HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. FILIACION O PERFIL DEL PACIENTE:
Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado civil:
Dirección:
Ocupación actual:
Fuente de información:
Fecha de internación:
Fecha de historia clínica:

B. MOTIVO DE CONSULTA:



C. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

D. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Grado de escolaridad:
Idioma:
Hábitos higiénicos: Catarsis:
Deportes:
Vivienda:
Alimentación:
Religión:
Profesión u ocupación actual y anterior:
E. ANTECEDENTES SOCIALES:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Otras toxicomanías:

CELIA SURCO QUISPE

F. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Internaciones:
Antecedentes de enfermedades anteriores:
Antecedentes de enfermedades de la niñez:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes traumáticos:
Antecedentes transfusionales:
Alergias:
Medicamentos que usa:
G. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre:
Madre:
Esposa:
Hijos:
H. ANAMANESIS POR SISTEMAS:
Peso y variaciones:
Estado de ánimo:
Astenia y/o debilidad:
Cambios de temperatura corporal:
Aparato cardiovascular:
Aparato respiratorio:
Aparato digestivo:
Aparato urinario:
Sistema nervioso:
Aparato osteomuscular:
Metabólico y nutricional:
Hematológico:
Inmunológico:
2. EXAMEN FISICO GENERAL:
SIGNOS VITALES:
P/A: mg Hg PULSO: x’
FC: L x’ FR: x’
T°: °C
TALLA: …. cm PESO: …… kg IMC: ………

Estado general:
Edad aparente:
Nivel de conciencia:
Psiquismo:
Biotipo:
Actitud y decúbito:
Piel y mucosas:
Uñas:
Tejido celular subcutáneo:

CELIA SURCO QUISPE

3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

CABEZA:
CARA:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA:
FARINGE:
CUELLO:
TORAX:

PULMONES:
I:
P:
P:
A:

CORAZON:
I:
P:
P:
A:
ABDOMEN:
I:
A:
P:
P:
APARATO GENITOURINARIO:

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

Miembros superiores:

Miembros inferiores:

NEUROLOGICO:

DIAGNOSTICO:

CELIA SURCO QUISPE