MODELOS DE REGISTROS:

Consentimiento informado eutanasia

Versión 1. Aprobado el 11 de Enero 2011

D./ª

con DNI nº

con domicilio en c/

Población: CP

Propietario / Tenedor (1) de especie sexo

raza edad capa

identificado con el nº de microchip

Manifiesto que he recibido y entendido la información sobre la eutanasia a la que voluntariamente autorizo se
someta a,

manifestando que no está incurso en ningún procedimiento legal, y que no ha intervenido en ninguna agresión
en los últimos 20 días.

Autorizo al veterinario D./ª

colegiado en con nº

del Centro de Medicina Veterinaria

situado en c/

Población CP

a la realización de eutanasia, al procedimiento de necropsia (SI) (NO) ,

o cualquier otro procedimiento:

habiéndome explicado las opciones y el destino del cadáver: Retirada y cremación comunitaria

Retirada y cremación individual

teniendo conocimiento de que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento previo al inicio.

D./ª
como veterinario deseo hacer constar que he transmitido al propietario la información necesaria, así como
las posibles opciones y destino del cadáver. Asimismo doy de baja en la base de datos de identificación
correspondiente.

a de de 20

Firma propietario / tenedor Firma Veterinario responsable

(1) El tenedor presenta la autorización del propietario para el procedimiento de eutanasia.