CONFIDENCIAL MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL CONSENTIMIENTO | Pag. 1 de 1 eoNNG OEREEAL PURONG TARE Ses Soman CEN INFORMADO | cio: ‘COMANDO DE RECLUTAMIENTO Y PRUEBA RAPIDA peer TAMIZASE ViFl_| Foca naire 2m5 270 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE LA PRUEBA RAPIDA DE DETECCION DE ANTICUERPOS DE VIH (Decreto 1543 de 1997) FECHA LOTE No. _ Yo, identificado con ¢.¢__ , autorizo para que se me realice la prueba de deteccién de VI. Por este conducto expreso que me ha sido explicado, qué es la infeccién por el virus de inmunodeficiencia humana VIH, las consecuencias que puede tener para mi salud y la importancia de realizarme una prueba para saber si soy 0 no portador de este virus, asi como el procedimiento de esta prueba répida de deteccién, a la cual accedo de manera voluntaria. De igual manera, confirmo que he recibido la informacion sobre las formas de transmisién y cémo preveniria: asi como consejeria relativa a las implicaciones de un resultado presuntivo positivo en esta prueba rapida, en cuyo caso se me enviaré al lugar apropiado para que se fealice la prueba confirmatoria y se me brinde atencién médica. Asi mismo, entiendo que, aunque la prueba répida es voluntaria, y confidencial y el resultado me sera entregado hoy personalmente, un consejero y/o personal de salud capacitado debe saber mi resultado para poder orientarme, pero en ninguna circunstancia, divulgara el resultado de mi prueba 0 dato alguno que permita la identificacién de mi persona Firma y post firma paciente Firma y post firma profesional C.C. No. RM. No. Este documento es propledad del EJERCITO NACIONAL No esid autorzado su oproducién teal o parca CONFIDENCIAL