Document de formation en assurance

Par : SABAH IDRISSI

Introduction :

Toute personne qui réside en France doit obligatoirement être affiliée au régime obligatoire de
la sécurité sociale Française.

Première Partie:

Régime obligatoire et sécurité sociale :

- Le régime obligatoire est le régime de Sécurité sociale auquel vous devez obligatoirement être
affilié : il vous garantit une prise en charge partielle de vos dépenses de santé.

Le type de régime auquel vous êtes affilié dépend de votre situation personnelle ou
professionnelle.

Il existe plusieurs régime obligatoire, les plus connus sont :

1. Le régime générale de la sécurité sociale appelé aussi régime des salariés.
2. Le régime des TNS « travailleurs non salariés » il comprends les indépendants, les
professions libérales, les artisans…et toute personne qui travaille pour son propre compte.
3. Le régime Alsace Moselle , c est un régime spécial pour les salariés de la région Alsace
Moselle.
4. le régime des étudiants.
5. le régime des exploitants agricoles.
6. le régime des salariés agricoles.

- La sécurité sociale est un Service public de l'état qui prend en charge une partie des frais de
maladie.

Notez bien :
Toute personne affiliée au régime de la sécurité sociale dispose d un numéro de sécurité social
unique et d une carte vitale.

* La sécurité sociale fixe le tarif de convention et rembourse une partie de ce tarif de

convention.

- le tarif de convention est le tarif servant de base de remboursement de la sécurité sociale.

Explication :

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Les remboursements de la Sécurité sociale ne sont pas calculés sur le prix réellement payé, mais
sur le tarif de convention. En effet, la Sécurité sociale fixe "un tarif de convention" pour chaque
type d'acte médical.
Votre régime obligatoire vous rembourse un certain pourcentage de ce tarif, variable selon la
nature de l'acte médical.
Les taux de remboursement varient d'un régime de Sécurité sociale à l'autre.

Exemple :
Le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23€ la
consultation.

* Votre régime obligatoire laisse à votre charge : le ticket modérateur, les dépassements
d'honoraires, le forfait journalier, la chambre particulière…

- Votre régime obligatoire laisse à votre charge le "ticket modérateur"

Le "ticket modérateur" est la différence entre le tarif de convention et le pourcentage

effectivement pris en charge par votre régime obligatoire.

Le ticket modérateur est une part financière qui reste à votre charge après le remboursement de
l’Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé,
ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre
en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Il s'applique sur tous les soins et frais médicaux remboursables, qu'il s'agisse d'une consultation
chez un médecin, d'un achat de médicaments sur prescription médicale, etc.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction de votre situation, notamment selon :

• la nature du risque (maladie, maternité, accident du travail, etc.) ;

• l'acte ou le traitement ;
• si vous souffrez d'une affection de longue durée exonérant ;
• si vous relevez du régime d'Alsace Moselle ;
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
• si vous percevez une pension d'invalidité.

- Votre régime obligatoire laisse à votre charge les dépassements d'honoraires

En effet, certains médecins appliquent des honoraires supérieurs au tarif de convention : ces
dépassements restent toujours à votre charge.

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A quoi correspond le dépassement d'honoraire ?

Certains professionnels de Santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, vous facturer
des dépassements d'honoraires : en clair, vous payez un prix supérieur au Tarif de Convention.
Le dépassement d'honoraire n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

- Votre régime obligatoire laisse à votre charge le forfait journalier en cas d’hospitalisation

Si vous êtes hospitalisé, l'hôpital ou la clinique vous facturera un forfait de 18€ par jour.
C'est la participation financière aux frais d'entretien et d'hébergement versée par toute personne
hospitalisée plus de 24 heures. Le forfait journalier hospitalier n'est pas remboursé par la sécurité
sociale.

- Votre régime obligatoire laisse à votre charge la chambre particulière

Si vous êtes hospitalisé et que vous désirez être seul dans votre chambre, l'hôpital ou la clinique
vous facturera un supplément forfaitaire de 30 euros (en moyenne) par jour d'hospitalisation.
Certaines cliniques pratiquent des prix encore plus élevés.

* Principes de remboursement des actes médicaux

Les différentes catégories de praticiens

Il y a :

-les praticiens conventionnés qui appliquent strictement les tarifs conventionnels (TC)
-Les praticiens conventionnés qui peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires
-les praticiens non conventionnés qui pratiquent des honoraires libres.

La lettre clé et le coefficient multiplicateur

Les actes médicaux (honoraires des praticiens, médicaments, soins, hospitalisations...) ne sont
remboursables que s'ils sont répertoriés dans la "Nomenclature Générale des Actes
Professionnels" établie par la Sécurité sociale.

Pour chaque acte médical, cette nomenclature prévoit une double codification : une lettre-clé et
un coefficient multiplicateur.
- La lettre-clé exprime la nature de l'acte et la spécialité du professionnel de santé (par exemple :
CS pour une consultation de spécialiste à son cabinet,
SPR pour une couronne ou une prothèse dentaire
- Le coefficient correspond à la complexité ou à l'importance de l'acte médical.

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Les postes de dépenses et leurs remboursement par la sécurité sociale

L'HOSPITALISATION
• 80% s'il n'y a pas d'intervention chirurgicale ou s'il s'agit d'une intervention mineure
(végétations, ongle incarné.).
Au-delà du 31e jour, prise en charge à 100%
• 100% pour les interventions plus importantes

Attention au choix de l'établissement !

- Hospitalisation en secteur public : la Base de Remboursement (B.R) est respectée. Selon la
nature de l'hospitalisation, il peut rester à la charge du client 20% de la Base de
Remboursement, le forfait hospitalier et les frais annexes (chambre particulière, téléphone.)

- Hospitalisation en secteur privé ou en clinique conventionnée : la Base de Remboursement

n'est pas toujours respectée et il peut donc rester à la charge du client : 20% du B.R, le
dépassement du B.R, le forfait hospitalier et les frais annexes.

- Hospitalisation en clinique non conventionnée : les tarifs sont libres et le remboursement de

la Sécurité Sociale est basé sur des tarifs inférieurs à ceux retenus pour les établissements
conventionnés !

LE DENTISTE
Les Soins Dentaires sont remboursés à hauteur de 70% de la Base de Remboursement par la
Sécurité Sociale.

L'orthodontie n'est remboursée par la Sécurité Sociale que pour les enfants dont la demande
d'entente préalable a été transmise avant le 16e anniversaire. La demande d'accord est à
renouveler tous les 6 mois. La durée des soins d'orthodontie est de 3 ans en moyenne.

Les Prothèses Dentaires

Il existe 2 grandes catégories de prothèses :
• les prothèses fixées
• les prothèses amovibles

Quel que soit le type de couronne, le régime obligatoire rembourse à 70%.

OPTIQUE
la Base de Remboursement fixé par la Sécurité Sociale est très faible.

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Les Verres
Même si les verres des enfants de moins de 16 ans sont mieux remboursés, la Base de
Remboursement ne correspond pas du tout aux prix du marché.

Les Montures
La Base de Remboursement est de 30,49 € pour une monture enfant et de 2,84 € pour une
monture adulte!

Les Lentilles
Elles sont rarement remboursées (sauf pour les enfants) et lorsqu'elles le sont, la Base de
Remboursement n'est pas en rapport avec les prix réels.

LES MEDECINS : 3 grandes catégories:

• Secteur I : ils appliquent la Base de Remboursement (regroupe 3/4 des médecins)
• Secteur II : ils sont autorisés à dépasser la Base de Remboursement (regroupe 1/4 des
médecins)
• Secteur III : ils n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale (environ 500
médecins), dans ce cas, le régime obligatoire base son remboursement sur un tarif
symbolique : le tarif d'autorité.

LES AUXILIAIRES MEDICAUX

Il s'agit des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues.
Dans leur grande majorité ils respectent la Base de Remboursement.

MEDICAMENTS
Pour être remboursés; les médicaments doivent être prescrits par un médecin, au moyen d'une
ordonnance.

RADIOLOGIE / LABORATOIRE
• les radios à 70 %,
• les analyses à 60 %

LA MATERNITE remboursé à 100% par la Sécurité Sociale

- les examens prénataux et postnataux, les séances de préparation à l'accouchement effectuées
par un médecin ou une sage-femme (8 au maximum)
- les frais médicaux hospitaliers et pharmaceutiques à partir du 4e mois (sauf les médicaments
à vignettes bleues)
- Les séances de rééducation périnéale et abdominale par un masseur kinésithérapeute (10 au
maximum).

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LES CURES THERMALES

La Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais de soins, suite à un accident, une
maladie professionnelle ou pour des affections particulières.
La prise en charge d'une cure thermale est subordonnée à sa prescription, par un médecin,
pour une durée de 21 jours et à l'envoi, par ce dernier, d'une demande d'entente préalable à la
caisse d'assurance maladie.
Les honoraires de surveillance médicale sont remboursés à 70% (sur une base maximum) par
la Sécurité Sociale, les frais de traitement à 65% (fonction du forfait de l'établissement) et les
frais de transport et d'hébergement à hauteur de 65% du billet SNCF 2e classe et de 150,01 €
pour l'hébergement (sous condition de ressources).

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Les taux de remboursement

PART DU TARIF DE CONVENTION
REMBOURSEE PAR LE REGIME
OBLIGATOIRE

TYPE DE DEPENSE Salariés

Salariés, Étudiants, Professions Régime
indépendantes, Exploitants agricoles, local
Résidents Alsace/Mos
elle

Consultation généraliste
Médecine 70 % 90 %
et spécialiste

Soins Infirmiers Massages

Auxiliaires médicaux 60 % 90 %
analyses

Auxiliaires médicaux Radios 70 % 90 %

Médicaments courants
65 % 90 %
(vignette blanche)

Médicaments de confort
Pharmacie <35 % 90 %
(vignette bleue)

Médicaments irremplaçables
100 % 100 %
(vignette rouge)

Séjour inférieur à un mois ou

80 % 100 %
petite intervention
Hôpital (frais de séjour,
honoraires des praticiens et Séjour supérieur à un mois ou
100 % 100 %
analyses) intervention importante

Forfait hospitalier 0% 0%

Consultation généraliste
Dentaire spécialiste, Prothèses 70 % 90 %
Radios, analyses

Optique Consultation ophtalmologiste 65 % 90%

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Montures, verres

exemple :
cas d une prothèse:
SPR 50 pour une couronne dentaire : SPR est la lettre clé, 50 est le coefficient multiplicateur.

le tarif de convention d'une couronne SPR 50 : 2,15€ x 50 = 107,50 €

la partie remboursée par la sécurité sociale : 70% x 107,50€ = 75,25 €

Si la la couronne SPR 50 coute 350 €, la partie qui reste à la charge du client :350€ – 75,25€ =
274,75 €

cas d une orthodontie:

TO 90 pour une orthodontie : TO est la lettre clé, 90 est le coefficient multiplicateur.

Le Tarif de convention d une orthodontie: 2,15€ x 90 = 193,50 € par semestre.

La sécurité sociale rembourse 100% du tarif de convention cad 193,50€ par semestre.

Si l orthodontie coute 800€ par an, la partie qui reste à la charge du client est: 800€ - (193,50 x 2)
= 413€

Comme vous le remarquez, la sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais médicaux d ou
l utilité de souscrire une complémentaire santé « mutuelle ou assurance » qui complète le
remboursement de la sécurité sociale.

DEUXIÈME PARTIE:

La complémentaire santé :

Bien que sa souscription ne soit pas obligatoire, la complémentaire santé s’avère très utile, voire
indispensable. Elle permet en effet de faire face à de lourdes dépenses de santé, par exemple lors
d’une hospitalisation

Une complémentaire santé (mutuelle ou assurance) assure la prise en charge des dépenses de
santé en complément du remboursement par la Sécurité Sociale.

En effet, la facture des dépenses de santé se divise en plusieurs parties : une partie est prise en
charge par la Sécurité sociale tandis qu’une autre partie, appelée le ticket modérateur, n’est pas

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remboursée par la Sécurité sociale, mais est prise en charge par une mutuelle ou une assurance
santé.
En outre, certains frais de santé sont relativement peu remboursés par la Sécurité sociale, en
particulier les soins dentaires et les frais d'optique.
La couverture par une complémentaire est donc très utile pour les assurés ayant des dépenses
courantes de ce type.

Cette complémentaire permet également d'assurer, en tant qu’ayants droit du souscripteur, son
conjoint et ses enfants à charge.
Ils bénéficient ainsi des mêmes garanties que l'assuré souscripteur.

Analyse des besoins

Si l'assurance complémentaire santé permet un remboursement de tout ou partie de la dépense
non prise en charge par la Sécurité Sociale, les formules de souscription qui proposent les
remboursements les plus élevés sont aussi, par définition, les plus coûteuses.

Tout dépend donc des dépenses de santé du client. Si il se rend souvent, par exemple chez un
médecin spécialiste prenant des dépassements d'honoraires importants, il sera plus avantageux
pour lui de souscrire une formule avec des garanties élevées.

Si par contre il a très peu de dépenses de santé, et désire seulement une protection "au cas où"
une formule économique peut lui suffire.

Les facteurs qui influencent le montant de la cotisation sont : le département, le sexe, l'âge, le
régime obligatoire, le niveau de garantie choisi et bien sûr le nombre de bénéficiaires.

Définitions et explications :

• Garantie viagère : c est une garantie à vie cad que la mutuelle n a pas le droit d arrêter le
contrat de son client.

• La loi Madelin : c est une loi propre aux travailleurs non salariées qui leurs permet de
déduire la somme de leurs cotisations mensuelles de mutuelle de leur déclaration annuelle
d impôt.

• La CMU : c est la couverture maladie universelle, elle est accordée aux personnes dont
le revenu annuel est inférieur au plafond fixé par la sécurité sociale. Une personne qui
bénéficie de la CMU ne peut pas prendre de mutuelle.

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• Le crédit d impôt : c est une aide accordée par la sécurité sociale pour payer la mutuelle,
généralement elle est de 200€ par personnes adultes et 100€ par enfant.

• Le tiers payant : c est une carte de mutuelle qui permet de ne pas avancer l argent pour
les médicaments, laboratoires, radiologie et analyses de sang.

• La télé-transmission : système par lequel le client n a pas besoin d envoyer les

décomptes à la sécurité sociale et à la mutuelle, tout se fait automatiquement.

• Délai d attente : on l appelle aussi délai de stage ou délai de carence c est la période
pendant laquelle le client cotise à la mutuelle sans être remboursé.

• Prise en charge immédiate : le contrat démarre immédiatement sans aucun délai d

attente.

• Plafond dentaire : c est le maximum de remboursement reçu par la mutuelle.

• Mutuelle : c est une complémentaire santé régie par le code de la mutualité et dont la date
d échéance est le 31 décembre, une mutuelle n est pas concernée par la loi Chatel.

• Assurances : c est une complémentaire santé régie par le code des assurances et dont la
date d échéance est la date d anniversaire. Une assurance est concernée par la loi Chatel
SAUF les assurances de groupe à adhésion facultative.

• Date d effet : date à partir de laquelle le contrat prendra effet ou date de démarrage du
contrat.

• Date de souscription : date à partir de laquelle le client donne son accord pour établir le
contrat, elle peut être différente de la date d effet.

• Date d échéance : date à partir de laquelle le contrat prendra fin.

• Préavis : période pendant laquelle le client doit aviser sa mutuelle par écrit de son souhait
d arrêter son contrat à la date d échéance, généralement la plus part des mutuelles
imposent un préavis de 2 mois avant la date d échéance.
• Loi Chatel : c est une loi qui donne le droit à l adhèrent de résilier sa mutuelle dans les
20jours suivant la réception de l avis d échéance annuelle.

Exemple de complémentaires Santé : April Assurance

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Lecture du tableau de garantie:

Un tableau de garantie est composé de plusieurs formules partant de la formule basique
jusqu'à la formule haute gamme.

Comment s effectue le choix de la formule?

La phase de découverte:

Lors du premiers contact téléphonique l objectif du conseiller est de cerner les besoins du
client en matière de santé.
Ne pas hésitez à poser toutes les questions pouvant vous aider dans le choix de la formule,
exemples de questions à poser:
− Cherchez vous une garantie classique ou plutôt une renforcée au niveau dentaire et
optique?
− Portez vous des lunettes?
− Est ce que vous envisagez des travaux dentaires?
− Est ce que vous envisagez une hospitalisation?
− Est ce que vous avez fixé un budget pour la mutuelle?

Une bonne découverte conduit systématiquement au bon choix de formule.

La phase de la proposition de la garantie:

Selon les besoins de votre client ainsi que son budget, vous devez choisir la formule la plus
adéquate et la lui proposée.
Remarques:
- Faites attention à l age de votre client, si c est une personne âgée parlez lui de l
hospitalisation, des maisons de repos et des cures thermales,
− Si c est une personne jeune, parlez surtout de médecin, médicaments et éventuellement
du dentaire et optique,
− Commencez par le poste qui intéresse le plus votre client,
L idée c est de faire passer le message à votre client que vous avez compris ses attentes et que
la formule que vous lui proposez est celle qui lui convient.
− La cotisation mensuelle doit être annoncer après avoir détaillé la formule.

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Argumentaires et traitement des objections:

faites participer votre client à la discussion, en lui posant des questions de temps à autres, en
expliquant, comparant et argumentant votre choix de formule.
− Un client qui vous met des objections est un client intéressé c est un bon signe.

La phase de conclusion de vente:

Jusqu'ici , vous avez cerné les besoins de votre client, proposé la garantie, expliqué les
différents postes et annoncé le tarif,
La Suite chronologique est de proposer la vente.

Vous devez systématiquement proposer la vente à vos clients.

L objectif c est pas de conseiller la garantie , l objectif c est de VENDRE la garantie.

Une fois la vente est conclue, n oubliez pas de rassurer votre client concernant son choix et
votre disponibilité cela vous permettra de le fidéliser.

Exemple de script:

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Bonjour,
Je cherche à joindre madame ou monsieur X………
…….

Bonjour, je suis Caroline Legall conseillère en mutuelle du comparateur en ligne.

Je fais suite à la demande que vous avez effectuée sur notre site Internet par rapport à la mutuelle.

Donc,
Vous cherchez une mutuelle pour vous et votre conjoint ?
Vous êtes bien née le 14/02/1977,
Votre conjoint est bien né le 18/12/1976,
Vous résidez le département 75,
Et vous êtes tous les deux sous le régime général de la sécurité sociale ?

Très bien,
Dites moi madame /monsieur X est ce que vous avez une mutuelle actuellement?
…………….

D accord
Est-ce que vous cherchez une garantie classique ou plutôt renforcée au niveau dentaire et
optique ?
………………
Est-ce que vous portez des lunettes ?
La dernière fois quand vous avez changé vos lunettes vous les avez payé combien ?
………………………..
Est-ce que vous envisagez des travaux dentaires ?
Est-ce que vous avez un devis dentaire ?
…………………………
Est-ce que vous avez des besoins prévus en hospitalisation ?
En cas d hospitalisation, une chambre individuelle est importante pour vous ?
……………………

D accord
ET est ce que vous avez fixé un budget à ne pas dépasser pour la mutuelle ?

…………….
Merci de patienter 30 secondes juste le temps de sélectionner la formule la plus adéquate pour
vous.
…….
Merci d avoir patienter ;

J ai fait mes recherches et j ai sélectionné pour vous la formule …. De la compagnie…..

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Qui vous prend en charge immédiatement cad sans aucun délai d attente.
……….
(Détaillez la formule en commençant pour le poste le plus important pour le client)
…………

Sachant que,
Vous disposez de la carte tiers payant qui vous dispense d avancer l argent pour les
médicaments, laboratoire, radiologie, analyse de sang et même chez les auxiliaire médicaux.

……………………
Avec le système de télé transmission vous avez vos remboursements directement sous 48h.
…………………..

Vous avez le système de prise en charge direct pour ne pas avancer l argent en cas d
hospitalisation, chez votre dentiste et votre opticien.
………………..

Vous profitez également de la garantie assistance.

…………….

D accord ?

Toutes ces garanties vous sont proposées UNIQUEMENT à …..€/mois

Sachant que vous avez ….€ de frais de dossier payable une fois pendant toute la durée de votre
contrat.

Alors vous préférez qu on active votre dossier à partir de quelle date ?

…………..

Donc votre contrat actuel se termine le …….. Et la nouvelle mutuelle prendra le relais le
lendemain donc le ….

Ou / vous n avez pas de mutuelle actuellement donc on active votre contrat à partie d

Aujourd’hui ?

Très bien,

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J aurai besoin de votre adresse postale complète SVP.

Donnez moi le prénom de votre conjointe.
Donnez moi les noms, prénoms et dates de naissance de vos enfants
J aurai besoin de votre numéro de sécurité sociale
De celui de votre conjointe aussi
Les enfants sont affiliés à votre numéro de sécurité sociale ou bien à celui e votre conjoint e ?
Est-ce que vous avez l attestation qui accompagne la carte vitale ? j aurai besoin de votre numéro
d organisme affiliation.

Vous êtes auprès de quelle banque ?

Prenez un RIB j aurai besoin de votre code banque, code agence, numéro de compte et la clé RIB.

Code banque « établissement » (5 chiffres)

Code agence « guichet » (5 chiffres)
Numéro de compte ( 11 chiffres)
La clé RIB ( 2 chiffres)

Pour le paiement de la mutuelle c est par prélèvement automatique et vous pouvez choisir une
date de prélèvement entre le 01er et le 10 de chaque mois. Vous préférez quelle date ?

Très bien, je dispose de toutes les informations nécessaires pour établir votre dossier, la signature
de votre contrat se fera par téléphone, dans qq minutes vous aurez un appel du service client qui
va vous envoyer un code sur votre portable et vous rappelez pour le récupérer. « pour april ».
Dans quelques jours vous allez recevoir votre carte tiers payant par courrier ainsi que votre
exemplaire du contrat.
Dorénavant je suis votre conseillère attitrée, si vous avez besoin de n importe quelle information
n hésitez surtout pas à me contacter . notez SVP mon nom est caroline legall et mon numéro
direct est le 01 73 09 03 99.
Je vous remercie de votre confiance et je vous souhaite la bienvenue parmi nous.

Passez une bonne journée madame….. et à très bientôt.

Merci, Au revoir.

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Règles très importantes:

Un bon conseiller doit maitriser les 10 règles du télémarketing suivantes:

1 Maitrise du produit
2 La voix
3 Le sourire
4 l élocution
5 le débit, le ton
6 L écoute active
7 l intonation
8 l enthousiasme
9 La persévérance, La cadence
10 La confiance en soi.

Bon à Savoir:

La réussite = Aptitudes + Attitudes

- L aptitude est l ensemble des connaissances acquises lors de la formation.

- L attitude c est le comportement de l individu vis à vis des différentes situations, c est propre à
chaque personne, c est la confiance en soi, l auto-motivation, l autocritique, la patience, l
enthousiasme.....

Donc pour réussir ayez les aptitudes et les bonnes attitudes.

Bon Courage.

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