NOMBRE DEL ALUMNO: OROZCO LEAL INGRID ESTEPHANIA

MATRICULA: 139716

GRUPO: AS70

MATERIA: INNOVACIÓN TECNOLÓGICA EN INSTITUCIONES DE SALUD

DOCENTE ASESOR: MAESTRA PATRICIA ERENDIRA BENAVIDES MURATALLA

NÚMERO Y TEMA DE LA ACTIVIDAD: 3 EXPEDIENTES DIGITALES

IXTAPALUCA, ESTADO DE MEXICO A 24 DE ENERO DEL 2021

INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica es un documento obligatorio, médico-legal y necesario en el desarrollo de

las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la
constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/

paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre
los usuarios y el hospital. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del
paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a
contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma,
basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o
enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. 

HISTORÍA CLÍNICA ELECTRÓNICA

La historia informatizada le va a permitir ver la información de los pacientes de una forma clara,
rápida e igual para todos. Le será fácil localizar los antecedentes personales o familiares, crear
episodios o añadir apuntes a esos episodios, consultar los resultados de las analíticas…etc.

La historia clínica electrónica supone incorporar las Tecnologías de la Información y la

Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la
historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y un
profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información
clínica.

La historia clínica electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se

archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es
accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia
clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar

adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible, difundirla de forma
adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas
(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la
forma más conveniente es un proceso todavía en potencia

PARTES DE UNA HISTORÍA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

HISTORÍA CLÍNICA 1

En un entorno donde se busca una práctica segura tanto para el paciente como para el
profesional responsable de su cuidado, es indispensable la correcta identificación de los
pacientes, como medida que favorezca la disminución de la probabilidad de errores médicos
durante el proceso de atención a la salud.

La adopción del sistema de identificación estandarizado en las instituciones de salud, evita

exponer a los pacientes a riesgos innecesarios o a procedimientos no programados, que tienen
consecuencias para el paciente, que van desde incidentes menores hasta aquellos con
secuelas permanentes o incluso la muerte.
Ficha de identificación: Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado
civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable.
Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia
clínica.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

- Antecedentes heredofamiliares: En este apartado puede describirse cualquier

padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos,
tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas,
enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus,
tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.
- Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico Enfermedad Infecta
contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema
súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis,
taeniasis, uncinarias etc. Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de
estas son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial. Traumatológicos:
Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el
organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser:
articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo,
cara o columna. Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc. Quirúrgicos: Tipo de
operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
- Antecedentes personales no patológicos: Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de
servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan) Hábitos
higiénico - dietéticos Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de
manos (frecuencia y en que situaciones). Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta
horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. Zoonosis: convivencia
con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja. Alcoholismo, tabaquismo u
otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este
apartado como interrogados y negativo). Es importante enfatizar, que a pesar de no
presentar alguno de los padecimientos deberá sustentar por escrito que se interrogó y
fue negativo.
- Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos. Generales: Inicio de vida sexual,
método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de
alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión
sexual, generalizando ambos sexos. Andrológicos específicos: priapismo,
alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual. Ginecoobstetricos
específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos,
Dismenorreas.
- Plan o Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete. Se debe reportar
el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica,
especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo.
Además, es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete que se le han
realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios. Exploración física. -
Signos vitales - Somatometria - Exploración por aparatos y sistemas.
En el caso del programa que se pidió usar, creo que falto los antecedentes Ginecológicos y
Obstétricos.

- Padecimiento actual. El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la

historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia
el aparto o sistema afectado y la evolutiva del padecimiento.
HISTORIA CLINICA 2
HISTORIA CLINICA 3
HISTORIA CLINICA 4
HISTORIA CLINICA 5
CONCLUSIONES

La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud. Debe
ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una historia
clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan la
mayoría de los problemas en las Instituciones.

La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio (construcción de la

infraestructura, equipos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es
más económico y eficiente.

Las potenciales desventajas de la historia electrónica han venido siendo objeto de estudio y
mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en este
artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este instrumento
uno más confiable y eficaz.
BIBLIOGRAFÍA

 Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Historia clínica informatizada. Med Clin
(Barc). 1994;103:304-9.

 Pastor Sánchez R, López Miras A, Gérvas J. Evaluación de historias clínicas

informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4.

 De la historia clínica a la historia de salud electrónica. V Informe de la Sociedad

Española de Informática de la Salud (SEIS). 2003