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Inestabilidad anterior de hombro

Introducción

 Prevalencia del 2%
 En casos mal reducidos, hay un 89% de lesiones óseas
 50 ocurre entre los 15 y 29 años
 Incidencia 3 veces mayor en hombres
 La lesión del labrum anteroinferior (bankart) es la lesión esencial para producir
inestabilidad. Puede ser de PB u ósea

Anatomía

 La glenoides mide 5cm cefalocaudal y 2,5cm anteroposterior, en su zona inferior


 Concavidad de la glenoides: 2,5mm
 Labrum aumenta la profundidad de la glenoides en 2,5-5mm
 Compleo de buford: ausencia del labrum anterosuperior y ligamento glenohumeral
medio con forma de cordón. Variación anatómica
 El labrum no siempre esta inserto en la parte anterior de la glenoides. No es
patológico

Estabilizadores

Estáticos
 Labrum, ligamentos glenohumerales, intervalo de los rotadores y la articulación
glenohumeral
 El labrum aumenta un 50% la cobertura de la glena a la cabeza humeral y
contribuye a un 20% de la estabilidad anterior
 El ligamento glenohumeral interior tiene 3 partes: anterior, media y posterior
o La banda anterior del ligamento glenohumeral anterior evita la luxación
anteroinferior de la cabeza
Dinámicos
 Los primarios son el deltoides y el MR
 Los músculos de la escápula contribuyen a la estabilidad al mantener fija la
glenoides

Historia

 Preguntar edad del primer episodio, posiciones de causan aprensión, mecanismos


de luxación, necesidad de consultar en urgencia
 Diferenciar de una inestabilidad multidireccional: TUBS v/s AMBRI
 Al examen buscar signos de aprensión y recolocación
 Tip de soza: evaluar el grado de abducción en el que se produce la aprensión
 Exámen físico
o Aumento de la RE pasiva con el brazo aducido orienta a rotura del
subescapular
o RE reducida con el brazo abducido a 90° orienta a una lesión de bankart
cicatrizada a medial
o Dolor y debilidad a la resistencia a la RE o abducción orienta a una lesión
asociada del supra e infraespinoso

Imágenes

 Partir con el set clásico de rx ap lateral y axial de hombro


o Proyecciones especiales: Stryker para evaluar el hill-sachs y west point para
evaluar el bankart
 Pedir un TAC para evaluar la perdida ósea. El método más usado es el del circulo
que mejor calce: se hace un círculo en los 2/3 de la glenoides y se calcula el % que
falta
 RM sería equivalente al TAC para evaluar pérdida ósea

Bankart óseo

 En casos de inestabilidad crónica, solo un 10% no tiene lesión ósea, 50% atrición y
un 40% un bankart óseo
o La mayoría entre las 2:30 y las 4:20
 Pera invertida: forma de la glena cuando hay un bankart oseo, debe perderse un
pedazo de 7,5mm, que corresponde a un 28,8% de su superficie para que adopte
esa forma
 Enganging hill-sachs. Al poner el brazo en abducción y RE queda paralelo al borde
de la glenoides, por lo que engancha con este borde dentro del arco de
movimiento y produce nuevos episodios de luxaciones

Historia natural

 Proporcional al nivel de actividad e inversamente proporcional a la edad de la


primera luxación
 90% de recurrencia en altletas menores de 24 años de edad al momento de su
primera luxación


 Factores de riesgo
o Lesion de hill-sachs, bankart oseo y menor edad: factores de riesgo
independientes para nuevas luxaciones
o Hiperlaxitud
o Lesion del MR
o Participar en deportes de contacto

Manejo conservador

 33-67% de reluxación en no atletas, en atletas hombres jóvenes 55-82%


 A pesar del riesgo, el tratamiento conservador es el más usado inicialmente en
atletas que estan en plena temporada, porque si se operan, no pueden seguir
jugando.
 No está definido si es mejor estabilizar en RI o RE. Se puede iniciar el ROM a la
semana. No está bien definido
 Considerar si es el primer episodio, los factores de riesgo del paciente y si va a
dejar de participar en actividades de riesgo para decidir si operar de una o intentar
el tratamiento ortopédico
 Cirugia precoz en pacientes que participan de deportes de alto riesgo o con un
bankart óseo grande

Tratamiento lesión ósea de la glenoides

 Abierto v/s artroscopico: resultados comparables (reluxación del 6-8%). En atletas


de deportes de contacto es mejor la cx abierta, que tiene una tasa de reluxación
del 16% y la artroscópica del 25%
 Pérdida ósea ≤15% se puede tratar con rehabilitación 8 cx de partes blandas
 Perdida ósea 15-30%: depende del nivel de actividad. Si no hacen deporte se
puede rehabilitar o hacer cx de partes blandas. Si tienen alta demanda, se
benefician del manejo de la lesión de la glenoides
 Pérdida ósea ≥25-30%: casi siempre se benefician de la cx de la glenoides
 Una perdida del 19% de la glenoides reduce significativamente la fuerza necesaria
para producir otra luxación

Opciones de cirugía
1. RAFI o artroscópica del fragmento fracturado
2. Transferencia de la coracoides (bristow latarjet)
3. Auto o aloinjerto a la glenoides
 Todos los procedimientos tienen el objetivo de restaurar el tracking de la glenoides
para evitar la luxacion
 El procedimiento más usado es el bristow-latarjet

Reparación artroscópica del labrum (bankart repair)

 Poner al menos 3 anclas, la inferior en la posición de las 5:30 y las demas a


proximal, separadas por 3 a 5mm
 No se hace un cierre del intervalo de los rotadores de rutina, porque puede limitar
mucho la RE
 90% regresa a su nivel prelesión
 Factores de riesgo para malos resultados
o Hiperlaxitud
o Hill-sachs >250mm3
o Inmovilización por menos de 4 semanas post op
o Edad <28 años
o Retomar el deporte competitivo
o Bankart óseo >15%
o Reparación hace más de 6 meses
 Contraindicación del tratamiento artroscópico
o Bankart óseo >20-30%
o Hill-sachs >30%
o Hill-sachs on track

Tratamiento del hill sachs

 Se clasifican en on y off track dependiendo de si enganchan o no en la glenoides en


el arco de movimiento, lo que causa luxaciones
 El borde medial de la zona del tracking esta 18,4mm medial a la insercion del MR
 Procedimientos
o Remplissage: tenodesis del infraespinoso a la lesión
o Injerto óseo
 El remplissage sería beneficioso en pacientes con Hill-sachs mayor al 30% de la
cabeza humeral