PERMISO DE TRABAJO

GESTIÓN HSE
VICEPRESIDENCIA DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y AMBIENTAL CRT-8000004878-070
GHS-F-128 Elaborado 31/08/2016 Version 1
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Control de Trabajo GHS-M-004
A GENERALIDADES
SI/NO SI/NO SI/NO
SI/NO
SI

PERMISO EN FRÍO X PERMISO EN CALIENTE PERMISO ELÉCTRICO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: 06 07 20 17:07 VALORACIÓN DE RIESGOS: M

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: SKF + OMIA ACTIVIDAD FRECUENTE, REPETITIVA Y/O CON DISPERSIÓN GEOGRÁFICA SI NO X

ESPECIALIDAD (ES): INSTRUMENTACION ORDEN (ES) DE MTTO / OT (S) / CONTRATO: 22019136

PLANTA O LUGAR: EL RETIRO EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: CASETA TELECOMINICACIONES

TRABAJO A REALIZAR: MANTENIMIENTO CORRECTIVO ALARMA TELECOMUNICACIONES EMR - 01 SCI

B PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando aplique)

X ANÁLISIS DE RIESGOS CERT. HOT - TAP CERT. APERTURA DE LINEAS TEA VIVA O GASES TÓXICOS

CERT. ESPACIO CONFINADO CERT. EXCAVACIÓN CERT. TRABAJO EN ALTURA

CERT. AISLAMIENTO SAES CERT. AISLAMIENTO SAS CERT. RADIOGRAFÍAS INDUSTRIALES

CERT. TRABAJO CON TENSIÓN EN REDES ELÉCTRICAS AEREAS DE MT (LÍNEA VIVA) PERMISOS (TRABAJOS SIMULTANEOS / SIMOPS)

X PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO PLAN DE IZAJE DE CARGA

LECCIÓN APRENDIDA INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS O AFECTACIÓN A OTRAS ÁREAS
PROCEDIMIENTO DE RESCATE SE REQUIERE VERIFICAR CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO
SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS X HOJA DE SEGURIDAD (MSDS)
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
SE REQUIERE GUARDIA ELÉCTRICO AUTORIZACIÓN CIERRE DE VÍA
LINEAS VIVAS (ENERGIZADAS) ADYACENTES AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
AFECTACIÓN AMBIENTAL POR LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO PRUEBA DE GASES
ATERRIZAJE DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS
OTROS:

C REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES EN CALIENTE (Marque con "X" cuando aplique) N.A X

SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VÁLVULAS CHEQUE Y DOBLE ATRAPA-LLAMAS
SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUÍMICOS COMBUSTIBLES DEL ÁREA
SE INSTALO PUESTA A TIERRA AL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTÁTICA
OTROS :

D REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES ELÉCTRICAS (Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando aplique) N.A X
EL NIVEL DE TENSIÓN DE OPERACIÓN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:

MUY BAJA TENSIÓN (MBT < 25 Vac) Tensión ___________ Vac

TENSIÓN DC >= 120 Vdc Tensión ________ Vdc BAJA TENSIÓN (25Vac < BT <= 1000 Vac) Tensión ___________ Vac

TENSIÓN DC < 120 Vdc Tensión ________ Vdc MEDIA TENSIÓN (1 KVac < MT <= 57.5 KVac): Tensión ___________ KVac
EMISOR /EJECUTOR

ALTA TENSIÓN (57.5 KVac < AT <= 230 KVac): Tensión ___________ KVac

COMO REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA: HE VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE
ESTE TRABAJO HAYAN SIDO CONTEMPLADOS EN EL ANÁLISIS DE RIESGO Y SU RESPECTIVO PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO.

FECHA DESDE FECHA HASTA FIRMA REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA

(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE FIRMA REGISTRO/No. MATRICULA PROF. - RADIO/TELÉFONO

E PRUEBA DE GASES N.A X

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)

HORA PRUEBA (am, pm)

TIEMPO DE VALIDEZ

LEL, % ≤10

O2, % 19.5 a 23

CO, ppm ≤25

H2S, ppm ≤1

OTRO:
FECHA CALIBRACION
VIGENTE DEL EQUIPO
DETECTOR
FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA LA PRUEBA

REGISTRO o CC

D
F AUTORIZACIÓN DEL ÁREA GEOGRÁFICA O RESPONSABLE DE ÁREA (AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO) N.A X
NOMBRE CARGO FIRMA DEPENDENCIA FECHA

G FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES H CIERRE (Coloque "SÍ", "NO" o "NA"en cada casilla)

EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES (EXCEPTO LOS TRABAJOS CON CERT. EJECUTOR: DECLARO QUE:
TRABAJOS CON TENSIÓN - LÍNEA VIVA) Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE
TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.
si EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES (EXCEPTO LOS TRABAJOS CON CERT.
TRABAJOS CON TENSIÓN - LÍNEA VIVA) Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE
si ELSEGURAS
SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES

TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA

EJECUCIÓN DE ESTE TRABAJO.
si MATERIALES
ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y

FECHA
VALIDEZ
EMISOR EJECUTOR N° PERSONAS 9.020.422
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTORAS NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR
(hora-hora)

6/07/2020 17:07 - 19:00 9.020.422 4 EMISOR: HE VERIFICADO QUE:

PARA TRABAJO EN CALIENTE HE VERIFICADO QUE NO HAY

RIESGO DE INCENDIO EN EL ÁREA INTERVENIDA
EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
HE NOTIFICADO LA TERMINACIÓN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA

Nombre:

Radio/Teléfono:

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA: dd mm aa am o pm

OBSERVACIONES:
 FORMATO CERTIFICADO DE VERIFICACION MEDIDAS CONTRA COVID-19
VICEPRESIDENCIA HSE

HSE-F-186 Elaborado 21/04/2020

SS
6 7 20 17:09
FECHA INICIAL DEL TRABAJO PERMISO CRT-8000004878-067
ASOCIADO #
NOMBRE DEL EJECUTOR: LEONARDO MACIAS SUAREZ/OSCAR BARROSO

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR MANTENIMIENTO CORRECTIVO ALARMA TELECOMUNICACIONES EMR - 01 SCI

SITIO / LUGAR: ESTACION EL RETIRO

NUMERO DE PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO 4 FECHA 6/07/2020

S N S N S N S N S N S N S N
1. SE HA ACTUALIZADO EL ANALISIS DE RIESGO INCLUYENDO EL RIESGO BIOLOGICO COVID-19? X
2. EL NUMERO DE PERSONAS EN EL FRENTE DE TRABAJO ES EL MINIMO NECESARIO? X
3. TODAS LAS PERSONAS A INTERVENIR EN EL TRABAJO DILIGENCIARON AUTOREPORTE DE
SINTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) AL INGRESO DE LAS INSTALACIONES.
X
4. CUENTA CON UN ESPACIO ADECUADO PARA EL CAMBIO Y ALMACENAMIENTO DE ROPA PARA
LOS TRABAJADORES ? LA ROPA DE TRABAJO Y EPPs NO PUEDEN SER UTILIZADOS FUERA DEL X
SITIO DE TRABAJO.

5. LOS TRABAJADORES RECIBIERON CHARLA PREOPERACIONAL PREVENTIVA SOBRE COVID 19? X

EJECUTOR

6. EL TIPO DE TRABAJO PERMITE DISTANCIAMIENTO AL MENOS DE 2m ENTRE TRABAJADORES? X

7. SE HAN SEGREGADO AREAS PARA FRENTES SIMULTANEOS DE TRABAJO? SI NO APLICA SEÑALE
SI.
X
8. PARA TRABAJOS EN SITIOS CERRADOS SE CUENTA CON VENTILACION APROPIADA? X
9. LOS TRABAJADORES CUENTAN CON TAPABOCAS, GAFAS DE SEGURIDAD Y OTROS EPP
REQUERIDOS PARA SU LABOR? X
10. EN EL AREA DE TRABAJO SE CUENTA CON ELEMENTOS DE DESINFECCION? (LAVAMANOS Y
JABON/GEL ANTIBACTERIAL MINIMO 60% BASE ALCOHOL) X
11. SE TIENE ESTABLECIDO UN PROTOCOLO PARA DESINFECCION DE LAS HERRAMIENTAS DE
TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL?
X
12. TIENE ESTABLECIDO TURNOS PARA TOMAR LOS ALIMENTOS? X
13. SE DESINFECTAN LOS SITIOS DE TOMA DE ALIMENTOS, CUENTA CON LAVA MANOS,
DESINFECTANTE Y NORMAS DE CUIDADO PUBLICADAS Y VISIBLES?
X
14 TIENE ESTABLECIDA UNA FRECUENCIA DE CAMBIO DE TAPABOCAS, LAVADO DE MANOS Y
X
DESINFECCION DE HERRAMIENTAS?

15. SE HAN DISPUESTO CANECAS PARA DESECHO DE TAPABOCAS O GUANTES. BOLSA NEGRA
DOBLE?
X
RECOMENDACIÓN: EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE LAS CUADRILLAS DE TRABAJO DEBEN SER LAS MISMAS PARA PODER TENER
TRAZABILIDAD
* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo

S N S N S N S N S N S N S N
1. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES ACERCA DE LAS NORMAS GENERALES DE
EMISOR O DESIGNADO

X
PREVENCION DE CONTAGIO CON COVID-19.?
2. EN LAS AREAS DONDE ESTARAN LOS TRABAJADORES SE HA REALIZADO DESINFECCION?
SITIO DE TRABAJO? AREA DE ALIMENTACION?
X
3. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES SOBRE LA NECESIDAD DE REPORTAR X
INMEDITAMENTE ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO EN ESTADO DE SALUD DE LOS EJECUTANTES
4. LOS TRABAJOS A REALIZAR PUEDEN HACERSE SIN TENER INTERFERENCIA DE TRABAJOS CON X
OTRAS EMPRESAS?
* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo

INICIALES
OOBH
VALIDACIÓN

Observaciones: EJECUTOR NOMBRE

FIRMA
INICIALES
EMISOR O NOMBRE
DELEGADO
FIRMA