Está en la página 1de 7

ENCUESTA PARA PADRES HISTORIA CLINICA. RELLENAR LOS ITEMS CON COLOR O NEGRITA.

GRACIAS.

NOMBRE Y APELLIDO: _______DONATO URIBE__________________________


FECHA DE NACIMIENTO: __22. 09.. 2008_________
Historia clínica: _____________
Fecha: _____07/01/21________

Dirección: IGUAZU 878


Ciudad: LOMAS DE ZAMORA Código
Postal: 1832
Teléfono:1121782270
Email: cynthiauribe1980@gmail.com
Nombre de la madre / Edad: CYNTHIA URIBE/ 40
Ocupación de la madre: Empleada
Nombre del padre / Edad:
Ocupación padre:

Diagnóstico: TEA

Programas de escuela y grado: PROMOVIDO A 1ER AÑO DE SECUNDARIA COMUN

¿Quienes viven en la casa?_Madre/ Hermano y Donato___________________________

Edad de comienzo de los síntomas: __1 año y medio de edad_____________

EMBARAZO Y PARTO

-Embarazo Normal Fertilización asistida De riesgo

-Métodos complementarios de diagnóstico realizados durante el embarazo


Ecografías comunes: 1 a 3________ 4 o más___4_______
Ecografía 3D /4D si
Tomografías no
Radiografías si
Otro Tto Odontología

-Enfermedades en el embarazo (marque lo que corresponda)


Preeclampsia
Eclampsia
Diabetes
Hipertensión
Incompatibilidad Rh
Colestasis
Otra (especifique)

-Infecciones durante el embarazo (marque lo que corresponda)


Rubeola
Gripe
Toxoplasmosis
Parasitosis
Herpes
Hongos
Otra (especifique)

-Uso de medicamentos: (marque lo que corresponda)


Antiepilépticos
Antidepresivos
Antieméticos X
Buscapina
Antibióticos
Paracetamol X
Otros (especifique). Vitaminas

-Vacunas recibidas durante el embarazo: (marque lo que corresponda)


Triple bacteriana acelular / Doble bacteriana
Hepatitis B
Antigripal
Otra: rubeola y sarampeon

Amalgamas durante el embarazo no lo se ¿Cuántas y en qué periodo?

Exposición a tóxicos durante el embarazo


Agroquímicos_______
Solventes_________
Otros______________

Uso de drogas psicotrópicas durante el embarazo:


Marihuana___________
Cocaína_____________
Otras_______________

Antecedentes embarazo:

SI NO
Disgusto si
Tristeza si
Enojo si
Susto si
Infecciones nose
Traumatismo no
(Otras enfermedades)

PARTO
Natural___________ Inducido____________Cesárea___x________Fórceps________
Medicación utilizada durante el parto: Inductores del parto__________________

________ Otra (si sabe el nombre especificar)_____________________

POSTNATAL

¿Nació de término?____si_______ Edad gestacional ___39_________(semanas)


Test de Apgar puntaje al nacer 9-10
¿Lloró enseguida? si
¿Algo que llamó la atención? tardaron en entregarme al bebe

Peso al nacer: _______4.380___________

Ictericia: NO: ____x__ SI: ______ ¿Cómo se resolvió?

¿Tuvo infecciones neonatales? Especifique. no

¿Estudio de Screening Neonatal normales? (fenilcetonuria, tiroides, etc) si

¿Tuvo llanto inconsolable durante la primera semana? no

Comienzo de la alimentación:
¿Alguna dificultad en el amamantamiento?
si
¿Por cuánto tiempo se mantuvo la lactancia materna exclusiva?
8 meses
¿Complementó con fórmula? ¿Cuándo?
si, 8vo mes

¿Cuál alimento de los que siguen a continuación se introdujeron y edad aproximada?

ALIMENTO MARQUE EN EDAD DE FRECUENCIA


CASO POSITIVO INTRODUCCION (Alta/Media/Baja)
Leche de fórmula x 8 media
Leche de vaca
Yogur x 1 año media
Alimentos y postres lácteos tipo Danonino
Alimentos envasados tipo Nestum y similares
Fideos. Pastas. Pan, galletas y otros productos x 1 año alta
de harina de trigo
Azúcar x 2 años media
Quesos x 1 año media
Snacks tipo papitas, puflitos y chizitos
Golosinas x 2 años baja
Gaseosas, jugos en sobre y aguas saborizadas x 2 años baja
Carne (vaca-pollo-pescado) x 1 año alta
Carne ecológica
Huevos x 1 año alta
Huevo ecológico

Vacunación: (Marcar con una cruz lo que corresponda).


Calendario: completo_____x___ incompleto_______ (especifique cuáles

faltan)______6 años en adelante


_____________________________________________

Otras: fiebre amarilla Otra___ varicela___________________

¿Se asoció una alteración de las funciones de su hijo después de una vacuna? (Ejemplo:
llanto persistente, alteración del sueño, cambio del comportamiento, irritabilidad…
etc.)
si, cambio de comportamiento aleteo, perdida de juego simbolico, caminaba en punta
de pie,

Antecedentes Patológicos: (Marcar con una cruz lo que corresponda y especificar


cantidad de episodios).

Dermatitis del pañal: ______


Otitis a repetición: ___x__frecuente___
Eczemas atópicos: ____x____
Faringitis_____________
Neumonías_____x____
Gastroenterocolitis___x___
Otros: purpura schonlei henoch
virus coxsackie
broncoespasmo frecuente

Tratamientos con antibióticos


¿Cuántas veces se utilizaron antibióticos en los dos primeros años?
Menos de 3 Entre 3 y 9 x Más de 9 tratamientos con corticoides
Tratamientos con corticoides
¿Orales o tópicos (por ejemplo inhaladores)? orales
¿Cuántas veces se utilizaron corticoides en los dos primeros años?
Menos de 3 Entre 3 y 9 x Más de 9 tratamientos con corticoides

¿Le dio antifebriles? (ibuprofeno, paracetamol, aspirineta, etc.)


si.
¿Cuándo y porque dejo de enfermarse?
cuando dejo lacteos y gluten

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Enfermedad Alérgica: _______


Enfermedad Tiroidea: _______
Enfermedad de Crohn (intestinal): ______
Enfermedad Celiaca: ________
Artritis Reumatoidea: _______
Síndrome de Fatiga Crónica: ____
Fibromialgia: _____

APARATO DIGESTIVO
De bebé… ¿le salió un sarro blanco sobre la lengua (Muget)? no
¿Padeció o padece de estreñimiento? no
¿Diarreas? no
¿Vómitos?no
¿Vio pedacitos de alimentos sin digerir en su materia fecal? no ¿Frecuencia?
¿Aliento muy fuerte?no
¿Color de la materia fecal? marron
¿Tenía o tiene un olor muy fuerte en su caca? si
¿Presentaba cólicos intestinales? si
¿Gases? si
¿Cuándo empezaron los problemas digestivos? a los dos años
¿Se resolvieron pronto o tardaron? tardaron

PIEL
¿Tuvo o tiene alergias en la piel? no
Eczemas
Hongos ¿Dónde y de qué tipo?

SUEÑO
¿Tarda en dormirse o se despierta seguido? ambas
¿Se despierta por sueños o pesadillas? si, pesadillas
¿Tiene un sueño inquieto?si
¿Rechina o aprieta dientes durante el sueño? no
¿Se orina durmiendo? (enuresis) no

COMPORTAMIENTO
¿Se ríe sin motivos? si
¿Tiene cambios bruscos del estado de ánimo? si
¿Se angustia sin causa aparente? si
¿Se siente frecuentemente cansado, deprimido o irritable? si
¿Parece a veces más nervioso que de costumbre? si
¿Se distrae por estímulos irrelevantes? no
¿Tiene algún interés obsesivo con el que se entretiene cada dia? si
¿Suele quitarse la ropa o los zapatos? no
¿Se tapa los oídos? si
¿Tiene una alimentación restringida, es selectivo? si
¿A veces parece sordo? no
¿Camina en puntas de pie? no
¿Escucha pero no quiere prestar atención? si
¿Cree que puede tener Déficit de Atención? no ¿Por qué?
¿Le gusta ver Televisión? ¿Cuánto tiempo la ve? si
¿Cuánto tiempo utiliza la computadora? 2 o mas horas
Estereotipias si Aleteos no
OTROS SÍNTOMAS
¿Se queja de dolores de cabeza? no
¿Se queja de dolores articulares o musculares? no
¿Su hijo tiene alguna alergia a medicamentos? nose

ESTADO ACTUAL / SÍNTOMAS:

¿Habla su hijo? si
Si no es así, ¿su hijo hace sonidos? (Describir)

¿Su hijo perdió palabras? no


En caso afirmativo, describa la regresión del habla:

¿Va al Baño solo? si


En caso afirmativo, ¿a qué edad comenzó?
a los 3 años

Describir las actividades cotidianas que debe ayudar a su hijo (vestirse, comer,
bañarse, etc.):
en todas requiere colaboracion

TIPO DE TERAPIAS QUE REALIZA.


PSP, PSM, MST, T.O, PSICOLOGIA.

DESCRIBA SU ALIMENTACIÓN ACTUAL:

DESAYUNO y MERIENDA:
MATE COCIDO O LECHE DE ALMENDRAS CON GALLETAS DE ARROZ O BIZCOCHUELO
SIN TACC.

ALMUERZO o CENA:
ARROZ/ FIDEO DE ARROZ/PAPA/
MILANESA/POLLO/CARNE O BERENJENA/ PESCADO/ SALSA FILETO
ENSALAS LECHUGA/TOMATE/ZANAHORIA/CEBOLLA

ENTRE COMIDAS:

DESEOS O AVERSIONES ALIMENTICIAS MARCADAS:

MEDICACIÓN
Lista de todos los medicamentos actualmente en uso

¿Utilizó algunas de estas sustancias o protocolos?

SUSTANCIA Marque en caso Tiempo de utilización


positivo
Dióxido de cloro (MMS)
Trementina
Gcmaf
Ácido Valproico
Metilfenidato (Ritalina)
Aripiprazol
Risperidona
Levetirazetam
Carbamazepina
Miel y canela (Protocolo de Gregorio Placeres)
Otro protocolo o medicamento (especificar)

METRODINAZOL FLAGYL
NIXORAN

Haga una lista de medicamentos y sustancias químicas que no han logrado ayudar y los
que reaccionaron mal con su hijo

SUPLEMENTACIÓN
Lista de todos los suplementos nutricionales actuales:

Haga una lista de suplementos nutricionales que usted piensa que han ayudado a su
hijo:

También podría gustarte