E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 27849860
R

R
Fecha 18/10/2020 23:03:38 IPS Atiende 50173 - INCODOL- INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR
ORTOPEDIA - MEDELLIN
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado PE - 940685030041986 YIRALDY KATIUSKA IPS Afiliado 91 - CIS COMFAMA SABANETA
CALDERON MONCADA
S

S
Diagnóstico U072
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
R

R
Fecha Inicio LUNES 19 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 20 DE
OCTUBRE DE 2020 OCTUBRE DE 2020
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
S

S
Profesional CC - 43269040 DIANA MARCELA QUIROZ ZORRILLA
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Responsable
R

R
Registro Médico 5-0467-07 - MEDICO GENERAL
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Médico que Genera CC - 43269040 Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
S

S
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
R

R
Independiente:
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP