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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 08207-2101864087
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : ANA ORFELINA MERIÑO DE JIMENEZ
Dirección : CL 6 22 A 04
Departamento : ATLANTICO
Telefono Celular : 3007025999
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA REINA CATALINA
Dirección : CL 82 47 12
Municipio : Barranquilla
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :R07.2
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 15 Ene 2021 09:19 AM
Código : EPS002
Documento : 26696727
Fecha Nacimiento : 05 Jul 1950
Telefono :0
Municipio : Barranquilla
E-Mail : MYS_DAHOANYS@HOTMAIL.COM
Nit : 800179966 Código : 8207
Telefono : 3784013 ext. 402-409
Departamento : ATLANTICO
Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Fecha Vencimiento : 14 Jul 2021
Nap Anterior :
No. Solicitud : 01152021035356
No. Prescripción:

8902280100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES