Los puntos de apoyo del andamio/escalera son estables y resistentes Gafas de seg.

Las bases del andamio (tablones) se encuentran bien asegurados Casco de seg.
El andamio cuenta con barandas laterales Protectores aud.
Se ha verificado el estado de las herramientas a usar Protección resp
Superficies secas, seguras, no resbalosas Botas de seguridad
Se tiene señales de advertencia Guantes
Equipos de comunicación Cinturón de seg.
Se ha verificado el punto de fijación de la línea de vida Línea de vida
Tablones fuertes y amarrados Barbuquejo
Se requiere una persona de HSE en forma permanente
Hay entrenamiento en la labor especifica y en el plan de emergencia
El ángulo de la escalera es el optimo

Se garantiza que el levantamiento del andamio/escalera ha estado en manos de personal entrenado en esta actividad
y bajo la supervisión adecuada. Los usuarios del andamio/escalera conocen el propósito de éste y sus
responsabilidades: reportar defectos, no modificar accesorios o puntos de apoyo sin autorización.

Levantado por

Modificaciones autorizadas por:

OBSERVACIONES ESPECIALES:

FFIRMAS
YO HE INSPECCIONADO PERSONALMENTE EL ANDAMIO O ESTRUCTURA Y CERTIFICO QUE EL TRABAJO A
PUEDE SER REALIZADO Y QUE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD HAN SIDO TOMADAS

Firma del Solicitante del Permiso

YO HE LEÍDO Y ENTENDIDO ESTE CERTIFICADO Y

OBSERVE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD YO ESTOY ENTERADO DEL TRABAJO A
ESTABLECIDAS REALIZAR Y DE LAS PRECAUCIONES A TOMAR

Portador del Permiso Supervisor de área

Nombre Nombre

Firma Firma

CERTIFICADO PARA TRABAJO EN ALTURA (En estructuras)

PRECAUCIONES DE SEGURIDAD EPP
REQUISITO SI NO
El personal que desarrollará el trabajo es competente
El personal que desarrollará el trabajo se siente bien el dia de hoy Si No
Se ha inspeccionado los anclajes, arnés, cuerdas y moquetones Gafas de seg.
El trabajador tiene restricciòn de caída continuo durante el ascenso Casco de seg.
Se tiene un punto de anclaje para el trabajo en alturas Protectores aud.
Se cuenta con los conectores y eslingas para posicionarse en altura Protección resp
Los puntos de anclaje por persona son seguros Botas de seguridad
En caso de requerirse herramientas estas se llevan adecuadamente Guantes
Cinturón de seg.
Línea de vida
Barbuquejo
El trabajador tiene restricciòn de caída continuo durante el descenso
Hay como mínimo una persona en tierra en caso de emergencia
Conoce el procedimiento para rescate en altura

Se garantiza que el ascenso y descenso ha estado en manos de personal entrenado y calificado en esta actividad y
bajo la supervisión adecuada. Los usuarios de los equipos de trabajo en alturas conocen el propósito de éste y sus
responsabilidades: reportar defectos, no modificar accesorios y permanecer sujetos a la estructura.

Levantado por

Modificaciones autorizadas por:

OBSERVACIONES ESPECIALES: