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CONSEJENÍA DE S¡¿UD Y FAMIUAS PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL (P.9)

Enfermedad común (EC) Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA

Tipo de Contingencia:
{ Accidente de trabajo (AT) Enfermedad profesionnl (EP)
Períodos de observación por enfermedad profesional sPs E rNss/rsM I MUrrrA I
I)/\I'OS DEL TRABAJADOR SITUACIÓN: ACTIVO E PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO
l)rimer apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-pasaporte
OIìNEDO MILLAN IVAN 04424303sM
N" Tarjeta Salittriâ N'de la Seg. Social Domicilio habitual: (Calle, plaa ...) Número Bloque Escalera Piso Puerta
AN022067338 I 211011604564 ESCACENA DEL CAMPO t2
Localidad P¡ovincia Código postal Teléfono móvil Teléfono frjo
PALMA DEL CONDADO (LA) (Palma del Condado, La) Huelva 21700 9594013r5
\ornbre de la ernpresa Puesto de habajo Código nacional de ocupación (CNO)
PROSEGUR SOLU. INTEGRALES D SEGURIDAD ESPAñA S.L. 3820

CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA PROFESIONAL:

Fecha de AT o EP Leveo)l-l Graveo) Muy gravsrrr l-l
o
'r' Sôlo en el caso de accidente de trabajo

I'IPO DE PROCESO lvluy corto

l-l Medio
l-l DURACIÓN ESTIIVIADA tr'echa de la siguiente revisión médica

CoÍo X Largo
l-l l0 aæ 10t1U2020

i p.rnrp DE BAJA X Fecha de la baja 0311112020 DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS/. CAUSAS DET, ALTA MÉDICA:
DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR

Recaida: SI NOE ISIDORA FRONTAURA FERN Curación/Mejoría que pemite

realiar trabajo habit :al

Fecha de baja del proccso inioial Fallecimiento T

N
o del que es recaída
Propuesta de incapacidad
peman{irte

V
Fima, fecha y sello
Inicio de situación de
PARTE DE ALTA Fecha del alta(2) N" de colegiado matemidad
No especificado
Incomprecencia
N" de identificación del fåcultativo
P,9{:}En los partes de alta, curnplimente también la fecha de la baja.
3542015

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Ejemplar para la EMPRESA
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.r fi rt qr;ttal¡ CONSEJËRIA OE SAIUÐ Y FÂMIUÂS PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL (P.9)

Tipo de Contingencia lÌnfe rmedad común (EC) X Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA
{ Accidente de trabajo (AT) Enfermedad profesional ([,P)
Períodos de observación por enfermedad profesion¡l sPs X rNss/rsM I MUruA tr
I).\'I'()S DEL I'RABA.IADOR SITUACIÓN: ACTIVO E PERCEPTOR DE DESEMPLEO CONTRIBUTIVO
ll irncr apellido Segundo apellido Nombre DNI-NIE-pasapone
()ftNIDo MILLAN IVAN 044243035M
N I arjeta Sanitaria N" de la Seg. Social Dornicilio habitual: (Calle, plza ... ) Número Bloque Escalera Piso Puena
¡\N0220ó7338 I 2l t011604564 ESCACENA DEL CAMPO t2
I -ocalidad Provincia Código postal Teléfono móvil Teléfono frjo
PALMA DEL CONDADO (LA) (palma del Condado, La) Huelva 21700 959401315
Nourbre de Ia ernpresa
Puesto de tmbajo Código nacional de ocupación (CNO)
PROSEGUR SOLU. INTEGRALES D SEGURIDAD ESPAñA S,L.
3820
DI,SCR¡PCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL (en prrte baja) / RESULT
ADO DEL RECONOCIMIENTO MÉDICO (en parte alra)

I)I.\CNOSTICO Código CIE-9

(Todas læ @ntingenci6)
('l EI0 - Contacto y (sospecha de) exposición a otras enfermedades víricas transmisibles
220.828
C'T]IVIPI-IJVIENTAR SÓLO EN CASO DE CONTINGENCIA FROFESIONAL:

I
Fæha de AT o EP L€ve(¡)
f] crl6(')n Muy ¡¡ave<'r lll
Código de enlèrmedad profesional Código CIE- l0
Tipo de aeisænoia: Arnbulatoria l-l Hospialuia [-l (Sólo m EP)

Pane del cuerpo dañada(r)

'L Sólo en el caso de accidenre de trabajo

I'IPO DE PROCESO lvfuy corto Medio DURACIÓN ESTIMADA Fecha de la siguiente revisión médica
o
Corto X I-argo
l-l l0 ¿iæ t0/1U2020

PARTE DE BAJA E Fecha de la baia 0/1112020 DATOS DEL FACULTATIVO.CIAS/ CAUSAS DEL ALTA MÉDICA:
DATOS DEL MÉDICO INSPECTOR

Recaída: st NO X ISIDORA FRONTAURA Curación/Mejoria que pennite ¡¡

realia trabajo habitual L-J
Fecha de baja del proceso inicial Fallecirniento
del que es recaida
f,
Propuesta de incapacidad
Fima, fecha y sello pennaltente
I¡ricio de situación de
PARTE DE ALTA Fecha dcl altå(2) No de colegiado
matemidad
No especifìcado
Incornparecencia
N" de identificación del facultativo
I
l),9 :' En los pales de alta. cunrplirnente tarnbién la fecha de la baja.
3542015

será suspendido cautelannente, en virtud de lo previsto en el art. 132.3 de la Ley General de la Seguídad Social.

l(ì 2 0¡|. dc I 0 de octubre. reguladora de la Jurisdicción sociil.

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N rrlrculo,l clel RD 143022009. de I I de septiernbre.
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Ejemplar para el TRABAJADOR