PRIMERA SECCIÓN

I. Datos de la institución y programa de estudios al que postula

N NOMBRE CÓD. MOD. REGIÓN PROVINCI DISTRIT PROGRAM CÓDIGO DE

. INSTITUCIÓ A O A DE LA PLAZA
° N ESTUDIOS
1

II. Datos personales del postulante

Nombres Apellido paterno Apellido materno N.° DNI Fecha de nacimiento

________________ ______________ _________________ ____________ _________________
__ ___ _ __
Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico Sexo
________________ ______________ _________________ _________________
__ ___ _
Dirección Departamento Provincia Distrito
_________________ ____________ _________________
_________________________________ _ __
__

SEGUNDA SECCIÓN

III. Formación académica y profesional

ESTUDIOS DE PREGRADO

N NIVEL CENTRO DE ESPECIALIDAD INICIO TÉRMINO LUG

. ACADÉMICO ESTUDIOS AR
°
1

ESTUDIOS DE POSGRADO

N NIVEL CENTRO DE ESPECIALIDAD INICIO TÉRMINO LUG

° ACADÉMICO ESTUDIOS AR
1
 IV. FORMACION CONTINUA

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN DE ACUERDO A LA ESPECIALIDAD

N CURSO/PROGRA CENTRO DE ESTUDIOS TE INIC TÉRMI HOR ADJUNTAR

. MA MA IO NO AS
°
1

V. TRAYECTORIA LABORAL

EXPERIENCIA LABORAL EN EL SECTOR PRODUCTIVO

TIEMPO
N INSTITUCIÓ CARGO DESCRIPCIÓN INICIO TÉRMIN EN EL ADJUNTAR
. N O CARGO
°
1

EXPERIENCIA DOCENTE EN EDUCACIÓN SUPERIOR

TIEMPO
N INSTITUCIÓ CARGO DESCRIPCIÓN INICIO TÉRMIN EN EL ADJUNTAR
. N O CARGO
°
1

EXPERIENCIA COMO FORMADOR – INSTRUCTOR EN LA ESPECIALIDAD

TIEMPO
N INSTITUCIÓ CAR DESCRIPCIÓN INICIO TÉRMIN EN EL ADJUNTAR
. N GO O CARGO
°
1

VI. INVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN O ACCIONES DE MEJORA

Investigación, innovación o acciones de mejora

N TI PARTICIPACION LUGAR TE INIC TÉRMI ADJUNTAR

. P MA IO NO
° O
1

VII. RECONOCIMIENTO DE TRASCENDENCIA NACIONAL Y/O INTERNACIONAL

FECHA DE
N INSTITUCIÓ CA DESCRIPCIÓN EMISIÓN ADJUNTAR
. N O FIGURA RGO
° QUE LO
OTORGA
1
Nombres y apellidos:
DNI:
Huella digital: