Perspectivas históricas y debates contemporáneos.

La manipulación del tamaño del cuerpo limitando deliberadamente la ingesta de alimentos (o,

de hecho, comiendo en exceso) probablemente ha sido practicada por ciertos sectores de cada

sociedad civilizada. Sin embargo, es la tradición que llamamos ascetismo, a menudo asociada

con el fervor religioso , la que se ha asociado particularmente con los trastornos alimentarios de

la anorexia y la bulimia. El ascetismo casi siempre implica ayuno, a veces en formas

extremas. Otras formas de lo que ahora podríamos llamar "autolesiones", como la

autoflagelación y el autocorte, a menudo han formado parte de las tradiciones religiosas

orientales y occidentales.

Ejemplos bien conocidos incluirían a los primeros anacoretas y anclas cristianos

que practicaban formas extremas de abnegación , viviendo en cuevas como ermitaños del

desierto. Subyacente a estas prácticas hay una comprensión dualista de mente / alma y

cuerpo. El cuerpo es visto, como el mundo externo, como esencialmente pecaminoso. La mente /

alma puede alcanzar la perfección solo si el cuerpo puede ser sometido y superado. Se cree que

el cuerpo es un enemigo del alma, que intenta mantener atrapado en la imperfección

pecaminosa (Lawrence, 1979).

Estas creencias han sido explícitas y dominantes en la tradición cristiana en ciertos puntos de la

historia, como la herejía gnóstica en la iglesia primitiva y en el catarismo del período

medieval. Sin embargo, creo que este pensamiento dualista es realmente muy frecuente, y todos

nosotros, en mayor o menor medida, experimentamos nuestros cuerpos como separados de

nuestras mentes. Muy a menudo el cuerpo se considera inferior a la mente. El cuerpo es

esencialmente incontrolable. Esto es especialmente evidente en la adolescencia y nuevamente en

el curso del proceso de envejecimiento. En pacientes con trastornos alimentarios, no se puede

aceptar la naturaleza incontrolable del cuerpo. De hecho, por supuesto, la mente también es

incontrolable. Si somos capaces de pensar, no tenemos control sobre qué pensamientos vienen a

nuestras mentes. Estas prácticas religiosas extremas, aunque aparentemente están dirigidas a

controlar y someter al cuerpo, en realidad también son un medio para controlar la mente, que se

vuelve completamente dominada por el cuerpo y sus sufrimientos y es incapaz de

pensar. Paradójicamente, aunque tanto el anoréxico como el esteta consideran a su cuerpo como

el enemigo, ambos pueden pensar en poco más. Otro problema con el cuerpo es su mortalidad,
mientras que se cree que el alma vive para siempre . Como veremos, los pacientes anoréxicos

encuentran inaceptable la idea de la muerte y creen que son inmortales.

Rudolph Bell (1985) escribe sobre una serie de figuras religiosas, las santas italianas del siglo

XIII en adelante. Proporciona algunas instantáneas fascinantes de sus prácticas ascéticas e

intenta establecer vínculos entre estas divas religiosas medievales y las chicas anoréxicas de la

era moderna. Indudablemente, tiene razón en que las mujeres jóvenes como Catalina de Siena,

que murieron de hambre, se cortaron y se golpearon durante muchos años, hoy en día serían

consideradas altamente perturbadas. También tiene razón cuando indica que estas mujeres

finalmente perdieron el control de sus prácticas ascéticas y no pudieron comer, al igual que lo

hace la anoréxica contemporánea. Pero, ¿es realmente útil o relevante considerar a estas mujeres

religiosas antiguas y medievales como de alguna manera lo mismo que las anoréxicas

contemporáneas como lo hace Bell, cuando etiqueta todo el movimiento ascético del período

medieval, "Santa anorexia"? Donde creo que los santos medievales difieren de los anoréxicos

contemporáneos es en la conciencia de su motivación. Una de las características más

significativas de la anorexia moderna es que, si bien los pacientes están claramente muy

motivados para perseguir su implacable objetivo de delgadez absoluta, no parecen saber qué es

lo que los motiva. A menudo se les ocurre la idea de que son "demasiado gordos", una

afirmación que parece delirante para el observador pero que podría relacionarse con algunos

estados mentales internos muy incómodos. Los santos medievales y las madres del desierto, por

otro lado, fueron bastante claros y explícitos de que estaban tratando de liberar sus almas o sus

mentes de la prisión del cuerpo, percibidas como pecaminosas. Apuntaban a la perfección

espiritual. Ahora, puede ser que algunas anoréxicas contemporáneas tengan de hecho una

motivación similar, pero si lo hacen, es tácito y, me imagino, en gran parte inconsciente. Lo que

nos sorprende con fuerza sobre los anoréxicos de hoy es que si bien saben que tienen que

perder más y más peso, en realidad no saben por qué. Pero no estoy muy seguro aquí. Una

excepción parece ser el célebre caso de Ellen West (Binswanger, 1944), donde, como indicaré, la

paciente parecía tener algo de la misma motivación o paralela que sus santos antepasados,

aunque lo expresó en términos más apto para la edad en que vivía.

En un mundo medieval, donde las opiniones sobre la naturaleza dualista de la humanidad se

compartían en gran medida, las prácticas ascéticas de los santos ciertamente parecían extremas,

pero no parecían necesariamente locas. De hecho, los sacerdotes y los obispos a menudo

preguntaban a las mujeres sobre su motivación, quienes preguntaban si estaban seguras de que
no estaban siendo engañadas (por el demonio), pero el discurso se mantuvo firmemente dentro

de los parámetros religiosos.

El hambre personal (y otros trastornos alimentarios) se identificaron y categorizaron por

primera vez como formas de enfermedad mental en las últimas décadas del siglo XIX. En la

década de 1870, Gull en Londres y Lasegue en Francia publicaron artículos que describen el

síndrome de anorexia nerviosa (Gull, 1873) o Anorexie Mentale ( Lasegue , 1874). Freud estaba

en la escuela de medicina en este momento, y es claro por varias referencias en su trabajo que

estaba bastante familiarizado con este trastorno.

Esta era una época en la que se estaba llevando a cabo una observación psiquiátrica muy

importante, y se identificaron y registraron por primera vez una serie de enfermedades

psiquiátricas. 

Las descripciones que registran Gull y Lasegue son detalladas y astutas. Lasegue describe a

ocho pacientes de edades comprendidas entre 18 y 32 años. Destaca de manera interesante los

orígenes emocionales de la enfermedad y escribe: “Una niña pequeña. . . [quien] sufre de alguna

emoción que ella declara u oculta. En general, se relaciona con algún proyecto real o imaginario,

con una violencia hecha con cierta simpatía, o con un deseo más o menos consciente ".

Gull estaba más preocupado con una descripción de los signos y síntomas. Su prescripción para

el tratamiento de la afección era simple: “El tratamiento requerido es obviamente el adecuado

para personas con problemas mentales. Los pacientes deberías ser alimentados por lo regu - lar

intervalos, y rodeado de las personas que los habría de control moral sobre; relaciones y amigos

son generalmente los peores asistentes ".

Es interesante notar que ni Gull ni Lasegue intentaron incorporar la anorexia a ninguna otra

enfermedad o síndrome conocido. Aunque se preguntaban claramente sobre sus vínculos con la

enfermedad histérica, ninguno intentó describirlo como un "caso especial" de histeria. Aunque

se han hecho algunos intentos para vincular la anorexia con otros síndromes psiquiátricos, y

para distinguir entre diferentes formas de anorexia en función de su parecido con otras

condiciones (por ejemplo, anorexia histérica y obsesiva, ver Dally, Gómez e Isaacs, 1979, por

ejemplo ), la psiquiatría contemporánea ha tendido a seguir a Gull y Lasegue al convertir los

trastornos alimentarios en un síndrome distinto en sí mismos, no explícitamente relacionado

con otras enfermedades. En un libro de texto contemporáneo sobre la historia de la psiquiatría

(Berrios y Porter, 1995), los trastornos alimentarios ocupan una sección especial, sin sentido de
su vínculo con otros estados psicológicos. Esto parecería ser un reflejo exacto del pensamiento

psiquiátrico actual, pero, como sugeriré a continuación, puede que no nos haya ayudado a

comprender las diferencias dentro de la categoría "trastorno alimentario" o para trazar con

precisión los vínculos con la enfermedad psicótica, trastorno de personalidad y estados

límite. También podría haber impedido nuestro progreso al pensar en la relación entre la

anorexia y otros trastornos del desarrollo, como el autismo.

En su relato de la neurosis infantil del hombre lobo, Freud menciona la conocida neurosis que

ocurre en las niñas en la pubertad, en la que la aversión a la sexualidad se expresa en aversión a

la comida o anorexia (Freud, 1918b [1914], p. 106). 

Este es un comentario descartable, pero no obstante intrigante. La vinculación de la anorexia de

Freud con la adolescencia y la aversión al sexo establecieron una línea de pensamiento que ha

dominado el debate desde entonces. Hoy en día, en la psiquiatría británica, el modelo

de exposición más utilizado , la "hipótesis de regresión" (Crisp, 1986), se basa en un vínculo

dual de este tipo.

Otro aspecto muy interesante y valioso del comentario de Freud es que ocurre dentro del

contexto de discusión de las neurosis "normales" de la infancia, que incluyen períodos de

alteración del apetito. Esta línea de pensamiento fue adoptada por Anna Freud (1958) y, como

veremos, por psicoanalistas de relaciones de objeto posteriores, especialmente Melanie Klein.

Los primeros psicoanalistas continuaron mostrando interés en la alimentación y sus

trastornos. Karl Abraham, que escribió en 1916, fue uno de los primeros psicoanalistas en

interesarse en comer como tal y en vincularlo plenamente con el desarrollo de las relaciones

objetales. Escribe sobre una fase de desarrollo caníbal en la que la fantasía predominante es la

incorporación oral del objeto. En "La primera etapa pregenital de la libido", Abraham analiza el

caso de un joven esquizofrénico simple y completamente preocupado por chupar y beber

leche. Este paciente describió sus "ideas caníbales" (las comillas son de Abraham) diciendo que

de niño tuvo la idea de que amar a alguien era exactamente lo mismo que la idea de comer algo

bueno.

Abraham continúa describiendo a una paciente en análisis que estaba gravemente preocupada

por comer en exceso compulsivamente. Cada noche se despertaba varias veces con un hambre

voraz, que procedía a satisfacer con comidas abundantes (Abraham, 1916). Da este caso como

un ejemplo de un instinto de satisfacción negada que se manifiesta regresivamente en un nivel

de desarrollo anterior (oral). Él nos dice que ella estaba muy decidida a no renunciar a sus

satisfacciones nocturnas. Es interesante, aunque no sorprendente, que el psicoanálisis se

interese desde el principio en tal síntoma. La psiquiatría ha tardado muchos años más en

reconocer que comer en exceso compulsivamente es un síntoma digno de tratamiento, y luego

solo por uno de sus efectos más obvios: la obesidad.

Fenichel , en su libro de texto de 1943, discute útilmente la posible relación de la anorexia

nerviosa con otros tipos de patología. Sugiere que en algunos casos puede ser un síntoma

histérico simple o un síntoma relacionado con una enfermedad obsesiva o depresiva. En otros,

será la punta de un iceberg mucho más insidioso, en el que toda la personalidad, y su relación

con los demás y con la realidad, está gravemente perturbada y distorsionada. Esto es lo que

reconoceríamos hoy como el núcleo del síndrome de anorexia nerviosa. Menciona a un paciente

que, dice, no ha ido más allá de una etapa extremadamente arcaica del desarrollo del ego, y la

madre sigue siendo la parte más importante del ego del paciente (p. 177). Nuevamente, la

mayoría de nosotros estaría muy de acuerdo con sus formulaciones. En lo que sigue, es

importante recordar esta distinción entre trastornos alimenticios de diferentes orígenes y

diferentes grados de gravedad. En la más grave de las situaciones descritas por Fenichel , el

paciente tiene mucho más que un simple trastorno alimentario. Más bien, es un trastorno

generalizado del desarrollo en el que todos los aspectos de la personalidad están encerrados en

un conflicto mortal con la propia vida del paciente.

"El caso de Ellen West" 

Como era de esperar, los analistas con la mayor contribución al estudio y al tratamiento de los

trastornos alimentarios han sido aquellos con fuertes vínculos con los entornos de pacientes

hospitalizados. 

En 1944, Ludwig Binswanger publicó su notable estudio, "El caso de Ellen West". Fue tratada

como paciente internado por él en 1921. Binswanger, quien se identificó como un psicoanalista

existencial, se encontró por primera vez con Ellen West cuando ya era lo que llamaríamos

anoréxica crónica. Fue admitida en el sanatorio de Kreuzlingen con su esposo a la edad de 33

años, después de haber sido perturbada desde su adolescencia y gravemente anoréxica desde

los 20 años. Lo notable del caso de Ellen West no es la singularidad de su historia: todo es

demasiado familiar, pero la capacidad de la paciente para hablar y escribir sobre su experiencia

y la capacidad de su médico para escuchar. Ellen West describe un temor de toda la vida a la

vida "ordinaria". Los hechos físicos de la existencia, la necesidad de tener un cuerpo, de estar

hecho de las cosas corporales de la vida, la asusta . Ella no puede soportarlo. Ella trata de

satisfacerse con ser brillante, con hacer "buenas obras" dirigidas hacia el cambio social. Pero

nada la satisface. Encuentra que su única salvación radica en la destrucción de su propio cuerpo

físico. Esto, ella siente, la liberará. Cuando llega a Binswanger, generalmente es adicta a grandes

dosis de laxantes y no pesa más de 90 libras.

En el relato de Binswanger, que está ampliamente ilustrado por el propio material verbal y

escrito del paciente, encontramos por primera vez el dilema central para la anoréxica. Todo lo

que el mundo externo ve como promotor de la vida (comida, amor, sexo, procreación) le parece

anunciar la muerte de su ser auténtico. La libertad le parece igual a la etérea, la ligereza, la no

existencia.

Binswanger deja en claro que Ellen West tiene un problema con la realidad. Ella anhela ser "un

tipo etéreo", que para ella es rubia y de complexión delgada, como la estudiante de la que se

enamora y con la que está obsesionada durante varios años. De hecho, ella es una mujer oscura

y bien formada. Al igual que los pacientes anoréxicos de hoy, Ellen West no puede soportar la

realidad de estar limitada por su cuerpo físico, que envejecerá y finalmente morirá.

Después de una estadía prolongada en Kreuzlingen , durante la cual continuó haciendo

numerosos intentos de autolesión, Ellen West y su esposo tienen la opción. Puede quedarse,

pero con mayores niveles de vigilancia y seguridad, o puede irse a casa e intentar arreglar su

vida con su esposo. Eligen lo último. Ella regresa a casa, por primera vez feliz y contenta. Ella

come sin inhibición por primera vez en muchos años antes de tomar una dosis fatal de veneno,

tres días después de su alta.

Tal historia, en la que el paciente crónico, después de años de lo que se siente sometido a tales

compulsiones, finalmente toma el asunto en sus propias manos, probablemente no sea tan

inusual como podríamos pensar. Lo inusual es la forma cuidadosa y respetuosa en que se

documenta y discute.

Desarrollos posteriores 

Helmut Thoma ,̈ otro psicoanalista que trabaja en un hospital psiquiátrico, produjo una

sorprendente serie de treinta pacientes tratados con psicoterapia psicoanalítica entre 1950 y

1959 en el Hospital Psiquiátrico de la Universidad de Heidelberg. Su libro Anorexia Nervosa  ,

traducido y publicado en inglés en 1967, es un tesoro de historias de casos y relatos detallados

de psicoterapia psicoanalítica con pacientes anoréxicos gravemente enfermos. Sus pacientes

fueron tratados cinco veces por semana mientras estaban en el hospital y de tres a cinco veces

por semana al alta.

El libro describe los resultados muy alentadores de este ensayo clínico: resultados mucho

mejores, señala Thoma ,̈ que los del ensayo del Hospital Maudsley (Kay, 1953), donde los

pacientes fueron tratados con insulina, electrochoque y, a veces, leucotomía. En el estudio de

Maudsley, se descubrió que la psicoterapia era ineficaz. Thoma ̈ concluye que esto

"presumiblemente se debe a alguna aplicación incorrecta de la técnica o teoría psicoanalítica"

( Thoma ,̈ 1967, p. 64). También comenta sobre las altas tasas de intentos de suicidio entre el

grupo Maudsley. Él dice: "Al menos debemos preguntarnos si la notable frecuencia de intentos

de suicidio entre estos pacientes en el Hospital Maudsley no se debió a la forma en que se hizo

cumplir el control de la dieta" (p. 65). Cuarenta años después, tales controversias sobre las

formas más útiles para llevar a cabo el tratamiento hospitalario continúan furiosas.

Desarrollos en psicoanálisis 

Una línea de pensamiento abierta por Freud, y continuada en la tradición británica de Melanie

Klein y algunos de sus seguidores, ha permitido desarrollar un pensamiento más fructífero

sobre los trastornos alimentarios. Es una línea de pensamiento que ha sido particularmente útil

para permitirnos pensar sobre el desarrollo infantil y ha enfatizado las continuidades entre el

bebé, el niño, el adolescente y el adulto. Algunas veces llamadas teorías de las relaciones de

objeto, esta forma de conceptualizar el desarrollo mental enfatiza el patrón de relaciones, único

para cada individuo, que se establece en la infancia y continúa en diferentes formas a lo largo

de la vida. (El término "objeto" utilizado de esta manera se refiere a las personas, en el sentido

de que el "sujeto", el individuo en discusión, se relaciona con otros u objetos. Es una abreviatura

útil utilizada en el psicoanálisis contemporáneo). cifras con las que, en nuestras mentes, nos

relacionamos, se toman en nuestras mentes y se convierten en una parte importante de nosotros

mismos. Influyen en nuestra perspectiva, la forma en que pensamos acerca de nosotros mismos,

nuestras suposiciones tácitas e imprevistas. Tales cifras pueden ser más o menos benignas y

útiles para nosotros. Dado que la primera de nuestras relaciones, que es con la madre en el seno,

es una relación de alimentación, esperaríamos que las actitudes hacia la comida y la

alimentación, y cualquier dificultad a este respecto, reflejen profundamente esta situación

relacional temprana.
Melanie Klein escribió sobre los procesos primarios de introyección (asimilación) y proyección

(expulsión). Para ella, la introyección, operativa desde el comienzo de la vida, permite que la

psique primitiva asimile las cosas buenas del entorno, inicialmente la comida, pero abarca el

amor, el cuidado y la belleza de la madre, que en realidad son inseparables del proceso de

alimentación. Se repiten buenas experiencias de este tipo que conducen a la instauración en la

mente de una buena figura interna, que puede ayudar y apoyar al individuo, particularmente

durante los períodos de separación. El proceso paralelo de proyección permite al bebé

deshacerse de sentimientos dolorosos y no deseados, que de otra manera amenazarían con

abrumarlo. Por supuesto, el entorno de cualquier bebé confrontará con mixta

exper i cia. Ninguna relación es perfecta. El bebé debe ser capaz de preservar y nutrir los

aspectos buenos de sus relaciones, al mismo tiempo que puede deshacerse de esas experiencias

desagradables que provocan su furia y odio. Una de las grandes fortalezas de la escritura de

Klein es su reconocimiento del papel de la fantasía en el desarrollo y su comprensión de cómo

la fantasía puede interactuar con la realidad para apoyar y facilitar el desarrollo. (Siguiendo a

Klein, estoy usando la ortografía " ph ", en lugar de "f", para fantasía. La convención habitual es

usar la ortografía "f" si lo que se hace referencia es consciente y " ph " si es en gran parte

inconsciente .)

Un ejemplo de esto es el fenómeno casi universal conocido como "viento". Las madres tienden a

ser alentadas después de una alimentación para ayudar al bebé a sacar su "viento". A menudo

se siente que el bebé que llora tiene "viento", algo desagradable en el estómago que interfiere

con la digestión y el metabolismo de la leche buena y nutritiva y la buena experiencia de haber

sido alimentado. Además de la leche "buena", parece que también se ha consumido algo no tan

bueno. Por supuesto, existe un fenómeno de tomar aire y leche en un sentido físico; sin

embargo, de manera paralela, los malos sentimientos, por ejemplo, sentimientos de frustración,

pueden absorberse con la leche y, en la fantasía, expulsarse con el viento, lo que permite que el

bebé sienta que la buena leche / madre ha sido preservada y duerme es posible

Klein describe de manera conmovedora la fuerza y el poder de los sentimientos y las fantasías a

las que el bebé está sujeto en estos momentos. Una vez más, las emociones y las sensaciones

físicas y los procesos se vuelven inseparables. El odio y la frustración del bebé se pueden

expresar a través de su humectación y desorden, que en la fantasía se pueden usar para quemar

y envenenar a la madre y su seno.

Estos procesos psicológicos, que reflejan muy estrechamente los físicos, son un aspecto normal y

necesario del desarrollo humano; de hecho, podrían considerarse como los bloques de

construcción del crecimiento emocional. Klein hace hincapié en la importancia del equilibrio en

el desa - rrollo de la personalidad. Si los procesos proyectivos se vuelven excesivos, existe el

peligro de que el niño forzará cada vez más aspectos no deseados de sí mismo en su

objeto. Luego, la madre llega a contener toda la agresión y el resentimiento en la mente del

bebé, mientras que el bebé se siente vacío y empobrecido.

Las dificultades en la relación temprana madre - bebé pueden conducir a dificultades en el

proceso de alimentación. Prácticamente todos los bebés pasan por períodos de dificultad para

alimentarse, tal vez pareciendo inhibidos en la alimentación o sin interés en la

comida. Alternativamente, algunos bebés a veces parecen alimentarse de una manera codiciosa

o agresiva, pareciendo desear atacar o devorar el seno de una manera odiosa en lugar de

succionarlo de una manera amorosa. Tales dificultades a menudo se asocian con hitos del

desarrollo, como la introducción de alimentos sólidos, separaciones cortas de la madre, el

reconocimiento del papel del padre, el destete. Todo esto produce dificultades en la relación

entre el bebé y la madre, que luego se reflejan en una dificultad de alimentación. En general, las

dificultades de alimentación se resuelven a medida que las dificultades de relación se resuelven

y el desarrollo continúa. Ocasionalmente, las dificultades de alimentación se afianzan, lo que

implica que algunas dificultades en la relación se han estancado.

No quiero decir que todos los adolescentes que desarrollan trastornos alimentarios hayan

experimentado serias dificultades de alimentación cuando eran bebés. Estoy usando las

descripciones psicoanalíticas de los escritores asociados con Melanie Klein para enfatizar que,

desde el comienzo de la vida, comer - la toma de comida - está estrechamente asociada con la

toma de amor y la relación principal que ofrece la madre. Esto me lleva a suponer que todas las

dificultades de alimentación y los trastornos alimentarios están asociadas con dificultades de

relación: específicamente, que existe una dificultad para sentirse abierto y receptivo a las cosas

buenas que las relaciones con los demás podrían ofrecer.

De hecho, y esto realmente no es una sorpresa, muchas personas que luego desarrollan

trastornos alimentarios en realidad han experimentado serias dificultades de alimentación

cuando eran bebés. No hay estadísticas confiables que yo sepa, y algunos médicos no

necesariamente pensarían en preguntar sobre esto. En mi experiencia, cuando se toma una

historia cuidadosa, y se consulta a los padres y al paciente, a menudo surge que hubo
dificultades de alimentación bastante graves en una etapa temprana de la infancia. Esto sugiere

que las dificultades de relación que subyacen a las manifestaciones posteriores de los trastornos

alimentarios en adolescentes y adultos jóvenes estaban presentes, si no fácilmente discernibles,

en la infancia.

Una de las fuentes más útiles de conocimiento y comprensión sobre los eventos de la primera

infancia y su importancia es la práctica de la observación infantil. Esta técnica, basada en

principios psicoanalíticos, implica la observación de un bebé y su madre, semanalmente,

durante el primer o segundo año de su vida. Este innovador método de aprendizaje sobre el

desarrollo infantil, y mucho más, fue pionero en la Clínica Tavistock en la década de

1940. Ahora es un requisito para todas las capacitaciones de nivel superior en psicoterapia

infantil, adolescente y de adultos, y es realizado por muchos profesionales de la salud, incluidas

algunas enfermeras de pediatría y visitantes de salud. Hay una serie de documentos muy

informativos que se centran en la alimentación y las dificultades de alimentación, basados en

observaciones de madres y bebés.

Sheila Miller (1998), por ejemplo, escribe sobre una observación de un bebé que inicialmente no

prosperó pero que luego se recuperó. Durante el curso de la observación, la dificultad de

alimentación se repitió y nuevamente se recuperó. Esto estaba relacionado con una hostilidad

bastante sutil por parte de la madre, aunque esto se mostró más abiertamente más tarde en la

observación, cuando permitió que el bebé fuera mordido por una mascota de la familia.

Ellie Roberts (1998) escribe sobre procesos introyectivos en la primera infancia basados en la

observación de la alimentación de varios bebés. Estas son instantáneas fascinantes del

desarrollo de estos bebés individuales y sus padres. No podemos generalizar a partir de estas

relaciones íntimas únicas, pero tales ejemplos refuerzan nuestra opinión de que las dificultades

en el proceso de tomar alimentos son reflejos de las dificultades para llevar a los padres a la

mente como objetos buenos y útiles.

Parece importante aclarar aquí que no estoy hablando de "malos padres", sea lo que sea lo que

queramos decir con eso. La vida sería mucho más simple de lo que en realidad es si los padres

que aman a sus hijos y hacen todo lo posible por cuidarlos podrían estar seguros de que esto es

suficiente para garantizar un camino de desarrollo sin problemas. La verdad es que a menudo

no sabemos por qué las cosas salen mal en las relaciones familiares. Las dificultades pueden ser

sutiles y casi siempre son involuntarias. Y los padres son solo un factor en la ecuación. No hay

dos niños iguales y, como todos los padres con más de un niño saben, el mismo tipo de enfoque
tiene efectos radicalmente diferentes en dos hermanos. No tengo dudas de que algunos niños

son mucho más difíciles de cuidar emocionalmente que otros.

Otra línea de pensamiento muy útil que se ha abierto en los últimos años se refiere a los efectos

sobre la mente de las fallas para negociar y resolver la situación de Edipo. Es el trabajo de

Ronald Britton (1989) y otros lo que nos ha llevado a darnos cuenta de que la incapacidad de

establecer dos padres firmemente en la mente conduce a una limitación mental severa y, en

ocasiones, a un colapso mental. Es esta dificultad de desarrollo la que conduce a la incapacidad

de pensar simbólicamente, un problema que se encuentra en todos los pacientes con trastornos

alimentarios, así como en otros pacientes con dificultades graves. Dana Birksted -Breen (1989)

ha escrito sobre este problema en el análisis de un paciente anoréxico, en el que el anhelo y el

terror de la fusión del paciente con una figura materna es muy evidente en la

transferencia. Estos desarrollos recientes en la comprensión psicoanalítica son el punto de

partida del libro.

Además de encontrar útiles los desarrollos contemporáneos en el psicoanálisis, también me han

llevado a las formulaciones anteriores de Freud sobre la naturaleza dual de los instintos o

impulsos. Escribiendo en 1937 sobre los problemas del masoquismo, un sentimiento de culpa y

la reacción terapéutica negativa, dice:

Estos fenómenos son indicaciones inequívocas de la presencia de un poder en la vida mental

que llamamos instinto de agresión o destrucción según sus objetivos, y que remontamos al

instinto de muerte original de la materia viva. Solo por la acción concurrente o mutuamente

opuesta de los dos instintos primarios - Eros y el instinto de la muerte - nunca por uno u otro

solo, podemos explicar la rica multiplicidad de los fenómenos de la vida. [1937c, p. 243]

En el curso de mi trabajo con pacientes muy graves, me ha resultado imposible estar en

desacuerdo con él. 

Trastornos alimenticios y dietas. 

Cuando los medios comenzaron a interesarse por la anorexia en la década de 1970, a menudo se

la conocía como "la enfermedad de los adelgazantes". Los periodistas se apresuraron a vincular

el aumento en el número de niñas anoréxicas con la marcada preferencia por modelos y actrices

delgadas y la promoción de alimentos para adelgazar y planes de dieta.

Si bien es casi seguro que no es coincidencia que la anorexia florezca en una cultura donde la

delgadez es apreciada, la dieta en sí misma no causa anorexia. La abrumadora mayoría de las

personas que hacen dieta para perder peso lo hacen con más o menos éxito, pero no se

enferman con un trastorno alimentario. Dicho esto, muchos jóvenes que desarrollan un

trastorno alimentario (aunque no todos) comienzan con una dieta deliberada para perder

peso. Entonces, si bien la dieta en sí misma no conduce a un trastorno alimentario, parece actuar

como un desencadenante en ciertas personas. Es cierto que en sociedades y culturas donde la

comida es escasa, los trastornos alimentarios son desconocidos o muy raros.

No hay duda de que las mujeres jóvenes que trabajan o se entrenan en campos que podrían

enfatizar la importancia de un cuerpo delgado (como el modelaje, el baile, el atletismo) se

encuentran en los grupos de mayor riesgo para los trastornos alimentarios. Pero, una vez más,

la gran mayoría de las bailarinas y deportistas no tienen un trastorno alimentario, aunque todas

estarán bajo una presión constante para controlar su peso con mucha precisión.

Cuando los escritores vinculan la creciente prevalencia de los trastornos alimentarios con una

obsesión social con la delgadez, a menudo parece pasarse por alto que, de hecho, lo contrario es

cierto. Podemos ser parte de una cultura occidental que sobrevalora la delgadez, pero la

tendencia subyacente en nuestras sociedades no es la delgadez, sino la obesidad. Además de los

altos niveles de obesidad en todas las poblaciones, incluidos los niños, los tamaños promedio de

la población ordinaria han aumentado notablemente en los últimos cincuenta años. La

tendencia a considerar la delgadez como "especial" puede estar relacionada con estos cambios.

Entonces, ¿por qué la dieta y la preocupación por el peso y la forma del cuerpo empujan a

algunas personas y no a otras a un trastorno alimentario? Subyacentes a todos los trastornos

alimentarios se encuentran los trastornos de relación, y creo que probablemente sea cierto decir

que las personas que desarrollan los síntomas de un trastorno alimentario ya tienen el trastorno

de relación emocional que lo subyace. Una de las características curiosas de los trastornos

alimentarios es que a veces el trastorno de la relación no es evidente para la familia y los amigos

antes del inicio de los síntomas con la comida, aunque a posteriori generalmente se puede

reconocer. La naturaleza precisa de este trastorno de la relación es algo que trataré de

comprender y al que volveremos muchas veces en el transcurso de este libro.

Recientemente se ha especulado sobre el papel de las supermodelos muy delgadas en la

promoción del "culto" de la delgadez y en hacer que las niñas estén insatisfechas con sus

cuerpos normales. Algunas casas de moda se han negado a emplear modelos con bajo peso, y
esto ha sido aplaudido por algunas personas preocupadas por la salud mental de los

jóvenes. No estoy seguro, sin embargo, insistir en que unos pocos que los modelos pesan más

libras es realmente va a ayudar mucho.

Me parece que lo que se ha puesto de moda actualmente, y de vez en cuando a lo largo de la

historia reciente, es una mirada mortal. No es solo que las chicas que modelan ropa cara son

muy delgadas, es que cultivan activamente una apariencia que tiene asociaciones con la

muerte. El maquillaje es fantasmal, y parecen cortados y fuera de contacto con aquellos que los

miran. Caminan como en una especie de estado de fuga, sin ningún indicio de interés por lo que

sucede a su alrededor. Todos los ojos los están devorando. Quieren y no les falta nada. Son

asexuales, como si la sexualidad estuviera debajo de ellos. Esto, creo, es lo que atrae a ciertos

jóvenes impresionables. Por muy delgadas que fueran las modelos, si se reían y coqueteaban

con los fotógrafos, la situación sería completamente diferente. En el capítulo 7, analizo con más

detalle esta preocupación e idealización de la muerte.

Comer en exceso y obesidad 

A menudo se escribe sobre la obesidad como si fuera en sí misma un trastorno alimentario. De

hecho, por supuesto, es una condición física de sobrepeso, actualmente definido como un IMC

de 30 o más. Hay muchas razones para que las personas tengan y sigan teniendo sobrepeso, la

más común de las cuales es una dieta pobre asociada con la pobreza. En el mundo desarrollado,

los alimentos ricos en grasas y azúcares son alimentos baratos. Comer sanamente requiere cierta

resolución cuando hay tantas oportunidades de hacer lo contrario.

Esto está escrito en un momento en que, en el mundo desarrollado, la obesidad se considera un

riesgo para la salud muy importante. Aquí, en el Reino Unido, leemos diariamente la

disminución de la esperanza de vida y las muchas enfermedades graves que se asocian con el

sobrepeso. Casi con frecuencia leemos sobre iniciativas gubernamentales destinadas a abordar

la "crisis", particularmente entre niños y jóvenes.

En algunas personas, el sobrepeso y la obesidad se asocian no solo con el consumo de alimentos

que engordan, sino también con el consumo excesivo de todo tipo de alimentos. Se puede

considerar que estas personas que suelen comer en exceso tienen un trastorno alimentario.

Hay muchas formas diferentes de pensar sobre las motivaciones inconscientes que pueden estar

involucradas. Ciertamente, algunas personas parecerían lidiar con una sensación de soledad, o

tal vez un vacío psíquico, al llenarse de comida, de la misma manera que lo haría el paciente

bulímico, o la anoréxica que hace mucho y se defiende frenéticamente de hacerlo. En este

sentido, se podría decir que la persona que come en exceso está respondiendo de manera física

como anoréxica y bulímica a algo que pertenece propiamente al reino de la mente y las

emociones. Por otro lado, ella está respondiendo de una manera mucho más directa: se siente

vacía, por lo que se llena. Así que hay un sentido en las come en exceso qui persona que es

probable que sea menos enfermos, psicológicamente, que la persona que desarrolla inhibiciones

y defensas contre sus impulsos.

Sin embargo, hay otro aspecto del sobrepeso y la obesidad que me gustaría explorar. En nuestra

cultura, y particularmente entre los jóvenes, ser gordo se considera la peor condición posible. Se

asocia con la codicia, con la fealdad, con la estupidez. Y, sin embargo, muchas mujeres

jóvenes son  gordas y parecen muy resistentes a ser más delgadas. De hecho, la mayoría de los

profesionales de la salud estarían de acuerdo en que tratar de ayudar a las personas con

sobrepeso a adelgazar es extremadamente difícil. Ciertamente, no hay escasez de consejos

disponibles sobre cómo perder peso, y hay servicios especializados. Y, sin embargo, un buen

número de personas resueltamente se adhieren a ser parte de un grupo que solo se puede

llamar despreciado.

Me parece que para comprender este fenómeno uno tiene que entender que para algunas

personas, la vergüenza o la humillación son parte de su propia imagen. Estoy pensando

específicamente en las mujeres en este momento, particularmente en las mujeres jóvenes, ya que

creo que el significado de tener sobrepeso es probablemente diferente para mujeres y hombres,

y en diferentes etapas de la vida.

Una niña que tiene sobrepeso cuando era niña, para cuando llegue a la pubertad, ya se habrá

acostumbrado a una gran cantidad de desprecio y ridículo de sus compañeros. La pubertad en

sí misma no le hace ningún favor , a menudo ocurre antes para ella que para los demás y le da

un cuerpo mucho más maduro de lo que está lista. Su maduración física atrae la atención, pero

no suele admirarla. Es muy posible que desarrolle un caparazón duro para su personaje, una

aparente indiferencia a los comentarios sarcásticos, las críticas o, lo que es peor, las bromas

sobre su tamaño y forma, pero debajo se siente profundamente avergonzada de sí misma.

La pregunta que siempre se escucha es, ¿por qué las chicas con sobrepeso no hacen dieta y

pierden peso? Mi hipótesis es que cuando alcanzan la madurez, ya se han acostumbrado a ser

notados pero no admirados, y esta es una situación familiar que perpetúan.

La Sra. J era una mujer obesa de poco más de 30 años. Le gustaba pensar en sí misma como una

persona dura y fuerte, aunque en realidad vivía su vida aterrorizada por el rechazo. Uno de sus

primeros recuerdos fue de estar en una fiesta familiar y levantarse la falda y mostrar su trasero,

ante la gran hilaridad de la compañía. Parece que a esta temprana edad había aprendido a

llamar la atención haciendo una broma de su feminidad, en lugar de ser admirada como una

niña hermosa.

Es interesante especular sobre la relación entre la anorexia y la experiencia de la niña obesa. En

el caso de algunos (aunque no todos) anoréxicos, creo que es esta denigración de la feminidad,

esta mujer avergonzada, lo que ella teme. Entonces, para algunos anoréxicos, una de las fuerzas

impulsoras de su enfermedad es evitar la situación que la niña obesa acepta. Una minoría

significativa de niñas que se vuelven anoréxicas tienen antecedentes de sobrepeso y pueden

haber vislumbrado en sí mismas y en la mirada de otros esta imagen de feminidad arruinada y

degradada.

A diferencia de los anoréxicos, es probable que las mujeres jóvenes con sobrepeso actúen

sexualmente, a menudo teniendo relaciones sexuales casuales, que pretenden disfrutar, pero

que en realidad las hieren profundamente e intensifican su sentido de vergüenza. En el curso de

los capítulos que siguen, mencionaré de vez en cuando similitudes y diferencias en la

psicopatología subyacente a la anorexia, la bulimia y el comer en exceso.

En esta breve encuesta he intentado mencionar algunos de los desarrollos históricos

importantes en el pensamiento psiquiátrico y psicoanalítico sobre los trastornos

alimentarios. También he indicado claramente cómo mi propio pensamiento ha sido moldeado

en los últimos años tanto por las tradiciones clásicas como por las post - kleinianas del

psicoanálisis. Finalmente, he tratado de situar el libro en el contexto de actitudes y

preocupaciones contemporáneas.