Para empezar, vamos explicar el metabolismo de la bilirrubina, el cual nos ayudará

a entender por qué se desarrolla esta ictericia causada por una hiperbilirrubinemia
en los neonatos.

La bilirrubina viene del catabolismo del grupo HEMO, este grupo HEMO se
encuentra principalmente en la hemoglobina y en menor cantidad en la mioglobina,
catalasas, etc.

Un 80% de la degradación del grupo HEMO viene de la destrucción eritrocitaria (Es

importante mencionar que en el recién nacido, la vida media de los eritrocitos es de
90 días, no de 120 como en el adulto.)

El 20% restante viene de la degradación de hemoproteínas en el hígado como las

catalasas o las citocromo oxidasas

De ese 20% una pequeña cantidad viene de la eritropoyesis ineficaz en la médula

ósea.

Ok, entonces lo que más nos va a importar aquí es ese 80 % por destrucción
eritrocitaria, el cual se lleva acabo en el Sistema Mononuclear Fagocitico o también
llamado Sistema Retículo endotelial. Se da principalmente en el Bazo, pero también
se puede producir en hígado y médula ósea.

Ahora si, vamos guiándonos en el esquema, por favor. Como ya vimos, la

hemoglibina se degrada en el grupo hemo y globinas, pero acá lo que nos interesa
es el grupo hemo. Este grupo Hemo por acción de la enzima Hemo oxigenasa se
divide en Hierro ferroso, monóxido de carbono y Biliverdina. El hierro ferrico se va a
transformar en ferrico y entrara a medula ósea para formar mas hemoglobina y
eritrocitos.

La biliverdina por acción de la Biliverdin reductasa, se va a transformar en bilirrubina

indirecta o no conjugada. Debemos recordar que todo esto se esta dando dentro del
macrófago. Esta bilirrubina no conjugada es hidrosoluble y potencialmente toxica, lo
cual se soluciona al unirse a la albumina en la circulación hasta llegar al hígado.
Ahí a nivel de los sinusoides hepáticos pasa la bilirrubina no conjugada con la
albumina atráves de las fenestraciones y se separan en el espacio de Dissé. La
bilirrubina entra en contacto con una proteína llamada Proteína Transportadora de
Bilirrubina que por difusión facilitada hace que penetre en el interior del hepatocito.

Ya en el hepatocito, la bilirrubina se une a una proteína llamada GST’s o ligandinas

y que impide el reflujo de la bilirrubina no conjugada y ayudan a su transporte hacia
el retículo endoplasmático. Aquí comienza su unión al ácido glucurónico, gracias a
la enzima UDP-Glucoronil transferasa y se forma un monoglucuronico de bilirrubina,
si este proceso se repite, tendremos un Diglucuronico de bilirrubina, tanto el mono,
como el diglucuronico son bilirrubinas conjugadas. El 85% es mono y el 15% es
diglucuronico.

Atraves de lisosomas y otros mecanismos, estas bilirrubinas conjugadas se

desplazan hacia el polo apical del hepatocito, entra en contacto con una bomba
ATPasa y por transporte activo pasarán al canalículo biliar. Esta bilirrubina
conjugada termina llegando al duodeno. En el intestino delgado esta bilirrubina se
desconjuga por acción de las bacterias intestinales y se transforma en Urobilinogeno
también llamado estercobilinogeno. De este urobilinógeno un 80% se oxida y se
transforma en estercobilina, que es la que le da el color marrón a las heces. Del
20% sobrante, un 90% de este sufre una reabsorción intestinal y regresa a la
circulación portal hacia el hígado para otra vez sufrir el mismo proceso. A esto se le
llama circulación entero hepática.

De ese 20%, nos quedaba un 10%, el cual corresponde a la filtración renal y la

formación de urobilina, que se excreta en orina y es la que le da el color amarillo

Ictericia fisiológica

La bilirrubina que se forma por la descomposición de la hemoglobina eritrocitaria se

elimina por el hígado, después de ser conjugada en la bilis con el ácido glucurónico;
sin embargo, el hígado neonatal no es capaz de conjugar la bilirrubina con la misma
velocidad

La concentración sanguínea de bilirrubina aumenta durante los 3 primeros días de

vida para retornar luego a la normalidad conforme mejora la capacidad hepática.

Se ha relacionado con las siguientes condiciones:

§ Mayor carga de bilirrubinas en el hepatocito, debido a que existe mayor volumen
eritrocitario por kg de peso

§ Menor vida media de los eritrocitos fetales (90 días)

§ Mayor reabsorción de bilirrubina en el intestino por la circulación enterohepática

§ Defectuosa captación de bilirrubina del plasma

§ Conjugación defectuosa por insuficiencia del complejo enzimático

glucuroniltransferasa La intensidad de estos mecanismos está relacionada con el
grado de madurez del recién nacido.

Lactancia materna

Los RN alimentados con leche materna tienen más probabilidades de desarrollar

ictericia fisiológica en la primera semana de vida, la ictericia generalmente persiste
más allá de las dos primeras semanas de vida

Se ha relacionado con la ingesta reducida de leche materna que ocasiona que el

tránsito intestinal sea lento y aumente la circulación entero-hepática de la bilirrubina.
Así como puede ser que haya una reducción relativa de los niveles de bilirrubina en
los recién nacidos porque aumenta la depuración de la bilirrubina del intestino.

La lactancia materna, especialmente cuando no tiene éxito, puede contribuir aún

más a un aumento de los niveles de bilirrubina si se reduce la ingesta calórica, lo
que puede causar una deshidratación leve con disminución de la producción de
orina y heces.

Ictericias genéticas

No se acompañan de colestasis. Se deben a anomalías en el gen UGTA1 que

codifica la glucuroniltransferasa así como en el gen MRP2 que codifica la proteína
de transporte de bilirrubina conjugada en la membrana canalicular y/o los genes que
codifican los transportadores de membrana de bilirrubina.

Gen UGT1A1

El locus UGTA1 se encuentra en la región q37 del cromosoma 2

Sx de Gilbert

deficiencia en la enzima UDP- glucuroniltransferasa

es una alteración hereditaria autosómica recesiva

se produce por la disminución de la capacidad de excretar bilirrubina por el

hepatocito.

Síndromes de Crigler-Najjar

Autosómica recesiva

hay dos tipos: en el tipo I, el déficit de actividad de UGT1A1 es total, lo que da lugar
a una hiperbilirrubinemia no conjugada

En el tipo II, la actividad enzimática es detectable

Síndrome de Dubin-Johnson,

La enfermedad se debe a mutaciones en el gen del transportador canalicular de

bilirrubina, lo que da lugar a una acumulación de bilirrubina conjugada en el
hepatocito, que luego refluye a la sangre a través del transportador normal.

síndrome de Rotor,

las mutaciones inactivadoras y conducen a la incapacidad de reabsorber la

bilirrubina conjugada

Colestasis

Las colestasis genéticas están causadas por anomalías en los genes que codifican
las proteínas implicadas en el transporte canalicular de ácidos biliares (ATP8B1 [ex-
FIC 1] y ABCB11 [ex-BSEP]) y los fosfolípidos (ABCB4 [ex-MDR3]) en la bilis. Estas
anomalías son responsables de colestasis familiares progresivas y graves en
lactantes y niños (que a menudo necesitan un trasplante de hígado),

Datos importantes

La elevación de la bilirrubina se debe, en particular, a la disminución del tiempo de

vida de los eritrocitos, a la elevación del hematocrito y al aumento del ciclo
enterohepático de la bilirrubina. La hiperbilirrubinemia en el recién nacido prematuro
debido a la inmadurez de los sistemas hematológicos, hepáticos y gastrointestinales
del recién nacido prematuro
la bilirrubina no unida es tóxica para el sistema nervioso central

La bilirrubina no conjugada que no está unida a la albúmina puede cruzar la

barrera hematoencefálica y entrar en el tejido cerebral.
Los efectos neurológicos son crónicos y permanentes y pueden resultar en
parálisis cerebral, pérdida auditiva neurosensorial y deterioro cognitivo.