CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ,
autorizo y otorgo al psicólogo en formación ___________________________________ el
permiso y derecho irrevocable para utilizar audio y/o videos durante las sesiones
terapéuticas.
Así mismo me comprometo a cumplir con un total de 10 sesiones como mínimo para llevar
a cabo un proceso terapéutico completo, mismas que se llevaran a cabo una vez por
semana, con una duración aproximada de 45 minutos a una hora.

Dentro de las sesiones se trabajará tanto con pruebas psicométricas como con terapia
psicológica en la cual, el paciente es libre de hablar de lo que desee, sin ser juzgado ni
expuesto. Yo _________________________________me comprometo a guardar en secreto
profesional lo que se vea en cada sesión.
Por la presente declaro y certifico que tengo dieciocho (18) años o más y gozo de la
competencia necesaria para contratar en mi propio nombre o, si tengo menos de dieciocho
años, que mi madre, padre o tutor ha firmado este formulario de consentimiento informado
a continuación.

Fecha

Nombre y firma de quien autoriza

Nombre y firma del evaluador