ella sólo se encuentra parénquima
pulmonar por lo que el borde superior se ve muy bien. Por debajo se
encuentra el bronquio y, es debido a este hecho que su borde
inferior no es nítidamente visible. No se observará un tronco de
arteria pulmonar derecha debido a que se origina desde el lado

61
izquierdo donde se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y debe
atravesar el mediastino. De tal manera que cuando ingresa en el
pulmón derecho lo hace dando ya sus ramas De la arteria pulmonar
derecha se verán ya las primeras ramas y en la parte inferior la
arteria interlobar en forma de coma, separada de la silueta cardiaca
por un espacio radiolúcido llamado el espacio intervásculo cardiaco.
La arteria pulmonar izquierda estará, en el 97% de los casos, medio
espacio por encima de la derecha y las dos arterias estarán al mismo
nivel en el 3% de los casos. La diferencia se origina en que la arteria
pulmonar izquierda es de localización epibronquial, transcurre por
encima del bronquio lobar superior izquierdo, mientras que la arteria
pulmonar derecha es de situación hipobronquial, pasando por debajo
del bronquio lobar superior derecho. Un hilio izquierdo más bajo que
el derecho o una notable diferencia en la altura de los hilios, es un
hallazgo anormal.

En la evaluación del parénquima pulmonar debe recordarse que lo

que realmente hace visible los pulmones son los cinco sistemas de
vasos que trascurren en su interior: las arterias y las venas
pulmonares, las arterias y las venas bronquiales y los vasos linfáticos.

El hilio pulmonar está formado por las arterias pulmonares y sus

ramas principales, por las venas pulmonares superiores, los
bronquios principales y los ganglios linfáticos. Las venas pulmonares
inferiores, es claro, que hacen parte del hilio pulmonar anatómico
pero no intervienen en la formación de la sombra radiológica de los
hilios pulmonares. En la mitad inferior de los campos pulmonares, las
ramas de la arteria pulmonar se proyectan como líneas radiopacas,
paralelas y cercanas a la sombra cardiaca siguiendo la distribución
denominada por los autores más clásicos como en "bigote de chino".
En la mitad superior estos trazos vasculares arteriales son paralelos y
en estrecha relación con la sombra mediastínica (como los bigotes de

62
Salvador Dalí). En la parte inferior de los campos pulmonares las
sombras venosas son perpendiculares u oblicuas a la sombra cardiaca
(buscan la aurícula izquierda). En la mitad superior de los campos
pulmonares las sombras venosas se presentan como trazos
vasculares verticales u oblicuas en una posición lateral a las
imágenes de las ramas arteriales. En general, los trazos vasculares
sólo deben ser visibles en los 2/3 internos de los campos pulmonares,
o sea, que el parénquima pulmonar más cercano a la pared torácica
carece radiológicamente de ellos. Su amputación precoz o su
extensión hasta la periferia son de valor diagnóstico, en casos tales
como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria,
hipertensión pulmonar por aumento de flujo y la hipertensión arterial
pulmonar veno- capilar.

En la radiografía de tórax en posición de pies hay zonas de relación

ventilación perfusión bien definidas a lo largo del tórax. La zona del
vértice tendrá una mayor ventilación y una menor perfusión,
mientras que la base gozará de mayor perfusión y menor ventilación.
Los trazos vasculares de la base serán más gruesos que los del
vértice mostrando una relación de 2:1. La igualdad de esta relación o
su inversión hablan de hipertensión arterial pulmonar venocapilar
como sucede en la falla ventricular izquierda o en la estenosis mitral,
por ejemplo.

El diámetro de la arteria pulmonar es muy variable, pero no debe

exceder los 16 milímetros, medida en la rama descendente de la
arteria pulmonar derecha (arteria interlobar). Cifras superiores a
esta son evidencia de hipertensión pulmonar. Sin embargo, la
radiología es un método poco fiable para acercarse a este
diagnóstico. En la mayoría de los casos el hilio derecho suele ser más
denso (más radiopaco) que el hilio izquierdo, lo cual podría explicarse
porque al lado derecho la arteria pulmonar y la vena pulmonar

63
superior están casi en un mismo nivel por lo que sus opacidades se
suman, mientras que al lado izquierdo ambas estructuras se
encuentran a diferentes alturas, estando la arteria por encima de la
vena y falta, por tanto, este efecto de adición de sus opacidades.

Cuando es visible, el cayado de la ácigos mayor se presentará como

una pequeña sombra redonda u ovalada que se observa al lado
derecho de la tráquea y en su parte más inferior, por encima del
origen del bronquio lobar superior. En esta localización pueden
presentarse adenopatías del ganglio de la ácigos, con aspecto difícil
de diferenciar de la sombra vascular de la ácigos misma. Se han
recomendado las radiografías con maniobras de Valsalva que
disminuirán la sombra si se trata de imagen vascular y no la
cambiarán si es ganglionar. También está indicado comparar
radiografías en decúbito con radiografías en posición de pies. En este
caso si se trata de la vena ácigos aumentará en la posición acostada
comparada con la vertical y si la sombra se origina en ganglios no
cambiará en las diferentes oposiciones.

La tráquea se verá como una columna radiolúcida central que

presenta en su 1/3 inferior una ligera desviación hacia el lado
derecho debida a la presencia del arco aórtico que la abraza en su
extremo inferior izquierdo. Los bronquios principales también se
verán con alguna nitidez originándose el derecho con un ángulo de
15° a 25° con la vertical y el izquierdo con uno de 25° a 35°, por
tanto, el bronquio derecho es más vertical que el izquierdo

El lado derecho de la tráquea se verá como una línea delgada llamada

la línea paratraqueal derecha que no debe exceder los 3 milímetros
de espesor. El engrosamiento de la línea paratraqueal derecha indica,
con frecuencia, adenopatías. En los pacientes con trauma de tórax o
punciones venosas para accesos centrales o con lesión de estructuras

64
vasculares mayores y hemorragia mediastinal, el engrosamiento de
esta línea significa hematoma del mediastino. La tráquea no debe
exceder, en sentido transversal, el ancho de un cuerpo vertebral.
Aumentos del diámetro de la tráquea se dan en los casos de
traqueomalacia y en algunas lesiones originadas en defectos del
cartílago bronquial o del tejido elástico bronquial como sucede en el
síndrome de Munier Khun y en el síndrome de William Campbell. El
bronquio izquierdo es más nítido que el derecho debido a que está
rodeado de vasos: por encima la arteria pulmonar y por debajo las
venas pulmonares. Es posible en un buen número de casos
identificar la carina y los bronquios fuente en una radiografía simple
de tórax.

La arteria pulmonar derecha está situada por delante de la carina (y

se visualiza en la radiografía lateral por delante del bronquio
intermediario) y la arteria pulmonar izquierda se sitúa por detrás y
por encima de ella y se verá como una estructura en forma de coma
que sigue un poco por delante al pequeño arco aórtico.

El hilio pequeño se atribuye con frecuencia a enfermedades cardíacas

congénitas y, en especial, a la tetralogía de Fallot, la transposición
de los grandes vasos y la atresia tricuspídea. El embolismo al tronco
de la arteria pulmonar, la hipoplasia y la agenesia de la arteria
pulmonar pueden originar, también, una disminución del tamaño del
hilio. El hilio grande bilateral es originado por dilatación de las
arterias pulmonares asociada a cor pulmonale o a enfermedad
cardiaca congénita con derivación izquierda-derecha o por la
presencia de adenopatías. El crecimiento unilateral del hilio tiene
como causa fundamental las masas a este nivel, si bien algunas
lesiones vasculares deben considerarse en el diagnóstico diferencial.

65
Los ganglios linfáticos no son normalmente visibles en las radiografías
del tórax. Ganglios calcificados son de frecuente observación y, en
general, carecen de importancia clínica.

La silueta cardiovascular está constituida en su perfil derecho y de

arriba hacia abajo por la vena innominada derecha, la vena cava
superior y la aurícula derecha. A veces se proyecta sobre el lado
derecho del perfil cardiovascular la aorta ascendente la que forma en
conjunto con el arco aórtico, una imagen llamada signo de la chica
asomada en el balcón (Imagen 7).

Imagen 7. Signo de la chica asomada en el balcón.

En su perfil izquierdo y también de arriba hacia abajo se encontrarán

la arteria subclavia izquierda, el cayado aórtico, la arteria pulmonar
y el ventrículo izquierdo. Esta silueta es visible porque es contrastada
por el pulmón que rodea a las estructuras descritas. La mitad
superior del lado derecho, el perfil venoso (vena innominada y vena
cava superior), es visible gracias a que el lóbulo superior derecho
posee aire, la mitad inferior (la aurícula derecha) por el contraste que
le proporciona el aire contenido en el lóbulo medio. Todo el perfil
izquierdo está contrastado por el lóbulo superior, la mitad superior (el
perfil arterial: arteria subclavia, arco aórtico y arteria pulmonar) por

66
el lóbulo superior propiamente dicho (segmentos I-II y III) y la mitad
inferior (el ventrículo izquierdo) por la língula. La pérdida de la
nitidez de uno de estos contornos identifica el lóbulo pulmonar
afectado dando origen, al signo de la silueta –de Felson- (Imagen 8),
pilar fundamental de la radiología del tórax. El signo podría
enunciarse: cuando se pierde una parte de la silueta cardiaca, “está
enfermo” el lóbulo que la dibuja.

Imagen 8. Signo de la silueta de Felson.

El índice cardiotorácico mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo

de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para
buscarlo se trazará una primera línea (A) que irá de la parte media
del tórax, señalada por una línea vertical que se traza a lo largo de
las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho
de la silueta cardiaca. La segunda línea (B) irá también de la parte
media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón. La tercera

67
línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la
pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del
hemidiafragma derecho. El índice se encuentra dividiendo por C la
suma de A y B. El indice cardiotorácico no debe exceder 0.5 en los
adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0.62 en los
neonatos. Las líneas mediastinales se tratarán en el capítulo de
mediastino.

La radiografía lateral del tórax (Imagen 9) es de enorme valor en la

evaluación de patología intratorácica pues ayuda a aclarar las
imágenes vistas en la proyección PA, determina su localización
espacial y colabora en la definición del lóbulo afectado e identifica
características intrínsecas de los hallazgos. Ninguna evaluación
radiológica del tórax estará completa hasta no disponer de una
proyección lateral. Con frecuencia algunas lesiones sólo se verán en
esta proyección sin haberse visualizado en la radiografía PA. En
particular sucede para aquellas lesiones localizadas en la región
retrocardiaca o en los senos costodiafragmáticos. En la radiografía
lateral se forman por delante y por detrás del corazón 2 triángulos
radiolúcidos que deben tener la misma transparencia. Se constituye
en hallazgo anormal si uno difiere en transparencia del otro.

Imagen 9. Radiografía
lateral normal del tórax.

68
La columna vertebral irá ganando nitidez desde la parte superior a la
inferior, lo que se denomina signo de ganancia de nitidez de la
columna (Imagen 10). Si este hallazgo falla, es decir, la columna
permanece opaca en su parte inferior, deberá pensarse en patología
de los lóbulos inferiores (atelectasia o neumonía) o en compromiso
pleural (derrame pleural o engrosamiento pleural).

Imagen 10. Signo de ganancia de

nitidez de la columna

En la radiografía lateral se verá la columna aérea de la tráquea

ocupando una posición anterior y convirtiéndose en una sombra
radiolúcida infundifuliforme a medida que desciende, por su
continuidad con el bronquio intermediario. El estudio del bronquio
intermediario deberá acompañarse de dos observaciones
suplementarias: por delante de él está situada la arteria pulmonar
derecha y por detrás debe observarse parénquima pulmonar normal y
sólo una línea delgada que corresponde a la pared posterior del
bronquio. El engrosamiento de esta pared posterior habla con
frecuencia de adenopatías anormales. En la radiografía lateral,
explicada por la diferencia de altura entre el bronquio derecho y el
bronquio izquierdo, se puede observar el bronquio lobar superior
derecho como una imagen radiolúcida redondeada que se proyecta

69
sobre la parte inferior de la tráquea y el bronquio lobar superior
izquierdo, como una imagen similar situada por debajo de la anterior.
La arteria pulmonar izquierda (Imagen 11) se observará como una
estructura tubular en forma de coma, que se proyecta por delante
del pequeño arco aórtico.

Imagen 11. Arteria pulmonar izquierda.

La silueta cardiovascular en la radiografía lateral está constituida en

su borde anterior y de abajo hacia arriba por el ventrículo derecho
que sólo debe tocar el 1/3 inferior del esternón y por el perfil aórtico
que es mejor visto en los adultos y en particular en los pacientes con
aortoesclerosis. El perfil cardíaco posterior (en la proyección lateral)
mostrará en la parte inferior el ventrículo izquierdo que debe estar
claramente separado de la columna vertebral. Si se acerca a ella o la
toca, se hablará de crecimiento del ventrículo izquierdo. En la parte
superior de este perfil posterior se encuentra la aurícula izquierda que
no es visible en la radiografía simple y cuya forma ideal de evaluación
por radiología convencional es mediante el esofagograma, método
que no encuentra ninguna justificación en este momento,
reemplazado ampliamente por la ecocardiografía.

70
La visualización del esternón y de la columna vertebral debe hacerse,
en especial, en la radiografía lateral. El esternón mostrara con
claridad sus tres porciones: el mango, el cuerpo y el apéndice
xifoides. Las vértebras presentarán el cuerpo, las láminas, las facetas
articulares y la apófisis espinosa: que en su conjunto dibujan el perfil
de un perro Schnauzer.

Imagen 12. Radiografia PA normal. Imagen 13. Radiografía lateral

normal.

71
CAPÍTULO VI

Examen fluoroscópico del

tórax

72
El examen fluoroscópico del tórax (también llamado radioscópico) es
un complemento muy útil a las radiografías del tórax, pues permite
definir más exactamente las características de las lesiones en estudio,
su localización precisa y es guía para la toma de muestras, bien sea
a través de agujas percutáneas o de aparatos endoscópicos. Los
exámenes complementarios como la ecografía y la T.A.C. de tórax
que logran la definición muy precisa de la localización de las lesiones
dentro del tórax y que dan mucha información acerca de su
naturaleza, además de que guían con gran precisión las tomas de
muestras por aspiración, han sustituido el examen fluoroscópico del
tórax. En la práctica general estos últimos recursos no están
ampliamente disponibles en nuestro país por lo que la fluoroscopia se
convierte en un invaluable instrumento de trabajo en aquellos
hospitales con niveles tecnológicos inferiores.

Cuando se trata de localizar la situación verdadera de una imagen, la

maniobra que debe utilizarse es la rotación del paciente para
observar el desplazamiento de la lesión. Aquellas lesiones que se
desplazan siguiendo el esternón, están localizadas en la parte
anterior del tórax y las que lo hacen acompañando a la columna
vertebral estarán situadas en la parte posterior. La rotación más
adecuada para el estudio del parénquima pulmonar estará entre 20 y
30 grados y se denominará de acuerdo al sitio del tórax que se ponga
en contacto con la pantalla (oblicua anterior derecha u oblicua
anterior izquierda). Es un hecho evidente que las lesiones que se
encuentran cerca del eje vertical del tórax tengan un arco de
movimiento más pequeño que las que están distantes de esta líena.
Así, las lesiones periféricas sufren un desplazamiento considerable al
cambiar la posición del paciente, hallazgo que no se observará en las
lesiones centrales. Un ejemplo de como la forma de una lesión en las
distintas proyecciones ayuda a un diagnóstico diferencial lo constituye

73
el examen de las masas hiliares. Si uno intenta diferenciar en una
masa redonda del hilio si se trata de una adenopatía o de la sombra
de la arteria pulmonar, observará que al rotar el paciente la
adenopatía mantendrá su forma redondeada, mientras que la arteria
pulmonar mostrará, a medida que se rota al paciente, una
elongación progresiva, consecuente con su forma.

Una imagen anormal en el tórax podría estar localizada en la pared

torácica, en el parénquima pulmonar o en el mediastino. Para
establecer su verdadera localización durante el examen fluoroscópico
se estudia su movimiento durante el ciclo respiratorio. Es lógico
pensar que las lesiones se mueven simultáneamente con aquellas
estructuras de las que son parte integral. En este sentido la
fluoroscopia ayuda a distinguir las lesiones que se localizan en el
pulmón y que se mueven simultáneamente con las sombras
vasculares pulmonares, de aquellas de la pared torácica que
acompañan el movimiento de las costillas y, de otras inmóviles, se
encuentran en el mediastino.

De nuevo, ante la sospecha del origen vascular de una lesión otras

maniobras pueden ser usadas: durante la maniobra de Valsalva -
espiración contra glotis cerrada con el tórax lleno al máximo de aire -
se producirá un aumento de la presión intratorácica con caída del
retorno venoso y, por lo tanto, reducción de la imagen sospechosa,
si esta es de origen vascular. La maniobra contraria, maniobra de
Müller - inspiración contra glotis cerrada - originará una caída de la
presión intratorácica y un incremento del retorno venoso que
producirá un aumento de la lesión estudiada, siempre y cuando la
lesión sea de origen vascular. Una de las situaciones en que más se
emplean este par de maniobras es en la diferenciación del cayado de
la vena ácigos mayor de una lesión sólida - frecuentemente
ganglionar - de localización muy similar. Como no todas las veces

74
el paciente ejecutará bien ambas maniobras, la comparación de la
imagen en posición de pies con la obtenida al acostarlo, es un
sustituto adecuado. La observación de los pulmones en apnea post-
espiratoria colabora en el diagnóstico de pequeños neumotórax.

La maniobra de olfateo permite demostrar el movimiento paradójico

del hemidiafragma que se encuentra paralizado por una lesión del
nervio frénico, es decir, su ascenso en vez de su descenso, al
disminuir brusca y progresivamente la presión intratorácica a medida
que se olfatea.

En la proyección lateral pueden diferenciarse los hemidiafragmas

identificando la burbuja gástrica debajo del hemidiafragma izquierdo
y notando que el hemidiafragma derecho puede ser seguido en toda
su extensión mientras que la parte anterior del hemidiafragma
izquierdo se pierde, confundiéndose con la sombra cardiaca.

Diferenciar entre un derrame pleural y un engrosamiento de la

pleura, sin derrame, tiene consecuencias diagnósticas e implica
procedimientos que pueden ser bien distintos. La fluoroscopia
permitirá ver que el ángulo costo-frénico se aclara al acostar el
paciente si se trata de un derrame y permanecerá oscurecido si es
una pleura engrosada la responsable de su opacificación.
Lógicamente en los derrames tabicados tampoco se producirá
movilización de la opacidad lo cual debe siempre considerarse para no
incurrir en errores al manejar pacientes con derrame pleural. La
ecografía y la T.A.C. han simplificado de modo considerable estas
dificultades. El examen fluoroscópico es de gran ayuda en el drenaje
de las colecciones pleurales tabicadas, cuando la ecografía o la TAC
no están disponibles.

75
La biopsia percutánea o la citología aspirativa transtorácica de
lesiones parenquimatosas pulmonares, ameritan, sin excepción, su
localización fluoroscópica, cuando se carece de orientación
tomográfica. Cuando se trata de tomar biopsias de lesiones
intraparenquimatosas con agujas finas (Aguja de Shiva por ejemplo),
la orientación fluoroscópica es la que ha permitido que se pueda
llegar a éstos nódulos o masas de manera precisa. Debe quedar claro
que aquellas lesiones pequeñas son imposibles de localizar por
examen radiológico y su biopsia deberá guiarse por T.A.C. La
fibrobroncoscopia realizada en el servicio de radiología no debe ser
una práctica rara. En las lesiones segmentarias o subsegmentarias
pueden orientarse adecuadamente los cepillos o las pinzas de biopsia
de los aparatos de endoscopia para obtener muestras de aquellos
sitios alejados de la evaluación directa.

76
CAPÍTULO
VII

Radiología del tórax en el

recién nacido

77
Dr. Eloy López Marure.

Existen particularidades en el tórax del recién nacido que hacen

indispensable que los estudios radiográficos del tórax sean de
impecable calidad técnica. La frecuencia respiratoria rápida y los
movimientos que experimentan reiteradamente éstos niños, además
de su pequeña masa corporal, condicionan acuciosidad durante su
examen e interpretación de los estudios.

La bifurcación de la tráquea esta situada a nivel de la tercera

vértebra dorsal. Conforme se incrementa la edad, este nivel
desciende hasta localizarse en la quinta dorsal en la edad escolar.
Los ángulos formados por el bronquio primario, varían
considerablemente. En el bronquio fuente derecho describe un
ángulo más agudo (10° a 35°), que el izquierdo (35° a 50°), con
respecto a la tráquea. Es por esto mismo que la cánula endotraqueal
se dirige habitualmente al lado derecho. La tráquea durante la
espiración puede describir un trayecto tortuoso, sin que esto indique
enfermedad.

Debido a lo delgado de las paredes torácicas, las sombras pulmonares

son radiotransparentes. El diámetro anteroposterior es igual al
transverso y durante los primeros años de vida, los senos
costodiafragmáticos son poco profundos. Los márgenes vasculares se
observan en los tercios medio e interno del hemitórax.

Los diafragmas se ubican a nivel del octavo arco costal posterior en

los primeros meses de vida. Durante los primeros 6 meses el
hemidiafragma izquierdo es más alto que el derecho por causa de la
distensión gástrica; en el segundo semestre se igualan y después del
año el hemidiafragma derecho será más alto.

78
Incluso la apariencia del tórax del recién nacido difiere de la del niño
más grande: se aprecia una orientación más horizontal de las
costillas, el índice cardiotorácico es de 0.57 hasta 0.65, por el
concurso de la sombra tímica. El tamaño del timo es variable y
ocupa el mediastino superior y anterior. No obstante puede
extenderse hasta el diafragma. El lóbulo derecho es más prominente
que el izquierdo y la imagen radiográfica característica es el
"signo de la vela" (en analogía a las velas de los yates). El timo no
comprime ni desplaza estructuras vecinas (Imagen 1).

Imagen 1. Signo de la vela

Son numerosas las causas de enfermedad respiratoria en el período

neonatal, e incluyen enfermedad pulmonar primaria, enfermedades
cardíacas y enfermedades extrapulmonares. Es interesante dividir las
enfermedades primarias pulmonares en aquellas que son de manejo
quirúrgico y las de manejo médico. En general, las que son de
tratamiento quirúrgico a menudo comprometen un solo pulmón y
producen rectificación del mediastino; y son de compromiso pulmonar
bilateral aquellas susceptibles de manejo médico.

79
CAPÍTULO
VIII

Guía general para la

interpretación de las
radiografías del tórax

80
Con estos apuntes iniciales se pretende que usted se acerque al
diagnóstico de una manera esquemática. Si utiliza este método para
el estudio de sus radiografías, cuando todavía no ha ganado mucha
experiencia, logrará una sistematización en el método, que le
impedirá incurrir en omisiones. La información amplia de cada uno
de los hallazgos deberá consultarla en los capítulos respectivos del
libro. Si tiene alguna experiencia en el tema estudie estos pasos
ahora mismo y vuélvalos a leer una vez concluya la lectura completa
del texto (si logra hacerlo). Si es la primera vez que estudia la
radiología del tórax, lea el primer paso y deje el resto de este capítulo
para el final.

El estudio de las radiografías de tórax puede hacerse por 2 métodos:

el primero es la llamada observación libre en la cual el examinador se
deja llevar por aquellos detalles que le llaman la atención y, al final,
examinará la totalidad de la placa. Seguramente lo que ha visto de
esta manera es lo que tiene importancia en el estudio y, lo demás,
lo mirará como ejercicio de rutina. Este camino está reservado para
personas de gran experiencia. El segundo método de estudio es el
de la búsqueda sistemática donde cada persona crea un orden
especial para evaluar la radiografía. Es el más recomendado. Por
ejemplo: tejidos blandos, estructuras óseas, vías aéreas -tráquea,
bronquios-, hemidiafragmas, áreas subfrénicas, ángulos costo y
cardiofrénicos, campos pulmonares- flujo vascular pulmonar-, hilios
pulmonares, silueta cardiovascular. Invéntese su propio orden de
examen de la radiografía y, si lo desea, asígnele su propio nombre
(Método de Álvarez, Gómez...).

81
Primer Paso. Apuntes Generales.

No los olvide. Su observancia lo hará parecer un experto

desde el primer día.

Tiene ante usted una radiografía de tórax para su interpretación. De

las conclusiones a las que llegue, seguirá su compromiso con una
posibilidad diagnóstica y, de allí, con una conducta o con un plan
suplementario de procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Una
falla en este momento es de riesgo para su paciente.

Siga estas sugerencias:

1. No se comprometa con un diagnóstico en una radiografía de

baja calidad técnica: baja penetración, sobrepenetrada,
rotada, espirada, movida. No dude en hacer repetir la
radiografía y de comunicar al técnico de Rayos X los defectos
en la técnica. Si no lo hace, no volverá a ver un buen estudio
radiológico de tórax en su servicio.
2. No se arriesgue con un diagnóstico en una sola proyección.
Exija como estudio inicial una proyección PA y una proyección
lateral. Jamás compraría un carro que sólo le dejaran mirar
desde adelante.
3. No "le heche una miradita a una plaquita", solicitud que
siempre le hacen, con alguna prisa, aquellos que creen que
saben menos que usted. Mire siempre cuidadosamente las
radiografías que le muestran como si fueran las de su propio
tórax, siendo usted, por ejemplo, un buen fumador.
4. "Deje el postre para lo último". El detalle más evidente se
observará al final, después de haber revisado la totalidad de la
placa. Algunas veces lo más evidente no es lo más importante.
Hace parte del método de observación sistemática.

82
5. "Cuatro ojos ven más que dos pero diez ojos ven menos que un
tuerto". Busque ayuda pero no demasiada. Cuando muchas
personas miran una radiografía empiezan a ver cosas que no
existen. Escoja al que usted crea el mejor (aunque a menudo
se equivocará en la elección).
6. Las radiografías de tórax no solucionan todos los problemas. Si
así fuera no existirían otros métodos diagnósticos. No dude en
ordenar los exámenes imagenológicos complementarios antes
de buscar una certeza por métodos invasivos.
7. No use la oración: "Yo le veo una cosita". Trate de definir los
hallazgos de acuerdo con las descripciones de la semiología
radiológica. Logrará mayor claridad de lo que está pasando en
el interior de su paciente.
8. Piense siempre en tres dimensiones. Las placas son biplanas
pero el paciente no (olvide este principio en los accidentes por
aplanadoras).
9. Toda radiografía “tiene 4 esquinas”. Es un principio para no
olvidar mirar la totalidad de la placa, incluyendo las estructuras
abdominales y los huesos que normalmente se ven en una
placa del tórax.
10. No le crea siempre al reporte escrito que llega con el
estudio radiológico. Tómelo como una opinión más. El que tiene
al frente el paciente es usted.
11. No se "robe" las placas interesantes.
12. Mantenga su propia lista de aquellas radiografías de las
que más ha aprendido para poderlas revisar en cualquier
momento o enseñárselas a otros.
13. ¡Deje el orgullo!. Asómese por el servicio de Rayos X y
pídale al técnico que le enseñe como se toman y se revelan las
radiografías. Habrá lugares donde usted mismo tendrá que
hacerlo.

83
 14. Use para estudiar las placas un negatoscopio. Los
“ventanoscopios” tienen variaciones estacionales en la
intensidad de la luz. Una sombra que no logra entender podría
corresponder a un ave que vuela en lontananza.
15. Mantenga a la mano un lápiz para marcar adecuadamente
las radiografías y una regla para medir el tamaño de las
lesiones.
16. Los médicos no tratamos placas de tórax, sino a aquellas
personas a quien se les han tomado.
17. Revise que las placas que está observando sí son las de
su paciente.
18. Los ojos no ven lo que la cabeza no tiene. ¡¡Estudie!!
19. Si es capaz de decir y escribir: “radiografía normal del
tórax”, considérese un experto en radiología de tórax.

Siga ahora éstos otros pasos y cuando llegue a un diagnóstico

concreto, que sea de su interés, remítase a la parte del libro que
trata el tema en particular.

Segundo Paso. Radiopacidad o radiolucidez.

La radiografía del tórax se presenta en tonos de gris que van desde el

negro hasta el blanco.

Cinco densidades radiográficas son posibles, desde la más radiolúcida

a la más radiopaca: aire, grasa, agua, hueso y metal. Los medios de
contraste tienen densidad de metal, dado su contenido de yodo.

Las lesiones radiolúcidas (Imagen 1) se acercan a la densidad de aire

o son aire, las lesiones radiopacas (Imagen 2) tienen densidad de
grasa, agua, hueso o metal. Esta característica está definida por la

84
cantidad de radiación que retiene el tejido estudiado. Si atrapa
radiación será radiopaco, si la deja pasar en mayor o menor grado
será más o menos radiolúcido. Decida si el detalle que le llama la
atención puede ser definido dentro del concepto de radiolúcido o
radiopaco.

El pulmón normal está compuesto por 97de % aire y sólo el 3% de su

contenido son sólidos.

Imagen 1. Lesión radiolúcida. Imagen 2. Lesión radiopaca.

Neumotórax Atelectasia derecha.

Tercer Paso. Ganancia, pérdida, o conservación de volumen.

Tanto si una imagen es radiopaca como radiolúcida, debe definirse

con claridad si gana, pierde o no hace variar el volumen. Este detalle
nos dará una idea sobre si la lesión ocupa un espacio que no le
corresponde, aumentando el volumen o produce disminución del
volumen de aire contenido en los pulmones.

Se describirán los signos de pérdida de volumen. Como es de

esperar, los signos de ganancia de volumen son sus contrarios.

85
 Signos de pérdida de volumen:

Cuando hay lesiones radiopacas que muestran distribución

segmentaria o lobar el único signo directo de pérdida de volumen es
el desplazamiento de una cisura o de parte de ella siguiendo la
opacidad (Imagen 3). La cisura que muestra un aspecto cóncavo
mirada desde fuera de la opacidad, también indica pérdida de
volumen (Imagen 4). Otros signos de pérdida de volumen que se
enumeran enseguida son indirectos y pueden o no estar presentes.
Su ausencia no permite descartar lesiones que pierden volumen
dentro de los pulmones.

Imagen 3. Desplazamiento de las cisuras

86
 Imagen 4. Desplazamiento de la cisura menor

Los signos de atelectasia pulmonar completa y que señalan la pérdida

de volumen, son lógicamente mediastinales y nada tienen que ver
con las cisuras.

Los signos adicionales de pérdida de volumen son:

1. Desplazamiento de las estructuras del mediastino hacia el lado

de la lesión. No todo el mediastino se desplazará en las
lesiones perdedoras de volumen, pues sólo la pérdida avanzada
origina este hallazgo. Las lesiones que hacen perder volumen
en el vértice desplazarán la tráquea (Imagen 5), las que lo
hacen en la base desviarán el corazón.

87
 Imagen 5. Desplazamiento de la tráquea

El desplazamiento del corazón hacia el lado izquierdo en las

lesiones que producen disminución del volumen en la base
izquierda, hacen que el perfil derecho de la parte inferior de la
columna, normalmente cubierto por la aurícula derecha, aparezca
descubierto, originando el signo de la columna desnuda (Imagen
6).

Imagen 6. Signo de la columna desnuda

2. Estrechamiento de los espacios intercostales.

3. Elevación del hemidiafragma (Imagen 7).

88
 Imagen 7. Elevación del hemidiafragma.

4. Desplazamiento de las arterias pulmonares y de los bronquios

principales. Se encontrarán desviados hacia arriba en las
lesiones que pierden volumen en el vértice y hacia abajo en las
lesiones que lo hacen en la base.

5. Sobredistensión del parénquima pulmonar residual. El pulmón

residual tiene la tendencia a llenar el máximo espacio posible.
Por tanto los trazos vasculares se separarán, lo que se
manifiesta en la radiografía como una disminución del flujo
vascular pulmonar.

6. Desplazamiento de las líneas mediastinales (Imagen 8) hacia el

lado de la lesión. Las líneas mediastinales anterior y posterior
serán las que se desplacen en las lesiones que pierden volumen
en los lóbulos superiores y la línea pleuro-ácigo-esofágica en las
lesiones que lo hacen en los lóbulos inferiores. Esta línea, que
no siempre es fácil de observar, se hace muy evidente cuando
uno de los campos pulmonares está radiolúcido y el otro
radiopaco, por ejemplo en los casos de grandes derrames
pleurales unilaterales o de atelectasia pulmonar total. Este
último principio también es válido para las otras líneas
mediastinales.

89
 Imagen 8. Desplazamiento de las líneas mediastinales.

Cuarto Paso. Lesiones radiopacas focales.

Ya está usted seguro que la lesión es radiopaca (más blanca que

negra) y es focal, no difusa, sólo ocupa una porción determinada de
un pulmón. Entonces, debe definir claramente los siguientes puntos
mirando atentamente la lesión:

1. ¿ Cúal es la forma de la opacidad ?

2. ¿ Tiene distribución segmentaria o lobar ?
3. ¿ Tiene broncograma aéreo ?
4. ¿ Pierde, gana o conserva el volumen ?
5. ¿ Está localizada en el pulmón, la pared torácica o el
mediastino ?
6. ¿ Cómo es la opacidad en su interior ?

¿ Cuál es la forma de la opacidad ? Tiene forma de moneda (Imagen

9), o sea que representa la imagen biplana de una esfera, o es
ligeramente elíptica, visible en 2/3 de su circunferencia, tiene
densidad de tejidos blandos, mide menos de 3 centímetros de

90
diámetro, no está acompañada de ninguna otra lesión en el pulmón -
es solitaria- ni en el hilio ni en el mediastino y está rodeada de
parénquima pulmonar normal. Además, puede observarla claramente
en 2 proyecciones: se trata de un nódulo pulmonar solitario (N.P.S.).
Defina sus características intrínsecas: ¿ está calcificado ? (Imagen
10), ¿ qué tipo de calcificación posee? , ¿ está cavitado ?. (Véase
Nódulo Pulmonar Solitario).

Imagen 9. Imagen numular. Nódulo Imagen 10. Nódulo pulmonar solitario

pulmonar solitario calcificado

La opacidad se parece a un segmento o a un lóbulo pulmonar. Si así

es, se hablará de distribución segmentaria o lobar lo cual limita las
posibilidades diagnósticas. En este momento mire su interior para
determinar si tiene sombras radiolúcidas lineales, denominadas
broncograma aéreo (Imagen 11). Si las posee, este hallazgo hablará
siempre de ocupación de los alvéolos y, por lo tanto, de lesión
parenquimatosa pulmonar.

91
 Imagen 11. Broncograma aéreo. Neumonía del lóbulo superior derecho.

El primer diagnóstico en una radiopacidad que tiene distribución

segmentaria o lobar y broncograma aéreo es el de neumonía. En
este caso el volumen estará preservado, ligeramente aumentado o
ligeramente disminuido. Algunas neumonías son grandes ganadoras
de volumen y desplazan las cisuras en forma importante. Así lo
hacen las neumonías por Klebsiella pneumoniae. (Véase Neumonías).
Los infiltrado acinares del vértice (Imagen 12) pulmonar son
hallazgos frecuentes en la tuberculosis pulmonar.

Imagen 12. Infiltrado acinar en el vértice pulmonar. Tuberculosis pulmonar.

92
Claro está que hay otras opciones diagnósticas además de la
neumonía (Véase Infiltrados Acinares). Si el infiltrado acinar coincide
con trauma pulmonar cerrado o abierto, que puede reconocerse,
algunas veces, en las radiografías del tórax por la presencia de
fracturas óseas, se trata de una contusión pulmonar (Imagen 13).
Recordar que los cambios rápidos en el tiempo corresponden a las
enfermedades con compromiso alveolar, otras, como las
intersticiales, varían muy lentamente.

Imagen 13. Infiltrados acinares por contusión pulmonar.

Si no posee broncograma aéreo, es decir, es una radiopacidad

homogénea, y muestra marcadores de pérdida de volumen o sólo
desplazamiento de la cisura -que es el más importante- el mejor
diagnóstico es una atelectasia lobar (Imagen 14). Su morfología y
localización permiten el diagnóstico de cuál lóbulo se encuentra
comprometido. Las atelectasias pueden afectar sólo un segmento
pulmonar y se denominarán atelectasias segmentarias. (Véase
Atelectasias).

93
 Imagen 14. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

Es una lesión radiopaca con radiolucidez central (Imagen 15). Si la

lesión tiene aspecto de masa (es redonda y tiene más de 3
centímetros) debe tratarse de un tumor abscedado, pero algunas
otras lesiones como los granulomas, especialmente los
tuberculomas, pueden cavitarse. Otras lesiones como los granulomas
múltiples de la granulomatosis de Wegener y muchas de origen
infeccioso, pueden demostrar similar comportamiento. Si la lesión
es segmentaria o lobar y es evidente un área de cavitación central,
con unos bordes irregulares y una pared gruesa, el mejor diagnóstico
es un absceso pulmonar -neumonía abscedada-. Podría presentarse
un nivel líquido dentro de la opacidad y el diagnóstico de neumonía
abscedada debe considerarse de nuevo. (Véase Lesiones Cavitarias).

94
 Imagen 15. Lesión radiopaca con
radiolucidez central. Carcinoma
cavitado.

Cuando se encuentre un nivel líquido este podría estar localizado

dentro del parénquima pulmonar o en la cavidad pleural. En general,
los niveles intrapulmonares (Imagen 16) mostrarán un tamaño
bastante similar si se miran en 2 proyecciones, PA y lateral, por
ejemplo.

Imagen 16. Lesión cavitaria con nivel intrapulmonar. Bula infectada.

Un nivel que muestre un tamaño muy diferente en 2 proyecciones,

es muy seguramente un nivel que se encuentra dentro de la cavidad
pleural (Imagen 17).

95
 Imagen 17. Nivel hidroaéreo intrapleural.

Las paredes de los niveles pleurales suelen ser delgadas y muy

regulares (son pleura), mientras que las de los niveles
intraparenquimatosos son más gruesas e irregulares (son parénquima
pulmonar enfermo). Los niveles parenquimatosos suelen ocupar la
parte media de la opacidad, los niveles pleurales se localizan en la
parte alta de la opacidad. Este diagnóstico diferencial exige con
alguna frecuencia una T.A.C. del tórax debido a las implicaciones
terapéuticas de cada uno: Las colecciones líquidas intrapleurales son
tributarias de toracentesis para acercarse al diagnóstico etiológico y
en muchas ocaciones de drenaje, mientras que, sólo en muy pocos
casos, está indicada la punción y el drenaje percutáneo de las
colecciones intraparenquimatosas.

La lesión radiopaca tiene forma de masa pero uno de sus bordes no

es posible definirlo con claridad porque se confunde con la pared
torácica, con el mediastino o, raras veces, con el hemidiafragma.
Aquí debe definirse, y tiene gran importancia clínica, si se trata de
una lesión parenquimatosa pulmonar que está tocando o invadiendo

96
la pared del tórax o el mediastino o más bien se trata de una lesión
extrapleural -de la pared torácica o del mediastino- que se está
proyectando sobre el parénquima pulmonar. Las lesiones
extrapleurales que para proyectarse sobre el parénquima pulmonar
levantan la pleura parietal (costal o mediastínica según el caso),
tendrán bordes “dibujados a lápiz” (Imagen 18), es decir, muy
nítidos, y formarán con la pared del tórax o con el perfil del
mediastino un ángulo obtuso, dando el aspecto de “mujer
embarazada” (Imágenes 19 y 20).

Imagen 18. Lesión extrapleural.

97
 Imagen 19. Signos de lesión extrapleural. 1. Lesión extrapleural que nace en la
pared torácica y se proyecta sobre el hemitórax. Ángulos obtusos con bordes
dibujados a lápiz. 2. Lesión extrapleural similar a la anterior, pero que se origina en
el mediastino, iguales características. 3. Lesión que nace en el pulmón y se pone en
contacto con el mediastino, bordes poco nítidos y ángulos agudos. 4. Lesión
pulmonar similar a la anterior que se pone en contacto con la pared torácica,
iguales características.

Imagen 20. Signos de lesión extrapleural. Masa mediastinal anterior.

Las lesiones que originándose en el parénquima pulmonar se ponen

en contacto con la pared del tórax (Imagen 21) o con el perfil

98
mediastínico, tienen bordes poco nítidos pues están rodeadas de
parénquima pulmonar que no logra darles un perfil bien definido y
forman con la pared o el mediastino ángulos agudos. Si la lesión es
mediastinal, una radiografía lateral definirá si ocupa el mediastino
anterior (Imagen 22), el mediastino medio (Imagen 23) o el
mediastino posterior (Imagen 24).

Imagen 21. Lesión parenquimatosa en Imagen 22. Masa del mediastino

contacto con la pared torácica. anterior

Imagen 23. Masa en el mediastino Imagen 24. Masa en el mediastino

medio. posterior.

99
En las lesiones mediastinales altas, aunque no lo parezca, la
radiografía PA es más útil que la proyección lateral para determinar
en que compartimiento del mediastino se encuentra una lesión, en
especial las tumorales. Si una lesión mediastinal está localizada en el
mediastino anterior el observador verá en la proyección PA que al
alcanzar el nivel de las clavículas pierde la nitidez de su borde
superior pues, como es lógico, por encima de las clavículas no hay
parénquima pulmonar que la contraste. Si una lesión está localizada
en el mediastino posterior -que llega hasta C7 y es por tanto más alto
que el mediastino anterior- seguirá rodeada de parénquima pulmonar
y, por tanto, contrastada, conservando su nitidez cuando sobrepasa,
radiológicamente, en la proyección PA, el nivel de las clavículas. Este
signo se denomina signo cérvico-torácico (Imágenes 25 y 26). El
signo de la silueta también resulta útil en la localización de las
lesiones mediastinales. Aquellas que borran la silueta cardiaca
estarán localizadas en el mediastino anterior y las que no lo hacen,
en el mediastino medio o posterior (Imágenes 27 y 28.)

Imagen 25. Tumor del mediastino Imagen 26. Tumor del mediastino
anterior. No sobrepasa la clavícula. posterior. Sobrepasa la clavícula.

100
 Imagen 27. Lesión del mediastino anterior. Borra la silueta cardiaca.

Imagen 28. Lesión del mediastino posterior. No borra la silueta cardiaca.

La opacidad no tiene distribución segmentaria o lobar, carece de

broncograma de aire, muestra signos de ganancia de volumen y
tiene línea de menisco (Imagen 29) (lo que a menudo llamamos, sin
que lo sea, línea de Damoisau Ellis): se trata de un derrame pleural
libre. En la radiografía lateral mostrará menisco anterior y menisco
posterior, con una pequeña línea que marca la continuación de la
opacidad, es decir del líquido, con la cisura mayor, lo que en su
conjunto dibuja el signo de la carpa de circo (Imagen 30).

101
 Imagen 29. Línea de menisco. Imagen 30. Signo de la carpa de
circo

Quinto Paso. Radiopacidad absoluta unilateral.

Encuentra usted un hemitórax blanco (Imagen 31). Busque

marcadores de ganancia o pérdida de volumen.

Imagen 31. Hemitórax blanco. Atelectasia del pulmón derecho.

Si hay marcadores avanzados de pérdida de volumen se tratará de

una atelectasia pulmonar completa. Tratándose de un neonato un
buen diagnóstico sería una agenesia pulmonar (Imagen 32).

102
 Imagen 32. Hemitórax blanco. Agenesia pulmonar.

Si hay signos de ganancia de volumen dos posibilidades deben

considerarse: derrame pleural masivo o gran masa que ocupa el
hemitórax. El derrame casi siempre dejará un pequeño islote de
parénquima pulmonar en el vértice pulmonar. La masa permite ver,
con frecuencia, una parte de su perfil lo que ayudará a clasificarla
como tal. Si la opacidad no pierde ni gana volumen, deberá pensarse
que hay un fenómeno perdedor de volumen (atelectasia) y otro que
ocupa espacio (masa o derrame pleural), lo que dará como resultado
final una opacidad absoluta unilateral sin variación en el volumen del
hemitórax comprometido.

Sexto Paso. Radiopacidades difusas bilaterales.

Aquí se percibe un aumento de la opacidad, en ambos pulmones, en

forma de infiltrados, que no son sino la suma de opacidades más
pequeñas.

Es muy importante que se determine:

1. Tipo de infiltrado: es decir, cómo son esas pequeñas

opacidades que sumadas dan el aspecto de infiltrados difusos

103
 bilaterales. ¿ Cuál es su sustrato anatomopatológico ?
Recuerde el capítulo de microanatomía pulmonar.
2. Pérdida o ganancia de volumen de los pulmones.
3. Estudio de la silueta cardiaca y del flujo vascular pulmonar.
4. Existencia de broncograma aéreo.
5. Presencia de lesiones hiliares o mediastinales.

1. Tipo de infiltrado:

Infiltrado acinar. También se ha llamado alveolar. Prefiera la

denominación acinar, porque es imposible ver un alvéolo,
aunque resulta arriesgado decir que logramos ver un acino.
Representa el acino pulmonar lleno de material distinto al aire,
que al sumar en el espacio las pequeñas imágenes, dan el
aspecto de “granos de arroz”, con bordes mal definidos,
confluentes y la presencia de broncograma aéreo, que decide su
origen parenquimatoso. La placa, en general, dará el aspecto
de neblina o vidrio esmerilado. Si su distribución es
segmentaria o lobar, se tratará de una neumonía. Si es difuso
las posibilidades serán: 1. Hipertensión arterial pulmonar
venocapilar -falla cardiaca, por ejemplo-. En este caso
coexisten cardiomegalia, redistribución del flujo vascular
pulmonar (lo que significa aumento del flujo hacia los vértices),
derrame pleural o líneas de Kerley - A, B o C - (Imagen 33). 2.
Síndrome hemorrágico pulmonar, proteinosis alveolar, fase
alveolar de una enfermedad pulmonar intersticial. 3. Cuando
estas opacidades adquieren la forma de "copos de algodón"
(infiltrados "algodonosos") que también se han llamado en
"tormenta de nieve" y que, en realidad, deben ser llamados
infiltrados acinares en parches (Imágenes 34 y 35), puede
tratarse de una neumonía de las llamadas “bronconeumonías” o
mejor neumonías en parches. Otras buenas posibilidades son la

104
tuberculosis de diseminación broncógena o algunas micosis
como la paracoccidiodomicosis.

La presencia de adenopatías hiliares que acompañan a

infiltrados acinares, orientará el diagnóstico hacia el grupo de
las enfermedades granulomatosas.

Imagen 33. Líneas B de Kerley.

105
 Imagen 34. Infiltrado acinar en parches. Lesiones radiopacas, de bordes mal
definidos, confluentes, con la presencia de broncograma aéreo. Los infiltrados
acinares son marcadores de enfermedad parenquimatosa pulmonar que
compromete el espacio aéreo y se dan cuando este espacio es ocupado por líquido
intersticial como en el edema pulmonar, por infiltrado inflamatorio como en las
neumonías, por sangre como en los síndromes hemorrágicos pulmonares o por
material proteináceo como en la proteinosis alveolar. Tuberculosis pulmonar.

Imagen 35. Infiltrado acinar en parches.

106
Imagen 36. Infiltrados acinares difusos en los cuatro cuadrantes de los campos
pulmonares en un paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda del
adulto (SDRA).

Imagen 37. Infiltrados acinares difusos

en un paciente con SIDA. Neumonía por
Pneumocistis carinii.

Infiltrado micronodulillar. El mejor ejemplo es el infiltrado miliar

de la tuberculosis (Imagen 38). El nódulo intersticial es bien
definido, no confluente, es decir, es posible delimitar un sólo
nodulillo en forma completa. Otras causas de infiltrado
micronodulillar son la histoplasmosis aguda y algunas
neumoconiosis en especial la silicosis.

107
 Imagen 38. Los dos campos
pulmonares están afectados por
pequeños nódulos -
micronódulos- que producen una
opacidad difusa, pero más
acentuada en las regiones
perihiliares haciéndose menos
densas en la periferia y en el
vértice de los pulmones, por lo
que se ha denominado
distribución en “alas de
mariposa” o “alas de
murciélago”. Este tipo de
distribución es común a las
enfermedades que lesionan el
pulmón por vía hematógena. El
nódulo intersticial es una lesión
de bordes definidos, es decir, no
confluente. Tuberculosis miliar.

Imagen 39. Lo descrito en la figura anterior, mirado de cerca. Tuberculosis miliar.

108
 Imagen 40. Nódulos calcificados parenquimatosos e hiliares de diferentes
tamaños. A pesar de lo ruidosos que puedan ser al ver las imágenes, suelen tener
poca significación clínica y, con frecuencia, corresponden a lesiones residuales de
enfermedades granulomatosas que incluyen la tuberculosis y la histoplasmosis.

Imagen 41. Micromódulos calcificados pulmonares múltiples.

Imagen 42. Nódulos pulmonares

múltiples de distinto tamaño,
predominantemente basales, que
corresponden a metástasis por vía
hematógena. Son nódulos, no son
nodulillos.

109
 Infiltrado reticular y retículo nodulillar. Este tipo de infiltrado es
en líneas finas -retículo- y pueden encontrarse nodulillos que
podrían ser verdaderos nodulillos o sólo representar la visión
frontal de las líneas reticulares, lo que le da el aspecto nodulillar
sin que, en realidad, este sea su sustrato patológico. Este tipo
de infiltrado define la muy amplia lista de las enfermedades
pulmonares intersticiales. El volumen pulmonar, con unas
pocas excepciones, se encontrará disminuido (Véase
Enfermedades Pulmonares Intersticiales). El estado final de la
mayoría de las enfermedades intersticiales es el infiltrado en
"panal de abejas" (Imagen 43) caracterizado por imágenes
lineales burdas, que delimitan espacios aéreos amplios.

Imagen 43. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es

decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un
intersticio en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en “panal de
abejas”, estado final de un gran número de las enfermedades intersticiales
pulmonares. Un importante marcador de la mayoría de las enfermedades
pulmonares intersticiales es la pérdida de volumen de los pulmones que no está
presente en este caso. Histiocitosis X pulmonar primaria.

No se preocupe demasiado, el diagnóstico diferencial de las

intersticiopatías basado sólo en el examen radiológico del tórax, tiene
un rendimiento muy bajo. Habrá que profundizar en el estudio del
paciente y con mucha frecuencia llegar a una biopsia abierta de

110
pulmón, después de haber agotado evaluaciones menos invasivas. La
T.A.C. de alta resolución están permitiendo una mejor aproximación
imagenológica a este complejo grupo de enfermedades.

Imagen 44. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la
atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que
constituye el llamado infiltrado reticular, lo que significa engrosamiento del
intersticio pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los
pulmones -carcinomatosis linfangítica- , pero que suele ser marcador de una
buena parte de las enfermedades intersticiales pulmonares.

Sexto Paso. Lesiones radiolúcidas focales.

Ya no se trata de lesiones radiopacas sino radiolúcidas y son focales,

es decir, un sólo sitio del pulmón muestra radiolucidez de la cual se
tratarán de determinar sus características.

Las preguntas a resolver para acercarse a un diagnóstico serían:

1. ¿ Se encuentra localizada la radiolucidez en la cavidad pleural,

el parénquima pulmonar o se proyecta sobre la silueta
cardiovascular ?
2. ¿ Conserva o no el flujo vascular pulmonar ?
3. ¿ Cuál es su forma ?
4. ¿ Cuáles son las características de la pared, si la posee ?

111
 5. ¿ Es una lesión que aumenta o disminuye el volumen
pulmonar?

Si la imagen hiperlúcida dibuja la cavidad pleural y de un lado se

observa la pared torácica y del otro el pulmón, lo que se asegura por
la visualización nítida de una línea pleural a cuyo nivel se amputa el
flujo vascular pulmonar, se tratará de un neumotórax (Imagen 45).
Son entonces los neumotórax, imágenes radiolúcidas, sin flujo
vascular pulmonar y con línea pleural claramente visible. Los
neumotórax suelen ser libres y ocupan el vértice del hemitórax, pero
algunas veces están tabicados y, aún siendo colecciones aéreas
ocupan las partes declives del tórax. Cada vez que usted piense en la
posibilidad de neumotórax ordene una radiografía en inspiración y
otra radiografía en espiración. En las placas espiradas el pulmón se
vaciará ocupando el mínimo volumen y así la cámara del neumotórax
ocupará un mayor espacio, haciéndose visible con más nitidez. Esta
recomendación es válida porque los pequeños neumotórax que
ocupan los vértices se confunden con otras líneas apicales originadas
por la clavícula y las primeras costillas, lo que dificulta el diagnóstico.

Imagen 45. Neumotórax

112
Si la imagen hiperlúcida es redondeada, es decir, representa la
imagen biplana de una burbuja que se encuentra dentro del pulmón,
con disminución del flujo vascular pulmonar (que aunque no lo tiene,
aquel flujo vascular que discurre por delante y por detrás de la
radiolucidez permitirá ver algo de él), considere las siguientes
lesiones de acuerdo con sus características:

Si la esfera es perfecta, de bordes muy finos, con aspecto de pompa

de jabón, única o múltiple, a menudo acompañada de parches
parenquimatosos en copos de algodon (de tipo acinar), debe
pensarse en neumatocele (Imagen 46), lesión de origen
estafilocóccico que acompaña a las neumonías de esta etiología.
Estos neumatoceles (Imagen 47) pueden ser múltiples y originar
pioneumotórax bilateral.

Imagen 46. Pioneumotórax bilateral con neumatocele.

113
 Imagen 47. Neumatoceles.

Si la “esfera” es irregular, la pared casi que es invisible o debe

adivinarse en algunas partes de su perfil, carece de flujo vascular
pulmonar, aumenta el volumen del hemitórax, y tiene en su interior
líneas que semejan una telaraña - que no son flujo vascular pulmonar
-, un buen diagnóstico sería una bulla (Imagen 48) que haga parte
de una enfermedad bullosa de origen enfisematoso, pero que puede
tener otros orígenes.

Imagen 48. Bulla.

Si la esfera muestra bordes bien definidos, festoneados, puede

tener o no un nivel hidroaéreo, debe descartarse la posibilidad de un
quiste broncogénico parenquimatoso (Imagen 49).

114
 Imagen 49. Quiste broncogénico.

Si la imagen hiperlúcida focal muestra paredes gruesas de bordes

internos irregulares, desflecados, rodeada de un parenquima
comprometido por infiltrado acinar, con presencia o no de nivel
líquido en su interior, debe considerarse como una buena opción un
absceso pulmonar (Imagen 50).

Imagen 50. Absceso pulmonar.

Si la lesión muestra unas paredes gruesas pero regulares, es posible

que se trate de una caverna de origen tuberculoso (Imagen 51). Su

115
localización en los vértices pulmonares o en el segmento VI del
lóbulo inferior la hace más sospechosa de este origen.

Imagen 51. Caverna por tuberculosis.

Si existe lesión cavitaria que contiene en su interior una esfera sólida,

dejando por fuera de ella un margen hiperlúcido, en medialuna, casi
sin duda se tratará de un aspergiloma - bola de hongos - (Imagen
52). La posición de la masa intracavitaria y, lógicamente de la
medialuna, variará si se cambia la posición del paciente.

Imagen 52. Bola de hongos.

La imagen es hiperlúcida por disminución del flujo vascular pulmonar

sin que tenga unos márgenes definidos, tiene además una
distribución lobar o es todo un pulmón el radiolúcido, y muestra

116
marcadores de ganancia de volumen: deberá considerarse la
posibilidad de atrapamiento de aire (Imagen 53) en un lóbulo o en
un pulmón producido por un cuerpo extraño, o por un tumor, que se
comportan como una válvula unidireccional.

Imagen 53. Atrapamiento de aire por cuerpo extraño.

Otra posibilidad si se trata de un niño menor de 6 meses es la

presencia de un enfisema lobar congénito - síndrome de
hiperinsuflación pulmonar infantil – (Imagen 54) o de una
malformación adenomatoidea quística tipo I (Imagen 55).

Imagen 54. Síndrome de

hiperinsuflación pulmonar infantil.

117
 Imagen 55. Malformación adenomatoidea quística tipo I.

Cuando evalúe lesiones hiperlúcidas determine si son hipertensas

(Imagen 56), es decir, si producen aumento importante del volumen
(descenso del hemidiafragma, desviación del mediastino, aumento
de los espacios intercostales etc.), porque se asocian a severa
dificultad respiratoria y a trastornos graves de la función
cardiovascular que ameritan una intervención rápida con frecuencia
de tipo quirúrgico. No olvide: dificultad respiratoria acompañada de
pulmón hiperlúcido hipertenso: evaluación urgente por cirugía.

Imagen 56. Neumotórax hipertensivo.

118
La imagen hiperlúcida dibuja la silueta cardiovascular, está entonces
en el mediastino o en el pericardio, pero no en la cavidad pleural ni
en el parénquima pulmonar. Si las líneas radiolúcidas dibujan la
silueta cardiovascular y se extienden por encima de la raíz aórtica,
pudiendo llegar hasta el cuello, se trata de un neumomediastino. El
neumomediastino (Imagen 57) puede ser de origen traumático
producido por aire que escapa de los pulmones, de las vías aéreas o
del esófago hacia el mediastino, pero puede presentarse un
neumomediastino espontáneo en pacientes con crisis asmáticas por el
llamado enfisema intersticial: aire que, originándose en el pulmón,
llega al mediastino disecando los espacios perivasculares hasta llegar
al hilio y al mediastino, es decir, sigue el intersticio.

Imagen 57. Neumomediastino.

Este cuadro puede presentarse en presencia de cuerpo extraño con

atrapamiento de aire (Imágenes 58 y 59).

119
 Imagen 58. Neumomediastino Imagen 59. Neumomediastino
intersticial. intersticial.

Imagen 60. Enfisema subcutáneo. Hay una línea radio-opaca que es paralela al
borde cardíaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la
pleura mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho siguiendo el perfil
de la vena cava superior. Coincide un neumotórax derecho. Neumomediastino.
Neumotórax.

120
 Imagen 61. Neumomediastino especialmente notable siguiendo el perfil
cardiovascular izquierdo. Concurre un neumoperitoneo.

Imagen 62. Presencia de aire en los tejidos blandos del cuello y

neumomediastino. Se encuentra un infiltrado alveolar parahiliar izquierdo.

121
Imagen 63. Neumomediastino y aparición de lesión hiperlúcida redondeada que
corresponde a un neumatocele estafilocóccico.

Imagen 64. Las neumonías por estafilococo suelen producir grandes bulas
subpleurales originadas por el efecto de las enzimas proteolíticas del estafilococo
sobre el parénquima pulmonar. Con frecuencia atrapan aire y producen
marcadores de ganancia de volumen. Línea radiolúcida que sigue el perfil derecho
de la silueta cardiovascular y la línea para aórtica. Neumomediastino por
estafilococo.

122
Figuras 65 y 66. Radiografías PA y lateral del tórax. Niño con ruptura de tráquea
cervical por trauma cerrado (manubrio de bicicleta). Enfisema subcutáneo,
disección de los planos mediastinales por el aire, claramente visibles en la
radiografía lateral.

Un cuadro de neumomediastino espontáneo puede aparecer en el

curso del trabajo de parto y el expulsivo. Podría presentarse un nivel
líquido mediastinal y en este caso el diagnóstico será mediastinitis
por probable perforación esofágica. Algunos niveles localizados en el
mediastino podrían estar dentro del esófago en pacientes con
obstrucción, acalasia o hernia hiatal y, en pacientes con cirugías
previas, podría tratarse de niveles hidroaéreos dentro de un
estómago que yace en el tórax después de un ascenso gástrico
(Imagen 67) o dentro del colon en un enfermo que ha sido sometido
a interposición del colon.

123
 Imagen 67. Ascenso gástrico.

A veces quedan dudas en el diagnóstico diferencial entre neumotórax,

neumomediastino o neumopericardio. Primero debemos decir que el
neumopericardio es una imagen que no supera la raíz aórtica y que
presenta el signo de los hemidiafragmas que se encuentran (Imagen
68), explicado por la presencia de aire debajo del corazón (En las
radiografías normales del tórax no es posible encontrar continuidad
entre un hemidiafragma y el otro, a través del corazón). La segunda
opción, para lograr la diferenciación, es ordenar una radiografía en
decúbito lateral con rayo horizontal, acostando al paciente sobre el
lado sano: el neumomediastino no cambiará, el neumotórax
mostrará que el aire se desplaza poniéndose en contacto con la pared
torácica, y en el neumopericardio la imagen aérea es capaz de pasar
libremente de un lado al otro de la línea media, pero como es de
esperar, sin superar los límites del saco pericárdico.

124
 Imagen 68. Neumopericardio. Signo de los hemidiafragmas que se encuentran.

Séptimo Paso. Radiolucidez difusa bilateral.

Hay aumento general de la radiolucidez. Los pulmones son más

“negros” y se encuentran signos de ganancia de volumen en ambos
pulmones, definidos por hemidiafragmas que están por debajo del 9°
arco costal posterior (Imagen 69) o en la radiografía lateral el ángulo
que forma el hemidiafragma con el esternón es igual o mayor de 90°.
Las mejores opciones son enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(E.P.O.C.) o atrapamiento de aire por asma. Podría tratarse de
algunas causas raras de enfisema generalizado como es la deficiencia
de alfa 1 antiproteasa (alfa 1 antitripsina).

125
 Imagen 69. Hipertensión pulmonar secundaria.

Octavo Paso. Radiolucidez de un sólo pulmón.

La primera consideración que se debe hacer es estar completamente

seguro de que la hiperlucidez es verdaderamente de origen pulmonar,
debido a que algunas veces la hiperlucidez está relacionada con
factores extraparenquimatosos: las radiografías rotadas son la
primera causa de pulmón hiperlúcido unilateral. Lo mismo sucederá
cuando el tubo de Rayos X no queda centrado en la parte media del
tórax sino sobre uno de los hemitórax. La falta de algunos tejidos de
la pared torácica como la mastectomía o el síndrome de Poland
(Imagen 70) con agenesia del músculo pectoral mayor, también
darán aspecto hiperlúcido al hemitórax.

126
 Imagen 70. Síndrome de Poland.

Si se descartan las causas no pulmonares deben considerarse:

Pulmón hiperlúcido unilateral: Un pulmón puede resultar hiperlúcido

por disminución del flujo vascular o por aumento del aire. Se debe
determinar cuál es el fenómeno predominante. Es claro, que si se
presenta aumento del aire en un pulmón, se encontrarán los
marcadores de ganancia de volumen, lo que no sucederá si el
fenómeno primario es una disminución del flujo vascular pulmonar,
caso en que el volumen estará conservado.

1. Con pobre flujo vascular pulmonar, volumen conservado y

dilatación de la arteria pulmonar: tromboembolismo
pulmonar masivo. Puede encontrarse disminución localizada
del flujo vascular pulmonar con amputación súbita del flujo
al nivel de una vaso arterial lo que significa, también,
embolismo pulmonar sin infarto. En algunos casos, raros,
faltará la arteria pulmonar por una agenesia, pero con
presencia de parénquima pulmonar y de árbol bronquial. La
presencia de una prominente circulación a través de las
arterias bronquiales hace posible evidenciar algún tipo de
flujo vascular pulmonar, aunque ciertamente disminuido.

127
 2. Con escaso flujo vascular, con marcadores de aumento de
volumen: cuerpo extraño endobronquial con atrapamiento
de aire por efecto de válvula (Imagen 71).

Imagen 71. Atrapamiento de aire secundario a aspiración de cuerpo extraño.

3. El síndrome de Swyer James MacLeod (Imágenes 72 y 73),

originado en una bronquiolitis obliterante de la infancia
demuestra pulmón hiperlúcido con volumen pulmonar
normal, ligeramente disminuido y ocasionalmente
aumentado.

Imágenes 72 y 73. Pulmón hiperlúcido unilateral. Disminución del flujo vascular

pulmonar unilateral.

128
 4. Se presenta un aspecto de pompas de jabón: pulmón
bulloso.
5. Se trata de un niño con dificultad respiratoria, hay
marcadores de ganancia de volumen moderados o muy
avanzados, con compresión del parénquima pulmonar
normal: deben considerarse los diagnósticos de síndrome
de hiperinsuflación pulmonar infantil -enfisema lobar
congénito – (Imagen 74) o de una malformación
adenomatoidea quística pulmonar del tipo I -quistes
grandes- (Imagen 75) o tipo II (quistes pequeños).

Imagen 74. Hiperinsuflación pulmonar infantil.

Imagen 75. Malformación adenomatoidea quística tipo I (quistes grandes)

129
6. El síndrome de pulmón hipogenético demuestra un pulmón
pequeño, hiperlúcido por disminución del flujo vascular
pulmonar y una sombra vascular paracardiaca derecha que
representa una vena pulmonar que se dirige hacia abajo y
desemboca en la vena cava inferior constituyéndose en un
drenaje venoso pulmonar anómalo que por su configuración
se denomina síndrome de cimitarra.

130
CAPÍTULO IX

Radiología de la pared del

tórax

131
Suele el observador de las radiografías del tórax prestar atención a
las estructuras intratorácicas, dejando un tanto olvidadas las
estructuras de la pared del tórax. El examen cuidadoso de la pared
del tórax es de gran interés e identifica a los médicos bien entrenados
en radiología del tórax, pues se reconocen por hacer un examen
completo del estudio. Se deben evaluar aquellos cuerpos extraños
como los marcapasos, los implantes de silicona, los catéteres, los
restos de proyectiles de arma de fuego y las suturas de alambre. Las
malformaciones condroesternales (pectus excavatum y carinatum),
se pueden evaluar por radiografías del tórax.

Imagen 1. Marcapaso.

132
 Imagen 2. Estas lesiones con aspecto tumoral de tipo extrapleural y de
sorprendente simetría, corresponden a implantes mamarios de silicona.

La presencia de aire en los tejidos blandos del tórax, el enfisema

subcutáneo (Imagen 3), suele demostrar escape de aire desde el
pulmón hacia la pared del tórax. Con frecuencia se extiende hacia el
cuello. Es muy frecuente encontrarlo en los pacientes con
neumotórax de origen traumático o en las heridas penetrantes del
tórax, aún sin neumotórax, cuando las pleuras adheridas evitan la
producción de un neumotórax pero permiten el escape masivo de aire
hacia los tejidos blandos. La presencia de aire en los tejidos blandos
del cuello sin presencia de aire en los tejidos blandos del tórax, es un
marcador de neumomediastino con extensión al cuello o podría ser
secundario a la perforación del esófago cervical. El enfisema
subcutáneo es, también, hallazgo bastante constante después del
drenaje de aire de la cavidad pleural y, en especial, cuando se
utilizan técnicas poco adecuadas que permiten la salida del aire
intrapleural hacia la pared del tórax.

133
 Imagen 3. Enfisema subcutáneo

La falta de algunos tejidos blandos del tórax origina un aspecto

hiperlúcido unilateral en la radiografía del tórax. Las causas más
frecuentes de este hallazgo son la ausencia de la mama por resección
quirúrgica, bastante frecuente, o la ausencia de la mama que se
asocia a agenesia del músculo pectoral mayor y a agenesia de
algunas costillas - Síndrome de Poland-. Esta consideración debe ser
siempre hecha cuando se estudia un síndrome de pulmón hiperlúcido
unilateral (Imagen 4).

134
 Imagen 4. “Pulmón hiperlúcido” unilateral derecho debido a un síndrome de
Poland, con agenesia del músculo pectoral mayor

La presencia de tumores de los tejidos blandos, si su tamaño es

suficiente, pueden ser determinada en la radiografía simple del tórax.

Puede decirse que uno de los hallazgos anormales más frecuente en

las estructuras óseas del tórax es la presencia de costillas
supernumerarias cervicales. Aunque también se encuentran costillas
supernumerarias lumbares, estas no tienen significado clínico,
mientras que las cervicales pueden ser causantes de síndrome
compresivo neurovascular del cuello.

Menos frecuente ahora que hace unos años, se encontrará ausencia

de algunos arcos costales como resultado de su extirpación quirúrgica
(Imagen 5). Se buscaba que al quitarle el soporte óseo a los tejidos
blandos de la pared del tórax estos se deprimieran sobre el
parénquima pulmonar colapsando las lesiones tuberculosas o
resolvieran los espacios pleurales residuales. Aunque esta cirugía se
practica actualmente con baja frecuencia, todavía asisten a las
consultas pacientes a quienes se ha practicado esta operación
llamada toracoplastia (Imagen 6).

135
 Imagen 5. Ausencia quirúrgica de costilla izquierda

Imagen 6. Ausencia de los arcos costales superiores derechos, originada en una

resección quirúrgica -toracoplastia- con la intención de colapsar lesiones
tuberculosas del vértice derecho.

136
Imágenes 7, 8 y 9. Ausencia de los arcos costales superiores derechos. Tumor de
Pancoast

Las lesiones osteolíticas de las costillas pueden originarse en lesiones

infecciosas como las osteomielitis (Imagen 10), en extensión a las
costillas de tumores intratorácicos (Imagen 11), en lesiones
metastásicas de tumores extratorácicas, en tumores primarios de la
pared del tórax (Imagen 12) o en metástasis de tumores
intratorácicos.

137
 Imagen 10. Osteomielitis de la cuarta costilla.

Imagen 11. Extensión a las costillas de un tumor intratorácico.

138
 Imagen 12. Tumor primario de costilla.

Imagen 13. Masa hiliar derecha con signos de atelectasia del lóbulo superior. Hay
lesión osteolítica de la octava costilla izquierda. Metástasis costal de carcinoma
broncogénico.

Algunos principios generales deben recordarse en lesiones tumorales

primarias de la pared del tórax:

1. La inmensa mayoría de los tumores del esternón son malignos.

2. Las lesiones de más de 6 centímetros de diámetro o que fracturan
la cortical de la costilla son casi siempre malignas.

139
3. Las lesiones de crecimiento rápido son sospechosas de malignidad.
4. Las lesiones que duelen deben dejar duda sobre su naturaleza
benigna.
5. Las lesiones tumorales de la pared del tórax que aparecen en las
edades extremas de la vida deben estudiarse con prisa por ser,
con frecuencia, de origen neoplásico maligno.
6. Todo condroma debe considerarse como condrosarcoma.

Imágenes 14 y 15. Lesión de aspecto tumoral extrapleural que se proyecta sobre

la parte media de la reja costal derecha. Hay fracturas patológicas de los arcos
costales posteriores VII y VIII. La radiografía de cráneo mostró lesiones
osteolíticas en sacabocados. Mieloma múltiple.

140
 Imágenes 16 y 17. Lesión de aspecto tumoral de bordes muy nítidos que
destruye la parte posterior de la novena costilla izquierda. En la radiografía lateral
la lesión presenta los signos típicos de las lesiones extrapleurales. Tumor maligno
primario de la costilla.

En la evaluación de la pared del tórax no debe pasarse por alto el

estudio de la columna vertebral que se evalúa muy bien en la
radiografía lateral. Lo más usual es la observación de osteofitos o de
fracturas vertebrales por compresión (vértebras en cuña), pero las
lesiones vertebrales originadas en patología benigna como el mal de
Pott (Imagen 18) o en lesiones malignas como el mieloma múltiple o
las lesiones metastásicas no dejan de ser hallazgos comunes.

Imagen 18. Radiografía PA de columna. Se proyecta una lesión simétrica pero

cuyos bordes a ambos lados tienen las características de la lesión extrapleural. Se
trata, entonces, de una lesión mediastinal. Hay destrucción de las algunas
vértebras que coincide con la opacidad. La imagen adquiere en general la forma de
huso. Mal de Pott. La imagen en huso se origina en el llamado absceso
gravitacional.

Aquellas lesiones que originándose en las estructuras intratorácicas

se extienden y lesionan la pared del tórax deben ser tenidas en
cuenta al momento de evaluar una lesión de las estructuras óseas del
tórax. La más frecuente es el tumor de Pancoast o los carcinomas
broncogénicos que invaden la pared del tórax.

141
 Imagen 19. Opacidad del vértice derecho. Es evidente la destrucción de las
costillas II, III, IV, V y de los cuerpos vertebrales a este mismo nivel. Tumor de
Pancoast. Cuando este tumor afecta las costillas es considerado como T3 y se
recomienda su manejo quirúrgico, si afecta las vértebras será T4 y no es tributario
de manejo por cirugía.

Imagen 20. Imagen de aspecto tumoral, de bordes bien definidos, de la cual es

posible ver sólo la mitad de su borde con nitidez, los ángulos que forma con la
pared del tórax no son claros. Tumor de la pleura. Mesotelioma benigno de la
pleura -Fibroma pleural benigno-.

142
CAPÍTULO X

Radiología de las lesiones

cavitarias

143
Se define lesión cavitaria como un espacio que contiene gas,
localizado dentro del parénquima pulmonar y rodeado por una pared
de más de 1 milímetro de espesor, usualmente de contornos
irregulares. Las lesiones de paredes más delgadas deben
denominarse bullas. La presencia de nivel hidroaéreo no es condición
necesaria para el diagnóstico de lesión cavitaria. Así mismo, el
absceso pulmonar no necesariamente debe tener nivel y puede
presentarse como una radiopacidad absoluta. La mayoría de las
veces las lesiones cavitarias implican destrucción de parénquima
pulmonar con drenaje a través de los bronquios del material
necrótico. La causa de la cavitación puede ser infecciosa o no, como
sucede en las masas neoplásicas que se necrosan. Las pequeñas
cavitaciones pueden ser difíciles de diagnosticar al igual que aquellas
que ocurren en zonas de amplia afectación parenquimatosa o que
están en áreas de difícil evaluación radiológica. En estas
circunstancias la T.A.C. es de gran ayuda.

En ocasiones es muy difícil determinar por radiología si la lesión

cavitaria es realmente parenquimatosa y no corresponde a una lesión
pleural con nivel hidroaéreo como, por ejemplo, empiema con fístula
bronco-pleural.

Las lesiones cavitarias pulmonares comprenden una amplia gama de

entidades tanto benignas como malignas. Aunque son múltiples las
entidades que originan este aspecto radiológico, desde la
degeneración adenomatoide quística hasta la enfermedad embólica,
se tratarán aquí las causas más frecuentes.

Debe evaluarse en las lesiones cavitarias:

1- El grosor de la pared.

144
 2- La regularidad de su contorno interno.
3- La presencia y las características de su contenido.
4- Si las lesiones son solitarias o múltiples.
5- Las características del parénquima pulmonar alrededor de la
lesión.

Grosor de la pared. Las lesiones de pared gruesa suelen

corresponder a abscesos (Imagen 1), carcinomas primarios (Imagen
2), metastásicos o granulomatosis de Wegener. El espesor de la
pared de más de 15 milímetros en el sitio más grueso, hace muy
posible el diagnóstico de lesión maligna o, también, cuando en una
lesión cavitada la pared represente más de las 2/3 partes del radio de
la lesión. El carcinoma que con más frecuencia se cavita es el
carcinoma escamo celular de localización periférica, pero las otras
variedades también pueden hacerlo, lo mismo que las metástasis no
sólo de carcinoma sino también de sarcoma.

Imagen 1. Absceso pulmonar

145
Imagen 2. Encontramos una lesión cavitaria de paredes muy gruesas. Carcinoma
abscedado. Recordar que cuando una lesión cavitaria tiene una pared que
representa los 2/3 de su radio, será sospechosa de tumor abscedado. Los tumores
que con mayor frecuencia se abscedan son los carcinomas broncogénicos
escamocelulares periféricos.

Las lesiones de pared delgada corresponden con mayor frecuencia a

bullas (Imágenes 3 y 4), que, si se infectan, pueden tener nivel
hidroaéreo (Imágenes 5 y 6) o a pseudoquistes post-traumáticos. La
pared delgada es también característica de los neumatoceles (Imagen
7) asociados a neumonía por estafilococo.

Imágenes 3 y 4. Bulla apical

146
Imágenes 5 y 6. Bulla infectada

Imagen 7. Neumatoceles

147
 Imagen 8. Neumotórax derecho. Enorme neumatocele derecho, con signos
avanzados de ganancia de volumen, con desviación notable de la línea mediastinal
anterior. Coexiste un neumotórax izquierdo con engrosamiento pleura. Neumonía
por estafilococo.

Imagen 9. Se observa una imagen hiperlúcida en el vértice derecho, de paredes

muy delgadas, con el aspecto de pompa de jabón. El parénquima pulmonar que lo
rodea es sano. No hay contenido dentro de la lesión. Bulla.

148
Imagen 10. Se observa una lesión similar a la de la radiografía anterior pero en el
vértice izquierdo.

Imagen 11. El vértice derecho se presenta como un área con pobre flujo vascular
pulmonar, lo que le da el aspecto hiperlúcido. La lesión no posee una pared
definida. Su aspecto general podría denominarse en “telaraña”. Pulmón bulloso.
Enfisema pulmonar. Nótese que el paciente presenta signos de atrapamiento de
aire y de hipertensión pulmonar.

Las lesiones cavitarias de pared de grosor intermedio corresponden a

cavernas de origen tuberculoso.

149
Imagen 12. Imagen hiperlúcida, redonda, de paredes gruesas, nítidas, localizada
en el vértice pulmonar izquierdo. Caverna tuberculosa. El término “caverna” es
aplicado en general para las lesiones tuberculosas y no para lesiones de otra
etiología.

Imagen 13. Es evidente una lesión similar a la descrita en la radiografía anterior,

localizada en el vértice derecho.

Las lesiones cavitarias pueden ser múltiples (Imagen 14).

150
 Imagen 14. Lesiones cavitarias múltiples

Contorno interno. El contorno irregular y nodular es hallazgo de

carcinoma. El aspecto desflecado es frecuente en los abscesos
pulmonares (Imagen 15). Las demás lesiones tienen un contorno
liso.

Imagen 15. Se presenta una imagen hiperlúcida con nivel hidroaéreo “sumergida”
en una opacidad que ocupa el lóbulo inferior derecho. La “pared” es gruesa e
irregular. El nivel hidroaéreo se encuentra en la parte media de la opacidad.
Absceso pulmonar.

151
Contenido. La diferenciación de las lesiones de acuerdo al aspecto
del nivel hidroaéreo es muy dudosa. Sólo vale la pena nombrar las
bolas de hongos (Imágenes 16 y 17), micetomas o aspergilomas que
producen el típico hallazgo de imagen en medialuna, cambiante con
los cambios de posición del paciente. Estos hongos -casi siempre del
género Aspergillus - colonizan lesiones cavitarias antiguas, curadas,
originadas por tuberculosis o por abscesos pulmonares o en lesiones
de sarcoidosis. Clínicamente originan expectoración hemoptóica y el
riesgo de sangrado masivo es alto por lo que se aconseja su
tratamiento quirúrgico.

Imágenes 16 y 17. Radiografía PA del tórax y radiografía en posición lordótica –

Apicograma-. El paciente presenta signos de atelectasia del lóbulo superior
derecho, pero dentro de la opacidad aparece una segunda imagen con aspecto de
“masa”. El apicograma comprueba que hay una lesión cavitaria ocupada por una
“bola” que le da un área radiolúcida en “medialuna”. Caverna tuberculosa ocupada
por una bola de hongos. Aspergiloma

Imagen 18. Lesión hiperlúcida de

paredes delgadas con notable nivel
hidroaéreo. Bulla infectada.

152
Imagen 19. T.A.C. del tórax: lesión cavitaria de paredes gruesas que corresponde
a una caverna tuberculosa.

Imagen 20. Broncografía: caverna tuberculosa del vértice izquierdo

Multiplicidad de las lesiones. Las lesiones cavitarias múltiples

hacen más probable los diagnósticos de granulomatosis de Wegener,

153
metástasis, abscesos piógenos múltiples o neumatoceles post
estafilocóccicos.

Parénquima alrededor de la lesión. Es característico de los

abscesos que posean un área de consolidación parenquimatosa a su
alrededor (Imagen 21), pues de hecho se originan en una neumonía.
La gran mayoría de las demás lesiones muestran un parénquima
pulmonar normal a su alrededor.

Imagen 21. Absceso pulmonar.

Causas menos frecuentes de cavitaciones son: compromiso pulmonar

de la papilomatosis laringo-traqueal, infarto pulmonar o embolia
pulmonar séptica. En este último caso es frecuente la cavitación.

154
CAPÍTULO XI

Radiología del neumotórax

155
El neumotórax se produce cuando se acumula aire en el espacio
pleural. El aire puede provenir del exterior, del pulmón, de las vías
aéreas o del esófago. El neumotórax puede ser espontáneo, es decir,
que aparece sin que medie una causa externa, puede tener origen
traumático tanto en trauma cerrado como en trauma penetrante o
puede ser iatrogénico como los que aparecen en el curso de
cateterismos de la vena subclavia, en biopsias transbronquiales o en
biopsias percutáneas o por barotrauma cuando se aplica presión
positiva en las vías aéreas.

El neumotórax espontáneo en general se divide en: 1. Neumotórax

espontáneo primario cuando no hay una enfermedad pulmonar
evidente y se atribuye a pequeñas bullas apicales con un parénquima
pulmonar por lo demás normal y, 2. Neumotórax espontáneo
secundario cuando existen enfermedades pulmonares asociadas tales
como enfisema bulloso, neumatocele por estafilococo, absceso
pulmonar o intersticiopatía, que originan el neumotórax.

Para hacer el diagnóstico radiológico del neumotórax es necesaria la

identificación de una línea que corresponda a la pleura visceral, en
presencia de aire en la cavidad pleural manifestada por ausencia de
flujo vascular pulmonar. El aumento de densidad del pulmón
parcialmente colapsado por el neumotórax es signo inconstante
debido a que la pérdida de la ventilación se asocia a una disminución
de la perfusión y a que el aire por delante y detrás del pulmón
contribuye a su radiolucidez. Sólo hay aumento de la radiopacidad en
los neumotórax avanzados.

Es posible mejorar la sensibilidad de las radiografías en el diagnóstico

de neumotórax tomando placas con espiración máxima o con una
radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal sobre el lado sano.
Es bueno recomendar que ante la sospecha de neumotórax se

156
ordenen placas en inspiración y en espiración, pues en la radiografía
en espiración la cámara de neumotórax aumenta haciéndose más
fácil de visualizar, debido a que en el vértice las líneas de neumotórax
quedan oscurecidas por la confluencia de la clavícula y de la primera
costilla. Lo más usual es que la cámara de neumotórax se encuentre
en el vértice del hemitórax pues las radiografías se toman en la
posición erecta. No obstante pueden presentarse neumotórax
tabicados como sucede en los pacientes con adherencias pleurales,
lo cual es frecuente en el postoperatorio del tórax.

Imagen 1. Neumotórax derecho. El lóbulo superior colapsado presenta lesión

radiopaca con broncograma aéreo. Este hallazgo con frecuencia no significa nada
y no deben arriesgarse diagnósticos de lesiones parenquimatosas en los pulmones
colapsados por neumotórax, que con frecuencia se ven más opacos por la
confluencia del flujo vascular pulmonar, aunque otras veces la vasoconstricción
hipóxica hace desaparecer este hallazgo.

157
Imagen 2. Imagen hiperlúcida, con ausencia completa de flujo vascular pulmonar
y línea pleural visceral claramente visible en el hemitórax izquierdo. Estos son los
hallazgos característicos de un neumotórax. Neumotórax espontáneo primario.

Imagen 3. Imagen hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar con línea pleural
visceral visible en el vértice izquierdo. Neumotórax espontáneo primario.

158
 Imagen 4. Neumotórax izquierdo. Hay infiltrados alveolares en parches con
presencia de lesiones hiperlúcidas redondeadas en el pulmón derecho. Neumotórax
espontáneo secundario a neumonía por estafilococo.

Imagen 5. Infiltrado acinar difuso del pulmón derecho. Neumotórax izquierdo con
engrosamiento pleural.

159
 Imagen 6. Neumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo.

En ocasiones es posible identificar las bullas apicales, si tienen algún

tamaño, causa común del neumotórax espontáneo en presencia de
colapso pulmonar por neumotórax. Si hay adherencias entre la
pleura parietal y la visceral en la región de las bullas, la posibilidad de
reexpansión por drenaje con sonda es más remota.

Imagen 7. Empiema
tuberculoso mixto izquierdo.
Nótese la presencia de una
adherencia pleural, que impidió
el colapso completo del
pulmón. El empiema
tuberculoso mixto implica que,
además de la infección por
bacilo tuberculoso, coexiste
una fístula broncopleural que
origina infección pleural por
múltiples gérmenes tanto
aerobios como anerobios.

160
Se denomina hidroneumotórax (Imagen 8) al nivel líquido
intrapleural. El componente líquido puede estar constituido por
líquido pleural transudativo, pus, sangre o linfa y entonces, se
hablará de pioneumotórax o hemoneumotórax, de acuerdo con la
naturaleza del líquido.

Imagen 8. Neumotórax derecho. Presencia de un nivel hidroaéreo, lo que hace

que deba clasificarse como hidroneumotórax. Coexisten lesiones parenquimatosas
muy evidentes en el pulmón izquierdo. Neumotórax espontáneo secundario.
Empiema tuberculoso mixto

Se denomina neumotórax a tensión aquel que se acompaña de

severos marcadores de ganancia de volumen y que llega a
constituirse en urgencia pues perturba la función pulmonar y el
retorno venoso en forma grave. Es debido al ingreso de aire a la
cavidad pleural que se acompaña de un mecanismo valvular acoplado
con las fases de la respiración, lo cual permite un atrapamiento
progresivo de aire. Este diagnóstico debe ser más clínico que
radiológico y sus sospecha debe descartar el ordenar una radiografía
antes de proveer un drenaje a la cavidad pleural. Se denominará
neumotórax hipertensivo (Imagen 9) aquel que muestra signos de
ganancia de volumen, independientemente de si se acompaña o no
de repercusión clínica sobre la función cardiopulmonar.

161
Imagen 9. Neumotórax derecho. El corazón está desplazado hacia la izquierda, el
hemidiafragma derecho se encuentra más bajo que el hemidiafragma izquierdo.
Neumotórax hipertensivo, lo que significa que el aire está ocupando un volumen
superior al del pulmón colapsado y, por tanto, está alterando la función del
pulmón contralateral y, además, perturbando el retorno venoso. La expresión
neumotórax a tensión suele significar un caso extremo que obliga a un drenaje
torácico muy urgente.

Establecer el porcentaje de pulmón colapsado para tener una idea

acerca de la necesidad de instalar un drenaje de la cavidad pleural,
no es un cálculo sencillo como parecería a primera vista. La cámara
de neumotórax no se relaciona linealmente con el porcentaje del
neumotórax y el encontrar una línea pleural visceral a unos pocos
centímetros de la reja costal no debe inducir a pensar que el
porcentaje de colapso es pequeño. Una buena forma de aproximarse
al porcentaje de colapso es dividir el campo pulmonar en 2 mitades,
superior e inferior. Deben tomarse 3 medidas (en centímetros): del
vértice pulmonar al vértice de la pared torácica (línea A), de la línea
pleural visceral a la pared del tórax en dos posiciones: la primera en
la parte media de la mitad superior (línea B) y la segunda en la parte
media de la mitad inferior del hemitórax (línea C). El promedio de
estas medidas, o sea, A + B + C dividido entre 3, dará un valor que
debe correlacionarse en un nomograma con el porcentaje de colapso
pulmonar pero que, para efectos prácticos, un poco lejos de la
exactitud, corresponde al porcentaje de colapso, especialmente para

162
las cifras mayores a 3,5. Es decir si la cifra obtenida es 3,5, el
porcentaje de colapso será aproximadamente del 35%.

163
CAPÍTULO
XII

Radiología de las lesiones

congénitas pulmonares

164
Radiología del quiste broncogénico.

Los quistes broncogénicos constituyen el 10% de las masas

mediastinales en niños. Se desarrollan a partir del brote pulmonar
embrionario antes del desarrollo de los bronquios y, en consecuencia,
rara vez se comunican con el árbol bronquial. En general, son
uniloculares y están tapizados por epitelio respiratorio. Están
rodeados por cantidades variables de tejido mesenquimatoso,
incluyendo músculo liso y cartílago. Más comúnmente los quistes
broncogénicos se localizan por debajo de la carina,
intraparenquimatosos, perihiliar o subcarinal, mediastino superior,
retrotraqueal, mediastino posterior y pleurodiafragmático. Otras
localizaciones menos comunes son: región supraclavicular,
intramedular, dorsal, esófago intramural, tejido celular subcutáneo
supraesternal, retroperitoneo, cutáneo supraescapular. Se informa
una frecuencia mayor en hemitórax derecho y en hombres que en
mujeres. Su tamaño varía entre 1 y 20 centímetros de diámetro. Si
son pequeños, los quistes broncogénicos pueden ser asintomáticos,
sin embargo, en el recién nacido la presentación clínica es una
obstrucción de las vías aéreas: disnea, estridor y sibilancias, a
menudo episódicas que empeoran con el llanto o la alimentación. En
el niño mayor o en el adulto, la infección pulmonar recurrente debido
a obstrucción bronquial parcial, es la presentación clínica usual. Las
infecciones pueden ocurrir en el propio quiste, incluso sin una
comunicación bronquial evidente. En el adulto los quistes
broncogénicos suelen ser asintomáticos y se evidencian en radiografía
de tórax de rutina.

165
Los hallazgos radiológicos pueden ser:

1. Masas del mediastino frecuentemente localizadas por debajo de

la carina. Representan el 50% de los quistes broncogénicos.
Estas masas, de muy diferente tamaño, tienen las
características de las lesiones extrapleurales, es decir, bordes
dibujados a lápiz y ángulos obtusos formados con el perfil del
mediastino. Cuando están localizadas debajo de la carina abren
el ángulo carinal dándole un aspecto redondeado. Los quistes
broncogénicos mediastínicos localizados por encima de la carina
son infrecuentes (Imagen 1).

Imagen 1. Quiste broncogénico.

2. Lesiones parenquimatosas que pueden tener aspecto de nódulo

pulmonar solitario (Imagen 2), de lesión quística de tipo
hiperlúcida con paredes delgadas pero nítidas (Imágenes 3, 4 y
5), o de lesión quística con nivel hidroaéreo (Imagen 6). La
T.A.C. (Imagen 7) comprueba el diagnóstico de lesión
hiperlúcida, sin flujo vascular pulmonar.

166
Imagen 2. Quiste broncogénico con aspecto de nódulo pulmonar solitario.

Imagen 3. Radiografía lateral del tórax. Masa de aspecto quístico. Quiste

broncogénico.

167
Imagen 4. Broncograma. Imagen quística que se llena con el medio de contraste.
Quiste broncogénico.

Imagen 5. Broncograma. Imagen quística parenquimatosa.

168
 Imagen 6. Quiste broncogénico

Imagen 7. T.A.C. del tórax. Quiste broncogénico.

La T.A.C. (Imagen 8) demuestra una lesión con contenido líquido con

índices de atenuación (Unidades H) de agua o un poco por encima,
dado el contenido de moco, lo cual aclara bastante el diagnóstico.

169
Imagen 8. Masa paraespinal izquierda, por detrás de la tráquea y de la carina. La
atenuación es de 7H, lo que indica que su contenido es líquido. Quiste
broncogénico.

Se ha presentado la colonización por hongos (aspergillus) de quistes

broncogénicos parenquimatosos con comunicación bronquial (Imagen
9).

Imagen 9. T.A.C. del tórax. Quiste broncogénico colonizado por Aspergillus.

170
Imagen 10. Tomografía lineal. Masa hiliar izquierda con el aspecto de las lesiones
extrapleurales. Quiste broncogénico.

Imagen 11. Broncograma. Quiste broncogénico hiliar.

171
Imagen 12. Nódulo pulmonar solitario que se proyecta sobre la arteria interlobar.
Quiste broncogénico parenquimatoso.

Imágenes 13 y 14. Masa en la base del hemitórax izquierdo, paracardiaca.

Quiste broncogénico, que en la cirugía y en el laboratorio se demostró que estaba
colonizado por Aspergillus fumigatus.

172
Imagen 15. Aortografía. La aortografía es normal. Hay una masa del mediastino
posterior. Recuerde el signo cérvico-torácico. Quiste broncogénico. Aunque la
mayoría de los quistes broncogénicos son subcarinales pueden localizarse en el
hueco supraesternal, en el diafragma, en la pared abdominal, en la pared del
esófago.

Radiología del síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

-Enfisema lobar congénito-.

Es una neumopatía al parecer congénita que se manifiesta en la

infancia y que pone en peligro la vida de los pacientes. Se le clasifica
dentro de las malformaciones quísticas del pulmón junto con la
malformación adenomatoide quística, el secuestro pulmonar y el
quiste broncogénico. Se caracteriza por la sobredistensión por
atrapamiento de aire en un lóbulo o en un segmento pulmonar que
causa compresión del pulmón normal y, en casos avanzados, por el
gran volumen de aire atrapado, compromete el funcionamiento del
pulmón contralateral (Imagen 16). Afecta más a hombres que a
mujeres con una relación de 2:1. No existe predominio racial o
familiar. La distribución descrita por frecuencia y por lóbulos en una
serie es: lóbulo superior izquierdo: 50%, lóbulo medio: 24% y

173
lóbulo superior derecho: 18%. Algunos autores refieren que nunca
afecta los lóbulos inferiores.

Imagen 16. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil. Atrapamiento de aire

en el lóbulo afectado.

Existe discusión acerca de su carácter congénito pues es difícil

reconocer si una lesión quística postnatal es congénita o adquirida.
Si la entidad aparece en el período postnatal sin la presencia de una
infección respiratoria conocida debe considerarse congénita. En este
sentido la interpretación de congénita o adquirida se hará de acuerdo
al enunciado: una lesión quística pulmonar debe ser considerada
congénita si puede encontrarse un cuadro patológico similar en el
período prenatal o neonatal inmediato, antes de que ocurra cualquier
insulto postnatal traumático o inflamatorio o si existe una anomalía
vascular en el momento del diagnóstico. A favor de su origen
congénito está el encontrar hasta en el 40% de los casos patología
congénita cardiaca (coartación aórtica, ductus persistente y
comunicación interventricular) o de la pared costal incluyendo el
esternón.

174
El principal mecanismo en su patogénesis es la obstrucción valvular
del bronquio lobar. Cuando el bronquio está totalmente obstruido se
propone que la ventilación se haría a través de los poros de Khon o
los canales de Lambert.

Causas:

1. Defecto congénito del cartílago bronquial (broncomalasia) y del

bronquio (atresia bronquial).
2. Obstrucción bronquial parcial intraluminal.
3. Compresión bronquial extraluminal: la compresión bronquial
por quistes broncogénicos, teratomas, neuroblastomas o
adenopatías puede originar sobredistensión pulmonar. Bajo
este título se agrupan aquellos casos debidos a anomalía
vascular con compresión bronquial como arteria pulmonar
anómala y anillos vasculares.
4. Enfermedad alveolar: también se han propuesto como causas,
si bien, podría tratarse de entidades distintas con
manifestaciones clínicas y radiológicas similares: alteraciones
del tejido elástico que impiden el vaciamiento alveolar,
aumento del número de alvéolos (lóbulo polialveolar) e
hipoplasia de bronquios, vasos y alvéolos (variedad
hipoplásica).
5. Otras: pérdida del rebote elástico, aumento de un factor de
crecimiento antes del nacimiento que sería responsable del
lóbulo polialveolar, resucitación vigorosa, ventilación mecánica,
infecciones a repetición y reflujo gastroesofágico.

Cuadro Clínico

El enfisema lobar congénito es una causa relativamente frecuente de

dificultad respiratoria en niños por debajo de los 6 meses de edad, a

175
menudo el episodio está precedido por un cuadro de infección
respiratoria. Su manifestación por encima de los 6 meses sólo se
presenta en el 5% de los casos. Se presenta disnea severa,
cianosis, polipnea, retracciones y tos. El hemitórax afectado se
encuentra aumentado y con ensanchamiento de los espacios
intercostales. Los signos clínicos son los de atrapamiento de aire en
el lado afectado. La palpación de la tráquea demostrará desviación
hacia el lado contrario al afectado. A la auscultación cardiaca se
pueden encontrar signos de cardiopatía congénita y es importante
determinar la posición del máximo impulso para el seguimiento, en
caso de que aumenten los signos de atrapamiento de aire.

Hallazgos radiológicos:

Es una de las causas de pulmón hiperlúcido unilateral.

Las radiografías PA y lateral son fundamentales en el diagnóstico y

seguimiento de esta entidad. Se presenta la "paradoja radiológica":
el pulmón sano, ingurgitado, da la apariencia de sufrir un proceso
exudativo. Entonces, el pulmón sano parece enfermo y, por
paradoja, el pulmón enfermo dará la apariencia de estar sano.

Los principales signos radiológicos son:

1. Radiolucidez marcada en el área del lóbulo afectado por

atrapamiento de aire que puede demostrarse en radiografía en
decúbito lateral con rayo horizontal (Imagen 17).

176
 Imagen 17. Radiolucidez en el área del lóbulo afectado. Síndrome de
hiperinsuflación pulmonar infantil.

2. Desviación del mediastino hacia el lado contrario de la lesión y

"herniación" del lóbulo a través del mediastino anterior con
desplazamiento del corazón hacia atrás en la placa lateral
(Imagen 18).

Imagen 18. Desviación mediastinal hacia el lado contrario de la lesión y

“herniación” del lóbulo a través del mediastino.

177
 3. Aplanamiento o depresión del hemidiafragma del lado afectado
(Imagen 19).

Imagen 19. Aplanamiento y depresión del hemidiafragma del lado afectado.

Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil.

4. Atelectasia de los lóbulos inferiores respectivos (en las lesiones

de los lóbulos superiores izquierdo o derecho, o del lóbulo
medio) manifestada por sombra triangular basal de posición
para o retrocardiaca.

Imagen 20. Atelectasia de los lóbulos inferiores en el lado afectado. Síndrome de

hiperinsuflación pulmonar infantil.

178
 5. Existe trama vascular muy tenue lo que lo diferencia del
neumotórax y del quiste pulmonar.
6. Si el estudio radiológico se hace en los primeros días aparecerá
consolidación sobre el lóbulo afectado debido a la presencia de
líquido pulmonar fetal que en poco tiempo se reabsorberá
dando la imagen radiológica típica.
7. La gamagrafía de ventilación -perfusión demostrará áreas
pobremente ventiladas y perfundidas.

El diagnóstico diferencial se hará con la hernia diafragmática, con el

neumotórax donde el colapso pulmonar será más hiliar que basal,
con el neumatocele por estafiloco, enfisema agudo por inhalación de
cuerpo extraño, enfisema obstructivo por quiste broncogénico,
granuloma bronquial por tuberculosis y malformación adenomatoide
quística pulmonar de diagnóstico diferencial muy difícil pero de
tratamiento igualmente quirúrgico.

Imagen 21. Pulmón hiperlúcido hipertenso derecho. Disminución del flujo

vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra
desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra
descendido. Este niño presenta una muy severa dificultad respiratoria. Enfisema
lobar congénito - Síndrome de hiperinsuflación lobar infantil-.

179
Es inusual pero de especial gravedad el enfisema lobar congénito
bilateral (Imagen 22).

Imagen 22. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil bilateral.

Su tratamiento es quirúrgico.

Radiología del secuestro pulmonar.

El secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar anormal que

está irrigado por arterias sistémicas y no por ramas de la circulación
arterial pulmonar. Estos vasos sistémicos proceden de la aorta tanto
abdominal como torácica, e las arterias intercostales, de la arteria
mamaria interna y, aún, de arterias superiores tales como la arteria
subclavia. Los secuestros pulmonares se dividen en secuestros
intralobares y secuestros extralobares, dependiendo del tiempo en
que se haya separado. Los intralobares carecen de pleura propia, los
extralobares son islotes de tejido pulmonar aislado que están
recubiertos por su propia pleura. Aunque se han clasificado dentro de
las anomalías congénitas, algunos autores afirman que se trata de
procesos inflamatorios crónicos adquiridos que reciben una irrigación
arterial aumentada.

180
Las características anatomopatológicas y clínicas de los secuestros
intra y extralobares son diferentes, de acuerdo al siguiente cuadro:

Diferencias entre los secuestros intra y extralobares.

Característica. Intralobar. Extralobar.
Incidencia Mayor (75%) Menor (25%)
Pleura Dentro de la pleura Tiene su propia pleura
visceral
Suplencia arterial Sistémico Sistémico
Drenaje venoso. Pulmonar. Sistémico.
Lateralidad Izquierdos el 60%*. Izquierdos el 90%.
Anomalías asociadas No. Sí. 15% a 40%. **
Manifestaciones Adolescentes y Adultos. Neonatos y Lactantes.
Sexo Igual hombre y mujer. Hombres:Mujeres, 4:1.
Comunicación al tracto Rara. Más frecuente.
gastrointestinal
Comunicación bronquial Pequeña. Nunca.
Síntomas Infección Respiratoria. Dificultad Respiratoria.

* Segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo.

** Hernia diafragmática, pectus excavatum, defectos pericárdicos, fístulas A-V,
anomalías vertebrales, comunicación interauricular, ductus.

Son especialmente sospechosos de secuestro intralobar los episodios

repetidos de infección respiratoria que afectan un mismo segmento
pulmonar y en particular, cuando es el segmento posterior del
lóbulo inferior izquierdo. Pueden ser sintomáticos por sangrado.

Radiológicamente el secuestro intralobar se evidencia como una

lesión sólida, como una lesión quística o como una imagen
hidroaérea. El diagnóstico se basa en la demostración de irrigación
sistémica de estas lesiones pulmonares mediante el uso de
arteriografía (aortografía). La T.A.C. o la resonancia nuclear
magnética con medio de contraste, también son estudios que
orientan en el diagnóstico.

181
 Imagen 23. Neumonía segmentaria posterior del lóbulo inferior izquierdo. El
paciente ha estado hospitalizado por un cuadro similar. Secuestro pulmonar
intralobar. La arteriografía confirmará el diagnóstico.

Imagen 24. Aortografía. La angiografía aórtica demuestra una prominente arteria

que se origina en la aorta abdominal, asciende, cruza el hemidiafragma izquierdo e
irriga una porción de la base pulmonar derecha. Secuestro pulmonar intralobar.
Este tipo de secuestro tiene irrigación arterial sistémica y drenaje venoso
pulmonar. Se manifiesta por infecciones respiratorias a repetición. Su principal
localización es la porción posterior de los lóbulos inferiores, en especial el
izquierdo.

182
La T.A.C. con medio de contraste y la resonancia nuclear magnética
son métodos menos invasivos que permiten una aproximación inicial
al diagnóstico de los secuestros pulmonares.

Imagen 25. Secuestro pulmonar.

Imagen 26. Resonancia magnética nuclear. Secuestro pulmonar.

183
Los secuestros extralobares se manifiestan por compresión del árbol
bronquial. Por carecer de conexión bronquial no presentan síntomas
de infección. Se encuentran con alguna frecuencia durante la
corrección de una hernia diafragmática. Hay un buen número de
pacientes asintomáticos en quienes el hallazgo es incidental.

El manejo de los secuestros pulmonares es quirúrgico.

Radiología de la malformación adenomatoidea quística

(M.A.Q.).

La MAQ está caracterizada por un sobrecrecimiento de los bronquíolos

terminales que fallan en unirse al mesénquima alveolar.

Existen tres tipos de M.A.Q., clasificados de acuerdo al tamaño de los

quistes que se encuentran en el estudio anatomopatológico: Tipo I:
quistes mayores de 1.2 centímetros. Tipo II: quistes menores de 1.2
y, algunas veces, asociado con otra anomalías. Tipo III: lesiones
sólidas, con el peor pronóstico, pues los pacientes tienen algún
grado de hipoplasia pulmonar. El tipo III es el menos frecuente y
sólo representa el 8% de las M.A.Q.

Las M.A.Q. se manifiestan en la vida neonatal o en los primeros

meses de la vida por dificultad respiratoria. El tipo III dará
manifestaciones muy tempranas, mientras los otros dos tipos
pueden aparecer unos meses más tarde.

Manifestaciones radiológicas:

1. Lesión de aspecto multiquístico con marcadores de ganancia de

volumen. Requiere diagnóstico diferencial con la hernia
diafragmática congénita. La M.A.Q. tipo I con grandes quistes

184
 es a menudo indiferenciable de un cuadro de enfisema lobar
congénito y, dada la dificultad respiratoria y la indicación de
cirugía urgente, no resulta de demasiado interés el diagnóstico
diferencial preoperatorio. La M.A.Q. tipo II con quistes de
tamaño intermedio es, en realidad, la que requiere diagnóstico
diferencial con la hernia diafragmática. En la M.A.Q. tipo II y
en las hernias diafragmáticas se presenta dificultad respiratoria.
En la primera de ellas no se encontrará el abdomen excavado y
en la radiografía se evidencia buena cantidad de aire en la
cavidad abdominal.

Imagen 27. M.A.Q. tipo I.

2. Masa pulmonar. La M.A.Q. tipo III se manifiesta por una masa

con marcadores de ganancia de volumen y dificultad
respiratoria que aparece en el período neonatal inmediato y que
puede evidenciarse desde el período prenatal con la realización
de ecografía fetal. También está indicada la cirugía con carácter
urgente.

185
 Imagen 28. Pulmón hiperlúcido hipertenso derecho. Disminución del flujo
vascular pulmonar debido a atrapamiento de aire. El mediastino se encuentra
desviado hacia el lado izquierdo y el hemidiafragma derecho se muestra
descendido. Este niño presenta una muy severa dificultad respiratoria. Hemos
dicho exactamente lo mismo que en la radiografía anterior. Lo único para agregar
sería que si se mira en detalle se puede observar una especie de “telaraña” en el
pulmón hiperlúcido. Malformación adenomatoide quística (M.A.Q.) Tipo I . Esta es
la M.A.Q. de quistes grandes. Las manifestaciones son similares a las del enfisema
lobar congénito.

186
CAPÍTULO
XIII

Radiología de las
bronquiectasias

187
Los bronquios están constituidos por una mucosa bronquial, músculo
liso y cartílago. Los bronquios se dividen de manera dicotómica
regular e irregular presentándose una disminución progresiva de su
diámetro el bronquio. Por tanto, el bronquio "hijo" es menor que el
bronquio "padre".

Las bronquiectasias se definen como dilataciones irreversibles de los

bronquios, de tal manera que aquellas lesiones que producen
dilataciones bronquiales que desaparecen en el curso de las
enfermedades parenquimatosas pulmonares, en especial la
neumonía, no deben considerarse como bronquiectasias, sino como
simples dilataciones bronquiales.

Los bronquios alterados por la bronquiectasia pueden estar vacíos,

pueden estar llenos de material mucoso o purulento, presentan
engrosamiento de sus paredes y están acompañados, como todo
bronquio, por una rama de la arteria pulmonar que en ocasiones,
aumenta sus anastomosis con las arterias bronquiales, fenómeno
responsable de las hemoptisis, a veces masivas, que presentan los
pacientes que padecen de bronquiectasias.

La principal causa de las bronquiectasias son las infecciones

bacterianas, virales o la tuberculosis. La obstrucción bronquial es
una causa reconocida, como sucede en el síndrome del lóbulo medio
o en aquellas secundarias a cuerpo extraño abandonado en la vía
aérea o a obstrucciones por tumores endobronquiales. Entidades
tales como la fibrosis quística o las hipogamaglobulinemias, los
síndromes de cilia inmóvil y la deficiencia de alfa 1 antiproteasa se
diagnostican cada vez con más frecuencia como causa de
bronquiectasias en un momento en que el tratamiento antibiótico de
las infecciones respiratorias de manera oportuna y efectiva, ha

188
disminuido en forma notoria la incidencia de esta entidad. La forma
de bronquiectasias congénitas ha sido reconocida por algunos
autores, representando una falla del mesénquima para desarrollar
cartílago y músculo liso alrededor del bronquio.

Las bronquiectasias pueden ser clasificadas de acuerdo con su

apariencia broncográfica y actualmente tomográfica en:

1. Cilíndricas o tubulares: su pared es regular, el bronquio se

divide sin disminuir de calibre de una generación a otra. Se
acompaña de disminución de las generaciones bronquiales
visibles.

2. Varicosas: presentan segmentos alternados de dilatación y

estenosis, la generación bronquial bronquiectásica muestra
mayor diámetro que aquella que la origina.

3. Saculares o quísticas: los bronquios enfermos muestran

apariencia de globo (Imagen 1).

Imagen 1. Broncografía. Bronquiectasias saculares de todo el árbol bronquial

derecho.

189
Cada uno de los estados de las bronquiectasias corresponde a una
lesión bronquial cada vez más avanzada. Las bronquiectasias
tubulares se atribuyen a lesión de la mucosa, las varicosas a
compromiso del músculo liso bronquial y las quísticas a daño del
cartílago.

Las bronquiectasias se sospechan por la radiografía de tórax pero se

comprueban por T.A.C. o por broncografía. La broncografía no está
indicada en la actualidad, con este propósito diagnóstico. Se debe
realizar una T.A.C. de alta resolución (cortes de 2 a 5 milímetros).

Imagen 2. Bronquiectasias. T.A.C. del tórax

Hallazgos Radiológicos.

1. Aumento de los trazos pulmonares debidos a fibrosis

peribronquial y secreciones retenidas dentro del bronquio
enfermo.

190
 2. Sombras lineales "en rieles" (Imagen 3) o verdaderos quistes.

Imagen 3. T.A.C. del tórax. Sombras lineales en rieles. Bronquiectasias.

3. Atelectasia lobar, con todos los marcadores de pérdida de

volumen pero la opacidad no es absoluta sino que se
encuentran sombras aéreas dentro del paréquima pulmonar
colapsado (atelectasia por cicatrización).
4. Opacidades nodulares que corresponden a bronquios llenos de
moco o pus.
5. Espacios quísticos con nivel hidroaéreo.
6. Panal de abejas localizado.

Los signos de bronquiectasias en la T.A.C. son:

1. La presencia de trazos bronquiales en el 1/3 externo de la

circunferencia del tórax (Imagen 4).

191
 Imagen 4. Trazos bronquiales en el tercio externo del tórax.

2. "Racimo de uvas" que representan bronquios dilatados, libres

de contenido intraluminal (Imagen 5).

Imagen 5. Racimos de uvas.

3. "Collares de perlas" manifestación de los bronquios llenos de

moco o pus (Imagen 6).

192
 Imagen 6. Collares de perlas.

4. Sombras lineales en “rieles de ferrocarril” cuando las

bronquiectasias están orientados en sentido horizontal.

193
CAPÍTULO
XIV

Radiología de las atelectasias

194
Para efectos de este texto se reconoce la atelectasia como un
síndrome radiológico primario producido por pérdida del aire de un
subsegmento, segmento, lóbulo o todo un pulmón, debido a
obstrucción del bronquio correspondiente, la llamada atelectasia por
reabsorción.

Otros tipos de atelectasias han sido descritas:

1. La atelectasia pasiva del parénquima debido a líquido o aire en

el espacio pleural.
2. Se denominarán atelectasias por compresión aquellas que
ocurren por presencia de bullas o masas que ejercen tal efecto
sobre el parénquima pulmonar sano.
3. Las atelectasias debidas a fibrosis del parénquima secundarias
a una enfermedad inflamatoria se denominan atelectasias por
cicatrización, en ellas no hay obstrucción bronquial, el grado
de pérdida de volumen es mucho mayor, hay cambios
bronquiectásicos en el lóbulo comprometido y no se puede
demostrar patología pleural o de la pared del tórax. El llamado
síndrome del lóbulo medio es un buen ejemplo de atelectasia
por cicatrización.
4. Por último, la atelectasia que ocurre debida a pérdida del
surfactante pulmonar como sucede en las neumonías se conoce
como atelectasia adhesiva.

En la atelectasia se pierde el aire del parénquima y no es

reemplazado por otra sustancia como sucede en la consolidación
parenquimatosa. De aquí, que el hallazgo fundamental de la
atelectasia es la pérdida del volumen. En general, las sombras de
las atelectasias se extienden desde la pared torácica hacia el hilio
pulmonar, pues los lóbulos dependen en su aireación y circulación

195
del hilio. Las cisuras rotan también con el eje centrado en el hilio
pulmonar.

Los principales hallazgos radiológicos son: aumento de la densidad

local (opacidad sin broncograma aéreo) y los marcadores de pérdida
de volumen: desplazamiento de las cisuras (único signo directo en las
lesiones lobares o segmentarias), elevación del hemidiafragma,
aproximación de las costillas, hiperinsuflación del pulmón residual
demostrada por disminución del flujo vascular pulmonar,
desplazamiento del mediastino hacia el lado colapsado y elevación o
descenso de los hilios. En las atelectasias superiores hay una mayor
desviación de la tráquea y en las atelectasias inferiores predomina la
desviación del corazón y la elevación del hemidiafragma.

La forma que adopta la cisura tiene interés en la diferenciación de las

opacidades pulmonares con patrón lobar o segmentario. Cuando la
cisura se encuentra abombada (concavidad mirada desde el área
afectada o convexidad vista desde el pulmón residual sano),
representa una lesión que aumenta el volumen del lóbulo o
segmento, neumonía por ejemplo. Pero si la cisura se encuentra
deprimida (convexidad mirada desde el área afectada o concavidad
vista desde el pulmón residual sano) se sospecha disminución de este
volumen, atelectasia por ejemplo. Una excepción a la forma de la
cisura en el diagnóstico de atelectasia por obstrucción bronquial, se
presenta en aquellos casos en que el lóbulo obstruido se llena
progresivamente de moco, mostrando signos de ganancia de
volumen. Este cuadro suele denominarse "lóbulo ahogado" y su
implicación clínica no es distinta a la de la atelectasia simple.

El signo de la silueta (Imagen 1) se define como la pérdida de un

contorno que es claramente visible en las placas normales y que
indica que el proceso patológico está en contacto físico con esa

196
estructura, interrumpiendo la nitidez de su perfil. De hecho las
estructuras torácicas más densas como los hemidiafragmas, la pared
torácica y el corazón y los grandes vasos pueden ser visualizados
porque el aire se comporta como un medio de contraste. Si este aire
desaparece, se pierde la nitidez del contorno por el demarcado. El
signo de la silueta ayuda a la localización radiológica de las lesiones
pulmonares. Aquellas que producen signo de silueta con la sombra
cardiaca suelen tener una localización anterior y las que no lo hacen
estarán situadas en la parte posterior.

Imagen 1. Signo de la silueta.

Cerca de la mitad superior del perfil derecho del mediastino (lo que
corresponde a la vena cava superior y al tronco braquiocefálico
venoso derecho) están contrastados por el lóbulo superior derecho,
la mitad inferior del perfil derecho del mediastino (o sea la parte que
conforma la aurícula derecha) se aprecia gracias al aire que contiene

197
el lóbulo medio. Todo el perfil izquierdo del mediastino está dibujado
por el lóbulo superior izquierdo. Su mitad superior (arteria subclavia
izquierda, arco aórtico y arteria pulmonar) por el lóbulo superior
propiamente dicho (segmentos I-II, III) y su mitad inferior, es decir,
lo que corresponde al ventrículo izquierdo, está contrastado por el
aire de la língula. El hemidiafragma derecho está contrastado en su
parte anterior por el lóbulo medio y en su parte posterior por el lóbulo
inferior derecho, este hemidiafragma se ve completo. El
hemidiafragma izquierdo se verá incompleto, pues su imagen se
pierde en su parte anterior, opacada por la sombra cardiaca. El
hemidiafragma izquierdo está dibujado en su totalidad por el lóbulo
inferior izquierdo.

El signo de la silueta (Imagen 2) enseña, entonces, que cuando se

pierde una parte del contorno cardíaco, está afectado el lóbulo o
segmento o pulmón que lo contrasta. Por ejemplo, si se pierde la
nitidez de la aurícula derecha se debe sospechar una lesión del lóbulo
medio, no necesariamente una atelectasia, pues toda lesión que haga
desaparecer el aire de un lóbulo o segmento dará pérdida del
contorno de la silueta cardiovascular o de los hemidiafragmas. Es
aventurado definir la localización de una lesión sólo por la pérdida del
contorno del hemidiafragma en una radiografía PA, dada la gran
variabilidad en el perfil de esta estructura. Los hallazgos radiológicos
de las atelectasias dependen de su magnitud y serán plenos en los
procesos bien establecidos e incipientes e incompletos en aquellos
que apenas se inician.

198
 Imagen 2. Signo de la silueta. Pérdida del perfil de la aurícula derecha por
atelectasia del lóbulo medio.

La atelectasia del lóbulo superior derecho (Imágenes 3, 4, 5 y 6)

origina una sombra apical, radiopaca, sin broncograma aéreo, de
configuración triangular que ocupa todo el vértice pulmonar derecho.
El perfil inferior de esta opacidad es una línea cóncava, mirada desde
el pulmón residual sano y que representa la elevación de la cisura
menor. Cuando es antigua puede formar una lengüeta haciendo
cuerpo con el perfil derecho del mediastino, a veces tan sutil que es
difícil diferenciarla del perfil mediastínico normal. En la proyección
lateral mantiene su forma triangular con el vértice de la opacidad en
el hilio pulmonar y la base en la periferia (en el vértice del
hemitórax), proyectándose sobre la parte media del mediastino,
adoptando la forma de una V, la cual, como ya se entenderá,
tendrá formada su rama anterior por la cisura menor que se ha
elevado y la rama posterior por la parte posterior de la cisura mayor
que habrá ascendido, dada la pérdida de volumen del lóbulo
superior. En las atelectasias avanzadas no es posible la identificación
de esta sombra en la proyección lateral. La tráquea estará desviada
hacia la derecha, pero el desplazamiento del corazón y de otras
estructuras inferiores no será tan evidente. La arteria pulmonar
(interlobar) se encuentra elevada originando lo que suele

199
denominarse elevación del hilio pulmonar. Cuando la configuración
de la cisura sufre un levantamiento en su extremo hiliar, se conforma
el llamado signo de la S de Golden, lo que indica atelectasia del
lóbulo superior asociado a una masa del hilio que es la responsable
del aspecto inferior de esta S itálica.

Cuando la opacidad de un lóbulo no es completa, significa que

algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben
ventilación; este tipo de atelectasia se denomina segmentaria
(Imagen 7).

Imagen 3. Atelectasia del lóbulo superior derecho. La cisura menor se encuentra

elevada. Hay una línea menos nítida por debajo de la anterior que corresponde a la
parte alta de la cisura mayor. La cisura menor se ve mejor porque siendo anterior
está cerca de la placa, la cisura mayor se ve menos nítida porque siendo posterior
está alejada de la placa. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Carcinoma
broncogénico. No se descuide, insista en estudiar la placa completa. ¿ Cúal es el
hallazgo adicional ? Hay destrucción de costillas derechas que coinciden con la
opacidad (4°, 5° y 6° arcos costales posteriores).

200
Imagen 4. Opacidad sin broncograma aéreo que borra la parte alta de la silueta
cardiovascular derecha. La cisura menor se encuentra muy elevada y adoptando
una forma cóncava, dibujando el límite inferior de la opacidad.

Imágenes 5 y 6. Es evidente una lesión opaca que ocupa todo el vértice

pulmonar. La parte postero inferior de la opacidad es una línea nítida determinada
por la parte posterior de la cisura mayor, la parte antero inferior está dibujada por
la cisura menor. Atelectasia del lóbulo superior derecho.

201
 Imagen 7. La opacidad del lóbulo superior no es completa, lo que significa que
algunos segmentos están atelectásicos pero otros aún reciben ventilación.
Atelectasia segmentaria del lóbulo superior derecho.

Imagen 8. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Se presenta imagen cavitaria

que contiene en su interior una masa que corresponde a un aspergiloma.

202
 Imagen 9. Atelectasia del lóbulo superior derecho en un niño

Imagen 10. Atelectasia del lóbulo superior derecho. Nótese la presencia de un

tubo endotraqueal. En los pacientes sometidos a ventilación mecánica, el flujo de
gas produce un fenómeno de aspiración (Venturi) del lóbulo superior derecho que
origina este tipo de atelectasia.

La atelectasia del lóbulo medio produce en la radiografía PA, por

signo de silueta, una pérdida de la parte inferior de la silueta cardiaca
derecha en su porción correspondiente a la aurícula derecha, que con
frecuencia es difícil de identificar y se puede dar por normal la
radiografía en esta proyección (Imagen 11).

203
Imagen 11. Atelectasia del lóbulo medio. En la proyección PA lo único notable - y
no es que lo sea tanto- es una pérdida de la nitidez del perfil de la aurícula
derecha, que como ya lo sabemos nos habla de patología del lóbulo medio -por el
signo de la silueta-.

Si nunca debe olvidarse la doble proyección (PA y lateral) en el

estudio radiológico del tórax, esto es especialmente cierto en el
diagnóstico de la atelectasia del lóbulo medio. En la proyección
lateral se observa una opacidad triangular anterior, que se proyecta
sobre la silueta cardiaca, de vértice hiliar y base periférica, anterior,
por detrás del esternón (Imagen 12). El perfil superior de esta
opacidad será producido por la cisura menor que por lo tanto está
situada en posición más baja. El perfil inferior estará conformado por
la parte anterior de la cisura mayor que se encontrará desplazada
hacia adelante y hacia arriba. En las atelectasias antiguas puede
producir únicamente una sombra lineal.

204
 Imagen 12. En la proyección lateral es clara la presencia de una sombra
triangular con vértice en el hilio pulmonar y base anterior, donde la cisura menor
y la parte anterior de la cisura mayor presentan un aspecto plano o cóncavo
indicando pérdida de volumen. Los otros signos de pérdida de volumen faltan por
completo por ser el lóbulo medio muy pequeño. Atelectasia del lóbulo medio.

Ya sabemos que el apicograma (radiografía del tórax en posición

lordótica) puede ayudarnos en el diagnóstico de esta atelectasia,
demostrando una sombra triangular de base interna y vértice
externo. El lóbulo medio está compuesto por 2 segmentos: el
segmento IV (superior o externo) que está en contacto con la cisura
menor y que es quien realmente la dibuja y el segmento V (inferior o
interno) en contacto con el perfil derecho del corazón y que es el que
permite la visualización de la aurícula derecha. Se anota este
concepto porque pueden aparecer lesiones segmentarias. Debe
comprenderse ya, que la atelectasia del segmento IV originará
opacidad que se pone en contacto con la cisura menor pero no
produce signo de silueta. La atelectasia del segmento V originará
signo de la silueta pero la cisura menor se observará contrastada con
aire por sus dos lados como en las radiografías normales.

El síndrome del lóbulo medio corresponde a una atelectasia del lóbulo

medio con bronquio permeable y la presencia de bronquiectasias de
las ramas bronquiales del lóbulo medio. En su fisiopatogenia se

205
implica la obstrucción del bronquio lobar medio por adenopatía, con
frecuencia de origen tuberculoso, que mantiene una prolongada
ausencia de ventilación del lóbulo con el desarrollo de daño bronquial
permanente. El síndrome del lóbulo medio se presenta en este lóbulo
y no en otros por diversas razones: 1. El drenaje linfático de la base
izquierda y de los lóbulos inferior y medio derecho tiene una gran
confluencia en el área del bronquio lobar medio. 2. El bronquio lobar
medio es el más largo y delgado de los bronquios lobares. 3. El
bronquio lobar medio es horizontal. 4. En presencia de cisura menor
y parte anterior de cisura mayor completas, el lóbulo medio no tiene
posibilidad de recibir aireación colateral de otros lóbulos. Si una
atelectasia del lóbulo medio no cumple las premisas de bronquio
lobar medio permeable y bronquiectasias no será un síndrome del
lóbulo medio sino una atelectasia del lóbulo medio que puede ser
debida a obstrucción por lesiones benignas o malignas.

Imágenes 13 y 14. Opacidad en relación con el lóbulo medio. Obsérvense las

cisuras abombadas, convexas, lo que señala ganancia de volumen. Neumonía del
lóbulo medio.

206
La atelectasia del lóbulo inferior derecho (Imagen 15) origina en la
proyección PA una opacidad mal definida de la base derecha que no
borra la silueta cardiaca derecha. La cisura menor que en general
mantiene una posición horizontal, se convierte en oblicua rotando
hacia la base, en sentido inverso a los punteros del reloj. En la
proyección lateral, al guardar una posición posterior origina una
opacidad que hace menos visible la parte inferior de la columna, es
decir, se pierde el signo de ganancia de nitidez de la columna, y por
signo de silueta borra la parte posterior del hemidiafragma derecho.
Aunque no es lo usual, puede manifestarse como opacidad triangular
que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha originando
el llamado signo de tienda de campaña (Imagen 16) que es la
manifestación más frecuente de la atelectasia del lóbulo inferior
izquierdo.

Imagen 15. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha,
de forma triangular -en tienda de campaña-. Se evidencian lesiones radiolúcidas
en su interior, lo que indica que no se trata de una atelectasia por absorción, sino
de una atelectasia asociada a bronquiectasias - atelectasia por cicatrización-.
Atelectasia del lóbulo inferior derecho.

207
 Imagen 16. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo

Imagen 17. Opacidad que se proyecta por detrás de la silueta cardiaca derecha.
La opacidad es homogénea sin la presencia de lesiones radiolúcidas. El pulmón
derecho residual presenta disminución del flujo vascular pulmonar lo que indica
sobredistensión del parénquima pulmonar aireado. Hay obstrucción del bronquio
del lóbulo inferior. Atelectasia del lóbulo inferior derecho en un niño con un cuerpo
extraño en las vías aéreas de tipo metálico visible en la luz de la tráquea.

El bronquio fuente derecho da origen al bronquio lobar superior y,

después, se continúa en un bronquio común que termina en el
bronquio lobar medio y en el bronquio lobar inferior derecho, llamado
el bronquio intermediario. Una lesión de cualquier naturaleza que
obstruya el bronquio intermediario producirá atelectasia de los dos
lóbulos aireados por él. A esta atelectasia se le denomina atelectasia
bilobar.

208
Imágenes 18 y 19. En la proyección PA hay una opacidad sin broncograma aéreo
que ocupa la base del hemitórax derecho. La opacidad borra la silueta cardiaca
derecha y la sombra del hemidiafragma derecho. En la visión lateral falta el signo
de ganancia de nitidez de la columna, pues esta pierde nitidez de arriba a abajo. La
opacidad se extiende también hacia adelante. En general la imagen tiene el
aspecto de una carpa de circo, sin banderín. El perfil posterior está dibujado por la
cisura mayor y el perfil anterior por la cisura menor. Nótese que sólo es visible el
hemidiafragma izquierdo. El hemidiafragma derecho se encuentra “perdido”.
Atelectasia de los lóbulos medio e inferior. Atelectasia bilobar. Obstrucción del
bronquio intermediario por un carcinoma broncogénico.

La atelectasia del lóbulo superior izquierdo (Imagen 20) origina una

opacidad del vértice izquierdo que no suele ser completa por la
presencia en la parte posterior del segmento VI desplazado hacia
arriba y hacia adelante. Por signo de silueta borra la silueta cardiaca
izquierda.

Imagen 20. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo.

209
En la placa lateral (Imagen 21) se observará una cisura desplazada
hacia arriba y hacia adelante y una opacidad en forma de banda que
mantiene una posición retroesternal, lo cual origina una diferencia de
densidades entre el espacio precardíaco y el espacio retrocardiaco,
que en las radiografías normales son igualmente radiolúcidos. El
lóbulo superior izquierdo propiamente dicho (segmentos I-II y III)
origina una opacidad superior que borra la parte alta de la silueta
cardíaca y la atelectasia de los segmentos língulares (IV y V) origina
una opacidad de localización más inferior que borra la silueta cardíaca
izquierda en su porción inferior. La radiología en la placa lateral de
la atelectasia de la língula simula la atelectasia del lóbulo medio con
la diferencia que, aunque muestra un borde inferior nítido por la
presencia de la parte anterior de la cisura mayor, no presenta borde
superior nítido por la ausencia lógica de la cisura menor en el lado
izquierdo, que sí contrasta nítidamente el borde superior del lóbulo
medio.

Imagen 21. Se encuentra una opacidad retroesternal que está por delante de
una línea que se dirige de arriba hacia abajo y un poco de atrás hacia adelante. La
línea corresponde a la cisura mayor que está desplazada de su localización usual.
La opacidad corresponde al lóbulo atelectásico. Atelectasia del lóbulo superior
izquierdo. Carcinoma broncogénico. Recuerde: el desplazamiento de las cisuras es
el único marcador directo de pérdida de volumen.

210
 Imagen 22. Se presenta una opacidad mal definida del hemitórax izquierdo. La
opacidad borra por completo el perfil izquierdo de la silueta cardiovascular. Se
pueden ver parte del arco aórtico y la aorta descendente que están localizadas en
la parte posterior del tórax. La lesión origina signos de pérdida de volumen: signo
de columna desnuda, elevación del hemidiafragma izquierdo, estrechamiento de
los espacios intercostales ipsilaterales y desviación de la tráquea. Atelectasia del
lóbulo superior izquierdo. El aire visible en el vértice corresponde al segmento VI
del lóbulo inferior que llena el vértice dada la atelectasia del lóbulo superior.
Carcinoma broncogénico.

Imágenes 23 y 24. Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. En este caso la

cisura mayor no aparece recta sino festoneada.

211
 Imágenes 25 y 26. Atelectasia

Imagen 27. Atelectasia de los segmentos I-II, III, sin atelectasia lingular. Por
esta razón no es visible la parte alta de la silueta cardíaca izquierda pero es
claramente observable el perfil del ventrículo izquierdo. Atelectasia cicatricial.

La atelectasia de lóbulo inferior izquierdo (Imagen 28) se observa

como una opacidad de la base izquierda que se proyecta por detrás
de la silueta cardiaca, originando una línea como en "tienda de
campaña" y que, en la proyección lateral, borra la nitidez de la

212
columna en su parte inferior y borra el perfil posterior del
hemidiafragma izquierdo.

Imagen 28. Detrás del corazón aparece una opacidad triangular con el aspecto de
tienda de campaña. Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo. Nótese que la arteria
pulmonar izquierda se encuentra descendida y en posición inferior a la arteria
pulmonar derecha, lo que siempre debe considerarse hallazgo anormal. Carcinoma
broncogénico.

La atelectasia completa de un pulmón (Imágenes 29 a 33) originará

hemitórax opaco del lado afectado con avanzados marcadores de
pérdida de volumen. A veces, es posible identificar la amputación
súbita de la columna de aire del bronquio comprometido si se observa
con cuidado cuando se proyecta sobre la sombra del mediastino.
Cuando se presenta opacidad completa de un hemitórax sin evidencia
ni de ganancia ni de pérdida de volumen habrá que tener como una
buena posibilidad la asociación de atelectasia pulmonar completa
acompañada de derrame pleural.

Hallazgo frecuente en las atelectasias es la presencia de líquido en la

cavidad pleural, debido probablemente a aumento de la negatividad
de la presión intrapleural o a una disminución del área de intercambio
líquido dada la disminución de la extensión de la superficie pleural
visceral.

213
La causa más frecuente de atelectasia es el carcinoma broncogénico.
Otras causas son los tumores benignos, los cuerpos extraños y los
tapones de moco. Los pacientes sometidos a ventilación mecánica
presentan con frecuencia atelectasia del lóbulo superior derecho que
se origina en un efecto de succión que ejerce la columna de aire
impulsada por el ventilador al pasar por un orificio bronquial que
forma un ángulo recto con el bronquio fuente derecho.

Cuando se encuentran signos avanzados de pérdida de volumen de

un pulmón pero no hay radiopacidad absoluta sino que se encuentran
en su interior espacios aéreos, se tratará de bronquiectasias difusas
del pulmón, lo que con frecuencia se denomina fibrotórax y que suele
significar lesiones residuales de tuberculosis, pero que pueden ser
bronquiectasias que tengan cualquier otro origen.

Imagen 29. Opacidad completa del hemitórax derecho, sin broncograma aéreo,
con marcadores de pérdida de volumen: desviación de la tráquea, desplazamiento
del mediastino hacia la opacidad, estrechamiento de los espacios intercostales.
Atelectasia del pulmón derecho. La atelectasia está producida por obstrucción del
bronquio fuente derecho secundaria a un carcinoma broncogénico.

214
Imagen 30. Opacidad completa del hemitórax izquierdo, sin broncograma aéreo y
con marcadores de pérdida de volumen: desviación del mediastino,
estrechamiento de los espacios intercostales, elevación del hemidiafragma
izquierdo. Atelectasia del pulmón izquierdo. Carcinoma broncogénico.

Imagen 31. Opacidad del hemitórax izquierdo con la presencia de imágenes

aéreas en su interior. Hay marcadores avanzados de pérdida de volumen,
desplazamiento del mediastino, signo de columna desnuda, estrechamiento de los
espacios intercostales, notable desviación de la tráquea. Atelectasia del pulmón
izquierdo. La atelectasia es de tipo cicatricial, con presencia de bronquiectasias
que explican las imágenes aéreas. No hay obstrucción bronquial. Secuelas de
tuberculosis pulmonar

215
 Imagen 32. Opacidad del hemitórax derecho con marcadores de pérdida de
volumen. Nótese la presencia de un tubo endotraqueal. Intubación monobronquial
que origina atelectasia.

Imagen 33. Opacidad del hemitórax derecho originada en una atelectasia

pulmonar producida por tapones de moco en un paciente sometido a ventilación
mecánica.

216
CAPÍTULO XV

Radiología del derrame

pleural

217
El espacio pleural es una cavidad virtual formada entre la pleura
visceral y la pleura parietal. Contiene una cantidad mínima de líquido
que tapiza, en una muy delgada capa, la totalidad de la superficie
para facilitar el desplazamiento del pulmón durante los movimientos
respiratorios, a la vez que por la tensión superficial generada,
mantiene en contacto el pulmón con la pared del tórax, lo cual facilita
la sincronía de los movimientos respiratorios. Sin embargo, a pesar
de su pequeño volumen, la producción de este líquido es abundante y
constante pero se logra un cantidad estable debido a mecanismos
que compensan la producción y la absorción.

La pleura parietal está sometida a la circulación sistémica (arterias

intercostales, arteria mamaria interna) mientras que la pleura visceral
está irrigada por el sistema de la arteria pulmonar de presión mucho
menor (aunque también recibe irrigación de las arterias bronquiales).
Las presiones oncóticas son similares y hay una presión a favor del
flujo de la pleura parietal a la visceral facilitada, además, por la
presión negativa intrapleural. La sumatoria de estas diferentes
presiones permite un transporte permanente de líquido de la pleura
parietal al espacio pleural y de allí a la pleura visceral, de donde será
transportado a través de los mecanismos de drenaje linfático del
pulmón.

Las lesiones que comprometen la pleura (empiema, derrame pleural

maligno, compromiso por enfermedades sistémicas) originarán
derrame pleural de tipo exudado. Las entidades que trastornan los
mecanismos de producción (aumento de la presión en el circuito
mayor, disminución de la presión oncótica, aumento de la
permeabilidad capilar) originarán derrames pleurales de tipo
transudado. Todos los derrames clasificados como exudados -con

218
excepción de los empiemas bacterianos - deberán someterse a
biopsia de la pleura.

La diferenciación entre exudados y trasudados se hace por el

laboratorio mediante la medición de proteínas, deshidrogenasa
láctica, colesterol y glucosa, o por la relación entre las
concentraciones pleurales y plasmáticas de estas mismas sustencias.

La pleura parietal se refleja en la cara inferior de la primera y

segunda costillas (que están orientadas en sentido horizontal), lo que
origina en las radiografías PA una línea que sigue el borde inferior de
estas costillas y es llamada la línea pleural satélite de la primera y
segunda costillas. No debe confundirse con engrosamiento de la
pleura. La pleura visceral se visualiza en las cisuras donde existe aire
de ambos lados. Las cisuras pueden ser incompletas y existir
comunicación pulmonar entre los lóbulos que las forman. Esto explica
la diseminación de algunas enfermedades que típicamente tienen
distribución segmentaria o lobar del área comprometida a otros
lóbulos y segmentos, a través de la cisura incompleta dificultando su
interpretación radiológica. Las cisuras no son rectas, sino que
describen ondas que hacen difícil su visualización completa en una
proyección única. La cisura oblicua o mayor, corta el pulmón desde
la tercera o cuarta vértebra dorsal y de atrás hacia adelante y de
arriba hacia abajo, hasta la unión condro costal de la sexta costilla
originando los lóbulos superior e inferior. Vista en posición lateral
tiene la forma de una hélice de avión. Al lado derecho la cisura
horizontal o menor corre desde la axila hasta el cuarto cartílago
costal originado el lóbulo medio. Existen algunas cisuras accesorias
una de las cuales es la cisura de la ácigos situada en el lóbulo
superior derecho describiendo una lágrima, es decir, una línea fina
que termina en una estructura redondeada. La línea de la lágrima
está formada por las hojas pleurales que arrastra la ácigos para

219
formar el lóbulo accesorio que son 2 hojas parietales y 2 hojas
viscerales, y la gota de la lágrima, como tal, es la sombra del cayado
de la ácigos mayor en su localización usual. Por la presencia de 4
hojas pleurales el lóbulo de la ácigos siempre aparece más opaco que
los demás lóbulos lo cual no implica, por fuerza, patología
parenquimatosa de esta porción del pulmón (Imagen 1).

Imagen 1. Imagen lineal en el vértice derecho que se dirige de arriba hacia abajo
y que termina en una "lágrima", en el sitio correspondiente al cayado de la ácigos
mayor. Lóbulo de la ácigos.

El estudio de la posición y de la forma de las cisuras es fundamental

en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares. Las cisuras
mayores por ser hojas extendidas de arriba hacia abajo y de atrás
hacia adelante, manteniendo una posición oblicua, no originan en la
proyección PA una densidad radiológica que las haga visibles, pero si
lo hacen en la proyección lateral. La cisura menor que es horizontal
puede ser observada, en un gran número de casos, tanto en la
proyección PA como en la proyección lateral. En la proyección PA es
visible en el 60% de las radiografías normales del tórax. Los
desplazamientos de las cisuras se encuentran en las atelectasias
lobares siguiendo al lóbulo atelectásico y es el único signo directo y

220
confiable de pérdida de volumen. La cisura suele describir una línea
convexa mirada desde la opacidad, si esta es originada por una
atelectasia, pero la describirá cóncava si hay aumento del volumen
del lóbulo como lo hacen las neumonías.

El derrame pleural es la colección de líquido, sangre, pus o linfa

entre la pleura parietal y la pleura visceral o entre las hojas de la
pleura visceral a nivel de las cisuras. Estos derrames pueden moverse
libremente (derrames libres) o estar fijos por adherencias de las
hojas pleurales (tabicados, encapsulados o enquistados).

El derrame pleural libre (típico) se caracteriza por opacidad, sin

broncograma aéreo, que dibuja en su parte superior una línea de
menisco (Imagen 2). Se necesitan hasta 250 mL para que el derrame
pleural produzca borramiento del ángulo costofrénico. Cuando su
volumen es suficiente, origina marcadores de aumento de volumen
del hemitórax comprometido. La proyección lateral es útil en la
confirmación de pequeños derrames, donde se evidencian hallazgos
similares, borrando el ángulo costofrénico posterior y en los derrames
mayores un menisco anterior y un menisco posterior dando una
opacidad en forma de “carpa de circo” que suele producir una
prolongación en forma de “cola de ratón” o de “bandera de carpa de
circo” al proyectarse el líquido pleural a través de la cisura mayor
(Imagen 3).

221
Imagen 2. Se observa opacidad sin broncograma aéreo, con “línea de menisco”,
borra el ángulo costo-frénico y en este caso, donde el derrame es voluminoso,
todo el perfíl del hemidiafragma derecho. Es frecuente el hallazgo de signos de
ganancia de volumen. Derrame pleural libre. Pleuresía serofibrinosa de origen
tuberculoso.

Imagen 3. Doble menisco anterior y posterior. Hay un derrame intercisural. La

opacidad en su conjunto tiene el aspecto de “carpa de circo”. Derrame pleural
libre.

Las colecciones líquidas intercisurales pueden localizarse en la cisura

menor, en la cisura mayor o en ambas. Cuando se localizan en la
cisura menor, producen en la proyección PA una opacidad
redondeada que se aproxima a la forma de un "platillo volador" o de

222
un "tabaco habano", pues se continúa hacia los lados con la cisura
misma, pero no llega a borrar la silueta cardiaca derecha (no hace
signo de la silueta). La proyección lateral confirma la localización de
la opacidad y con frecuencia demuestra que esta se continua
linealmente hacia atrás a lo largo de la mitad posterior de la cisura
mayor ("signo de cola de ratón") (Imagen 4). Este derrame se asocia
con frecuencia a insuficiencia cardiaca y a otros transudados y suele
desaparecer con el tratamiento médico, razón de llamarlo tumor
fantasma o tumor evanescente (Imágenes 5, 6 y 7). Pacientes con tal
cuadro son, con alguna frecuencia, remitidos con la posibilidad
diagnóstica de carcinoma broncogénico o tumor metastásico.

Imagen 4. Opacidad con signo de “cola de ratón” que representa un derrame

intercisural de la parte anteroinferior de la cisura mayor. También hay líquido en la
cisura menor.

223
 Imagen 5. Se presenta una doble opacidad en el hemitórax derecho: una más
tenue con forma de riñón y de mayor tamaño, y una más densa con aspecto de
masa, más pequeña. La primera representa la visión PA de un derrame de cisura
mayor y la segunda la imagen de un derrame de cisura menor. Es evidente un
derrame pleural libre derecho, cardiomegalia y otros signos de hipertensión arterial
pulmonar venocapilar. La radiografía lateral confirma los hallazgos. Derrame
pleural asociado a insuficiencia cardiaca. Cuando sólo aparece el derrame de
cisura menor, se constituye en el llamado “tumor fantasma” o “tumor
evanescente” porque teniendo aspecto tumoral, desaparece al mejorar la falla
cardiaca.

Imágenes 6 y 7. Tumor fantasma o tumor evanescente. Derrame intercisural de

cisura menor. Insuficiencia renal crónica.

Las colecciones líquidas situadas en la cisura mayor demuestran en

la proyección PA una opacidad mal definida que adopta la forma de

224
un riñón (o de un fríjol) con la escotadura hacia la parte interna. En
la proyección lateral describe el llamado "signo del infinito", o sea, un
8 alargado en posición oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia
adelante.

Los derrames de cisura mayor y cisura menor pueden coexistir dando

una imagen combinada en ambas proyecciones. Vale decir una
opacidad en forma de riñón, más tenue, y en su parte media otra
opacidad, más densa, de aspecto tumoral.

El derrame pleural subpulmonar, es un derrame que aumenta de

volumen pero que mantiene su posición debajo del pulmón (de hecho
todos los derrames pleurales guardan inicialmente esa localización).
En la radiografía PA da la apariencia, a primera vista, de un
hemidiafragma elevado. Las claves diagnósticas diferenciales entre el
hemidiafragma elevado y el verdadero derrame subpulmonar serán:

1. La parte más alta del hemidiafragma elevado coincide con el

punto medio del hemidiafragma. En el derrame subpulmonar
este domo se encuentra lateralizado y describe en su conjunto
la imagen de un hombro (signo del hombro) (Imagen 8).

225
 Imagen 8. Signos de derrame pleural libre izquierdo. En el hemitórax derecho el
“hemidiafragma” parece estar elevado pero si se mira en detalle tiene el “signo del
hombro”, es decir, el domo no se encuentra en la parte media sino en la parte
externa. El flujo vascular pulmonar no avanza más allá de la opacidad. Derrame
pleural subpulmonar.

2. En el hemidiafragma elevado es posible ver flujo vascular

pulmonar a través de la opacidad pues el pulmón yace por
delante y por detrás de él. El derrame subpulmonar desplaza el
pulmón en su totalidad y, es claro, que no se podrá ver flujo
vascular más allá de la opacidad.
3. Si el derrame subpulmonar es izquierdo la distancia entre la
línea que semeja el hemidiafragma y el fundus gástrico
estará aumentada.
4. La línea descrita en la proyección lateral es también útil. En
lugar de la curva de hemidiafragma se encuentra una línea
quebrada que seguida de atrás hacia adelante muestra un
primera ascenso lento, luego una meseta y por último una
caída rápida que coincide con su cruce con la cisura mayor, sitio
en el cual se puede evidenciar líquido que asciende por dicha
cisura. Esta morfología es conocida con el nombre de signo del
peñon de Gibraltar.
5. La verdadera elevación del hemidiafragma tiene como causas la
eventración y la parálisis diafragmática por lesión del nervio
frénico (Imagen 9).

226
 Imagen 9. Parálisis diafragmática derecha en un recién nacido.

La radiografía del tórax en decúbito lateral con rayo horizontal es una

proyección útil en el diagnóstico de derrames pleurales pequeños y
en la diferenciación de engrosamientos y derrames pleurales. Los
derrames pleurales se desplazan en esta posición, mientras los
engrosamientos pleurales permanecen inmóviles. Permite visualizar
derrames de 25-50 mL. De esta manera se diagnostica, también, el
derrame subpulmonar. Para este propósito la radiografía se efectúa
acostando el paciente sobre el lado sospechoso del derrame sobre un
colchón de espuma para evitar el choque de los rayos X con el borde
de la mesa, levantando la pelvis con una almohada, centrando el rayo
en el hemitórax sospechoso y tomando la placa en espiración.
Aparecerá una línea radiopaca localizada entre la parte interna de la
reja costal y el parénquima pulmonar. La radiografía en decúbito
lateral con rayo horizontal pero con el paciente yaciente sobre el lado
sano, permite el desplazamiento del líquido hacia el receso pleural
mediastínico y, así, se podrá evaluar la calidad del parénquima
pulmonar subyacente, oscurecido por el líquido libre en la cavidad
pleural.

227
Las colecciones pleurales tabicadas, originadas en procesos
inflamatorios que producen adherencia pleural precoz, tienen
características radiológicas que difieren mucho del derrame pleural
libre. A veces, se presentan como opacidades que se localizan sobre
el perfil de la pared del tórax presentando un ángulo superior obtuso
y un ángulo inferior agudo dando el signo que se ha llamado de “la
gota de lluvia que corre por el vidrio de la ventana” (Imagen 10).

Imagen 10. Los derrames pleurales pueden tabicarse. En ocasiones presentan

esta morfología que recuerda las lesiones extrapleurales, pero uno de sus ángulos,
el superior, es obtuso y el otro, el inferior, es agudo. Este hallazgo se ha descrito
de manera romántica como: “la gota de lluvia que corre por el vidrio de la
ventana”. Empiema tabicado.

Con mucha frecuencia los derrames pleurales tabicados se presentan

como opacidades que en la proyección PA son mal definidas pero que
permitiendo ver nítidamente el perfil cardiovascular se consideran
que están localizadas en la parte posterior. En la proyección lateral
están situados en la porción postero-inferior del tórax describiendo en
conjunto con la columna vertebral la forma de una D invertida (signo
de la D invertida) (Imágenes 11, 12 y 13). Estas colecciones
pleurales tabicadas suelen ser empiemas que, por originar una
reacción inflamatoria pleural intensa, producen adherencias pleurales
precoces y, por tanto, tabicamiento.

228
 Imagen 11. Derrame tabicado posterior. Signo de la D invertida.

Imágenes 12 y 13. Opacidad de la base del hemitórax derecho, sin bordes

definidos, no presenta broncograma aéreo; los espacios intercostales que coinciden
con ella están ensanchados, no hay pérdida de la silueta cardiaca izquierda. Esta
imagen es muy difícil de definir. La situación se aclara en la radiografía en posición
lateral en la que se encuentra una opacidad posterior de bordes bien definidos,
recordando la figura de un D invertida. Derrame (empiema) tabicado posterior
asociado a neumonía. La gran mayoría de los derrames tabicados posteriores
corresponden a empiemas

En la radiografía en decúbito supino los hallazgos radiológicos del

derrame pleural libre serán opacidad difusa del hemitórax
comprometido, borramiento de la sombra del diafragma por "signo de
silueta", menisco en el ángulo costo frénico, opacidad apical y
acentuación de la cisura menor en los derrames derechos.

229
La coexistencia de derrame pleural y aire originará un nivel
hidroaéreo que se denominará genéricamente hidro-neumotórax.

Imagen 14. Neumotórax bilateral. Niveles hidroaéreos bilaterales. Presencia de

neumatoceles bilaterales. Pioneumotórax bilateral. Neumonía por estafilococo.

Considerando que el "hidro" puede ser pus, sangre, linfa o líquido

pleural transudativo, estos niveles hidro aéreos aparecen tanto en los
derrames pleurales libres o en los tabicados. En este último caso la
diferenciación entre un empiema tabicado con nivel hidroaéreo
intrapleural y un absceso pulmonar o cualquier otro nivel hidroaéreo
intraparenquimatoso, tiene la máxima importancia desde el punto de
vista terapéutico.

Para diferenciar nivel hidroaéreo intraparenquimatoso de nivel hidro

aéreo intrapleural, son útiles los siguientes tres datos:

1. La longitud del nivel hidroaéreo intraparenquimatoso no cambia

en las distintas proyecciones (PA, lateral u oblicua), mientras
que el aspecto es bastante distinto, de una proyección a otra,
en los niveles localizados en la pleura.
2. Los bordes de los niveles intraparenquimatosos, en especial el
de los abscesos, que son los niveles intrapulmonares más

230
 frecuentes, son irregulares debido a que están constituidos por
parénquima pulmonar necrótico mientras que los bordes del
nivel pleural suelen ser delgados y nítidos, pues su límite es la
pleura.
3. El nivel hidroaéreo suele estar localizado en la parte media de
la opacidad si se trata de un nivel intraparenquimatoso y en la
parte alta de la opacidad si se trata de un nivel hidroaéreo
intrapleural.

Cuando un derrame pleural coexiste con una pleura engrosada de

aspecto nodular deben considerarse como posibilidades diagnósticas
el mesotelioma pleural o el derrame pleural asociado a metástasis a
la pleura, bien producidas por una lesión neoplásica pulmonar o por
metástasis originadas en otros órganos.

En la T.A.C. las cisuras aparecen como bandas avasculares o como

verdaderas sombras lineales y su identificación es importante para la
localización anatómica de las lesiones, en los diferentes lóbulos. Este
aspecto avascular se debe a que el flujo sanguíneo en la periferia de
los lóbulos es menor. La cisura menor se presenta como un área
avascular triangular u ovoide denominada la "ventana media
pulmonar derecha". Si la orientación de las cisuras con relación al
corte axial es más perpendicular podrán reconocerse como líneas
sólidas.

Para el diagnóstico de derrame pleural asociado a atelectasia puede

decirse que si se presentan signos de atelectasia pulmonar completa,
pero faltan los marcadores de pérdida de volumen, el diagnóstico
será atelectasia pulmonar acompañada de derrame pleural. En la
T.A.C. la diferenciación es sencilla pues se configuran sombras de
diferentes densidades y, en especial, después de la inyección de un
bolo de medio de contraste.

231
Imagen 15. T.A.C. del tórax. Empiema tabicado posterior.

232
CAPÍTULO
XVI

Nódulo pulmonar solitario

233
Se denomina nódulo pulmonar solitario (N.P.S.) a una lesión
pulmonar, radiopaca, con densidad de tejidos blandos, única (pero
que puede tener pequeñas lesiones nodulares satélites), con
cualquier tipo de contorno bien sea liso, festoneado o espiculado,
redonda u elíptica, rodeada de parénquima pulmonar sano, que tiene
un diámetro inferior a 3 centímetros, presenta bordes nítidos, no se
acompaña de neumonía o atelectasia, no tiene adenopatías satélites y
es claramente visible en 2 proyecciones radiológicas (PA y lateral, PA
y oblicua, oblicua y lateral). Puede estar calcificado o cavitado y
cuando está en contacto con la pleura deben ser evidentes por los
menos 2/3 de su contorno.

Es observado en el 1% ó el 2% de las radiografías del tórax.

El temor en el N.P.S. es su probabilidad de ser un carcinoma

broncogénico. La posibilidad de practicar una resección de la lesión
en estos estados precoces, mejora el pronóstico.

Si la lesión es mayor de 3 centímetros aumenta su probabilidad de

ser una lesión maligna y es prudente clasificarla como masa.

El tiempo de doblaje de las lesiones malignas varía entre 1 y 16

meses, mientras que tiempos de doblaje menores de 20 días o
mayores de 2 años son indicativos de benignidad.

El borde nítido es compatible con lesiones benignas, mientras que el

borde espiculado ("corona radiata", "corona maligna") se presenta,
con mayor frecuencia, en las lesiones malignas, hasta en el 94% de
los casos. La lobulación también puede indicar neoplasia pero es
mucho menos específica.

234
El tipo de calcificación orienta sobre la posible causa del nódulo. La
calcificación en nido central, llamado en "ojo de buey", “en diana“ o
“en sombrero mejicano“ y aquellas en moteado difuso inducen a
pensar en lesiones granulomatosas, en especial en lesiones de origen
tuberculoso. La calcificación en "bulbo de cebolla" se presenta en el
histoplasmoma. Cuando la calcificación adquiere la forma de
“palomita de maíz” ("crispeta", “pop corn"), la lesión corresponde a
un hamartoma pulmonar. La calcificación excéntrica puede ser una
muestra de malignidad, pues lesiones cicatrizadas y calcificadas
podrían dar orígen a un adenocarcinoma broncogénico ("scar cancer"
o cáncer en cicatriz). Las lesiones con índices de atenuación mayores
de 200 unidades Hounsfield en la T.A.C. del tórax se consideran
calcificadas y benignas pero debe tenerse siempre en mente que los
índices de atenuación prestan un dudoso papel en la decisión del
carácter de benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares.
Aquellos nódulos que incrementan en 15 unidades Hounsfield o más
su atenuación con la inyección del medio de contraste son
sospechosas de malignidad. De todas maneras, aunque la radiología
es invaluable en la detección del nódulo, su papel en la decisión de la
benignidad o malignidad es muy limitado.

235
 Imagen 1. Tipos de calcificación en los nódulos pulmonares.

Imagen 2. Se encuentra una lesión redonda con densidad de tejidos blandos que
se proyecta por debajo de la clavícula izquierda. Su centro es más radio-opaco
demostrando la presencia de calcificaciones. La lesión es única y está rodeada de
parénquima pulmonar normal. Nódulo pulmonar solitario calcificado.

236
Imagen 3. Es evidente una lesión de densidad de tejidos blandos, redondeada, sin
calcificaciones, localizada en el vértice derecho. Un poco a su izquierda hay una
segunda lesión, pequeña. La presencia de esta segunda lesión “satélite” no
descarta el diagnóstico de nódulo pulmonar solitario. En el apex pulmonar derecho
se encuentran múltiples calcificaciones que tampoco permiten clasificar la lesión
como nódulos pulmonares múltiples porque son calcificaciones y no lesiones con la
densidad de los tejidos blandos. Sin embargo, la presencia de una imagen
mediastinal -paratraqueal derecha- sospechosa de adenopatías hiliares hace
necesario descartar la imagen como de nódulo pulmonar solitario. Carcinoma
broncogénico de células pequeñas con presencia de adenopatías mediastínicas.

Imagen 4. Nódulo pulmonar solitario indeterminado en la base derecha.

237
 Imagen 5. Algunas veces, los nódulos pulmonares solitarios son difíciles de ver.
¡Trate de encontrar un NPS en esta radiografía!. No se declare vencido muy rápido.
Hay un N.P.S. que se proyecta sobre el extremo interno de la clavícula izquierda.

Imagen 6. La radiografía tomada al paciente anterior con los brazos levantados

hace el nódulo más fácilmente visible.

Los nódulos en personas menores de 35 años son casi siempre

benignos pero en mayores de 50 años la mitad de los nódulos podrían
ser un carcinoma broncogénico.

La cavitación no ayuda en el diagnóstico diferencial entre benignos y

malignos. Las lesiones cavitadas son con frecuencia benignas, pero
algunos carcinomas broncogénicos, en particular el carcinoma
escamo celular periférico, suele cavitarse. Las lesiones satélites son
muy frecuentes en los granulomas pero pueden presentarse en el 1%
de los carcinomas.

238
Lesiones que pueden manifestarse como N.P.S. son el carcinoma
broncogénico, lesiones tuberculosas o por hongos. Menos frecuentes
serían: carcinoma metastásico, neumonía organizada (neumonía
redonda), hematoma, quiste broncogénico, adenoma bronquial,
malformación arteriovenosa, secuestro pulmonar, nódulo necrobiótico
secundario a artritis reumatoidea o a granulomatosis de Wegener,
linfoma y pseudotumor inflamatorio.

Los nódulos pulmonares múltiples son casi siempre metastásicos. Se

hacen más sopechosos si son bilaterales y predominan en las bases
pulmonares, donde es mayor la perfusión. Algunas excepciones a
esta aseveración serían los nódulos reumatoides, la granulomatosis
de Wegener y algunas enfermedades por hongos como la
histoplasmosis. Cuando las lesiones nodulares se originan en
metástasis hematógenas suelen ser de diferente tamaño, tienen
predilección por las bases pulmonares y pocas veces se asocian a
adenopatías hiliares o mediastínicas. Las lesiones de las bases suelen
ser de mayor tamaño y se van haciendo más pequeñas a medida que
se asciende en los campos pulmonares (imagen en “soltada de
globos”). Cuando se calcifican son hallazgo conclusivo de metástasis
de sarcoma osteogénico.

Imagen 7. Nódulos pulmonares múltiples.

239
Si un N.P.S. no ha duplicado su tamaño en 16 meses, la posibilidad
de un carcinoma broncogénico es mínima. Las lesiones con tiempo
de doblaje inferior a un mes son usualmente inflamatorias.

Evalúe otras radiografías con nódulos pulmonares solitarios en

diferentes proyecciones. (Imágenes 8 a 14).

Imagen 8.

Imagen 9.

240
Imagen 10.

Imagen 11.

241
Imagen 12.

Imagen 13.

Imagen 14.

242
Imagen 15. "Nódulos pulmonares". Existe un "nódulo" en cada campo pulmonar.
Son simétricos y corresponden a los pezones. Esta posibilidad siempre debe ser
tenida en cuenta en lesiones bilaterales con cierta simetría. Si persisten dudas
deben practicarse radiografías con señales radiopacas sobre los pezones que
demostrarán la perfecta concordancia de las sombras.

243
CAPÍTULO
XVII

Radiología de la hipertensión
pulmonar

244
Se define la hipertensión arterial pulmonar (precapilar) como un
aumento de la presión de la arteria pulmonar por encima de 30 mm
de Hg y la hipertensión veno-capilar (postcapilar) pulmonar como una
presión en cuña mayor de 12 milímetros de mercurio.

Una clasificación general de la hipertensión pulmonar podría dividirla

en:

1. Hipertensión pulmonar por aumento de flujo, como sucede en las

cardiopatías con flujo de izquierda a derecha o en las fístulas
arteriovenosas.
2. Hipertensión arterial obstructiva por aumento de la resistencia en
el lecho vascular pulmonar. Esta hipertensión pulmonar puede
dividirse en hipertensión pulmonar primaria cuando el defecto
reside en la misma vasculatura pulmonar y en hipertensión arterial
pulmonar secundaria cuando es debida a una enfermedad
pulmonar que, como consecuencia, origina hipertensión pulmonar,
frecuentemente mediada por un reflejo de vasoconstricción
hipóxica.
3. Hipertensión venocapilar con aumento de la resistencia en
cualquier lugar desde la válvula mitral hasta las vénulas
pulmonares.

Etiología de la hipertensión pulmonar:

1. Hipertensión por aumento de flujo:

Ductus arterioso persistente.
Comunicaciones interauricular e interventricular.
Fístula arterio-venosa.

2. Hipertensión arterial pulmonar obstructiva:

245
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Hipertensión pulmonar primaria
Colagenosis.
Embolismo pulmonar recurrente.
Afecciones parenquimatosas crónicas del pulmón.

3. Hipertensión venocapilar:
Estenosis de la válvula mitral.
Falla ventricular izquierda.
Mediastinitis fibrosante.
Enfermedad veno-oclusiva pulmonar.
Mixoma de la válvula mitral.
Trombos de la aurícula izquierda.

Antes de entrar en la discusión de los hallazgos radiológicos deben

recordarse tres datos:

1. Las arterias pulmonares son más gruesas en la base que en el

vértice (2:1).
2. Los vasos pulmonares disminuyen de calibre a medida que
buscan la periferia.
3. En el 1/3 externo de los campos pulmonares no son visibles los
trazos vasculares.

Hipertensión venocapilar (Estenosis mitral, insuficiencia

cardiaca izquierda):

Hallazgos radiológicos:

1. Aumento del diámetro de las venas pulmonares en el vértice.

Relación 1:1 o mayor.
2. Infiltrado alveolar con aspecto de vidrio esmerilado, acompañado
de broncograma aéreo, de predominio basal.

246
3. Aparición de líneas de Kerley A o B. Las líneas A de Kerley son
sombras hiliofugales, radiadas, finas, de varios centímetros de
longitud. Las líneas B de Kerley (Imagen 1) se encuentran en las
bases pulmonares, son perpendiculares a la pleura, no se
ramifican y miden menos de 3 centímetros de longitud. Las
líneas C de Kerley se encuentran en la parte media del campo
pulmonar, entre el hilio y la periferia y producen un aspecto
reticular a través de los pulmones.
4. Imágenes en manguito alrededor de los bronquios, que
representan la acumulación de líquido peribronquial.
5. Los diámetros del bronquio y de la arteria que lo acompaña
suelen ser iguales. En la hipertensión pulmonar el diámetro de
las arterias predomina sobre el diámetro de los bronquios.
6. Derrame pleural.

Imagen 1. Hipertensión arterial pulmonar venocapilar originada en una estenosis

mitral. Son muy visibles las líneas B de Kerley.

247
Hipertensión arterial pulmonar: (Primaria o secundaria):

1. Aumento del tronco de la arteria pulmonar. Arteria pulmonar

derecha mayor de 16 milímetros. Aumento del calibre de los
vasos pulmonares centrales.
2. Hipertransparencia pulmonar por disminución del flujo vascular
periférico. Se presenta amputación súbita y precoz de los vasos
pulmonares que no llegan entonces hasta la unión de los tercios
externo y medio del campo pulmonar.
3. No hay hallazgos de enfermedad pulmonar como atrapamiento
de aire, infiltrados intersticiales, infiltrados parenquimatosos o
cualquier otro tipo de lesión pulmonar que explique la presencia
de una hipertensión arterial.

Imagen 2. Signos de hipertensión arterial secundaria muy avanzada en un

paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

248
 Imagen 3. Signos de hipertensión arterial secundaria en un paciente con una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nótese la prominencia del tronco de la
arteria pulmonar en el perfil izquierdo del corazón.

Imagen 4. Arteriografía pulmonar. Hipertensión arterial pulmonar secundaria.

Hipertensión arterial por aumento de flujo:

1. Aumento de los trazos vasculares que llegan hasta la periferia,

alcanzando el 1/3 externo del campo pulmonar.
2. Con frecuencia alteraciones de la silueta cardiaca secundarias a
cardiopatía congénita.
3. Aumento de los troncos de las arterias pulmonares.

249
 Imagen 5. Este es un niño con dextrocardia y con una cardiopatía congénita con
derivación de izquierda a derecha, lo que le produce una hipertensión arterial
pulmonar por aumento de flujo. Aunque el corazón está localizado al lado derecho,
nótese que el hemidiafragma derecho está más bajo que el izquierdo lo que valida
la explicación de que el hemidiafragma izquierdo es más bajo que el derecho
debido al peso que sobre él ejerce el corazón y no que el derecho es más alto que
el izquierdo por la presencia del hígado -lo cual contradice la ley de la gravitación
universal-.

250
CAPÍTULO
XVIII

Radiología del mediastino

251
El mediastino es un espacio localizado entre las dos cavidades
pleurales y que contiene el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el
esófago, los nervios vagos, las cadenas simpáticas, el timo, gran
cantidad de ganglios y el conducto torácico. Como se puede ver, el
mediastino contiene todas las estructuras importantes del tórax con
excepción de los pulmones. Desde un punto de vista clínico resulta
útil dividir el mediastino en tres áreas mayores, delimitadas por
estructuras reales y por líneas imaginarias:

1. Mediastino antero-superior. Limitado hacia adelante por la cara

posterior del esternón, hacia atrás y hacia arriba por la cara
anterior de las vértebras dorsales superiores y hacia atrás y
abajo por una línea que sigue el borde cardíaco anterior y se
continúa hacia arriba y hacia atrás hasta llegar a la cara
anterior de las vértebras dorsales.
2. Mediastino posterior. Limitado hacia adelante por una línea que
sigue la cara anterior de las vértebras y se sitúa a un
centímetro por delante de ellas incluyendo el ligamento
longitudinal anterior, hacia atrás por los arcos costales y hacia
abajo por el diafragma.
3. Mediastino medio. Limitado hacia abajo por el diafragma y
localizado entre el límite anterior del mediastino posterior y el
límite posterior del mediastino anterior.

Esta clasificación dista de otras más anatómicas y carece de cualquier

fundamento embriológico pero es práctica para el enfoque clínico de
las lesiones congénitas y tumorales que afectan las estructuras
mediastínicas. Cuando se trata del estudio de tumores y quistes del
mediastino, su localización topográfica en el mediastino antero-
superior, medio o posterior, facilita mucho una evaluación
diagnóstica.

252
El mediastino es para la radiología convencional una área de difícil
evaluación y su estudio debe complementarse con tomografía axial
computarizada.

El estrecho torácico es la parte que une la raíz del cuello con el

mediastino. Es un plano paralelo a la primera costilla. Es más alto
en la parte posterior, donde está señalado por la interfase del pulmón
aireado contra los tejidos blandos, en el sitio en el que el pulmón se
curva a nivel de la cabeza de la primera costilla y la apófisis
transversa de la primera vértebra torácica. Hacia adelante está
demarcado por la interfase que origina el pulmón aireado contra los
tejidos blandos por delante de las venas braquiocefálicas y por detrás
del manubrio del esternón. Cuando los dos pulmones entran en
aposición en la parte anterior del estrecho torácico forman una
imagen triangular denominada triángulo mediastínico anterior, que se
continúa hacia abajo por una línea dirigida hacia el corazón y que en
su porción más inferior se curva hacia la izquierda. Las masas de la
parte posterior del estrecho torácico, alejan el pulmón de la primera
costilla. Las masas anteriores amplían y desvían hacia abajo el
triángulo mediastínico anterior. El signo cérvico-torácico (Imágenes
1, 2 y 3), es de gran importancia en distinguir si una lesión tumoral
se encuentra en el mediastino anterior o en el mediastino posterior
utilizando una radiografía PA de tórax y no una radiografía lateral,
que parecería lo indicado. La parte superior de las radiografías
laterales del tórax es difícil de evaluar. Las masas que conservan su
nitidez por encima de las clavículas son de localización posterior y las
que pierden sus contornos por encima de ellas son de localización
anterior.

253
 Imagen 1. Signo cérvico-torácico. Diferencia en una proyección PA si un tumor
mediastinal está localizado en el mediastino anterior, medio o posterior. La lesión
número 1 es un tumor localizado en el mediastino anterior porque alcanzar el nivel
de la clavícula pierde por completo su nitidez. El tumor número 2 sobrepasa la
clavícula, mantiene su nitidez y por lo tanto está localizado en el mediastino
posterior.

Imagen 2. Tumor del mediastino anterior. No sobrepasa la clavícula.

254
 Imagen 3. Tumor del mediastino posterior.

El estrecho torácico contiene estructuras de interés radiológico como

la tráquea, el esófago, los troncos braquiocefálicos venosos, las
ramas del arco aórtico, el timo y la grasa mediastinal. Las pequeñas
masas del estrecho torácico pueden aparecer sólo como pequeñas
desviaciones de la tráquea o del esófago. Las lesiones más
frecuentes en el estrecho torácico son los bocios y las dilataciones de
las arterias localizadas a este nivel, pero hay que recordar que otras
patologías como la extensión mediastínica de las lesiones del cuello
pueden presentar manifestaciones radiológicas a nivel mediastinal.
La tráquea de los niños suele ser redundante y puede mostrar
notables desviaciones con la flexión del cuello lo que induce a pensar
en masas. Cuando el niño extiende la cabeza, la tráquea debe tomar
su posición normal con ligera desviación hacia la derecha en su
parte inferior originada en la presión del arco aórtico. Otra causa de
desviación traqueal son los anillos vasculares, especialmente el doble
arco aórtico y el arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda
aberrante.

Las lesiones del mediastino conservan los signos de lesiones

extrapleurales mostrando ángulos obtusos en su contorno con la

255
silueta cardiovascular (signo de la mujer embarazada) y bordes
nítidos como "dibujados a lápiz". Otros signos como el signo del
ocultamiento hiliar y el signo de la convergencia hiliar, ya discutidos,
deben ser usados en la evaluación de las lesiones del mediastino.

El signo de la silueta también resulta útil en la localización de las

lesiones del mediastino. Aquellas localizadas en el mediastino anterior
hacen perder la silueta cardiovascular, las situadas en los mediastinos
medio y posterior respetan dicho perfil.

Líneas mediastínicas normales.

Son líneas verticales que representan las reflexiones de la pleura y

que permiten el diagnóstico de las lesiones del mediastino, mediante
la observación de hallazgos que parecen sutiles.

1. La línea mediastínica anterior (Imagen 4) parte del triángulo

mediastínico y se dirige hacia abajo y hacia la izquierda hasta
perderse en el corazón y representa la aposición de los
pulmones en la región retroesternal. Algunas veces esta línea
puede tener una posición oblicua en el sentido postero-anterior
lo que no permite su visualización a los rayos X. Otras veces,
no es vista porque la grasa mediastínica impide que las pleuras
de ambos pulmones entre en contacto.
2. La línea mediastínica posterior es una línea muy delgada, vista
a través de la tráquea y que se extiende desde el estrecho
torácico hasta el arco aórtico, representa la aposición de los
pulmones en la parte posterior, por delante de la columna y por
detrás de la tráquea y el esófago.
3. La línea paraespinal derecha corre paralela y un poco por fuera
de la columna vertebral, es observable en toda la extensión de
la columna. El desplazamiento de esta línea está relacionado

256
 con patología de las vértebras, tales como tumores, osteofitos y
mal de Pott con la presencia de abscesos gravitacionales.
4. La línea paraespinal izquierda, no es observable por encima del
cayado de la aorta. La interpretación de su posición anormal es
similar a lo descrito para la del lado derecho.
5. La línea paraaórtica (Imagen 5) corre paralela a la aorta
descendente. Esta línea es desplazada por las dilataciones de la
aórta torácica descendente, muy frecuentes en las personas de
mayor edad, tomando el aspecto de medio palo de bolos.
6. La línea pleuro-ácigo-esofágica (Imagen 4) es visible desde por
debajo de la carina, dirigiéndose hacia abajo por el lado
izquierdo de la columna en un sentido oblicuo hasta perderse
en la porción interna del hemidiafragma derecho y representa
un receso donde se profundiza el pulmón por delante de la
columna y contra el esófago. La porción superior de esta línea
está en estrecha relación con la región subcarinal y tiene una
configuración cóncava. La pérdida de esta forma normal en su
porción superior, habla de patología subcarinal. Es muy notoria
cuando aparecen atelectasias pulmonares completas
(especialmente en el lado izquierdo), cuando se ha practicado
neumonectomía o en presencia de derrame importante en uno
de los hemitórax, es decir, en todos aquellos casos en que se
encuentra opacidad de un lado y radiolucidez del otro lado.

257
Imagen 4. La radiografía muestra signos de atelectasia del pulmón izquierdo. Lo
que se quiere mostrar es la línea mediastinal anterior producida por el paso del
pulmón derecho por delante de los grandes vasos del tórax y por delante del
corazón, y la línea pleuro ácigo esofágica por el paso de pulmón derecho por
detrás del corazón. Estas dos líneas mediastinales son útiles, entonces, como
marcadores de ganancia o pérdida de volumen.

Imagen 5. Línea para-aórtica. Imagen en medio palo de bolos.

El cayado de la vena ácigos es visible con frecuencia en las

radiografías y se presenta como una estructura oval, localizada en la
parte más inferior de la línea paratraqueal derecha y cuyo tamaño
máximo en las radiografías de pies es de un centímetro. La vena cava
superior se visualiza a la derecha de la tráquea y por encima de la
ácigos, formando el borde superior derecho del perfil mediastínico. La
arteria subclavia izquierda se observa por encima del arco aórtico y

258
forma el borde izquierdo de la silueta mediastínica en su porción más
superior. El ganglio de la ácigos se visualiza por encima y por dentro
del cayado de la ácigos y es difícil la diferenciación entre estas dos
estructuras. Su etiología no difiere de la de otros aumentos
ganglionares. Debe diferenciarse del aumento del cayado de la vena
ácigos mayor. Para realizar este diagnóstico diferencial son útiles las
radiografías con maniobra de Müller y radiografías comparativas en
decúbito dorsal y de pies.

El arco aórtico es visible en la totalidad de las radiografías de tórax.

Ocasionalmente, lo que se ha denominado el "pezón aórtico" puede
ser visto como una pequeña tetilla que se proyecta hacia la izquierda
del contorno del arco aórtico y que representa la vena intercostal
superior izquierda.

La línea (banda) paratraqueal derecha (Imagen 6) es una opacidad

líneal que acompaña el lado derecho de la tráquea y está formada por
la pared de la tráquea, tejido conectivo y pleura, mide entre 1 y 4
mm. El ensanchamiento de esta línea puede indicar patología
traqueal propiamente dicha o enfermedad mediastinal, lo más
frecuente adenopatías o tumor paratraqueal. Su engrosamiento
puede indicar también hematomas en el mediastino cuando aparecen
después de procedimientos de cateterización de venas centrales o
posteriores a traumas del tórax.

259
 Imagen 6. Línea paratraqueal derecha.

La ventana aorto pulmonar es vista como un receso entre la aorta y

la arteria pulmonar, es cóncava y puede ser desde plana hasta muy
profunda conformando lo que se ha denominado pico de águila. La
ventana aorto pulmonar contiene grasa, ganglios, ligamento
arterioso, la arteria bronquial izquierda, el nervio vago y el nervio
recurrente laríngeo inferior izquierdo. El nervio frénico izquierdo
discurre inmediatamente por delante de la ventana. Los ganglios
localizados en la ventana suelen verse comprometidos por neoplasias
que dan metástasis que utilizan esta vía linfática –desde el vértice
pulmonar izquierdo-, por linfoma y por enfermedades
granulomatosas. Al aumentar de tamaño cambia su aspecto cóncavo
y se origina un aspecto convexo. La parálisis de la cuerda vocal y del
hemidiafragma pueden acompañar a las adenopatías de la venta
aorto-pulmonar y son debidas a lesión del nervio frénico o del
recurrente laríngeo inferior izquierdo que se desprende del vago por
debajo del arco aórtico.

Las masas originadas en el mediastino y que se proyectan hacia el

pulmón tienen bordes nítidos y regulares ya que se encuentran
delimitadas tanto por pleura parietal como visceral, mientras que las

260
lesiones pulmonares que se ponen en contacto con el mediastino,
tienen bordes menos nítidos y espiculados. Otra forma de
diferenciación en las radiografías con contraste vascular es que las
masas mediastínicas indentan las caras mediales de los vasos y los
desplazan hacia afuera, mientras que las masas pulmonares indentan
la cara lateral y los desplazan hacia adentro. Estos detalles tan
recursivos y bellos desde el punto de vista semiológico, se han visto
ampliamente reemplazados por la T.A.C.

La presencia de aire en el mediastino, bien producido

espontáneamente en el curso de una enfermedad respiratoria, de una
crisis asmática, durante el parto u originada en un trauma, se
denominará neumomediastino (Imagen 7). Está representado por
una línea de aire a lo largo de la silueta cardiaca. La sombra
radiopaca se puede continuar, y es lo más frecuente, hacia los tejidos
blandos del cuello. En la radiografía lateral es fácil observarlo entre el
esternón y el corazón y la aorta.

Imagen 7. Neumomediastino. Hay una línea radio-opaca que es paralela al borde

cardiaco izquierdo y al arco aórtico, la cual representa la separación de la pleura
mediastínica. Igual hallazgo se presenta al lado derecho que sigue el perfil de la
vena cava superior. Coincide con un neumotórax derecho.

261
En el niño, la disección del timo, aún aumentado de tamaño, acentúa
el signo de la vela de barco (Imagen 8), dibujándose esta estructura
con gran nitidez.

Imagen 8. Signo de la vela de barco.

Debe diferenciarse el neumomediastino del neumotórax y del

neumopericardio (Imágenes 9 a 11). El neumopericardio sólo se
extiende hasta la raíz de los grandes vasos, debido a que hasta este
nivel llega la reflexión de esta serosa. La reflexión pericárdica se da
a nivel de la parte inferior de la vena cava superior y en la raíz
aórtica. En cambio, el neumomediastino asciende rodeando los
grandes vasos. En la proyección en decúbito lateral con rayo
horizontal, las líneas aéreas originadas por el neumomediastino no
cambian de posición, mientras aquellas originadas por el neumotórax
se desplazan hasta ponerse en contacto con la pared costal y las
originadas por el neumopericardio, vistas en esta posición, delimitan
muy bien el borde cardíaco y el pericardio y se repiten tanto en
decúbito lateral derecho como en decúbito lateral izquierdo. Un nivel
hidroaéreo que sobrepase la línea media no debe atribuirse con gran
frecuencia al pulmón ni a la pleura, pero sí al mediastino.

262
 Imagen 9. Neumopericardio

Imágenes 10 y 11. Neumopericardio.

Las masas del mediastino anterior (Imágenes 12 a 16) suelen ser los
bocios, los teratomas, los timomas, los linfomas, los tumores
germinales y la lipomatosis del mediastino. En el área paracardiaca
son los quistes celómicos del pericardio las lesiones más frecuentes.
La T.A.C. juega un papel de gran importancia en el diagnóstico
diferencial de estas y otras lesiones del mediastino.

263
El timo suele ser prominente en los niños y puede conducir a errores
diagnósticos. Hay signos que ayudan a reconocerlo: el signo de la
vela se refiere a la sombra triangular que se proyecta al lado derecho
y superior del mediastino, lo que recuerda una vela de barco. Sus
bordes lateral e inferior claramente delimitados y la falta de
broncograma aéreo ayudan a diferenciarlo de otras lesiones, incluidas
las consolidaciones neumónicas del lóbulo superior derecho. Las
indentaciones que los cartílagos costales ejercen sobre el timo y que
dan la apariencia de olas, signo de la ola, son otra guía que ayuda a
identificar el origen tímico de esta opacidad. Otro signo que es útil
para considerar al timo como originario de una opacidad mediastínica
es la falta de desplazamiento de las estructuras vecinas, lo que sí
podría ocurrir en presencia de una masa verdadera.

Imagen 12. Lesión de aspecto mediastinal. Aquellas imágenes que se proyectan

sobre ambos hemitórax, es decir, cruzan la línea media y tienen un aspecto más o
menos simétrico deben considerarse mediastínicas. Nótese que cuando la lesión
toca las clavículas, "desaparece", pierde su nitidez, lo que es marcador de lesión
del mediastino anterior. Signo cérvico-torácico.

264
Imagen 13. Gran tumor del mediastino anterior. Sus bordes son nítidos,
festoneados. Teratoma del mediastino.

Imagen 14. Enormes masas del mediastino anterior. Timomas.

265
 Imágenes 15 y 16. Es evidente una lesión con aspecto de masa, de bordes
nítidos -“dibujados a lápiz”-, que forma con el perfil mediastínico un ángulo obtuso
en su parte superior y un ángulo agudo en su parte inferior. Los dos ángulos
deberían ser obtusos, pero en las lesiones voluminosas el ángulo inferior suele ser
agudo, por el peso que ejerce la lesión. Tiene los signos de las lesiones
extrapleurales. Se trata de un tumor del mediastino. Borra la silueta cardiaca lo
que indica que está localizado en el mediastino anterior. En la radiografía lateral se
proyecta en el mediastino anterior sobre la silueta cardiaca. Teratoma.

Las lesiones del mediastino medio (Imágenes 17 a 23) más

frecuentemente vistas son el linfoma, el quiste broncogénico y los
aneurismas aórticos.

Imagen 17. Lesión con aspecto de masa que tiene las características de las
lesiones extrapleurales y que se proyecta a nivel de la ventana aorto-pulmonar. El
botón aórtico es prominente. Aneurisma de la aorta torácica.

266
 Imagen 18. Aneurisma de la aorta torácica.

Imagen 19. Gran dilatación de la aorta torácica. Aneurisma de la aorta.

Imagen 20. Radiografía lateral del

tórax. Aneurisma de la aorta.

267
Imagen 21. Lesión con aspecto de masa que se proyecta por detrás de la aurícula
derecha. Quiste celómico del pericardio. El diagnóstico no puede hacerse sólo con
el estudio de la radiografía y es necesaria la T.A.C. del tórax.

Imágenes 22 y 23. Masa del mediastino anterior, gigante. Corresponde a una

hernia de Morgagni en un adulto. Se comprueba por la T.A.C. la presencia de
imagen con densidad de grasa, que corresponde al epiplón mayor herniado.

Las lesiones tumorales del mediastino posterior son casi

siempre neoplasias de origen neurogénico incluyendo neurofibromas,
neurofibrosarcomas, shwanomas, y en los niños, neuroblastomas y
ganglioneuromas. Igualmente la patología del esófago, cuando visible
en radiografías estándar, se proyecta sobre el mediastino posterior
(Imágenes 24 a 32).

268
Imágenes 24 y 25. Hay una gran masa que es visible a través de la sombra
cardiaca. Tiene como característica la presencia de un nivel hidroaéreo. En la
proyección lateral se confirman los hallazgos. Los cambios en el hemitórax
derecho son residuales de una cirugía por un nódulo pulmonar solitario.
Corresponde a una posición intratorácica del estómago en un paciente viejo.
Hernia hiatal.

Imagen 26 Imagen 27

269
 Imagen 28 Imagen 29

Imagen 30

Imágenes 26 a 30. Opacidad basal derecha –imagen 26-, mal definida que se
interpretó como un infiltrado neumónico. Una radiografía al día siguiente mostró
una imagen cavitaria –imagen 27- . La ecografía –imagen 28-, reportó la presencia
del estómago dentro del tórax. El estudio contrastado –imagen 29- y la T.A.C. del
tórax –imagen 30-, confirmaron el diagnóstico de hernia hiatal verdadera.

270
Imagen 31. El perfil derecho de la silueta cardiaca es prominente y si se mira su
interior falta la opacidad homogénea característica del perfil cardiovascular,
notándose un aspecto “apolillado”, es decir, la presencia de lesiones radiolúcidas
dentro de la opacidad, como cuando se observan el contenido colónico en una
radiografía del abdomen. (Evalúe el estudio siguiente).

Imagen 32. El esofagograma demuestra que se trata de una acalasia del esófago
y que lo que se observaba en la radiografía PA del tórax era el esófago muy
dilatado y ocupado por restos alimentarios. Hay broncoaspiración y el árbol
bronquial está dibujado por el medio de contraste.

No debe olvidarse la estrecha relación entre el espacio retrofaríngeo y

el mediastino posterior, que hace que las lesiones del cuello, puedan
extenderse libremente al mediastino (Imagen 33).

271
 Imagen 33. Radiografía lateral del cuello. Nótese la presencia de aire en el
espacio prevertebral producido por una espina de pescado que también es visible
en la placa. Perforación esofágica. El pus originado en esta perforación del esófago
cervical podría extenderse al mediastino originando una mediastinitis.

El espacio subcarinal está formado por arriba por la carina,

lateralmente por el bronquio principal derecho, el bronquio
intermediario, el bronquio principal izquierdo y la pleura mediastínica
de los lóbulos inferiores izquierdo y derecho, por delante por la aorta
ascedente y la arteria pulmonar y por detrás por el esófago. Las
linfadenopatías (Imágenes 34 a 36) de este espacio son atribuibles a
múltiples causas, pero principalmente a carcinoma broncogénico
(Imágenes 37 y 38) y linfoma. Los ganglios subcarinales son difíciles
de detectar en la radiografía del tórax. Cuando son de gran tamaño
pueden causar indentaciones del esófago, desplazamiento de la línea
pleuroacigoesofágica o ensanchamiento de la carina traqueal. La
manera ideal de demostrar su crecimiento es la T.A.C.

272
Imágenes 34 y 35. El aumento de los hilios está originado en adenopatías hiliares
bilaterales. Sarcoidosis.

Imagen 36. Sarcoidosis

273
 Imagen 37. Adenopatías hiliares y paratraqueales derechas. Hay un nódulo
pulmonar que corresponde a un carcinoma indiferenciado de células pequeñas que
ha dado metástasis a los ganglios hiliares y mediastinales.

Imagen 38. Masa hiliar izquierda con el signo del "sol naciente". Carcinoma
broncogénico.

El estudio del hilio pulmonar para metástasis ganglionares de

carcinoma broncogénico es bastante difícil, aún con métodos tan
refinados como la resonancia magnética y la tomografía
computarizada. En la práctica la T.A.C. es el examen de rutina, pues
la radiografía convencional presenta un bajo rendimiento diagnóstico.

274
El tamaño máximo permisible para los ganglios hiliares es de 10
milímetros cuando se evalúan pacientes con carcinoma broncogénico.

La mayoría de las lesiones del mediastino posterior (Imágenes 39 a

44) están representadas por los tumores neurogénicos. El quiste
neuroentérico, el aneurisma de la aorta descendente, el meningocele
y la eritropoyesis extramedular son otros ejemplos de patología a
este nivel.

Imagen 39. Se encuentra una compresión extrínseca del esófago que lo desvía
hacia el lado derecho. Tumor del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Imagen 40. Es evidente la presencia de una masa que se proyecta en la parte

alta del perfil mediastínico derecho. Tiene el aspecto de “mujer embarazada”. Los
bordes están “dibujados a lápiz”. Es posible visualizarla nítidamente por encima del
borde superior de la clavícula lo que indica su localización en el mediastino
posterior. Signo cérvico-torácico. La mayoría de las lesiones tumorales del
mediastino posterior son de origen neurogénico. Neurofibroma del mediastino
posterior.

275
 Imagen 41. Este “tumor” que se proyecta sobre el mediastino anterior y tiene
algunas características que recuerda a las lesiones extrapleurales. Es un implante
mamario de silicona.

Imagen 42. Cuerpo extraño (vidrio) que produjo herida penetrante de tórax y dos
heridas del corazón

276
CAPÍTULO
XIX

Radiología de las
enfermedades intersticiales
pulmonares (E.I.P.)

277
El intersticio es el esqueleto fibroso del pulmón. Contiene células,
vasos sanguíneos, vasos linfáticos, fibras de tejido colágeno y fibras
de tejido elástico, fibroblastos, proteoglicanos y varias glicoproteínas.
El intersticio se divide en el intersticio alveolar que es aquel localizado
inmediatamente por debajo de la membrana basal epitelial, e
intersticio axial o perivascular el que se extiende hasta dividir el
pulmón en sus segmentos y lóbulos. A través de él discurre el flujo
vascular pulmonar y linfático. Es en este intersticio axial donde se
deposita el líquido que aparece, por ejemplo, en el curso de una
hipertensión arterial venocapilar y produce una pérdida de la nitidez
de los trazos vasculares, y las líneas B de Kerley. Las neumoconiosis
y el compromiso neoplásico linfangítico del pulmón producirán
patrones similares, siguiendo el intersticio axial.

Las E.I.P. o intersticiopatías comparten manifestaciones clínicas,

radiológicas, fisiológicas y patológicas comunes. Afectan no sólo el
intersticio, sino también, las células endoteliales, las paredes
alveolares, los vasos sanguíneos y las pequeñas vías aéreas. Las
intersticiopatías pueden ser entidades que afectan únicamente el
pulmón o pueden ser parte de una enfermedad sistémica que afecta
el intersticio pulmonar. En las E.I.P. el espacio alveolar está, en
general, conservado lo que las diferencia de las enfermedades con
compromiso alveolar o acinar, si bien muchas de ellas empiezan
afectando el espacio alveolar.

La fisiopatología de la gran mayoría de las E.I.P. puede, resumirse en

el siguiente esquema:

278
 Agente conocido o desconocido

Alveolitis

Daño de la pared alveolar

Pérdida de las unidades alvéolo-capilares

En el daño pulmonar intervienen células tales como los

polimorfonucleares, los monocitos y los linfocitos a través de iones
peróxidos y superóxidos o de reclutamientos celulares inducidos por
las linfoquinas, lo que conduce a la formación de granulomas. Otras
veces serán los complejos inmunes depositados en las membranas
basales o anticuerpos antimembrana basal los responsables del daño.
La llamada fase de alveolitis es más bien un momento de inflamación
que no sólo afecta al alvéolo sino también las paredes de las
pequeñas vías aéreas y, a veces, los vasos sanguíneos.

Las enfermedades intersticiales se pueden beneficiar del manejo

médico en su fase de alveolitis. Una vez se ha establecido la fibrosis
las lesiones son irreversibles.

La correlación entre la radiología y la patología es muy pobre y sólo

será aceptable un aporte descriptivo. Con pocas excepciones, es
atrevido sugerir un diagnóstico basado sólo en los hallazgos
radiológicos. Este grupo de entidades representa un reto diagnóstico
que justifica estudios tales como los lavados broncoalveolares, las
biopsias pulmonares transbronquiales y, con frecuencia, las biopsias
pulmonares abiertas. Algunas veces la radiografía de tórax será
normal en presencia de síntomas pulmonares de importancia. La
imagen radiológica será la suma de múltiples cortes que representan

279
lesiones mínimas. Por lo tanto, lo visto en la placa dista, con mucha
frecuencia, del sustrato anatomopatológico de la entidad. Por
ejemplo, las lesiones individuales de la T.B.C. miliar son invisibles en
la radiografía y sólo se logran observar por suma de imágenes que se
superponen en el mismo eje. Debe quedar claro que estos patrones
en su forma pura son más bien una excepción y las imágenes
radiológicas son con frecuencia mixtas.

Los patrones radiológicos de la E.I.P. pueden ser:

1. Patrón alveolar o acinar (en vidrio esmerilado). Muchas

enfermedades intersticiales afectan inicialmente el alvéolo,
tales como la sarcoidosis, las alveolitis alérgicas extrínsecas, la
proteinosis alveolar y los síndromes hemorrágicos pulmonares.
Producen, entonces, un infiltrado difuso en vidrio esmerilado
compuesto por la sumatoria de opacificación de los acinos
llenos de la sustancia extraña. Examinada la opacidad se
encuentra constituida por pequeñísimas imágenes como
“granos de arroz”, confluentes, de tal manera que no es posible
dibujar una sola de ellas en forma completa. Es la misma
imagen que puede encontrarse, por ejemplo, en el edema
pulmonar de origen cardiogénico. Este patrón acinar suele ser
precoz en el curso de la E.I.P. y, quizás, el único momento
propicio para que una intervención terapéutica que tenga algún
resultado. Al estar los alvéolos ocupados, se comportan
funcionalmente como enfermedades que disminuyen los
volumenes pulmonares, es decir, como procesos restrictivos.

280
 Imagen 1. Infiltrado acinar en parches. El conjunto adquiere la imagen de
"tormenta de nieve".

Imagen 2. Lesiones nodulares múltiples de diferentes tamaños con predominio

basal que corresponden a metástasis pulmonares. No deben confundirse con
infiltrados difusos. No es, entonces, una enfermedad pulmonar intersticial.

2. Patrón reticular o retículo nodulillar. Ya se ha producido

un ataque al intersticio propiamente dicho y se ha originado un
engrosamiento por depósito de tejido colágeno, fibroblastos y
células inflamatorias. Las sombras son lineales del tipo reticular
fino pero la distinta orientación de las fibras hará que algunas
se vean como imágenes puntiformes, originando las sombras
nodulillares que no corresponden, por tanto, a verdaderos

281
 nodulillos. En otras enfermedades intersticiales, como las
alveolitis alérgicas extrínsecas, por ejemplo, los nódulos son
verdaderos y traducen la formación de granulomas y las
sombras reticulares representan el engrosamiento intersticial.

Imagen 3. Infiltrado reticular, más evidente en el vértice derecho. Enfermedad

pulmonar intersticial no clasificada.

Imagen 4. Infiltrado reticular difuso.

282
 Imagen 5. Hay masas apicales bilaterales. Sobre lo que se quiere llamar la
atención es sobre la imagen en red fina que afecta ambas bases pulmonares y que
constituye el llamado infiltrado reticular, que significa engrosamiento del intersticio
pulmonar, producido en este caso por compromiso neoplásico de los pulmones -
carcinomatosis linfangítica-, pero que suele ser marcador de una gran parte de las
enfermedades intersticiales pulmonares.

Imagen 6. Caverna tuberculosa del vértice derecho. Infiltrado reticular izquierdo

originado en una silicosis pulmonar.

283
3. Patrón micronodulillar - Nódulo intersticial. Aquí el
verdadero sustrato anatomopatológico si es un nodulillo. El
nódulo intersticial se diferencia del nódulo alveolar en la nitidez
de sus bordes, de tal manera que es posible delimitar un solo
nódulo. Los nódulos crecen en el intersticio mismo y el ejemplo
clásico es el de la T.B.C. miliar que es por tanto enfermedad
donde el intersticio ha sido atacado por vía hematógena. Pero
otras, donde la agresión ha sido por vía inhalatoria, también
pueden presentar lesiones de predominio nodulillar, por
ejemplo la silicosis.

Imagen 7. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar

Imagen 8. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.

284
 Imagen 9. Infiltrado micronodulillar difuso. T.B.C. miliar.

Imagen 10. Infiltrado micronodulillar. T.B.C. miliar originada en una caverna

tuberculosa visible en la radiografía.

285
Imagen 11. Calcificaciones parenquimatosas difusas e hiliares. Recuerde que para
que un infiltrado sea considerado micronodulillar, las lesiones deben tener
densidad de tejidos blandos, de tal manera que las calcificaciones difusas no se
consideran infiltrados intersticiales.

Imagen 12. Calcificaciones difusas residuales de tuberculosis pulmonar. De

nuevo, no deben considerarse infiltrado intersticial.

4. Patrón en panal de abejas. El patrón reticular grueso se

denomina panal de abejas. Cuando el tejido intersticial es
exuberante y se delimitan amplios espacios aéreos la apariencia
radiológica es de pequeños espacios aéreos múltiples que

286
 recuerdan una colmena. Es la etapa final de todas las
enfermedades intersticiales. Con algunas excepciones, tales
como la sarcoidosis bullosa, la histiocitosis X pulmonar primaria
y la linfangioleiomiomatosis pulmonar, un marcador de
enfermedad intersticial es la pérdida de volumen, demostrado
en la radiografía por elevación de los hemidiafragmas. Dicho de
otra manera la mayoría de las intersticiopatías presentan
"pulmones pequeños".

Imagen 13. El compromiso pulmonar adquiere un aspecto "quístico" múltiple, es

decir, se observan gran cantidad de espacios aéreos circunscritos por un intersticio
en extremo engrosado. Es este el llamado infiltrado en “Panal de Abejas”, estado
final de un gran número de las enfermedades intersticiales pulmonares. Un
importante marcador de enfermedad pulmonar intersticial es la pérdida de
volumen de los pulmones que no está presente en este caso. Histiocitosis X
pulmonar primaria.

En ocasiones otros hallazgos radiológicos están presentes y

orientan en el diagnóstico:

1. La presencia de adenopatías hiliares y paratraqueales hacen

pensar en sarcoidosis.
2. El hallazgo de placas o calcificaciones pleurales pueden
acompañar a la asbestosis.

287
 3. Ganglios calcificados en su periferia con el patrón conocido
como calcificación en "cáscara de huevo" se presenta en la
silicosis.
4. La neumonía eosinofílica muestra infiltrados periféricos que se
han denominado de las "playas pulmonares".
5. Derrame pleural en presencia de enfermedad intersticial
obligará a descartar enfermedades del colágeno.
6. El hallazgo de neumotórax espontáneo podría orientar hacia los
diagnósticos de histiocitosis X pulmonar primaria o
linfangioleiomiomatosis.

Principales enfermedades intersticiales

Etiología conocida Polvos inorgánicos: neumoconiosis
Polvos orgánicos: neumonitis por hipersensibilidad
Drogas
Radiaciones
Tuberculosis miliar
Hongos, virus
Carcinomatosis linfangítica

Etiología desconocida Sarcoidosis

Colagenopatías
Fibrosis pulmonar idiomática
Histiocitosis X pulmonar primaria
Trastornos linfoproliferativos
Síndromes hemorrágicos pulmonares
Linfangioleiomiomatosis
Eosinofilia pulmonar

288
CAPÍTULO XX

Radiología del cuerpo extraño

en las vías aéreas

289
La aspiración de un cuerpo extraño a las vías aéreas constituye una
situación clínica que puede variar desde un cuadro dramático de falla
respiratoria y muerte, hasta una presentación muy crónica
manifestada por neumonía recidivante, bronquiectasias o hemoptisis,
en la cual llegar a determinar el antecedente de inhalación de cuerpo
extraño llega a ser muy difícil. Con buena frecuencia nadie ha sido
testigo de la presencia del cuerpo extraño en la mano o en la boca
del niño, de tal manera que el interrogatorio ayuda poco. El contacto
del cuerpo extraño con la laringe estimula un reflejo de tos que en
su primera fase, la de inspiración profunda, facilita el paso del objeto
a la tráquea. Los cuerpos extraños se localizan con mayor frecuencia
en el lado derecho debido a la verticalidad de este bronquio. El 94%
de los cuerpos extraños se encuentran en los menores de 14 años. En
los niños hasta los 16 años la verticalidad de los dos bronquios fuente
es similar y, por tanto, la frecuencia de localización es comparable
para ambos lados.

Las proyecciones PA y lateral ayudan a diferenciar la localización de

los cuerpos extraños radio-opacos, tipo moneda. Si el cuerpo extraño
se localiza en la vía aérea, la moneda en la proyección PA aparecerá
de canto y si se sitúa en el esófago, aparecerá de frente.

290
 Imagen 1. Las monedas en el el
esófago aparecen en la radiografía
AP de frente, y en la lateral de
canto. Si la moneda estuviera a
nivel de las cuerdas vocales
ocurriría el fenómeno contrario.

Tres fases deben reconocerse en el cuerpo extraño en las vías aéreas

del niño y cada una de ellas nos pondrá en alerta y nos obligará a
descartarlo ante situaciones sospechosas:

Fase 1. Fase de asfixia aguda. Siempre debe hacerse el

diagnóstico diferencial de cuerpo extraño en la vía aérea en
todo niño con cuadro de falla respiratoria y, en especial, cuando
se trata de situaciones muy agudas, sin patología respiratoria
previa de corta duración.

Fase 2. Fase asintomática. Es la fase más riesgosa para dejar

pasar desapercibido un cuerpo extraño en vías aéreas. El niño
ha presentado un cuadro respiratorio agudo que se ha resuelto
espontáneamente. El examen clínico no encuentra mayores
anormalidades. Como uno de los hallazgos radiológicos más
frecuentes en presencia de cuerpo extraño en las vías aéreas es
la radiografía de tórax normal, el médico no adelanta ninguna
otra acción y, entonces, un tiempo después el niño se
presentará con el cuadro que se describirá en la fase 3.

291
 Fase 3. Fase de cuerpo extraño abandonado. El cuadro clínico
está dominado por los síntomas de la infección respiratoria, con
la presencia de secreciones purulentas traqueobronquiales. En
la radiografía aparecerán los hallazgos de atelectasia,
bronquiectasias, neumonía o absceso pulmonar.

Tipos de cuerpos extraños.

1. Vegetales: semillas y pequeñas ramas de árboles. Frecuentes

en la población rural. No son visibles a los rayos X por su
naturaleza radiolúcida. Originan gran inflamación en las vías
aéreas por lo que suelen ser muy sintomáticos en forma precoz.
Suelen fragmentarse en las maniobras de extracción
broncoscópica.
2. Óseos: Se originan en aspiración de fragmentos óseos durante
la alimentación. Difíciles de evaluar en los estudios radiológicos
pues se confunden con las estructuras óseas del tórax.
3. Metálicos: fáciles de visualizar en las radiografías. Presentan
problemas especiales para su extracción por la dificultad en la
prensión con las pinzas y, cuando presentan extremos
puntiagudos, requieren maniobras especiales. (Imágenes 1, 2 y
3).

292
Imagen 2. Cuerpo extraño en las vías aéreas de un paciente prematuro. Gancho
de grapadora.

Imagen 3. Cuerpo extraño en el bronquio fuente e intermediario derecho. Guía de

intubación endotraqueal

4. Plásticos: Muy frecuentes por hacer parte de pequeños

juguetes. No se visualizan en los rayos X.

Hallazgos radiológicos.

Ante la sospecha de cuerpo extraño en las vías aéreas se debe

ordenar estudio radiológico que incluya una placa PA y otra lateral del
tórax y placas en inspiración y espiración. El hallazgo indiscutible es

293
la visualización del cuerpo extraño. Como no es hallazgo frecuente se
deben considerar otras variantes de hallazgos:

1. Radiografía del tórax normal: es hallazgo frecuente y no debe

descartar cuerpo extraño en las vías aéreas.
2. Atrapamiento de aire: los cuerpos extraños se comportan como
válvulas debido a la elasticidad de los bronquios permitiendo el
ingreso de aire durante la inspiración pero el cierre precoz de la
vía aérea sobre el objeto inhalado hace que la espiración del
pulmón o del lóbulo comprometido sea incompleta. Se presenta
un cuadro de lóbulo o pulmón hiperlúcido con signos de
ganancia de volumen, lo cual es mejor demostrado en la placa
espirada (Imágenes 4 y 5).

Imagen 4. Fenómeno de válvula secundario a cuerpo extraño. Atrapamiento de

aire en el pulmón derecho.

294
Imagen 5. Pulmón hiperlúcido secundario a cuerpo extraño en la vía aérea.

3. Atelectasia lobar o pulmonar. (Imágenes 6 y7).

Imágenes 6 y 7. Atelectasias secundarias a cuerpo extraño

4. Neumonía, absceso o atelectasia cicatricial por la presencia de

bronquiectasias.
5. El atrapamiento de aire asociado a esfuerzos severos de tos
puede llevar a rupturas alveolares lo que origina fuga de aire
que se desplazará a través del intersticio produciendo un
neumomediastino (sin la presencia de neumotórax) que se

295
 denomina neumomediastino por enfisema intersticial (Imagen
8).

Imagen 8. Neumomediastino por enfisema intersticial.

6. Debe diferenciarse el cuerpo extraño en las vías aéreas

superiores de aquel que está localizado en el esófago. Para las
monedas es útil el signo de que cuando están localizada en el
esófago se verán redondas en la PA pero si yacen en las
cuerdas vocales tendrán aspecto lineal pues se verán de perfil.

296
 Imagen 9. Cuerpo
extraño en el
esófago. ¿ Moneda ?
Si se observa con
detenimiento existe
un doble halo en el
objeto. No es una
moneda, es una
batería de reloj.

Tratamiento.

La broncoscopia nació para el tratamiento de los cuerpos extraños en

las manos de Killiam en 1897. El tratamiento es la extracción
mediante broncoscopio rígido o flexible, bajo anestesia general, con
el instrumental adecuado y por personal calificado. Ocasionalmente
será necesaria una toracotomía y broncotomía para extraer un cuerpo
extraño que resultó imposible de tratar por métodos endoscópicos.

297
CAPÍTULO
XXI

Radiología del absceso

pulmonar

298
Dr. Eloy López Marure.

Se define como una colección de material purulento limitada por una

pared, la cual a su vez es condicionada por proceso inflamatorio. Esto
último lo hace factible de ser diferenciado por medio de histología de
focos de supuración en un proceso inflamatorio difuso, como sería un
proceso bronconeumónico supurativo. En esta última enfermedad se
pueden formar abscesos, pero estos no son pútridos. Los émbolos
sépticos que se dirigen al pulmón por un proceso infeccioso a
distancia pueden desarrollar abscesos, pero estos a menudo aparecen
como sombras sólidas sin niveles hidroaéreos ya que no tienen
comunicación bronquial. El absceso pulmonar pútrido es diferente e
importante porque la enfermedad tiene un condicionante
broncogénico y tiene tendencia a progresar, lo cual lo hace
susceptible de diversas complicaciones y, por lo tanto, de tratamiento
enérgico.

El aspecto radiológico del absceso pulmonar es diverso y está influido

por varios factores: el estadío de la enfermedad, las complicaciones
pleurales, y la permeabilidad del bronquio aferente. Ocasionalmente
los hallazgos de un solo examen radiográfico concluyen el
diagnóstico; no obstante, en algunas ocasiones este es difícil y se
debe establecer la diferencia con neumonía, tuberculosis o neoplasia
cavitada. La tomografía computada es un estudio con más
sensibilidad para el diagnóstico de absceso pulmonar. Este último
aparece como una masa con márgenes irregulares y una interfase
pobremente definida con el pulmón adyacente. Las paredes del
absceso muestran un reforzamiento en la densidad de sus paredes,
siguiendo a la administración del medio de contraste intravenoso. La
cantidad de líquido dentro del absceso también puede ser
identificada, y este mismo procedimiento puede ser utilizado para

299
punción dirigida de la lesión. En los estudios radiográficos simples el
diagnóstico se hace más evidente si se efectúan exámenes seriados
dentro del curso de la enfermedad. Este diagnóstico puede ser
sospechado en una zona de consolidación que durante varios días no
cambia su imagen y que a continuación sufre cavitación; o bien la
aparición de un derrame pleural poco tiempo después de la formación
de una zona de consolidación.

Característica radiológica Absceso Empiema

Apariencia de las paredes Gruesas Delgadas
Separación pleural Ausente Positiva
Compresión del tejido pulmonar Ausente Positiva
Angulo sobre la pared del tórax Agudo Obtuso
Forma Redonda Lenticular

En su fase aguda, el absceso se inicia como una zona de neumonía

usualmente condicionada por broncoaspiración de material sólido
proveniente de orofaringe en donde existen microorganismos capaces
de producir putrefacción. La zona enferma generalmente es única
pues proviene de un bronquio segmentario. Cuando el paciente se
encuentra en decúbito dorsal, el sitio más afectado es el segmento
superior del lóbulo inferior o el posterior del lóbulo superior. La zona
bronconeumónica se identifica a los pocos días de la aspiración. La
pleura vecina a la lesión experimenta inflamación y se cubre el
exudado fibrinoso, esto puede provocar adherencias entre la lesión y
la pared torácica. En forma aproximada, una semana después de la
aspiración se produce licuación del tejido necrótico en el seno del
proceso neumónico, seguido por drenaje de este material a través del
bronquio correspondiente. Cuando es eliminado el material purulento
y necrótico, el aire penetra al interior de la cavidad y la interfase
permite el diagnóstico. Por lo general el bronquio afectado se
estenosa, el aire es reabsorbido y el pulmón se cura y colapsa en
forma focal. Todo este proceso es habitual que transcurra entre 6 a

300
10 semanas después del inicio de la enfermedad. Cuando el material
líquido tiene dificultad para ser drenado por medio del bronquio,
aparece un nivel hidroaéreo. De otra forma, si el bronquio se
obstruye en la fase activa, la sombra líquida no desaparecerá en la
radiografía del tórax, y más aún, el aumento de la tensión en el
interior del absceso hace que se difunda a los tejidos pulmonares
adyacentes. Si el bronquio está obstruido solo en forma parcial, el
aire entra y por mecanismo de válvula queda aprisionado. Esto
confiere una dilatación de la cavidad del absceso. En estadíos más
avanzados, el absceso se caracteriza por signos de fibrosis y colapso
pulmonar. En el área pulmonar afectada se identifican una o más
cavidades de paredes gruesas y algunas veces con tabicaciones.
Ocasionalmente en la curación de un absceso quedan pequeñas
cámaras aéreas de paredes finas. Estas se producen porque la
cavidad en donde termina un bronquio se ha epitelizado, antes de
que se haya obliterado por tejido fibroso. Otro tipo de cámaras
aéreas, son los neumatoceles, los cuales se desarrollan por
acodamiento de pequeños bronquios por tejido cicatrizal o por
estenosis de estos mismos resultantes de una enfermedad grave.
Estos eventos hacen que exista una obstrucción de tipo valvular,
seguida de un enfisema local severo. La sobredistensión puede ser
de tal magnitud, que desgarre las paredes de los alvéolos,
produciendo un gran espacio aéreo. El pulmón adyacente se
condensa y se forma por lo tanto una pared lisa. Este espacio aéreo
se reduce y desaparece, conforme la comunicación bronquial se
oblitera en el curso de la enfermedad. Cuando la curación es
completa, en los estudios radiográficos se puede contemplar
únicamente una fina franja de fibrosis o, en raras ocasiones,
permanece un pequeño quiste aéreo en el interior del pulmón.

301
CAPÍTULO
XXII

Radiología de las neumonías

302
Dr. Eloy López Marure.

Las infecciones de vías respiratorias bajas son una de las causas más
frecuentes de morbi-mortalidad en los países latinoamericanos.
Debemos enfatizar que el estudio radiológico no es concluyente del
tipo de neumonía, a pesar de que se han hecho gran cantidad de
descripciones que pretenden un diagnóstico preciso de tipo etiológico
basado en el estudio de las imágenes radiológicas.

Existen dos aspectos que se deben señalar en relación a las

neumonías: el comportamiento de estas es diferente en los adultos y
en los niños. Esto está condicionado a que en éstos últimos, existe
mayor distensibilidad de las vías aéreas y con esto una mayor
susceptibilidad a los cambios de presión intratorácica; hay una
reducción en el diámetro de las vías aéreas y, también, una
disminución de las vías colaterales aéreas periféricas. Coincide,
además, una mayor secreción de las glándulas mucosas. Todo esto
conduce a una mayor predisposición a combinar componentes
neumónicos con pequeños segmentos de atelectasia. Otro aspecto es
el de discriminar cuándo una neumonía es viral o es bacteriana. Este
hecho la mayoría de las veces es frustrante, y se podría considerar a
grandes rasgos que la neumonía bacteriana lobulillar o alveolar,
mientras que las neumonías virales tienden a la distribución de tipo
intersticial parahiliar. Y en forma adicional, son contradictorios los
informes respecto a la asociación de una neumonía viral la cual en
forma adicional se hace bacteriana. Aún más, la morfología de las
neumonías en una radiografía de tórax no caracteriza una
enfermedad al grado que un agente específico etiológico pueda ser
señalado.

303
Neumonía lobar.

Representa un proceso inflamatorio localizado esencialmente al

espacio aéreo terminal. Está caracterizado por exudado alveolar con
pocos cambios en los bronquios o tejidos intersticiales.

Los organismos que producen neumonía lobar condicionan una

reacción inicial con salida del líquido dentro del alvéolo y con rápida
difusión de este hacia los tejidos pulmonares adyacentes a través de
las vías aéreas terminales y de los poros de Kohn. Esto es seguido
en forma inmediata por rápida multiplicación de microorganismos, y
presencia de leucocitos polimorfonucleares. Si recordamos que los
sacos alveolares constituyen a su vez lobulillos pulmonares, la
enfermedad de estas cavidades aéreas por presencia de líquido
mostrará en el estudio radiográfico características importantes. Se
observarán imágenes densas, moteadas o algodonosas, de márgenes
pobremente limitadas. Cuando existe tendencia a la confluencia de
este tipo de lesiones, se constituyen las lesiones de tipo
subsegmentario, segmentario y eventualmente lobar e incluso
enfermedad de todo un pulmón. Este tipo de consolidación lobulillar,
repercute sobre la imagen de las estructuras vecinas. Si sabemos
que los vasos sanguíneos tienen la misma densidad que la de este
tipo de consolidaciones, el dibujo de estos mismos se perderá al
combinarse su densidad con la lesión neumónica. Este hallazgo es
particularmente importante en la detección de la consolidación del
lóbulo inferior izquierdo por detrás del corazón. Otro hecho de
importancia es que los bronquios de menor calibre no son observados
en los estudios radiográficos debido a que sus paredes son muy
finas, y no existe contraste entre la densidad del aire intrabronquial y
el aire de los alvéolos circundantes periféricos. No obstante, cuando
el aire alveolar es reemplazado por exudado, esta radiodensidad
permite contrastar columnas aéreas bronquiales las cuales se

304
observan como bandas oscuras lineales que contrastan con un
infiltrado neumónico de fondo, permitiendo contemplar lo que se
denomina como broncograma aéreo.

Imagen 1. Radiopacidad del lóbulo superior derecho con broncograma aéreo.

Neumonía lobar.

De igual forma, si un complejo denso neumónico se pone en contacto

con estructuras radiopacas como el corazón y el diafragma, estas se
obliterarán y se sumarán a la densidad de dicha lesión. Por ejemplo,
la obliteración o pérdida de nitidez del borde cardíaco derecho es
ocasionada por la enfermedad del lóbulo medio; y la obliteración del
borde cardiaco izquierdo, por el compromiso del segmento lingular. Si
los bordes cardíacos se muestran nítidos a través de una zona
pulmonar consolidada, la enfermedad debe hallarse en los lóbulos
inferiores.

Durante el proceso de resolución se pierde la imagen homogénea de

la consolidación, y al absorberse el exudado se contrasta contra
pequeñas porciones aireadas. Esto le da un aspecto de moteado
irregular, impreciso. La resolución se lleva a cabo durante un tiempo
variable en el cual puede generalmente transcurrir de una hasta
cuatro semanas para la total limpieza del pulmón. En una fase

305
intermedia y tardía de la resolución de la consolidación se pueden
observar bandas lineales en relación a atelectasias, así como
adherencias pleurales.

Neumonía en parches – Neumonía lobulillar-.

Es una enfermedad que ocurre principalmente en los bronquíolos

terminales y bronquíolos respiratorios, y en la cual varios focos de
interacción se desarrollan simultáneamente. Esto es destrucción y
ulceración de las paredes bronquiales. Es así como la enfermedad se
extiende al parénquima pulmonar adyacente, produciendo agregados
inflamatorios en los espacios aéreos los cuales a su vez se comunican
de alvéolo a alvéolo por medio de los poros de Kohn, implicando
progresivamente con ello la enfermedad del lobulillo pulmonar
secundario. Sabemos que de seguirse desarrollando este tipo de
lesión se constituirán enfermedades subsegmentarias o
segmentarias, pero, en forma general, la imagen radiográfica será la
de imágenes acinares en parches (“cotonosas” o algodonosas
diseminadas). La bronconeumonía lobulillar consiste en la
consolidación de colecciones de lóbulos pulmonares con o sin
cambios de inflamación bronquial. Como estos cambios bronquiales
no existen, la coincidencia de infiltración intersticial o atelectasia que
se sucede ocasionalmente en la bronconeumonía lobular, es
infrecuente.

Neumonía intersticial.

Este tipo de bronconeumonía afecta los tejidos peribronquiales y

perivasculares, así como los tabiques interlobulillares e
interalveolares. La bronconeumonía intersticial pura es rara sin que
coincida con consolidación lobulillar. Sin embargo, lo frecuente es que
el componente intersticial predomine sobre la consolidación. El

306
espectro de las neumonías intersticiales es muy extenso y
problemático en su estudio, sin embargo, la mayoría de las veces su
etiología es de índole viral. Este tipo de neumonías se inicia con
destrucción de las células epiteliales ciliadas y de las células
glandulares mucosas de los bronquios. Las paredes bronquiales y
bronquiolares experimentan edema e infiltración con células
mononucleares y esta acumulación de líquido se extiende de los
tejidos peribronquiales hacia los septos interlobares del pulmón. El
cuadro histopatológico en este momento es el de una neumonía viral
intersticial. En algunos casos la reacción inflamatoria focal se
caracteriza por infiltración de polimorfonucleares necrosis en las vías
aéreas terminales y sacos alveolares. La imagen radiológica de este
tipo de neumonías se caracteriza por sombras pulmonares finas en
forma de líneas o pequeños nódulos. A menudo coinciden estos dos
signos. En la mayoría de los casos estas bandas lineales están
circunscritas a los lóbulos inferiores pero también se pueden
visualizar hacia los lóbulos superiores. En la mayoría de los casos
ambos pulmones están afectados en forma difusa.

307
CAPÍTULO
XIII

Tomografía axial
computarizada (T.A.C.) del
tórax

308
Generalidades.

En este capítulo se hará una discusión muy general del tema

presentando los principales hallazgos normales y dando a conocer
estudios con las patologías más frecuentes encontradas en la práctica
clínica diaria y, en especial, haciendo énfasis en aquellas de manejo
quirúrgico.

La T.A.C. de tórax es un estudio radiológico guiado por el computador

que practica, como su nombre lo indica, cortes transversales al eje
del cuerpo. Es en la actualidad un examen de extenso uso en el
diagnóstico de las enfermedades del tórax. La T.A.C. reconoce
diferencias de densidades tan pequeñas como del 1% al 2%,
mientras que las radiografías estándar sólo reconocen diferencias
mayores del 5%.

La T.A.C. de tórax encuentra su principal indicación en el estudio del

mediastino, de las áreas subpleurales, perimediastínicas y
peridiafragmáticas que suelen ser oscuras al estudio de la radiología
convencional. Es decir, en la evaluación de aquellas zonas de
interfase entre lo radiolúcido y lo radiopaco en las radiografías del
tórax. La identificación de adenopatías hiliares y mediastínicas que
logran la clasificación por estados del carcinoma broncogénico, se
deja a la T.A.C. antes de iniciar su estudio patológico por medios
invasivos, como la mediastinoscopia. La T.A.C. del tórax de alta
resolución gana cada dia mejor lugar en el diagnóstico de las
enfermedades difusas de los pulmones, como las intersticiopatías,
por ejemplo.

A veces es necesario ordenar una T.A.C. de tórax aún en presencia de

una radiografía de tórax normal como sucede en: 1. Citología de
esputo positiva para células neoplásicas, sin que se encuentre en la

309
radiografía, incluso en la broncoscopia, ningún tipo de lesión, en lo
que se ha denominado TxN0M0, o carcinoma oculto. 2. Miastenia
gravis: para comprobar o descartar la presencia de un timoma o de
una hiperplasia tímica difusa que no son fáciles de evidenciar en las
radiografías convencionales y que se asocian con alguna frecuencia
con la miastenia. 3. Diagnóstico comprobado de hiperparatiroidismo
con cuello normal, en búsqueda de glándulas paratiroides
anormalmente localizadas en el mediastino.

El límite de resolución de la T.A.C. del tórax es de 1 milímetro. Como

el parénquima pulmonar es de tan baja densidad (casi todo es aire),
cualquiera de las lesiones, que casi siempre son más densas que el
pulmón, son fácilmente visibles en los cortes de 10 milímetros.

Los índices de atenuación determinan la dureza del tejido que se

expone a la radiación y utiliza las unidades Hounsfield (H) en una
escala que varía desde - 1000 a + 1000, pasando por el 0; donde -
1000 U es aire, 0 U es agua y + 1000 U es hueso. De acuerdo con la
densidad del tejido que rodee a una lesión mejora la resolución. Así,
en el pulmón con -800 H, cortes de 10 milímetros logran visualizar
lesiones de 1 milímetros, en el mediastino con -100 H, cortes de 10
mm evidencian lesiones de hasta 3 milímetros y en el hígado con +
70 H, cortes de 10 milímetros sólo muestran lesiones de más de 10
milímetros.

Una gran mayoría de las estructuras del tórax son verticales (vena
cava superior, tráquea, aorta, esófago) y, por lo tanto, en los cortes
axiales se verán como estructuras redondeadas cuya opacidad o
lucidez dependerá de si transportan sangre o aire. Otras estructuras
son oblicuas, como el bronquio fuente izquierdo y el tronco
braquiocefálico venoso izquierdo y se verán como imágenes elípticas.

310
Aquellas horizontales (como el bronquio lobar medio) se observarán
como sombras lineales.

La visualización de las estructuras del mediastino es posible porque la

grasa que se encuentra entre ellas se constituye en un medio de
contraste natural, pues la sangre contrastará con la grasa (-100 H).
Siempre será recomendable resaltar las estructuras vasculares
mediante la inyección de medio de contraste y, en particular, cuando
la grasa mediastinal es escasa o cuando es necesario diferenciar
variantes anatómicas de verdaderas anomalías.

Todas las estructuras vistas en la T.A.C. del tórax son perfectamente

conocidas para cualquier médico. La dificultad en su interpretación se
fundamenta en que es una forma no usual de observarlas debido a
ser cortes axiales y que la formación académica tradicional siempre
nos ha hecho ver al ser humano mirado de frente. Los cortes
sucesivos que logra la tomografía axial permiten tener una clara
evaluación tridimensional de cualquier estructura, normal o anormal,
que se encuentre en el examen. Los cortes de la T.A.C. se orientan
pensando que la observación se realiza desde los pies del paciente.

Arco aórtico y grandes vasos:

El arco aórtico se encuentra por delante de la tráquea y sigue un

curso oblicuo de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda. Se
relaciona íntimamente con la cara antero interna de la vena cava
superior. Por delante del arco aórtico y después de la regresión del
timo, sólo se visualiza grasa. En este nivel de corte también es
posible visualizar el cayado de la ácigos mayor que bordea la tráquea
en su parte más inferior por encima del bronquio lobar superior
derecho para desembocar en la vena cava superior. El tronco venoso
intercostal izquierdo que reúne las 3 primera venas intercostales

311
puede identificarse como un cayado que bordea el arco aórtico antes
de su desembocadura en el tronco braquicefálico izquierdo y que
puede confundirse con adenopatías o con disección aórtica. Es esta
estructura la que forma el pezón aórtico en las radiografías simples
del tórax a la altura de T4 o T5. En este nivel de corte también se
encuentra el espacio pretraqueal-retrocava, limitado como su nombre
lo indica por la tráquea en su parte posterior y la vena cava superior
en su parte anterior, por la pared derecha de la aorta ascendente en
su cara izquierda y por la pleura mediastínica del hemitórax derecho.
En su parte inferior tal espacio está limitado por el cayado de la vena
ácigos mayor. Este espacio contiene grasa, tejido fibroso y algunos
ganglios, uno de ellos, el ganglio de la ácigos. Estos ganglios resultan
a menudo afectados por metástasis del carcinoma broncogénico que
deben ser identificados para una correcta clasificación por estados.
También resultan comprometidos por los linfomas.

Imagen 1. Masa única del espacio pretraqueal retrocava en un paciente con un

síndrome febril prolongado y de la cual se tomó una biopsia por mediastinoscopia
retroesternal. Linfoma.

312
Por delante de la tráquea se identificarán 5 vasos (Imagen 2), los dos
anteriores son venosos y los tres posteriores son arteriales:

Imagen 2.

1. El tronco braquicefálico venoso izquierdo, que por su curso

oblicuo para encontrar el tronco del lado derecho y formar la
vena cava superior, tiene un aspecto elíptico. El tronco braquio
cefálico venoso derecho que siguiendo una dirección vertical se
identifica como imagen redondeada.
2. Estas 2 estructuras venosas se encuentran por detrás de la
sombra tímica constituyéndose en el primer plano vascular del
tórax. El tronco izquierdo delimita muy bien el mediastino
anterior (prevascular) y el mediastino medio.
3. El tronco braquiocefálico arterial que se presenta en la línea
media, hacia las 12:00 horas de la "circunferencia" de la
tráquea.

313
 4. La arteria carótida primitiva izquierda que se encuentra a la
izquierda y atrás del tronco braquiocefálico arterial y es la más
pequeña de las arterias.
5. La arteria subclavia izquierda, un vaso prominente que se halla
a la izquierda de la tráquea en posición postero-lateral.

Estas 3 últimas estructuras se encuentran detrás de los vasos

venosos en un segundo plano vascular del tórax. Los vasos arteriales,
por nacer de un arco, se originan a diferentes niveles por lo que, en
algunos cortes, puede dejar de verse alguno de ellos, mientras
persisten las imágenes de los otros vasos. La tortuosidad o dilatación
de los grandes vasos del tórax pueden hacerlos confundir con masas
y sólo los estudios contrastados permiten el diagnóstico diferencial.
Las arterias y venas subclavias ingresan y salen del tórax cruzando
la primera costilla. La vena mantiene una posición anterior y la
arteria una situación posterior al músculo escaleno anterior, un poco
más distalmente se encuentran por detrás de los músculos pectorales
mayor y menor. La aorta descendente mantendrá una posición
paravertebral izquierda hasta su ingreso en la cavidad abdominal y
estará en relación con la arteria pulmonar y el hilio izquierdo, con el
esófago y con la vena hemiácigos y la vena ácigos mayor.

314
 Imágenes 3 y 4. En este
corte se evidencian, de
adelante hacia atrás: el timo
con densidad de grasa. En el
primer plano vascular el
tronco braquiocefálico
venoso izquierdo con
aspecto elíptico, el tronco
braquiocefálico derecho de
forma redondeada. En un
segundo plano vascular, el
tronco braquiocefálico
arterial, la arteria carótida
primitiva izquierda y la
subclavia izquierda, por
detrás de ellas la tráquea y
aún más posterior el
esófago.

Imagen 5. En este corte reaparece el timo con la apariencia de punta de flecha, es

decir, con una forma bicóncava. Ya se ha formado la vena cava superior. La
estructura en forma de salchicha es el arco aórtico. Por detrás de ella se encuentra
la tráquea. Por delante de la tráquea y por detrás de la vena cava superior se
encuentra un espacio con densidad de grasa, llamado espacio pretraqueal-
retrocava, el que debe ser evaluado con cuidado en busca de adenopatías, en
especial, en los pacientes con carcinoma broncogénico.

315
 Imágenes 5 y 7. Después
del corte que muestra el
arco aórtico se encuentra
la aorta ascendente en la
parte anterior y la aorta
descendente en la parte
posterior e izquierda.
Debajo del arco aórtico no
es visible aún la arteria
pulmonar y por encima de
ella se encuentra una
densidad de grasa
correspondiente a la
ventana aorto-pulmonar.
Esta ventana debe ser
estudiada con toda
atención pues es sitio
preferido de metástasis de
los carcinomas
broncogénicos.

316
Imagen 8. El cayado de la vena ácigos mayor está rodeando el lado derecho de la
tráquea para desembocar en la vena cava superior.

Imagen 9. Aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Debajo del arco

aórtico se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y su rama izquierda, que
como se recuerda es más alta que la rama derecha. Se observa la vena cava
superior y, por detrás de ella, la primera rama de la arteria pulmonar derecha para
el lóbulo superior. La tráquea ha empezado a dividirse y detrás de la carina se
encuentra el esófago, la vena ácigos mayor y la aorta descendente.

317
Imagen 10. De nuevo aparecen la aorta ascendente y la aorta descendente. Entre
ellas se encuentra el tronco de la arteria pulmonar y la rama derecha que atravieza
el mediastino para alcanzar el pulmón derecho. Todavía es visible la vena cava
superior. Aparecen los bronquios fuente izquierdo y derecho. Lateral al bronquio
fuente izquierdo aparece la arteria pulmonar izquierda.

Imagen 11. Aparecen las cámaras cardíacas: a la derecha la aurícula derecha, a

la izquierda el ventrículo izquierdo, en la parte central la raíz aórtica, en la parte
posterior la aurícula izquierda.

318
Anomalías del arco aórtico:

De acuerdo con la teoría de Edwards -del desarrollo embrionario del

arco aórtico- la aorta ascendente se divide en un doble arco aórtico
que posteriormente se reune de nuevo formando la aorta
descendente. En cada uno de los arcos habría, entonces, una arteria
subclavia, una arteria carótida y un ductus arterioso que comunicaría
a ambos lados el arco aórtico con la arteria pulmonar ipsilateral. El
vaso más distal sería la arteria subclavia y el ductus el último
elemento en sentido céfalo-caudal. La involución para lograr el estado
terminal con un solo arco aórtico izquierdo se daría distal a la arteria
subclavia del arco aórtico derecho, de tal manera que el arco aórtico
derecho se convertiría en tronco braquiocefálico dando sus 2 ramas y
desaparecería el ductus derecho. Permanece el arco aórtico izquierdo
con sus 2 ramas -la carótida primitiva izquierda y la subclavia
izquierda- y el ductus izquierdo que posteriormente se cerrará al
nacimiento o muy temprano en la vía neonatal.

En presencia de un arco aórtico izquierdo (normal) la anomalía más

frecuente del desarrollo del arco aórtico, será una arteria subclavia
derecha aberrante, que se origina al lado izquierdo y cruza por
detrás de la tráquea y del esófago para alcanzar el lado derecho,
dado que la involución del arco aórtico se dió antes de la emergencia
de la arteria subclavia.

Cuando se presenta arco aórtico derecho, es decir, que la involución

sucede en el arco aórtico izquierdo, pueden presentarse 2 anomalías:
1. La involución se da distal a la subclavia izquierda y en este caso
habrá un arco aórtico derecho con imagen en espejo. Entonces se
presentará un tronco braquiocefálico izquierdo con carótida primitiva
derecha y subclavia derecha, anomalía que se asocia a tetralogía de

319
Fallot en el 100 % de los casos, o 2. Que la involución se de
proximal a la emergencia de la subclavia izquierda y en este caso
aparecerá un arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda
aberrante. Este último caso es la anomalía más frecuente. La
involución o no del ductus determina la severidad del anillo vascular.

Las arterias subclavias aberrantes que cruzan por detrás de la

tráquea y el esófago originan disfagia y al examen endoscópico del
esófago se verá la pulsación transmitida por el vaso anormal.

Los anillos vasculares originan desde muy temprano en la vida

dificultad respiratoria por obstrucción de las vías aéreas mayores.

El doble arco aórtico presenta dificultades en cuanto se convierte en

un anillo vascular. En el esofagograma se encontraran impresiones de
cada uno de los arcos aórticos en el respectivo lado del esófago: el
izquierdo en la pared lateral izquierda del esófago y en posición más
alta que el derecho.

Tráquea.

La identificación de la tráquea no representa ninguna dificultad. Es

una estructura tubular, elíptica o en herradura, con densidad de aire,
que se extiende de C6 a T5, donde se dividirá en los bronquios
fuente. Por delante de ella se encontarán las grandes arterias ramas
del arco aórtico, a su derecha y un poco hacia adelante la vena cava
superior, atrás el esófago. La línea paratraqueal derecha es delgada.
En su parte más inferior se evidenciará un engrosamiento de esta
línea que corresponde al cayado de la vena ácigos mayor, rodeándola
por encima del bronquio lobar superior, antes de desembocar en la
vena cava superior. Es posible identificar en el interior de la tráquea

320
lesiones neoplásicas, siendo la más frecuente el carcinoma adenoide
quístico.

Imagen 12. Tráquea

Esófago.

El esófago se evidencia como una estructura tubular radiopaca que en

algunos cortes muestra aire en su interior, hecho inconstante debido
a los movimientos peristálticos. Ocupa su posición detrás de la
tráquea, la carina y la aurícula izquierda.

321
Imagen 13. Dilatación del esófago atribuible a acalasia. (En conjunto la carina, el
esófago y las estructuras del mediastino conforman la cara de un fantasma).

Mediastino.

El mediastino es el espacio comprendido entre los pulmones.

Contiene todas las estructuras importantes del tórax con excepción
de los pulmones. El mediastino anterior es prevascular. El mediastino
medio es retrovascular y está por delante de una línea que se
extiende a un 1 centímetro por delante de los cuerpos vertebrales. El
mediastino posterior se encuentra por detrás de esta línea.

La T.A.C. es método insustituible en la evaluación de las lesiones del

mediastino. Sus principales indicaciones en el estudio de este espacio
serían:

1. Sospecha de lesión que ocupa espacio en el mediastino.

322
 2. Evaluación del mediastino en lesiones neoplásicas no
mediastínicas, para establecer el estado en el que se
encuentran. El carcinoma broncogénico es la principal indicación
en este grupo.

La grasa del mediastino es reconocida por su bajo índice de

atenuación de -70 a 130 H-. La grasa está normalmente presente
en el mediastino y aumenta con la edad. La mayor parte de la grasa
del mediastino está contenida en el esqueleto fibroso del timo. El
aumento de la grasa puede ser difuso como en la lipomatosis, o focal
como en los lipomas o en las hernias transdiafragmáticas que
contienen grasa. En la lipomatosis del mediastino hay un aumento
difuso da la grasa sin compresión de estructuras y con un aspecto
homogéneo, hallazgos que ayudan a distinguirla de las verdaderas
lesiones neoplásicas del mediastino. Se asocia a obesidad, síndrome
de Cushing o terapia con corticoides.

Ganglios linfáticos del mediastino.

El mediastino contiene normalmente unos 64 ganglios, el 80 % de

ellos localizados alrededor del árbol tráqueobronquial. En la ventana
aorto- pulmonar suelen encontrarse 2 ó 3 ganglios. A medida que
aumenta el tamaño del ganglio observado en una T.A.C. crece la
probabilidad de que se trate de un compromiso neoplásico primario o
metastásico. Los ganglios del mediastino pueden verse
comprometidos por la sarcoidosis la cual los afecta en todos sus
compartimientos y con frecuencia de una manera simétrica sin
producir coalescencia de ellos como lo hacen las enfermedades
granulomatosas y el linfoma.

En la clasificación por estados del carcinoma broncogénico el

compromiso de los ganglios linfáticos determina la variable (N). Los

323
ganglios N1 son peribronquiales, los N2 mediastínicos ipsilaterales o
subcarinales y los N3 mediastínicos contralaterales. El tamaño de los
ganglios da pistas sobre su posible malignidad: entre 0 y 10
milímetros deben considerarse negativos, entre 10 y 20 milímetros
se tendrán por indeterminados, los mayores de 20 milímetros se
clasificarán como positivos (malignos). De todas maneras su
verdadera naturaleza debe establecerse mediante biopsia a través de
mediastinoscopia o mediastinostomía y en este sentido la T.A.C. es
insustituible pues determina con claridad cuáles son los ganglios a
biopsiar y, por lo tanto, la vía mas adecuada.

Grandes vasos del mediastino.

La T.A.C. de tórax es un excelente método para el diagnóstico de las

lesiones vasculares y, en especial, para demostrar la tortuosidad de
los vasos que a menudo originan ensanchamiento del mediastino.

La T.A.C. asegura el diagnóstico de aneurisma de la aorta torácica

(Imagen 14) y sus características intrínsecas como la disección o la
presencia de trombos. Se considera aneurisma cuando el diámetro de
la aorta supere los 4 centímetros. La tasa de ruptura se
correlacionará con el diámetro, siendo del 2% para las lesiones de 5
centímetros y de más del 50% para las lesiones de más de 10 cm.
Así, la T.A.C. es un método muy útil para el seguimiento de los
aneurismas y determina la necesidad de cirugía con base en su
crecimiento. La T.A.C. es de alto rendimiento en el diagnóstico de los
aneurismas post-traumáticos en los que la angiografía no tiene
suficiente sensibilidad diagnóstica.

324
 Imagen 14. Aneurisma de la aorta.

Timo.

La T.A.C. es el método ideal para la evaluación del timo (Imagen 15).

El tamaño del timo cambia con la edad y su variabilidad en forma y
tamaño por debajo de los 25 años es muy grande. El timo ocupa el
espacio prevascular desde por debajo de la tiroides hasta la base del
corazón. Aunque el timo alcanza el máximo tamaño en la pubertad
aparece más prominente en el neonato y el lactante por la proporción
que guarda con el tamaño del tórax. La apariencia tomográfica del
timo cambia con la edad: hasta la pubertad tiene densidad de
músculo y una forma biconvexa, entre la pubertad y los 25 años tiene
densidad de grasa y aspecto bicóncavo, en las edades más tardías
desaparece como estructura reconocible y es reemplazado por grasa.

325
 Imagen 15. Por delante de los grandes vasos y del corazón se evidencia una
estructura con densidad de tejido graso, que presenta la morfología de “Punta de
Flecha”. En su interior son visibles pequeños puntos, más densos, normales en la
estructura tímica.

El timo puede mostrar crecimiento por hiperplasia tímica que lo hace

de una manera difusa y simétrica, o por timoma (Imágenes 16 y 17)
que muestra aumento asimétrico. Aunque, en realidad, el timo es
asimétrico con lóbulo izquierdo mayor que el derecho. La T.A.C.
puede ayudar a definir la invasividad de los timomas, tumor donde la
capacidad de extensión a estructuras vecinas determina mejor la
malignidad que la misma histología. Los timomas pueden clasificarse
en 3 estados: Estado I: No invaden la cápsula. Estado II: invaden la
cápsula y la grasa mediastínica y Estado III: invaden alrededor de los
órganos del mediastino y hacen implantes en las pleuras. Los
timomas invasivos pueden diseminarse a lo largo de la aorta y
alcanzar el retroperitoneo.

326
Imagen 16. Timoma.

Imagen 17. Timoma.

327
En presencia de miastenia gravis la cirugía está indicada no sólo para
el tratamiento mismo de la miastenia, sino, también, porque el 40%
de los timomas son invasivos (malignos). Los linfomas localizados en
el mediastino anterior son, en algunas ocasiones, difíciles de
diferenciar del timoma.

Tumores del mediastino.

Tumores frecuentes en el mediastino anterior son los de células

germinales que comprenden los quistes dermoides (de origen
ectodérmico), los teratomas (de origen ecto, meso y endodérmico),
los seminomas, los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma. Los
teratomas y los quistes dermoides muestran calcificaciones hasta en
un 50% de los casos y, con frecuencia, presentan un anillo periférico
de calcificación. Las extensiones mediastínicas de las lesiones
tiroideas deben entrar en el diagnóstico diferencial de las masas del
mediastino anterior. Se utiliza como nemotecnia de las lesiones
tumorales del mediastino anterior las 5 "T”: Tiroides, Teratoma,
Timoma, "Testiculo" (seminoma, disgerminoma) y el "Terrible
linfoma" (Imágenes 18 y 19). Otra posibilidad en lesiones del
mediastino anterior, con aspecto de grasa, aunque infrecuentes, son
las hernias de Morgagni (Imagen 20).

328
 Imágenes 18 y 19.
Masa mediastinal con
áreas quísticas, áreas
sólidas y calcificaciones
en su interior. Teratoma
del mediastino anterior.

Imagen 20. Hernia de Morgagni.

329
En el mediastino medio las lesiones más frecuentes son las de origen
quístico y aquellas que se originan en los ganglios linfáticos, en
especial el linfoma.

Los quistes del mediastino incluyen los quistes broncogénicos

(Imágenes 21 y 22), los de duplicación entérica (Imágenes 23 y 24),
los neuroentéricos y los pericárdicos.

Imagen 21. Quiste broncogénico.

Imagen 22. Quiste broncogénico

330
 Imágenes 23 y 24. Quiste de
duplicación entérica.

Los tumores del mediastino posterior son casi exclusivamente

tumores neurogénicos benignos (Imagen 25) o malignos (Imagen
26).

Imagen 25. Tumor neurogénico benigno

331
 Imagen 26. Tumor maligno del mediastino posterior. Neurofibrosarcoma.

Las metástasis mediastínicas y al hilio pulmonar de neoplásicas

extratorácicas son infrecuentes y alcanzan en algunas series sólo el
2.3%.

El esófago se ve en la T.A.C. si existe adecuada cantidad de grasa en

el mediastino. Está en relación con la parte posterior de la tráquea,
del bronquio izquierdo y de la aurícula izquierda. El esófago está
bordeado por la aorta al lado izquierdo y por la vena ácigos mayor al
lado derecho. La pared del esófago no debe medir más de 3 mm. Los
signos de patología esofágica son la dilatación, el engrosamiento de
la pared, la asimetría de la pared, la pérdida de los planos
periesofágicos, las adenopatías periesofágicas y la invasión de
órganos vecinos. Cuando se hace el diagnóstico de carcinoma
esofágico, la T.A.C. puede usarse para determinar su invasividad. Sin
embargo, la desaparición del plano de la grasa, signo de importancia,
debe ser interpretada con cautela en los pacientes con cáncer del

332
esófago debido a la caquexia que agota la grasa en general y la
mediastínica en particular.

Vías aéreas.

En la T.A.C. debe evaluarse la tráquea, la carina, los bronquios

principales y los bronquios segmentarios. Con cortes de 10 milímetros
se logran visualizar el 70% de los bronquios segmentarios y, a
menudo, serán necesarios cortes de 5 milímetros para una
visualización completa del árbol bronquial.

El origen y la porción inicial de los bronquios que tienen un curso

horizontal, pueden ser bien evaluados. Estos son:

1. Bronquio lobar superior derecho incluyendo los segmentos

anterior y posterior. Este se verá a la altura de la carina. La
pared posterior de este bronquio está delimitada sólo por aire,
con un espesor que no excede los 5 mm. Su engrosamiento o
nodularidad significa neoplasia o adenopatías.
2. El bronquio lobar superior izquierdo incluyendo el segmento
anterior.
3. El bronquio lobar medio y con frecuencia sus 2 segmentos.
4. Los segmentos apicales de los lóbulos inferiores que se
proyectarán hacia atrás y nacen al mismo nivel que el bronquio
lobar medio.

Los bronquios que siguen un curso vertical y que se verán como

sombras circulares radiolúcidas son:

1. El segmento apical del lóbulo superior derecho. Se observará en

cortes al nivel de la parte inferior de la tráquea y estará
acompañado por una rama de la arteria pulmonar medialmente

333
 y, lateralmente, por una rama venosa de la vena pulmonar
superior.
2. El segmento apico-posterior del lóbulo superior izquierdo,
también estará acompañado por una rama arterial y una rama
venosa.
3. El bronquio intermediario: se sitúa por detrás y por dentro de la
arteria interlobar. En su parte posterior se encontrará siempre
parénquima pulmonar que corresponde al proceso pleuro-ácigo-
esofágico. A este nivel se identificará en el parénquima
pulmonar situado por delante de él, una zona avascular, que
corresponde a la cisura menor.
4. La parte inicial de los bronquios de los lóbulos inferiores que en
forma característica aparecerán “suspendidos” por la parte
superior de los ligamentos pulmonares inferiores.
5. Los bronquios basales (VII, VIII, IX y X) guardarán las
posiciones respectivas: medial, anterior, lateral y posterior. Los
bronquios basales derechos e izquierdos son imágenes en
espejo.

Bronquiectasias.

La T.A.C. es el método ideal para el diagnóstico de las

bronquiectasias. Tanto en la T.A.C. como en la radiografía del tórax
hay pérdida de la nitidez de los trazos vasculares. La visualización de
un bronquio en el 1/3 externo de los campos pulmonares, usando
cortes de 10 milímetros, hará el diagnóstico de bronquiectasias. Su
apariencia radiológica dependerá de si transcurren en sentido
horizontal o vertical, apareciendo sombras lineales pulmonares que
representan aire circunscrito por paredes bronquiales gruesas –rieles
de ferrocarril- (Imagen 27), como círculos radiolúcidos –racimos de
uvas- (Imagen 28), con paredes gruesas y acompañados de una
sombra arterial, lo que les da el aspecto descrito como anillo de

334
sello (Imagen 29). La presencia de la arteria siguiendo al bronquio
dilatado, permite diferenciar las bronquiectasias de pequeñas bullas,
que como es lógico, no tendrán arteria acompañante. Las
bronquiectasias, si se encuentran llenas de moco, pueden aparecer
como círculos radio-opacos, -collares de perlas- (Imagen 30). Podrían
presentar niveles líquidos. El patrón de bronquiectasias centrales es
característico de aspergilosis bronco-pulmonar alérgica.

Imagen 27. Rieles de ferrocarril. Bronquiectasias.

Imagen 28. Racimos de uvas. Bronquiectasias.

335
 Imagen 29. Anillo de sello. Bronquiectasias.

Imagen 30. Collares de perlas. Bronquiectasias.

No se debe hacer el diagnóstico de bronquiectasias en presencia de

una consolidación parenquimatosa, porque este tipo de dilatación
bronquial suele ser reversible, lo que contradice la definición de
bronquiectasia como una lesión establecida, no reversible.

336
 Imagen 31. Bronquiectasias de la língula con aspecto de racimo de uvas y del
lóbulo medio con la forma de rieles de ferrocarril.

Imagen 32. Bronquiectasias saculares de lóbulo inferior izquierdo y lóbulo medio.

Atelectasias lobares.

Lo más usual es encontrar colapso lobar en presencia de una

obstrucción completa endobronquial, pero esto no siempre es cierto,
porque la aireación colateral a través de lóbulos unidos por cisuras
incompletas puede mostrar insuflación completa de un lóbulo cuyo
bronquio lobar está completamente obstruido. Tanto la apariencia

337
radiográfica como la tomográfica pueden desviarse de sus patrones
mas frecuentes por la presencia de adherencias pleurales que
impiden los desplazamientos normales que hacen los lóbulos
colapsados. La T.A.C. también demostrará la presencia de la lesión
endobronquial aunque no existe especificidad alguna para diferenciar
las lesiones malignas de las benignas.

Atelectasia del lóbulo superior derecho. Aparece como una cuña

con densidad de tejidos blandos que se extiende a lo largo del
mediastino hasta la pared anterior del tórax. Los lóbulos medio
e inferior sobredistendidos, se reconocen por la separación de
los vasos cuando se comparan con la trama vascular del lado
izquierdo. La parte alta de la cisura mayor que limita con el
lóbulo colapsado está desplazada hacia adelante. Hay rotación
de la carina, lo que no suele suceder en el colapso del lóbulo
superior izquierdo dado que el bronquio fuente izquierdo es
menos móvil debido a la presencia de la arteria pulmonar
izquierda que lo inmoviliza en su parte superior.

Es posible evidenciar un tumor hiliar como la contraparte

tomográfica del signo de la S de Golden visto en la radiografía
del tórax. La diferenciación entre masas y lóbulos colapsados se
hará mediante la inyección de medio de contraste. Recuérdese
que el signo de la “S” de Golden se origina cuando se asocian
una atelectasia del lóbulo superior derecho y una masa hiliar: la
rama superior de la “S” la dibuja la cisura menor desplazada y
concava, y la rama inferior es el perfil de la masa hiliar.

Atelectasia del lóbulo medio. Se presenta como una banda de

tejido que sigue el borde cardíaco en lo que corresponde al
perfil de la aurícula derecha. Los marcadores de pérdida de
volumen no se identifican dado el pequeño tamaño del lóbulo

338
medio. Si se encuentran marcadores de pérdida de volumen
pero con bronquio lobar medio permeable y signos de
bronquiectasis que afectan este lóbulo, se hará el diagnóstico
de síndrome del lóbulo medio, asociado a la presencia de
adenopatías en el hilio lobar que originan compresión
transitoria, pero que al ceder dejan como secuela irreversible el
daño de los bronquios lobares medios.

Imagen 33. Síndrome del lóbulo medio.

Atelectasia del lóbulo superior izquierdo. El borde posterior del

lóbulo (la cisura mayor) se desplaza en sentido ántero medial.
El borde interno del lóbulo atelectásico se confunde con el
mediastino, pero esto no se cumple en todos los casos porque
la pérdida de volumen puede ser compensada en forma muy
avanzada por el lóbulo inferior. La imagen tiene la forma de una
cuña con el vértice hacia atrás.

339
 Imagen 34. Imagen de atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Carcinoma
broncogénico.

Atelectasia de los lóbulos inferiores. La margen interna de la

opacidad hace contacto con el mediastino en su parte inferior.
La margen anterior se desplaza hacia atrás pues al perder
volumen, el lóbulo superior y medio o el lóbulo superior al lado
izquierdo se sobredistienden, desplazando hacia atrás la cisura.
El contacto entre el lóbulo colapsado y el diafragma se
mantiene por el ligamento pulmonar.

Hilios Pulmonares.

Hilio derecho. (Imagen 35). En el corte a la altura de la parte

inferior de la tráquea se evidenciará el bronquio lobar superior
derecho acompañado de la arteria en posición medial y de la
vena en posición lateral. Cualquier otra opacidad vista en este
corte debe considerarse sospechosa de neoplasia. En los cortes
hechos a través del bronquio lobar superior se encontrará por
delante de él, el tronco arterial anterior (tronco mediastínico)
que es la primera rama de la arteria pulmonar. La vena
pulmonar superior se visualizará en el ángulo formado al

340
bifurcarse el bronquio lobar superior en sus ramas anterior,
apical y posterior. En cortes más bajos se encontrará el
bronquio intermediario, que por seguir un curso vertical, se
presenta como una lucidez oval. Detrás de este bronquio sólo
se encuentra parénquima pulmonar. La arteria pulmonar
seguirá la cara lateral del bronquio intermediario y el hilio
aparecerá en esta parte con un aspecto nodular de origen
vascular y que invita a confusión con adenopatías hiliares. Más
hacia abajo aparecerán los bronquios lobar medio y del lóbulo
inferior, separados por un espolón. Aquí la arteria seguirá
guardando una posición lateral. La vena pulmonar superior se
encontrará medial al bronquio lobar medio. La vena pulmonar
inferior está orientada horizontalmente y puede ser seguida
hasta la aurícula izquierda.

Imagen 35. Hilio pulmonar derecho.

341
 Hilio izquierdo. (Imagen 36). En la parte alta del hilio es
posible definir la vena pulmonar superior que guarda una
posición anterior. A este mismo nivel se encontrará la primera
rama arterial para el lóbulo superior y el bronquio segmentario
ápico-posterior. El espacio entre este bronquio y el bronquio
fuente izquierdo esta ocupado por la arteria pulmonar
izquierda. La arteria pulmonar conservará durante todo su
trayecto descendente una posición posterior con relación al
bronquio. El aspecto de la vena pulmonar inferior es similar a la
del lado derecho.

Imagen 36. Hilio pulmonar izquierdo.

La T.A.C. es útil en el diagnóstico diferencial entre masas hiliares y

dilataciones vasculares del hilio y adenopatías hiliares (Imágenes 37,
38 y 39).

342
Imagen 37. Lesión hiliar izquierda que corresponde a un quiste broncogénico. Se
comprobó que estaba colonizado por Aspergillus fumigatus.

Imagen 38. Masa hiliar derecha que corresponde a un carcinoma broncogénico.

343
Imagen 39. Derrame pleural derecho. La ventana pretraqueal retrocava muestra
adenopatías. Carcinoma broncogénico T4, N2.

Se ha usado la T.A.C., también, en el diagnóstico de la hipertensión

arterial pulmonar mediante medidas del tamaño de las arterias
pulmonares.

La T.A.C. tiene también una amplia aplicación en:

1. El estudio de las lesiones parenquimatosas pulmonares tales

como las enfermedades alveolares, las enfermedades
intersticiales (Imagen 40), las lesiones quísticas y cavitarias del
pulmón -abscesos pulmonares, neoplasias abscedadas-, el
enfisema pulmonar. En el estudio del nódulo pulmonar solitario
para determinar sus características intrínsecas. Para la
evaluación de los nódulos pulmonares múltiples (Imagen 41) y,
en especial, cuando corresponden a metástasis pulmonares
(Imágenes 42 y 43).

344
 Imagen 40. Enfermedad pulmonar intersticial

Imagen 41. Nódulos pulmonares múltiples debidos a Histoplasma capsulatum.

345
Imagen 42. Metástasis de carcinoma de tiroides.

Imagen 43. Metástasis de carcinoide.

346
Imagen 44. Lesión cavitaria residual de tuberculosis colonizada por Aspergillus.
Aspergiloma. Bola de hongos.

Imagen 45. Quiste broncogénico parenquimatoso.

347
Imagen 46. Quiste broncogénico parenquimatoso infectado, con nivel hidroaéreo.

2. La diferenciación y el estudio de las lesiones pleurales,

extrapleurales y parenquimatosas periféricas. En la evaluación
de los derrames pleurales tanto libres (Imagen 47) como
tabicados (Imagen 48) y del empiema pleural (Imagen 49). En
el diagnóstico de las placas pleurales inducidas por asbesto. En
el estudio de la enfermedad maligna de la pleura tanto primaria
como secundaria. La T.A.C. permite la evaluación del flujo
vascular pulmonar en aquellos síndromes de pulmón hiperlúcido
unilateral, como el síndrome de Swyer James McLeod (Imagen
50).

348
Imagen 47. Derrame pleural libre.

Imagen 48. Empiema tabicado.

349
Imagen 49. Derrame tabicado posterior. Empiema pleural.

Imagen 50. Síndrome de Swyer James McLeod.

350
 Imagen 51. Engrosamiento pleural izquierdo. Paquipleuritis.

Imagen 52. Consolidación parenquimatosa con broncograma aéreo. Neumonía

lobar.

351
 3. En la evaluación de las masas de la pared torácica.

Imagen 53. Masa de la pared torácica. Neuroepitelioma periférico de la pared

torácica (Tumor de Askin).

4. En el estudio del pericardio: anomalías congénitas, ausencia del

pericardio, quistes pericárdicos, derrame pericárdico,
pericarditis constrictiva y enfermedades neoplásicas del
pericardio, casi siempre secundarias.

Imagen 54. Masa parenquimatosa pulmonar localizada en el segmento VI del

lóbulo inferior izquierdo. Metástasis de carcinoide. Ni la bilateralidad ni la
multiplicidad de las metástasis pulmonares son suficiente argumento para
descartar su tratamiento quirúrgico.

352
 Imágenes 55 y 56.
Nódulo pulmonar
solitario. Granuloma
benigno.

353
 Imagen 57. Nódulo pulmonar solitario. Adenocarcinoma.

Imagen 58. Nódulo pulmonar solitario con corona maligna. Adenocarcinoma.

354
 Imagen 59. Consolidación parenquimatosa con broncograma y un nivel
hidroaéreo en el lóbulo inferior derecho. Absceso pulmonar.

Imagen 60. Lesión cavitaria de paredes gruesas que corresponde a una caverna
tuberculosa.

355
Imagen 61. Imagen de menisco con bajo índice de atenuación que corresponde a
un derrame pleural libre. Adyacente, en el parénquima pulmonar, se observa un
área de atelectasia por compresión que acompaña a los derrames pleurales.

Imagen 62. Por detrás de la tráquea y desplazando ampliamente la tráquea, el

esófago y la aorta descendente se encuentra una gran masa del mediastino
posterior.

356
Imagen 63. Imagen de menisco originada por un derrame pleural. Se encuentra
una masa pulmonar pequeña, periférica. En la parte anterior hay un área
hiperlúcida sin flujo vascular pulmonar y con una línea pleural claramente visible
que corresponde a un neumotórax. Derrame pleural maligno originado en un
adenocarcinoma broncogénico. Neumotórax iatrogénico.

Imagen 64. Múltiples áreas hiperlúcidas con escaso flujo vascular pulmonar.
Enfisema bulloso.

357
 Imágenes 65 y 66.
Masa parenquimatosa
pulmonar de gran
tamaño. Carcinoma
broncogénico.

358
Imagen 67. Bulla del vértice izquierdo. La ausencia de una línea pleural
claramente visible permite su diagnóstico diferencial con el neumotórax.

359
 Bibliografía.

Asindi AA, Efem SE, Asuquo ME. Clinical and bacteriological study on
childhood empyema in South Eastern Nigeria. East. Afr. Med. J.
69(2):78-82.1992. (Abstract).

Avery EM, Fletcher DB, Williams GR. The Lung and its Disorders in the
Newborn Infant. Fourth Edition. W.B. Saunders Company.
Philadelphia.1981. pp: 141-148.

Behrman ER, Vaughan CV, Nelson EW. Tratado de Pediatría de

Nelson. Nueva Editorial Interamericana. Novena Edición. México
D.F.1985.pp: 1105-1106.

Bidet PJ, Rojas MA, Dupuis C, et al. Infantile and Chilhood Lobar
Pulmonary Enphysema. In Grillo and Eschapasse. International
Trends in Throracic Surgery. Vol 2. W.B. Saunders Company.
Philadephia. 1987.pp:477-494.

Buntain LW, Isaacs H, Pyne CV, et al. Lobar Emphysema, Cystic

Adenomatoid Malformation, Pulmonary Sequestration and
Bronchogenic Cyst in Infancy al Childhood: A Clinical Group. Journal
of Pediatric Surgery. Vol 9(1):85 - 93. February, 1974.

Butterworth SA, Blair GK. Postnatal spontaneous resolution of

congenital cystic adenomatoid malformations. Journal of Pediatric
Surgery Vol 40: 832– 834. 2005

Campobasso, D’Agostino, Belloli. Early decortication in the surgical

empyema in childhood: indications and results. Oediatr-Med -Chir.
13(4).1991.

Coppiano ZJ, Jaramillo RO, López GG. Nuevo Medio de Contraste para
Broncografía. Una Alternativa.Medicina de Caldas 1(13):27-29. 1993.

Coppiano ZJ, Calderón MM, Jaramillo RO, et al. Proteinosis alveolar

pulmonar. Presentación de un caso tratado mediante lavado
broncoalveolar. Medicina de Caldas 14 (1):27-29.199

Crosa DLV. Tratamiento Quirúrgico de los Enfisemas Ampollosos y

Quistes Aéreos del Pulmón. El Tórax.Vol IX (1): 46-60.Marzo.1960.

360
Cumming RG, Macpherson IR, Chernik V. Unilateral Hyperlucent Lung
Syndrome in Children. The Journal of Pediatrics. Vol 78(2):250-260.
February, 1971.

Eigen H, Lemen JR, Waringh WW. Congenital Lobar Emphysema: Lon

Term Evaluation of Surgically and Conservatively Treated Children.
American Review of Respiratory Diseases. Vol 113:823-831.1976.

Enrile TF, Journdam ML, Mathur A. Congenital Difuse

Bronchioalveolictasis: A Variant of Congenital Cyst Disease of the
Lungs. Chest. Vol 61 (5): 507-510. May 1972.

Ekkelkamp S, Vos A. Succesfull Surgical Treatment of a Newborn with

Bilateral Congenital Lobar Emphysems. Journal of Pediatric Surgery.
Vol 22(11):1001-1002. November, 1987.

Ferguson GT. Congenital Lesion of Lungs and Emphysema. In:

Sabiston Spencer. Gibbons Surgery ofthe Chest. Fouth Edition. WB
Saunders Company.1983. PP: 668-709.

Fishman. Pulmonary Diseases and Disorders. 2° Edition. McGraw Hill

Book Company. 1988.

Floyd WF, Repici JA, Gibson TE, et al. Bilateral Congenital Lobar
Emphysema Surgically Corrected. Pediatrics. Vol 31(1): 87-96.
January, 1963.

Franco PF, Jaramillo RO, Santacoloma V, et al. Quiste Broncogénico.

Estudio de 11 casos. Cirugía 3(2): 115-117.1988.

Franco PF. Jaramillo RO, Cadavid VA. Ventana Torácica. Medicina de

Caldas 8(3): 35-37.1987.

Franco PF, Jaramillo RO, Coppiano ZJ, et al. Utilidad del Aspirado
Subcarinal en la Determinación del Estado Clínico del Carcinoma
Broncogénico. Medicina de Caldas 14 (1):20-22.1996.

Fraser Paré. Diagnosis of Diseases of the Chest, W.B Saunders

Company. 1991.

Felson B. Radiología Torácica. Editorial Científico Médica. Barcelona.

2° Edición. 1978.

Gibbon´s. Surgery of the Chest. 4° Edition. W.B. Saunders Company.

1983.

Gocmen A, et al. Conservative treatment of the empyema in children.

Respiration. Vol 60(3) 182-185.1993.

361
Haller AJ, Tepas JJ, White JJ, et al. The natural history of bronchial
atresia. Serial observations of a case from birth to operative
correction. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol 79(6):
868-872. June, 1980.

Henderson R, Hislp A, Reid L. New Pathological findings in

Emphysema of Chilhood. Unilateral Congenital in Emphysema with
hypoplasia and Compensatory Emphysema of Contralateral Lung.
Thorax. Vol 26:195- 204. 1971.

Hill RC, Mantese V, Spock A, et al. Management of an unusual case of

congenital lobar emphysema. Pediatr Pulmónol. Vol 5(4):252-254.
1988.

Hislop A, Reid L. Pathologycal Findings in Emphysema of Childhood.

Polialveolar Lobe with Emphysema. Thorax. Vol25(6):682-690.
November, 1970

Hislop A, Reid L. New Pathological Findings in Emphysema of

Chilhood. Overinflation of a Normal Lobe. Thorax.Vol 26: 190- 194.
1971.

Hoff SJ, et al. Paraneumonic empyema in children: decortication

hastens recovery in patients with several pleural infections. Pediatr.
Infections Dis. J. 10(3):194-199. 1991.

Jaramillo RO. Las Bases de la Cirugía Torácica Cardíaca. Imprenta

Universidad de Caldas.1995.

Jaramillo RO. Procedimientos Quirúrgicos en el Diagnóstico de las

Enfermedades del Tórax. Memorias del Congreso de Neumología.
Hospital La María. Septiembre 1993.

Jaramillo RO; Álvarez LF. Enfisema Lobar Congénito Bilateral.

Presentación de 2 casos y Revisión de la Literatura. Medicina de
Caldas 1(13):16 - 20. 1993.

Laberge JM, Bratu I, Flageole H. The management of asymptomatic

congenital lung malformations. Paediatric Respiratory Reviews. Vol
5(Suppl A): S305-S312. 2004.

Lacquet KL, Fornhoff M, Dierickx R, et al. Bronchial Atresia with

Corresponding segmental pulmonary emphysema. Thorax.Vol 26:
68-73.1971.

Landing HB, Dixon GL. Congenital Malformations and Genetic

Disorders of the Respiratory Tract (Larinx, Trachea, Bronchi, and

362
Lungs). American Revew of Respiratory Disease. Vol 20:151-185.
1979.

Lewis EJ. Malformaciones Pulmonares y Bronquiales. En Holder MR,

Ashcraft WK: Cirugía Pediatrica. Primera Edición. México DF. Nueva
Editorial Panamericana SA. pp: 206-233.

McKenzie AS, Allison JD, Singh PM, et al. Unilateral Hyperlucent Lung:
The Case for Investigation.Thorax. Vol 35: 745-750.1980.

Maclaughlin F, Goldmann D. Empyema in children: clinical course and

long term follow- up. Pediatrics, 73-79;587-593, 1984.

Mahalu W, Nathoo KJ. Empyema in children: a reviw of 52

cases.Cent-Afr-J-Med 38 (4): 136-139.1993 (Abstract).

Moir CH, Telander R. Complicacions of lower respiratory tract

infections: empyema complicating pneumonia, pneumatoceles and
respiratory embarrassment. Pediatric Thoracic Surgery. 229-
307.1991.

Nishibayashi WS, Andrasy JR, Wooley MM. Congenital Cystic

Adenomatoid Malformation: a 30 year Experience. Journal of Pediatric
Surgery. Vol 16 (5): 704-706. October, 1981.

Oates E, Sarno RC. Solubilized Xenon 133 Lung Scintigraphy. Journal

of Pediatric Surgery. Vol 23(11): 1002-1004.November, 1988.

Posada SR. Diagnóstico y Tratamiento de las Malformaciones

Congénitas Pulmonares. En Camacho F, Ortega J, Paéz AJ: Normas y
Procedimientos en Neumología. Hospital Universitario Santa Clara.
Bogotá D.E. Julio 1989.

Restrepo J, Maldonado D. Neumología. Fundamentos de Medicina.

Tercera Edición.Corporación para Investigaciones Biológicas.
Medellín.1986.pp136.

Robbins LS, Cotran SR. Patología Estructural y Funcional. Segunda

Edición. Nueva Editorial Interamericana SA. 1984. pp773.

Robotham LJ, Menkes AH, Chipps EB, et al. Physiologic Assesment of

Segmental Bronchial Atresia. American Review of Respiratory
Diseases. Vol 121: 533-540.1980.

Rodgers BM. Pediatric thoracoscopic: where we come and what have

we learned ?. Ann.Thorac.Surg 56(3):704 - 707.1993.

363
Salzberg MA. Malformaciones Congénitas del Aparato Respiratorio
Inferior. En Kendig LE: Alteraciones del Aparato Respiratorio en los
Niños. Cuarta Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos
Aires.1983.pp 219 -268.

Schropp PK. Empyema and intrathoracic infection in children.

Pediatric Thoracic Journal. Chest Surgery Clinics of North America
3(3): 443-460. 1993.

Senyuz OF, Danismend N, Erdogan E, et al. Congenital Lobar

Emphysema. Report of 5 Cases. Jpn J Surg. Vol 19(6): 764-767.
November, 1989.

Tapper D, Schuster S, McBride J, et al. Polyalveolar Lobe: Anatomic

and Physiologic Parameters and their Relatioship to Congenital Lobar
Emphysema. Journal of Pediatric Surgery. Vol 15(6): 931-937.
December, 1980.

Wallis C. Clinical outcomes of congenital lung abnormalities.

Paediatric Respiratoy Reviews. Vol 1: 328-335. 2000.

Watt AJB. Chest wall lesions. Paediatric Respiratory Reviews. Vol 3:

328-338. 2003.

Wesley RJ, Heildergerger PK; Dipietro AM, et al. Diagnosis and

Management of Congenital Cystic Disease of the lung in Children.
Journal of Pediatric Surgery. Vol 21(3):202-207. March, 1986.

Williams HJ, Alton HM. Imaging of pediatric mediastinal

abnormalities. Paediatric Respiratory Reviews. Vol 4:55-66. 2003.

Williams HJ, Johnson KJ. Imaging of congenital cystic lung lesions.

Paediatric Respiratory Reviews. Vol 3: 120-127. 2002.

364