ANEXO ll

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1 souctruD DE LtcENctA oe euRceqóru:
1.1 TtPo DE TRÁMtrEl

f--l nrurrpnoYFCTo EN coNSULTA ü REGULARIZAC¡ON DE LICENCIA

l-i-l llcr¡rcle DE EDIFtcActóN E REvnlloRcló¡¡ DE LtcENctA
t_l MODIFIcAcIÓN DE PRoYEcTo
1.2 TIPO DE OBRA

[-FlEotrtcRcló¡¡ ¡¡uevR poRÉTAPAS sr l--l No l--l N"de Etapas: f] Etapa: f|

por Aulorizar

l--ln¡¡pr-r¡cró¡r l--lcEncnoo
l-l neuooe L-¡crór.r l--lnco¡rotcroNAMrENro (.)
l---loruoltctoN rorAl l--lnrrncctoru i'¡
[--l oEvoltcroN PARcTAL [--lpuesrn EN vALoR HrsroRrco MoNUMENTAL C)

(") Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Pat¡imonio Cuhural de la Nación
1i MoDAL|DAD oe ApnoBlctóN:

fl APRoBACIÓN AUToMÁTICA coN FIRMA DE

PROFESIONALES
[-f-l c nenoaAcróN DE pRoyEcro
PREVI,A POR: 3
coN EVALUAcIóN

D coMrsróN rEcNrcA
fl REVIsoRES uRBANos

n APROBACION DE PROYECTO CON EVALUACION

POR:
[--l o ¡pnoeActoN DE pRoyEcro coN EVALUActoN
PREVIA POR:

E MUNTcTPALTDAD fl coMrsróN rEcNrcA

i_] REVTsoRES uRBANos E REVISoRESURBANoS
1J A¡¡EXOS QUE S€ ADJUNT'|:

[--la - DATos DE coNDoMrNos - eERSoNeS I¡ATUMLES

[--ls - onros DE coNDoMtNos - eERSoNAS JURiDtcAS

2. ADII!'{ISTRADO: (s€g'ln art I d€ b L€y No 2so90) PRoPFTARo $ f] xo I

2.1 PERSONANATUML: (E¡ @ dé @ndómin€, b6 dabs d€bén ffii¡rEp en el A¡tsxo A)

Dom¡c¡lio

Estado C¡v¡l
Sollso(a)
Cónyuge
T Cedo(a) f Viudo(a) f Divorciado(a) f,

€,