HISTORIA CLINICA

Historia de la enfermedad actual

Paciente femenina de 76 años de edad, de raza negra, con diagnósticos

previos de hipertensión arterial y de diabetes mellitos tipo 2 de larga data, la
cual asiste al “Centro Hospitalario La Coromoto” por cefalea(no por lecturas)
de fuerte intensidad, punzante, endocraneana, que no alivia con medicación;
temblores(movimientos involuntarios) y dolor precordial de marcada
intensidad, punzante y sin irradiación; refiere elevación de cifras tensionales
y aumento de volumen del miembro inferior izquierdo con signos de
flogosis(calor, rubor, dolor); la paciente refiere haber sufrido, hace unos
años, dos ataques cardíacos; y en ocasiones, disnea de grandes esfuerzo que
se hace progresiva a los medianos y grandes esfuerzos. Razones antedicha
por la que se decide su hospitalización el día 6 de junio de 2019.
HOJA DE EVOLUCIÓN

8-06-2019, 2 DÍA DE HOSPITALIZACIÓN.

FC-96 FR-20 TA-

DIAGNOSTICO DE INGRESO

-TROBOSIS VENOSA PROFUNDA(MI.IZQ), IPPB.

-DIABETES MELLITOS TIPO 2

-HIPERTENSION ARTERIAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 76 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO

PREVIO DE HIPERTENSION ARTERIAL DE LARGA DATA, TRATADA CON
LOSARTAN DE 50 MG Y CARVELIDOL 12,5 MG BID, DIABETES MELLITUS TIPOS
2, DE LARGA DATA TRATADA CON METFORMINA 850 MG DESPUES DEL
DESAYUNO E INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA PREVIO INGRESO,
CARACTERIZADA POR CEFALEA DE FUERTE INTENSIDAD, PUNZANTE, SIN
IRRADIACIÓN, VOMITOS Y RELAJACION DE ESFINTERES, REFIERE ELEVACIÓN
DE CIFRAS TENSIONALES SIN ESPECIFICAR RESULTADOS Y POSTERIORMENTE,
AUMENTO DE VOLUMEN EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON SIGNOS
DE FLOGOSIS(COLOR, RUBOR, DOLOR); EL DÍA DE HOY REFIERE SENTIRSE
MEJOR, AFEBRIL, LIGERA DISNEA A MEDIANOS ESFUERZOS; ORINA Y EVACUA
SIN DIFICULTAD, TOLERANDO VIA ORAL Y DECUBITO; MUCOSAS
NORMOCOLOREADAS Y HUMEDAS; MOVIMIENTO VESICULAR AUDIBLES EN
AS CS P2 SIN ALTERACIONES, RUIDOS CARDÍACOS RITMICOS, S-S ABDOMEN
GLOBOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION EN
EPIGASTRIO, MESOGASTRIO, Y DOLOROSOS EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO,
RHA (RUIDOS HIDROSTATICOS ALTERADOS) PRESENTES, TCS-EDEMATIZADO
EN MI IZQUIERDO, CON SIGNOS DE FLOGOSIS(CALOR, DOLOR, Y RUBOR).
NEUROLÓGICO: ORIENTACIÓN CONSCIENTE SIN TOMA MOTORA, SIN SIGNOS
MENINGEOS.