Name und Anschrift der Schule (Stempel)

Ausflug/ mehrtägige Fahrt

Angaben zur teilnehmenden Person / Mitglied (Person bis Vollendung des 25.
Lebensjahres):
Name: Vorname: Geburtsdatum:

Anschrift:
Straße: Hausnr.: PLZ: Ort:

Aktenzeichen / Nummer der Bedarfsgemeinschaft:

nimmt am __________ an einem Ausflug teil.

nimmt in der Zeit vom __________ bis __________ an einer mehrtägigen Fahrt teil.

Angaben zum / zur Erziehungsberechtigten:

Name:

Anschrift:
Straße: Hausnr.: PLZ: Ort:

Angaben zu den Kosten: (Zutreffendes bitte ankreuzen und ggf. entsprechende Angaben eintragen)
Die voraussichtlichen Gesamtkosten (brutto je Teilnehmer/in ohne Abzug von Zuschüssen)
betragen _________ Euro.
Die Zahlung
der Gesamtsumme
eines Abschlages in Höhe von _______ Euro ist spätestens fällig am __________.
Ein Zuschuss durch Dritte (Schulträger und / oder Förderverein)
wird gewährt in Höhe von ______ Euro je Teilnehmer/in.
wird nicht gewährt.
Begründung: __________________________________________________________
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Stand: 07.2019
 Die Schulkonferenz hat unter Beachtung der Vorgaben der Richtlinien für
Schulwanderungen und -fahrten NRW (WRL) eine Kostenobergrenze festgesetzt, die die
Zumutbarkeitsgrenze für finanzielle Belastungen bei Klassenfahrten berücksichtigt.
Die Klassenpflegschaft hat bei der Entscheidung über die Durchführung der
Klassenfahrt diese gesetzte Kostengrenze berücksichtigt.
Handelt es sich bei dem Ausflug / der Fahrt um eine verbindliche Schulveranstaltung
im Sinne von Nr. 4.2 WRL NRW i.V.m. § 43 Abs. 1 SchulG NRW? ja nein
entfällt (da KiTa-Fahrt)

Angaben zur Bankverbindung (Die Überweisung des Betrages erfolgt an die Schule):

Name des Kontoinhabers:

Name des Kreditinstituts:

IBAN: BIC:

Unterschrift und Erklärung der Lehrkraft und der / des Erziehungsberechtigten

Ich verpflichte mich, das Jobcenter Kreis Recklinghausen umgehend darüber zu

unterrichten, wenn der / die oben Genannte nicht an dem Ausflug / der Fahrt teilnimmt.

Ort, Datum Unterschrift Lehrkraft

Ort, Datum Unterschrift Erziehungsberechtigte/r

Stand: 07.2019