REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
POLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL

FOTO
NÚCLEO: ZULIA
PLANILLA DE DATOS PERSONALES

NOMBRE (S):

APELLIDO (S):

SEXO: F ( ) M( ) C.I: ETNIA:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

CONDICIÓN: CIVIL ( ) MILITAR ( ) FECHA DE NACIMIENTO:

TIENE USTED ALGUNA DISCAPACIDAD: SI ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:

CARRERA: TURNO: D( ) N( )

ES USTED BECADO: SI ( ) NO ( ) EN CASO DE SER BECADO, QUE TIPO DE BECA

POSEE:
DESAYUNO ( ) ALMUERZO ( ) PREPARADURÍA ( ) TRABAJO ( )

ES USTED ATLETA DE ALTA COMPETENCIA: SI ( ) NO ( )

ESPECIFIQUE:

TELÉFONO (S) DE CONTACTO: HAB: OFIC:

MOVIL:

CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA DEL ASPIRANTE REPRESENTANTE DE SECRETARÍA

FECHA:_____/_______/______
SEC/INGRESO Y CONTROL DE ESTUDIOS/2015