CASO CLINICO BETA LACTAMICOS

Paciente de 8 años de edad que presenta 3 días de evolución de dolor de garganta, sensación
de alza térmica y dificultad para deglutir alimentos (disfagia). No tiene tos. El paciente vive en
Chao, sus recursos económicos son insuficientes, fue atendido en su puesto de salud y le
diagnostican resfrío común, indicándoles abundantes líquidos y paracetamol cada 6 horas. Por
persistir síntomas, a los 6 días de enfermedad es transferido a Hospital Belén de Trujillo, con su
referencia de SIS respectiva. En el Hospital, es recibido por emergencia, lo examinan y
corroboran que tenía 39°C, faringe eritematosa, amígdalas aumentadas de volumen, con
criptas donde se visualiza puntos purulentos de color amarillo, deshidratado, en mal estado
general, no adenopatías regionales. A la presión de epigastrio, refiere dolor. Deposiciones
normales. No vómitos. Hiporexia, polidipsia. Volumen urinario escaso.

Le solicitan hemograma donde se informa 11,000 leucocitos/ mm3, con 6 abastonados. Hb: 12
g%. Resto del examen normal. Le sacan muestra para cultivo de la secreción de amígdalas y se
informa streptococcus beta hemolítico del grupo A, y antes de que se conozca el resultado le
indican amoxicilina x 250 mg: 2 cucharaditas cada 8 horas por 10 días.

1. Indique el antibiótico ideal propuesto para faringoamigdalitis estreptocócico

2. Le solicitaría Ud. un cultivo y antibiograma porque hay estreptococo pyogenes del grupo A
resistente a las penicilinas?
3. Si después de recibir tratamiento con amoxicilina, y se sigue cultivando el mismo
microorganismo, ud. lo creería como adecuada la toma de muestra y el resultado del
antibiograma?
4. ¿qué beta lactámico o lactámicos le indicaría? O le cambiaría de clase de antimicrobianos?
Señale las características farmacocinéticas del antimicrobiano que seleccionaría.
5. Si se presenta un shock anafiláctico por dicho antimicrobiano, qué conducta seguiría y qué
terapia antimicrobiana elegiría?

(1) (2)

1. Pavez D, Pérez R, Cofré J, Rodríguez J. Recomendaciones para el diagnóstico y

tratamiento etiológico de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica en pediatría. Rev
Chil infectología. 2019;36(1):69–77.
2. Dominguez M, Guerrero C, Mariño M, Barreda N. ARTÍCULO ORIGINAL Aislamiento del
estreptococo beta-hemolítico en niños asintomáticos Isolation of the beta-hemolytic
streptococcus in asymptomatic children Lic . Neysi Soria Barreda,. Springer.
2017;21(1):43–52.
Tratamiento sintomático

En este apartado cabe distinguir entre medidas higienicodietéticas y tratamiento

farmacológico.

 Medidas higienicodietéticas
 Para aliviar el dolor de garganta del niño con amigdalitis es aconsejable darle
únicamente alimentos de consistencia blanda y no muy calientes
 Aumentar su consumo de líquidos (excepto zumos cítricos pues su acidez irrita la
mucosa inflamada)
 Evitar su presencia en ambientes muy cargados, ventilando adecuadamente las
habitaciones y no fumando delante de él, y evitar los cambios bruscos de temperatura
ambiental.
  Otras medidas higiénicas para prevenir el contagio son el uso de pañuelos desechables
y, en niños mayores, enseñarles a protegerse la boca y la nariz con pañuelos al toser o
estornudar.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento etiológico

Ante la sospecha de una amigdalitis de origen bacteriano, el médico deberá decidir el

tratamiento con antibióticos.

 Penicilina: La penicilina es el fármaco de elección. En casos de amigdalitis grave, se puede

administrar en forma de penicilina G benzatina por vía intramuscular, en una dosis única
de entre 3.000 y 1.200.000 UI. Una vez inyectada, forma un depósito tisular que va
liberando la penicilina, alcanzando su máxima concentración en plasma en 18 horas.
Ante amigdalitis más leves, el médico puede optar por prescribir penicilina V
(fenoximetilpenicilina) de administración oral. La penicilina V tiene una efectividad
antimicrobiana inferior a la de la penicilina G benzatina. La posología de la penicilina V en
niños suele ser de 15 mg/kg cada 6 horas durante no menos de 10 días. La amoxicilina,
una penicilina de amplio espectro de administración oral, es también efectiva.

 Eritromicina: En el caso de alergia o de resistencia a las penicilinas, el médico suele

prescribir como tratamiento alternativo la eritromicina. La eritromicina tiene un
mecanismo de acción diferente, presenta un buen perfil de seguridad y escasos efectos
secundarios. Además, como posee una gran capacidad para penetrar dentro de las células,
consigue unas concentraciones tisulares superiores a las plasmáticas, por lo que se
distribuye en altas concentraciones en boca y faringe. La posología de base en niños es de
7,5-12,5 mg/kg 4 veces al día, o 15-25 mg/kg dos veces al día, durante un período no
inferior a los 10 días.

 Cefalosporinas: Si el paciente presenta resistencia a la eritromicina, se pueden emplear

cefalosporinas de administración oral de primera generación, como cefadroxil, que
poseen buena actividad bactericida frente a bacterias grampositivas. La posología en
niños está en función del tipo de cefalosporina aplicada, siendo en el caso de cefadroxil, 15
mg/kg cada 12 horas o 30 mg/kg una vez al día durante 10 días como mínimo. El
tratamiento con cefalosporinas puede hacerse con el estómago lleno o vacío, pero en
caso de provocar molestias estomacales es mejor tomar el fármaco junto con la comida.

 Amoxicilina y ácido clavulánico: Ante niños con una infección por estreptococos
recurrente, el médico suele indicar la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico.
Esta combinación de fármacos puede tomarse con el estómago lleno o vacío, pero si se
toma junto a las comidas disminuyen las probabilidades de que aparezcan náuseas,
vómitos o diarrea. Las dosis indicadas para neonatos y bebés hasta los tres meses suelen
ser de 15 mg de amoxicilina por kg de peso cada doce horas. En bebés de tres o más meses
y en niños con un peso inferior a 40 kg, la dosis habitual es de 6,7-22,5 mg de amoxicilina
por kg en combinación con 1,7-3,2 mg de ácido clavulánico por kg, cada 12 horas. Los
niños con un peso superior a 40 kg deben recibir de 250 a 500 mg de amoxicilina, en
combinación con 125 mg de ácido clavulánico cada ocho horas o 500-875 mg de
amoxicilina, en combinación con 125 mg de ácido clavulánico, cada 12 horas.
2. Indicaciones para solicitar pruebas microbiológicas en la FAA (TDR y/o cultivo)

TDR (técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico):

• Puntuación ≥ 2 en las escala de McIsaac, en ausencia de sintomatología viral

Cultivo:

• Puntuación ≥ 2 en las escala de McIsaac, en ausencia de sintomatología viral y cuando no

exista la posibilidad de realizar TDR

8 años

tenía 39°C, faringe eritematosa,

amígdalas aumentadas de volumen,
con criptas donde se visualiza puntos
purulentos de color amarillo,
deshidratado, en mal estado general,
no adenopatías regionales. A la
presión de epigastrio, refiere dolor.
Deposiciones normales. No vómitos.
Hiporexia, polidipsia. Volumen
urinario escaso.

• TDR negativo y presencia de alguno de los siguientes:

∘ Antecedentes de FRA (complicación excepcional en países desarrollados) o GMNPE,

tanto en niños con FAA como en contactos domiciliarios

∘ Mayor incidencia en la comunidad de enfermedad estreptocócica invasiva o

contacto confirmado con la misma

∘ Alta sospecha de origen bacteriano de la FAA a pesar de TDR negativo (valorar

cultivos específicos)

∘ Baja sensibilidad demostrada de la TDR en el centro que realiza la prueba

• Para valorar el estado de portador

Nota: Cada centro debe validar la prueba de diagnóstico rápido que utiliza, ya que la
sensibilidad puede modificarse en función de diversas variables.

FAA: faringoamigdalitis aguda; FRA: fiebre reumática aguda; GMNPE: glomerulonefritis

postestreptocócica; TDR: técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico.
3. ¿Si después de recibir tratamiento con amoxicilina, y se sigue cultivando el mismo
microorganismo, ud. lo creería como adecuada la toma de muestra y el resultado del
antibiograma?

A pesar de la sensibilidad universal de SGA a la penicilina, el 7% -37% de los niños tratados

con un antibiótico apropiado para la faringitis SGA tienen un cultivo positivo al final del
tratamiento. Estos niños son considerados como fracasos bacteriológicos. En la mayoría de
las circunstancias, estos niños son realmente portadores de estreptococos y entonces no
está indicada la terapia antimicrobiana.

Streptococcus pyogenes es universalmente sensible a Penicilina; no se ha descrito ninguna

cepa resistente en todo el mundo a Penicilina G, Penicilina V, Ampicilina ni Amoxicilina,
aunque a veces el tratamiento con estos antibióticos no es totalmente efectivo. La
susceptibilidad de S. pyogenes a las Penicilinas no se modifica con la asociación de Ácido
Clavulánico o Sulbactan. Las cefalosporinas tampoco presentan resistencia en el Streptococcus
β-hemolítico del grupo A y su eficacia en erradicar a S. pyogenes de faringe es superior en
algunos casos al de las Penicilinas.

Otros macrólidos tales como Claritromicina, Azitromicina y Clindamicina son las alternativas de
elección en caso de alergia a la Penicilina. Su principal inconveniente es la relativamente
elevada tasa de resistencia a gran parte de los macrólidos, la cual es disociada, que significa
que no es igual para todos los principios activos. Esta resistencia disociada implica que a pesar
de presentar algunos casos de resistencia a Claritromicina y Azitromicina (macrólidos de 14 y
15 átomos de carbono), pueden ser sensibles a Josmicina, Midecamicina (macrólidos de 16
átomos de carbono) y Clindamicina.

MEDISAN vol.21 no.1 Santiago de Cuba ene. 2017

 Aislamientodel estreptococo beta-hemolítico en niños

asintomáticos
4.

5.Si se presenta un shock anafiláctico por dicho antimicrobiano, qué conducta seguiría y qué
terapia antimicrobiana elegiría?