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Fecha: __________________

dd / mm / aa

Nombre del Acreditado: ________________________________ Fecha de nacimiento: ______________


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Género: Masculino Femenino Estado Civil _____________________

Régimen conyugal: Sociedad Conyugal. Separación de bienes. Modalidad ______________

Nombre del cónyuge o pareja: ______________________________ Fecha de nacimiento: __________


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Domicilio Actual:
Calle: ______________________________ No. Exterior: ______________ No. Interior: _____________
Colonia: ______________________________________________________________________________
Delegación o Municipio: _________________________________________________________________
Ciudad: _______________________________________ Código Postal: __________________________
Teléfono Particular: ______________________________ Teléfono Oficina: ________________________
Celular: _________________ correo electronico:______________________________________________
Nombre de los beneficiarios del seguro de vida:
1) ___________________________________________________ Parentesco _____________________
2) ___________________________________________________ Parentesco _____________________
3) ___________________________________________________ Parentesco _____________________
Autorizo a ABC CAPITAL, SOFOM para tramitar mi crédito FOVISSSTE:

Nombre del acreditado: _______________________________________ Firma: ____________________

Num. Solicitud: ______________ Galatec: _________________ CUV: _____________________________