KAREN LUCIA HERRERA RUIZ

M V - Del 19 al 25 de octubre - M5S16

NOMBRE PATRONO DIRECCION PATRONO

ENTIDAD
PATRONAL
NOMBRE PERSONA ENFERMA DIRECCION PERSONA ENFERMA
DATOS
GENERALES
NATURALEZA DE LA LESION UBICACION DE LA LESION

ENFERMEDAD
LABORAL
SEGUIMIENTO
EN
HOSPITAL

ELABORADO POR

FECHA
 REGISTRO PARA ENFERMEDAD OCUPACIO
DIRECCION PATRONO ACTIVIDAD ECONOMICA NUMERO DE TRABAJADORES

CION PERSONA ENFERMA SEXO FECHA DE NACIMIENTO

ICACION DE LA LESION DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD EPP LUGAR DE TRABAJO HABITUAL

REVISADO POR

FECHA
ERMEDAD OCUPACIONAL
MERO DE TRABAJADORES NOMBRE DEL COODINADOR DEL COMITE DE HIGIENE

OCUPACION ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO

AR DE TRABAJO HABITUAL HORAS DE TURNO PROCESO DE TRABAJO

APROBADO POR

FECHA
DEL COODINADOR DEL COMITE DE HIGIENE Y SEGURIDAD

ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO ETNIA EPP

OBJETO RELACIONADO/ MATERIAL ACCION QUE DIO LUGAR A LESION

KAREN LUCIA HERRERA RUIZ
M V - Del 19 al 25 de octubre - M5S16

NOMBRE PATRONO DIRECCION PATRONO

ENTIDAD
PATRONAL
NOMBRE PERSONA DIRECCION PERSONA
DATOS
GENERALES
NATURALEZA DEL ACCIDENTE UBICACION DEL ACCIDENTE

ACCIDENTE
LABORAL
REFERIDO
A
HOSPITAL

ELABORADO POR

FECHA
 REGISTRO PARA ACCIDENTES LABORALES
ACTIVIDAD ECONOMICA NUMERO DE TRABAJADORES

SEXO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION

MORTAL /NO MORTAL PARTE AFECTADA LUGAR DE TRABAJO HABITUAL

REVISADO POR

FECHA
ABORALES
NOMBRE DEL COODINADOR DEL COMITE DE HIGIENE Y SEGURIDAD

OCUPACION ANTIGUEDAD EN EL EMPLEO

HORAS DE TURNO ACTIVIDAD QUE REALIZABA OBJETO RELACIONADO

APROBADO POR

FECHA
ENE Y SEGURIDAD

ETNIA USO DE EPP

ACCION QUE DIO LUGAR A LESION