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ENCUESTA ABIERTA

SECTOR II POLIGONAL (5) DE EL PIÑONAL


CALLE: FECHA:
N° CASA: HORA:
DATOS DEL PROPIETARIO:
NOMBRE Y APELLIDO:
C.I:
EDAD:

PREGUNTAS:
1.- CONOCE SOBRE EL TEMA DE CULTIVOS, HUERTOS FAMILIARES Y PATIOS PRODUCTIVOS.
SI ___ NO___.
2.-DESEA PARTICIPAR Y FORMAR PARTE EN LA ACTIVIDAD DE CULTIVO.
SI ___ NO___.
3.- CUENTA USTED CON ESPACIO DISPONIBLE PARA EL CULTIVO.
SI ___ NO___.
4.-INDIQUE EL LUGAR: __________________________________________________________________.
5.-DESEA RECIBIR INFORMACIÓN Y CAPACITACIÓN SOBRE LOS CULTIVOS.
SI ___ NO___.
6.-HORARIO DE DISPONIBILIDAD DE TIEMPO PARA RECIBIR INDUCCIÓN: _______________________________.
7.-CUANTAS PERSONAS CONFORMAN EL GRUPO FAMILIAR:
NIÑOS ( ) NIÑAS ( ) ADOLESCENTES ( ) HOMBRES ( ) MUJERES ( ).

ENCUESTADO POR:

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