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ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 29508782 Fecha y hora de la Autorización 21/11/2020 15:50

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


Tipo y Número de NIT - 817004260 Código de habilitación 0000000
Documento

Razón Social GRUPO DAO SAS

Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 02

Dirección CARRERA 7 620 BARRIO CENTRO Teléfono 2 3105473258

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 14995990

Nombre LUIS EDUARDO GUEVARA GONZALEZ Fecha de 06/07/1953

Departamento Cauca Ciudad/Municipio EL TAMBO 256

Zona Urbana Localidad Barrio EL TAMBO

Dirección Residencial CALLA 4 # - 3 04

Correo Electrónico luisedo.guevara@hotmail.com

Teléfono Fijo Particular 32 8466734 Teléfono Fijo Laboral 32 8466734 Extensión

Celular Particular 320 8466734 Celular Laboral 320 8466734

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 10546795 ROQUE AGREDO FERNANDEZ 19/02/14 12:00 AM Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 29505992 No. Siniestro 141533009

Diagnósticos

Código Descripción
TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN OTRAS COMBINACIONES DE
Diagnóstico Principal T008
REGIONES DEL CUERPO
Diagnóstico relacionado 1 S140 CONCUSION Y EDEMA DE LA MEDULA ESPINAL CERVICAL

Diagnóstico relacionado 2 S122 FRACTURA DE OTRAS VERTEBRAS CERVICALES ESPECIFICADAS

Diagnóstico relacionado 3 G825 CUADRIPLEJIA, NO ESPECIFICADA

Diagnóstico relacionado 4 N399 TRASTORNO DEL SISTEMA URINARIO, NO ESPECIFICADO

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según


* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización


C- Se autoriza medicamento para manejo
de sintomas gastricos asociados a
consumo prolongado de medicamentos ,
derivada de consulta de MEDICINA DEL
20012368-01 ESOMEPRAZOL 40mg CAPSULA ORAL 14 CAPSULAS 30
DOLOR de la fecha 15-09-2020
entrega 3 DE 3

C- Se autoriza medicamento para manejo


del dolor , derivada de consulta de
Ketoprofeno gel topico topica (externa)-2,5g/60gr- tubo-gel MEDICINA DEL DOLOR de la fecha 15-
11699-02 1
1 TUBO 09-2020 entrega 3 DE 3

C- Se autoriza medicamento para manejo


del dolor , derivada de consulta de
MEDICINA DEL DOLOR de la fecha 15-
20042347-01 GABAPENTINA 400mg CAPSULA ORAL 10 CAPSULAS 60
09-2020 entrega 3 DE 3

C- Se autoriza medicamento para manejo


de sintomas gastricos asociados a
consumo prolongado de medicamentos ,
BISACODILO 5mg TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA derivada de consulta de MEDICINA DEL
19953922-01 30
CON PELICULA ORAL 10 TABLETAS DOLOR de la fecha 15-09-2020
entrega 3 DE 3

C- Se autoriza medicamento para manejo


del dolor , derivada de consulta de
CICLOBENZAPRINA CLORHIDRATO 10mg TABLETA MEDICINA DEL DOLOR de la fecha 15-
20092574-01 30
ORAL 5 TABLETAS 09-2020 entrega 3 DE 3

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de


autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor


Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre NANCY NATALIA

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 90 días a partir de la fecha de autorización -