Nombre de la contratista: __________________________________________________

Obra: _________________________________________________________________________________
Fecha: _______________________________________Hora de inicio del chequeo de temperatura:_________________
Nombre del responsable de seguridad: __________________________________________________________________

Nota: Impedir el acceso a quien presente fiebre mayor a 37.5| grados o síntomas como dolor de cabeza, tos, dificultad para respirar o dolo

Temperatura Edad del

Nombre del trabajador ACTUAL MAXIMA 37.5° TOS
trabajador

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Nombre y Firma del responsable de Seguridad Revision del supervis

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ra:_____________________
__________________________________

tos, dificultad para respirar o dolor de articulaciones.

GRIPA Firma del trabajador.

Revision del supervisor.