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https://www.epssura.com/afiliados/100-afiliados/2013-formulario-de-afiliacion-y-reporte-de-novedades-al-sistema-general-de-seguridad-social-en-salud

15804185
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XXXXXXXXXXXXX

1 DEPENDIENTE

XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XX

XXXXXXXXXXXXX X X X X X X X X XXXXXXXX XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX (SALARIO)

XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXX X XXXXXXXXXXXXXXX

DATOS DE LA EMPRESA DEL PRIMER COTIZANTE XXXX XXXXXX (NIT)

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXX


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XXXXXXXXXXXXX
15804185

(CUANDO SE VA A TRASLADAR A SURA)

(CUANDO LA PERSONA ESTÁ EN SURA)

X X X X X X X X

XXXXXXXXXXX

X
X
X
X
X
X
X

X
FIRMA DE LA EMPRESA DEL PRIMER COTIZANTE
FIRMA DEL PRIMER COTIZANTE

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