216 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 87 - Noviembre-Diciembre 2006
TEMAS DE ACTUALIZACION
Utilidad de los scores de riesgo en pacientes
con síndromes coronarios agudos sin
elevación del segmento ST
Dra. Patricia Blanco*
En los últimos años se ha producido un notable avance
en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares
y, más específicamente, en el caso de las diferentes enti-
dades clínicas que constituyen lo que ahora conocemos
como síndrome coronario agudo.
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del seg-
mento ST (SCASEST) constituyen la primera causa de
internación en las unidades coronarias de nuestro país,
como fuera demostrado en las encuestas de Unidades
Coronarias de la República Argentina llevadas a cabo por
la Sociedad Argentina de Cardiología en los años
1991,1996 y 2005 (22,1; 27,4; 25,6% respectivamente)1-3.
Debido a las características compartidas entre angina
inestable (AI) e infarto sin elevación del segmento ST (IA-
MSEST), estos síndromes se consideran de forma conjun-
ta, pero hay que señalar algunas diferencias entre ellos
desde el punto de vista pronóstico, según resultados del
GUSTO IIb la incidencia de infarto o nuevo infarto fue
más alta en el IAMSEST que en la AI a 30 días, (7,5% vs
4,8%; p <0,001) y a 6 meses (9,8 vs 6,2%; p <0,001). De
igual forma, la incidencia de muerte en el IAMSEST está
incrementada comparada con la AI a los 30 días (5,7% vs
2,4%; p <0,001) a 6 meses (8,8% vs 5%; p <0,001), y al año
(11,1% vs 7%; p <0,001)4-6.
El conocimiento de estos datos al momento de la presen-
tación clínica, son importantes para poder decidir entre
las diferentes alternativas terapéuticas, debido a que los
pacientes se presentan en diferentes grados de riesgo.
Del análisis de la base de datos de grandes ensayos, se
han identificado variables clínicas (desnivel del ST, edad,
sexo, diabetes, etc.), asociadas con alto riesgo de eventos
adversos entre los pacientes con enfermedad isquémica
inestable.
Una herramienta clínica puede ayudar al médico a ma-
nejar en forma más segura al paciente, usando múltiples
factores de riesgo independientes, promoviendo a una más
efectiva estratificación de riesgo para tomar una decisión
terapéutica7. Pero, la pregunta es: si múltiples variables
nos aportarán mayor información, que cada uno de ellos
por separado o es exactamente lo mismo.
Las características ideales de una herramienta para el
manejo del riesgo, debe ser efectiva, tener un alto poder
pronóstico y capacidad para discriminar entre pacientes
quienes son verdaderamente de bajo, intermedio y alto
riesgo, y además, ésta debe ser fácilmente aplicable en la
práctica diaria.
Los modelos matemáticos constituyen sin ninguna duda
valiosísimas herramientas para el conocimiento, interpre-
tación y en su caso modificación de los fenómenos, pero
casi siempre se trata de modelos transitorios, sujetos a
verificación y perfeccionamiento, y como todo en el mun-
* Servicio de Cardiología. Hospital Naval.
Buenos Aires. Rep. Argentina
Rev CONAREC Noviembre-Diciembre 2006; (22), 87:216-223
© 2006 Silver Horse srl
do de la ciencia sólo pueden ser aceptados con una cierta
dosis de escepticismo y con una mentalidad crítica.
En la práctica clínica, la estratificación esquemática puede
facilitar la decisión terapéutica, especialmente en una
población heterogénea en la cual los resultados varían
ampliamente.
El score clínico podría representar a dicha herramienta
debido a que puede ser calculado fácilmente y proporcio-
na información pronóstica, pudiéndose transformar en el
escalón inicial en la estratificación de riesgo en los pa-
cientes que ingresan con SCASEST8.
Pero, hay que tener en cuenta que la mayoría de los sco-
res disponibles son complejos y no son fácilmente aplica-
bles a la práctica clínica diaria.
La hipótesis de la utilización de un score de riesgo, se
basa en identificar al ingreso del paciente, la presencia
de variables de alto riesgo de muerte y eventos isquémi-
cos cardiacos.
Conocer el pronóstico de riesgo de un paciente, es por lo
tanto útil no solamente para permitir a los médicos dar
de alta a los pacientes de bajo riesgo, sino que también
permitiría identificar a quienes pueden ser tratados con
nuevas terapias las cuales son más costosas y en algunos
casos representan mayor riesgo, como así también deci-
dir estrategias, conservadoras o invasivas en forma tem-
prana9,10.
Desde hace dos décadas, distintos modelos que provie-
nen de las matemáticas aplicadas, la estadística, etc., han
contribuido a que las predicciones que habitualmente rea-
lizamos los médicos, se vean ayudadas por métodos cuan-
titativos que permiten, con ciertas limitaciones, ponerle
un número a nuestras predicciones, y así poder tomar en
muchos casos decisiones más racionales y efectivas en
nuestros pacientes.
El score de riesgo podría definirse como un algoritmo o
regla de predicción clínica, que ayuda al médico a inter-
pretar la información disponible, obtenida ya sea de la
experiencia personal o colectiva previa y de la extensa
bibliografía.
Para el cálculo de la probabilidad de aparición de un su-
ceso dicotómico (enfermedad NO/SI), el modelo matemá-
tico más habitual se basa en la utilización de la regresión
logística, que produce una ecuación en la que conocidos
los valores de los diferentes factores de riesgo se puede
evaluar la probabilidad de aparición de la enfermedad.
Una de las propiedades más importantes de un modelo
de predicción es su capacidad para discriminar entre dos
eventos mutuamente excluyentes. La discriminación es
la capacidad de separar sujetos con diferentes resulta-
dos. Un método para cuantificar la discriminación entre
categorías de un resultado binario, es calcular el área bajo
la curva ROC. Esta mide la probabilidad de que el valor
de la predicción para un sujeto que desarrolla el punto
final será mayor que la predicción para un sujeto que no
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Utilidad de los scores de riesgo en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST
la desarrolla. En el caso de modelos con puntos finales
binarios, el área bajo la curva ROC (C-statistic) puede
ser 0,0 (todas las predicciones son incorrectas); 0,5 (con-
cordancia de las predicciones sólo por azar); hasta 1,0 (to-
das las predicciones son correctas)11-14.
La tasa de error será menor, cuando la regla es probada
en un grupo de pacientes diferentes al que dio origen al
modelo (modelo de derivación vs modelo de entrenamien-
to, respectivamente). En general, se intenta que la mues-
tra del “set” de entrenamiento sea lo suficientemente gran-
de como para contener un número adecuado de puntos
finales o resultados de la categoría menos frecuente.
En una regla de predicción clínica, se considera que un C
statistic de menos de 0,6 no tiene valor clínico; de 0,6 a
0,7 tiene un valor limitado; de 0,7 a 0,8 el valor es modes-
to y mayor de 0,8 tienen una discriminación adecuada
con una autentica utilidad clínica15.
Los scores de riesgos propuestos por grupos de ensayos
clínicos randomizados han sido desarrollados a partir de
poblaciones seleccionadas, provenientes de pacientes en-
rolados en estudios de intervención con diferentes crite-
rios de inclusión. A su vez, la etapa de validación tam-
bién ha sido efectuada en otras poblaciones compuesta
por pacientes enrolados en estudios clínicos randomiza-
dos. Esto constituye una importante limitación al empleo
de dichos scores en la práctica clínica, ya que los pacien-
tes en la práctica diaria, no suelen presentar caracterís-
ticas similares a la de dichos pacientes.
Se ha comprobado en forma consistente, que la capaci-
dad predictiva de los modelos desarrollados en poblacio-
nes de ensayos clínicos randomizados fue significativa-
mente inferior en las poblaciones de registros generales,
e inclusive en algunos casos el pobre C-statistic obtenido
por los mismos ha generado importantes dudas acerca de
la posibilidad de aplicar los mismos en la práctica real
del día a día. Esta limitación, ha hecho que los modelos
no puedan ser considerados extrapolables en forma gene-
ralizada y de tal forma recomendados para su empleo
rutinario.
Quienes evaluamos pacientes a diario, en una sala de
cuidados intensivos o en un consultorio, debemos reali-
zar predicciones que tienen que ver con la interpretación
de los síntomas, signos o pruebas diagnósticas en un pa-
ciente para alcanzar un diagnóstico, estimando además
la probabilidad de eventos futuros en sujetos expuestos y
no expuestos a distintos factores de riesgo, como así tam-
bién las diferentes alternativas, cuando iniciamos un tra-
tamiento.
Varios grupos de trabajo han publicado scores para la
estratificación de riesgo de los pacientes con SCASEST.
Dentro de los scores elaborados a los cuales nos vamos a
referir se encuentran, los siguientes: TIMI risk score,
PURSUIT, FRISC II, GRACE, DIC, GUSTO IV ACS.
1.- TIMI RISK SCORE (TRS)
De un total de 12 variables de riesgo, derivados de la rama
de heparina no fraccionada del estudio TIMI 11b16 (1957
pacientes) se realizó un modelo de regresión logística,
identificándose siete predictores independientes del punto
final combinado (muerte o (re)IAM, revascularización de
urgencia a los 14 días). Estas variables fueron: edad ma-
yor de 65 años, al menos tres factores de riesgo coronario
(hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo y ante-
cedentes heredofamiliares), desviación del segmento ST,
estenosis coronaria previa de ≥ 50%, dos o más episodios
anginosos en las 24 horas previa, el uso de aspirina 7
días previos, y la elevación de la concentración de creat-
infosfoquinasa subforma MB (CPK MB) o troponina (Fig.
1).
El punto final primario fue del 16,7% a 14 días.
Se le asignó un punto cuando la variable se encontraba
presente y cero cuando no lo estaba, debido a que había
un pequeño número de pacientes en los extremos, los sco-
217
Figura 1. Score estudio TIMI.
res 0 y 1 fueron combinados, al igual que los grupos 6 y 7.
En este test de cohorte, se observó que había una aumen-
to progresivo estadísticamente significativo de los even-
tos a medida que el TRS aumentaba (p=<0,001 para chi
cuadrado-test de tendencia) (Fig. 1).
En relación a la edad, ellos no observaron con el uso de
diferentes niveles de corte, un mejor perfil ya que el C
statistic era entre 0,63 y 0,65 con cortes cada 5 años, siendo
de 0,66 usando la edad como una variable continúa.
Para evaluar la capacidad de discriminación del modelo,
fue usado el C statistic para el test de cohorte, que es de
0,65, el Hosmer-Lemeshow statistic fue de 3,56 (df8,
p=0,89). C statistic del punto final de muerte de cualquier
causa fue de 0,74; 0,66 para IAM, para revascularización
de urgencia 0,68 y para el combinado muerte o IAM de
0,63.
Este TRS fue validado en 3 cohortes separadas de pa-
cientes: el grupo enoxaparina del TIMI 11b (1953 pacien-
tes), el grupo de heparina no fraccionada del ESSENCE17
(n= 1564) y el grupo enoxaparina de este mismo estudio
(n= 1607).
Estos estudios incluyeron en forma combinada, 7081 pa-
cientes con C statistic 0,63; para el punto final combina-
do a 14 días.
Basándose en estos resultados, podemos inferir que con
datos obtenidos durante la evaluación inicial en pacien-
tes que consultan con SCASEST por medio, de un siste-
ma simple de clasificación se puede predecir el riesgo de
muerte y eventos isquémicos cardíacos9,15,18.
Este score, no sólo ha sido validado en varios ensayos clí-
nicos que incluyó poblaciones seleccionadas y randomi-
zadas como el TIMI 11b, ESSENCE, TACTIS-TIMI 1819,
VANQWISH20,PRISM-PLUS21 y CURE22, sino que tam-
bién en registros que se asemejan a población del mundo
real, como el Registro del TIMI III23.
1. 1.-TIMI III Registry: En este estudio para adaptarse
a los criterios del TRS, dos modificaciones fueron hechas;
la historia de IAM, angioplastia o cirugía de revasculari-
zación miocárdica fue sustituido por estenosis coronaria
> 50% y el uso aspirina dentro de las últimas 24 horas
fue usado en lugar de 7 días.
En los resultados a 6 semanas y 1 año (Fig. 2), se observa
un aumento progresivo del punto final muerte, según los
niveles de riesgo, desde 1% para TRS 0 a 2, 2.7% para
TRS 3 -.4 y para el TRS 5 a 7 de 5,9% (p= 0,005), a 6
semanas y 3,9%; 6,5% y 21% respectivamente a 1 año (p=
0,001), con un similar aumento para el punto final com-
binado de IAM, muerte y/o IAM e isquemia recurrente.
Esta es la primera validación del TRS en un registro
multicéntrico, no seleccionado de pacientes con AI/ISEST,
donde un TRS alto se asocio con aumento de muerte, IAM
y isquemia recurrente a 6 semanas y 1 año24.
1.2.-TACTIS-TIMI 18: Este estudio enroló en forma pros-
pectiva 2220 pacientes con AI/IAMSEST y comparó es-
trategia invasiva temprana versus estrategia conserva-
dora en pacientes tratados con tirofiban.
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Figura 2. Validación del score TIMI en el Registro del
TIMI III
Figura 3. Validación del score TIMI en el estudio TIMI
13 a 6 meses.
Se observó que con el aumento en la escala del TRS, ha-
bía un mayor riesgo de eventos adversos cardíacos a los
30 días; 12% para score 1, 17% para el 2, 24% para el 3,
42% para el 4, 52% para el score 5 y 68 % para el score 6
y 7 (p=0,0001 para una tendencia de chi cuadrado). A 6
meses también se observó aumento de la mortalidad se-
gún el TRS, siendo para el score 0-1: 1,9%; 1,6% para el 2;
2% para 3; 5,2% en el 4; 4,6% para el 5 y 11,9% para el 6-
7 (p de tendencia <0,001), como así también, en el punto
final primario compuesto por muerte, IAM o rehospitali-
zación por SCA; 7,45% y 13,8%; 16,2%;19,4%; 22,6% y
32,2% para los score 0-1, 2, 3, 4, 5 y 6-7 respectivamente
(p=0,001).
Otro dato importante observado en este estudio, es que
los pacientes tenían un significativo beneficio con el uso
de terapéutica invasiva temprana, cuando el riesgo era
intermedio (TRS 3-4); 16,1% vs 20,3% y alto (TRS 5 a 7)
19,5% vs 30,6%, mientras que los pacientes de bajo ries-
go (TRS 0 a 2) tenían resultados similares con el uso de
ambas estrategias (12,8% vs 11,8%) (Fig. 3)19,25,26.
1.3.-VANQWISH: En este estudio se realizó un análisis,
con el objetivo de evaluar si el TRS puede, predecir even-
tos (muerte, IAM no fatal y revascularización de urgen-
cia) a 30 días, 6 y 12 meses luego de randomización, en
pacientes con diagnóstico de IAM no Q, y su beneficio de
la estrategia invasiva temprana versus conservadora.
Al igual que otros estudios, debido al pequeño número de
pacientes en score < a 1 ó > 5, se dividió a la población en
4 grupos, de 0 a 2, 3, 4 y de 5 a 7, y posteriormente junta-
ron el grupo 3 y 4 para compararlo con el TIMI 18.
La frecuencia de eventos global para el punto final com-
binado fue de 10,3% a 30 días, 19,5% a los 6 meses y 26,5%
al año. Había un modesto aumento, pero significativo es-
tadísticamente, desde el grupo de riesgo más bajo al más
alto a 30 días (p= 0,003 y C statistic 0,59). A 6 meses,
mantuvo un muy modesto valor predictivo de eventos
(p=<0,0001 y C statistic 0,60), al igual que al año
(p=<0,0001 y C statistic 0,60).
Se observó además, que el TRS fue predictor de los pun-
tos finales por separado, muerte e infarto no fatal a 180
días y el punto final combinado de muerte y/o IAM no
fatal a 30 días, sin embargo no fue predictor de revascu-
larización de urgencia en ningún momento.
En referencia al tratamiento, la estrategia conservadora,
tenían mejores resultados que la estrategia invasiva en
pacientes con TRS < 3 (OR 0,24 95% IC 0,08-0,76), pero
los resultados fueron peores si el TRS >5 (OR =1,51 95%
IC 0,62-3,72).
La menor discriminación del TRS en los pacientes del
VANQWISH comparada con la del TIMI 11b fue debido a
una pobre discriminación en el grupo invasivo (C statis-
tic 0,53) en relación, con el grupo conservador (C statistic
0,67)
A pesar de que solamente hay una modesta discrimina-
ción, el TRS demostró proximidad entre los resultados
observados y predecidos. Observándose además que este
score posee capacidad de predicción a largo plazo para
eventos cardíacos a 6 meses y 1 año.
Tanto en el VANQWISH como en el TRS, los pacientes
con score de < 2 tienen una alta frecuencia de eventos a 1
año (16,6% para grupo conservador y 21,7% para el gru-
po invasivo), a pesar que el TRS, no permite identificar,
al grupo de bajo riesgo en forma absoluta, igualmente,
puede servir como una herramienta útil para identificar
pacientes quienes podrían beneficiarse más, con interven-
ción terapéutica más completa.
Por otro lado, los hallazgos de este estudio son similares
a los observados en el TIMI 18, en el que pacientes con
TRS de 0 a 2 no se benefician con terapéutica invasiva.
Una de las desventajas del VANQWISH, es que enrolo
pacientes entre las 24 y 72 horas después de iniciado los
síntomas para realizar el diagnóstico de IAM no Q, mien-
tras que en el TIMI 11b, el rango de admisión fue entre
5,8 y 19,8 horas. Debido a que el TRS fue diseñado para
predecir eventos tempranos, ya que un número sustan-
cial de ellos ocurre dentro de las primeras 24 a 72 horas
del ingreso, esta diferencia podría ser una de las causas
de la modesta capacidad de discriminación de este score
en el VANQWISH27,28.
1.4.-PRISM-PLUS: Incluyó 1915 pacientes, al igual que
estudios previos, combinaron los score 1-2 y 6-7 por tener
escaso número de pacientes, en cada uno de ellos.
El punto final primario del estudio (muerte, IAM e isque-
mia refractaria) fue del 18,8% a 14 días.
La estratificación de pacientes con el TRS, revela un au-
mento progresivo estadísticamente significativo, de los
eventos a medida que el TRS aumenta (Fig. 4), persis-
tiendo este aumento a los 30 días, con un riesgo de 3 a 4
veces mayor para el punto final combinado (9,2-32,5% C-
statistic 0,63) y 2 veces para el riesgo de muerte e IAM
(6,6-14%, C-statistic 0,61).
El TRS también, muestra un mayor riesgo, del punto fi-
nal primario en ambos grupos (tirofiban + heparina y
heparina sola) (p=<0,001) (Fig. 4). Pero esta tendencia se
vio que era menor, cuando el TRS es ≥ 4, observándose
una reducción relativa de riesgo mayor, para el punto fi-
nal combinado, en aquellos que recibían tirofiban (20 vs
26,8% RR= 0,75, P= 0,01), comparado con pacientes con
score de riesgo < 4 (11,9 vs 9,1% RR: 1,3; P=0,2). Este
beneficio del tirofiban observado entre los pacientes de
alto riesgo persistió a los 30 días y a los 6 meses. Simila-
res resultados a los observados, para muerte o IAM a 30
días.
En este estudio, se analizó el TRS en 1288 pacientes (67%),
que al ingreso no tenían elevación de CPK, por lo tanto
en estos pacientes, fueron evaluadas las 6 variables res-
tantes, observándose un similar aumento de riesgo de 3,5
veces para el punto final primario combinado (p= 0,001),
en este grupo, también se observó que la población de
alto riesgo con TRS ≥ 4 (sin elevación de CPK) tenían un
beneficio mayor cuando se asociaba tirofiban a la tera-
péutica (20,9% vs 28,8% RR 0,73; P= 0,027), mientras que
no se detectaron diferencias significativas entre aquellos
Utilidad de los scores de riesgo en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST 219

Figura 4. Validación de score de riesgo TIMI, en estudio Figura 5. Validación de score TIMI, en el estudio CURE.
PRISM PLUS.
con enzimas negativas y bajo riesgo (TRS <4). primario combinado fue modesta (C-statistic de 0,65).
Por lo tanto, este score de riesgo podría ser útil, para el A diferencia de otro score, el TRS, no incluye la presencia de
manejo temprano del paciente esperando el resultado de insuficiencia cardíaca o mediciones hemodinámicas, conoci-
los marcadores, como así también, para seleccionar a dos estos como predictores de eventos adversos, lo cual pue-
aquellos pacientes quienes permanecen, en mayor riesgo de explicarse, por los criterios de exclusión del TIMI 11b,
a pesar de tener marcadores cardíacos negativos al in- que no incluyó pacientes de muy alto riesgo, lo que llevaría
greso. En ambos casos, el score de riesgo puede facilitar a una menor prevalencia de insuficiencia cardíaca, y por lo
la temprana identificación de pacientes quienes podrían tanto reducir el poder del test para esta predicción, pudien-
ser considerados para el tratamiento con inhibidores de do explicar así la ausencia en el mismo.
la glicoproteina IIb/IIIa7.
1.5.-CURE: Este estudio incluyó 12592 pacientes, y de- 2.- SCORE ESTUDIO PURSUIT
mostró una reducción significativa de riesgo del 20% para Este estudio evalúa los efectos del eptifibatide versus pla-
el punto final combinado de muerte cardiovascular, infar- cebo en 9461 pacientes con SCASEST. El modelo de ries-
to no fatal o stroke con el agregado de clopidogrel a la aspiri- go fue realizado por medio de un análisis de regresión
na en pacientes con SCA SEST. El objetivo de este subestu- logística múltiple, e identificaron una serie de predicto-
dio fue, estimar la efectividad del tratamiento con clopido- res de riesgo (33 variables) para el punto final combinado
grel, en relación al TRS. de muerte e IAM a los 30 días.
La validación del modelo del TRS demostró una moderada La mortalidad de este estudio fue del 3,6% y el 11,4%
discriminación con un C statistic de 0,634 para el punto fi- sufrió un infarto a 30 días.
nal primario a los 9 meses. En una versión simplificada, incluyeron 7 variables: la
Se observó, un aumento proporcional con el aumento del edad, sexo, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica
riesgo de acuerdo al TRS.(Fig. 5). Además, hay un beneficio baja, depresión del segmento ST, signos de insuficiencia
del clopidogrel en todas las categorías (clopidogrel vs place- cardíaca y clase funcional 6 semanas previas (Tabla 1).
bo), en el grupo de bajo riesgo TRS 0 a 2 fue de 4,1% vs 5,7% Usando estos factores, desarrollaron un sistema de score
(RR 0,71, IC 95% 0,52-0,97; P<0,04) en el grupo intermedio de riesgo para predecir riesgo de muerte o el punto final
(TRS 3 y 4) fue de 9,8% vs 11,4% (RR
0,85, IC 95% 0,74-0,98; P<0,03), y
alto riesgo (TRS 5 a 7) DE 15,9% vs
20,7% (RR 0,73, IC 95% 0,60-0,90;
P<0,004)10 (Fig. 5).
Como conclusión en relación al TRS
podemos decir que incorpora datos clí-
nicos rutinarios, los cuales están dis-
ponibles al momento de la presenta-
ción del paciente.
Puede ser calculado fácilmente al lado
del paciente por cualquier médico.
Permite además, decidir la utiliza-
ción de drogas de mayor costo, como
así también de procedimientos inva-
sivos en forma temprana, ya que al
valorar en forma efectiva el riesgo
del paciente podemos tomar una co-
rrecta conducta terapéutica.
Fue validado en otros estudios, con
poblaciones seleccionadas, como así
también en registros, con una modes-
ta capacidad de discriminación.
Como desventajas se puede mencio-
nar:
La procedencia del score, es que su
origen es de un estudio de población
seleccionada y no de una muestra re-
presentativa de la población general
con SCASEST.
La capacidad de discriminar la exac-
titud predictiva para el punto final Tabla 1. Riesgo de muerte e IAM a los 30 días, estudio PURSUIT.
220 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 87 - Noviembre-Diciembre 2006
combinado de muerte y IAM a los 30 días. La exactitud
predictiva para el punto final combinado fue menor que
el de mortalidad. C-index de 0,67 vs 0,81.
La mortalidad observada a 30 días; en el primer cuartilo
(≤1%), el rango intermedio intercuartilo (>1 y ≤ 4%) y el
más alto cuartilo (>4%), la predicción de mortalidad fue
0,6%; 2,2% y 8,9% respectivamente. Los eventos observa-
dos en el primer cuartilo para predecir el punto final com-
binado fue de (≤10%) para el rango intermedio (>10 y ≤
19%), y para el más alto rango (>19%), fue 8,2; 16,5 y
24,1%.
Ante los resultados presentados por este score de riesgo,
se propone que en pacientes bajo riesgo debido a la baja
recurrencia de eventos presentada, el alta temprana es
una buena opción, mientras que el grupo de riesgo inter-
medio puede beneficiarse con la estrategia de mirar y
esperar, observación en cuidados intensivos o terapias
intermedias con monitoreo de la isquemia y determina-
ción seriada de marcadores de daño miocárdico, luego de
los cuales estos pacientes podrán ser candidatos a tera-
pia invasiva o ser tratados médicamente.
Calcular este score de riesgo es más exigente que el pre-
sentado por el TRS, por lo tanto no gano popularidad en-
tre los médicos. La aparente desventaja de este score es
que no incluye troponina como un predictor de riesgo
importante y además no se realizaron aún validaciones
de este, en otras poblaciones5,18,29,30.
3.- SCORE DE RIEGO DEL GRUPO DIC
El objetivo de este estudio es determinar el valor pronós-
tico de la combinación de marcadores de riesgo, median-
te un estudio multicéntrico, prospectivo, y realizar un
score de riesgo para pacientes con diagnóstico de AI, ya
que no fueron incluidos pacientes con IAM no Q ni Angi-
na pos IAM.
El punto final doble fue muerte o IAM intrahospitalario,
y el triple punto final fue la presencia de IAM, muerte o
angina refractaria intrahospitalaria, con seguimiento
posterior a 90 días.
Desde el punto estadístico, primero se realizó un análisis
univariado vinculándose con el triple punto final, luego
estas variables fueron ingresados en un modelo de regre-
sión logística múltiple para determinar la relación inde-
pendiente de otras variables con el punto final.
De acuerdo a los valores de odds ratio (OR) obtenido del
análisis multivariado, se utilizaron para desarrollar un
índice o puntaje de la siguiente manera entre 1 y 1,9 se
adjudicó 1 punto; entre 2 y 2,9 2 puntos y así sucesiva-
mente. Una vez obtenido el puntaje se hizo una fase de
validación (n=242), para examinar el valor pronóstico en
otra muestra prospectiva de pacientes(n=473), y finalmen-
te se aplicó en toda la población(n=715).
Las variables que quedaron como predictores indepen-
diente de eventos fueron infradesnivel del; edad ≥ 70 años
cirugía de revascularización miocárdica previa y troponi-
na T positiva (Fig. 6). Los pacientes luego se dividieron
en categoría de riesgo de acuerdo al puntaje: bajo riesgo:
Figura 6. Score de riesgo grupo DIC.
puntaje 0 a 2, riesgo intermedio con puntaje de 4 a 6 pun-
tos y alto riesgo con puntaje de 8 a 10. El C-statstic es de
0,72 (Fig. 6).
Se observó una clara incidencia pronóstica entre las ca-
tegorías clasificadas en bajo, moderado y alto riesgo. La
incidencia de triple punto final fue de 6%; 10,2% y del
44,7%, respectivamente mientras que la de IAM o muer-
te fue del 2%; 11,4% y 27,6%, respectivamente
(p=0,000001) (Fig. 6). A 90 días el C-statistic para el pun-
to final compuesto por IAM, muerte o angina grave que
requiere revascularización de urgencia, fue de 0,65, ob-
servándose en aquellos bajo riesgo (61% de la población)
17,5% de eventos, riesgo intermedio (32% de la población)
31,7% y los de riesgo alto (7%) 57,1% (p=0,0001).
Este score de riesgo, es práctico y sencillo de implemen-
tar y por lo observado permite una buena estratificación
de riesgo en pacientes exclusivamente con diagnóstico de
AI. Además por los resultados parece ser adecuado no solo
en fase hospitalaria sino que también a 90 días.
Otro dato importante de este estudio, que se realizó en
una población que podría corresponder al mundo real, ya
que los únicos criterios de exclusión son angina secunda-
ria, IAM, angina pos IAM y bloqueo completo de rama
izquierda, a diferencias de la mayoría de los score, que
incorpora pacientes seleccionados, con criterios estrictos
de exclusión14,31,32.
4.- SCORE PRISM-PLUS
De este estudio, que incluyó 1915 pacientes, se obtuvie-
ron 5 variables por medio de un análisis de regresión lo-
gística múltiple, para el punto final de muerte, IAM o
isquemia refractaria a 7 días. Ellas fueron: > 65 años,
CRM previa, el uso de aspirina previa, uso de beta blo-
queantes previos, e infradesnivel del segmento ST en el
electrocardiograma de ingreso. Dado que el Odds Ratio,
por cada variable fue similar, ellos optaron crear un sis-
tema de puntos en el cual, 1 punto fue asignado por la
presencia de cada uno de los 5 variables de riesgo, luego
de lo cual fueron divididos en grupos, debido a la escasa
cantidad de pacientes con < de 1 factor o > de 4, se combi-
naron aquellas con 0 y 1 factor, y con 4 y 5 factores.
Se observó, un aumento progresivo del punto final, a
medida que el score de riesgo aumentaba. Los pacientes
con factores riesgo 0 o 1 la incidencia de eventos fue del
6,5%, con 2, tenían 2 veces mayor frecuencia de evento
(14,6%), con 3 se observó cerca de 4 veces mayor riesgo de
eventos (22,7%) y los pacientes con 4 o 5 tenían aproxi-
madamente 6 veces mayor riesgo de eventos (37,1%)
(p=<0,00001). Similar relación existe para cada uno de
los componentes del punto final, muerte (p<0,001), IAM
(p<0,005) y isquemia refractaria (p<0,001) (Fig. 7).
Luego dividieron los pacientes en bajo riesgo (score 0 a 1
punto), moderado (2 o 3 puntos) y alto riesgo (4 y 5 pun-
tos) y evaluaron la respuesta de la adicción del tirofiban
a la heparina observándose una diferencia estadística-
mente no significativa en el grupo de bajo riesgo, con una
reducción de riesgo absoluta del 5,2% y 16% para el gru-
Figura 7. Score de riesgo estudio PRISM-PLUS.
Utilidad de los scores de riesgo en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST
po de moderado (p=0,05) y alto riesgo respectivamente
(p=0,0055). Resultados similares se observaron, cuando
se evalúa la relación entre score de riesgo y el doble pun-
to final (muerte y IAM) a 30 días: los de bajo y moderado
riesgo experimentan reducción no significativa, cuando
reciben tirofiban, mientras que los de alto riesgo experi-
mentaron 12% de reducción absoluta (p=0,007), mante-
niéndose esta diferencia en el segumiento a 6 meses.
Este score fue validado, en el ensayo PRISM, observán-
dose que a mayor número de factores, los pacientes pre-
sentaron un aumento de riesgo de muerte, IAM o isque-
mia refractaria (p=0,00001), al igual que en el estudio
del cuál partió este score.
Al igual que otros modelos de predicción referidos pre-
viamente, éste es de fácil utilización, con datos clínicos
que son accesibles en la práctica diaria.
Como desventaja de este modelo, se puede mencionar; la
ausencia de marcadores bioquímicos, y la falta de infor-
mación a cerca de la capacidad de discriminación del
modelo.
Comparado con el TRS, a pesar que derivan de poblacio-
nes diferentes, los resultados son similares. Esto refuer-
za el concepto, que idealmente para realizar una estrati-
ficación de riesgo, se requiere la integración de diferen-
tes factores, como la edad, la historia previa, la severidad
de los síntomas, los cambios del electrocardiograma y la
medicación previa33.
5.-FRISC II
También realizaron un score de riesgo para predecir muer-
te en pacientes con SCASEST, los datos fueron extraídos
en forma retrospectiva del estudio FRISC II, e incluyo
2457 pacientes. Fueron asignados en forma randomiza-
da, a estrategia invasiva precoz versus conservadora. De
los pacientes incluidos en la fase conservadora, fueron
identificadas, 7 variables independientes para el punto
final muerte y muerte/infarto.
Se le asignó un punto a la presencia de las siguientes 7
variables; edad ≥ 70 años, sexo masculino, diabetes, his-
toria de infarto, depresión del ST al ingreso, Proteina C
Reactiva (PCR de al menos 10 mg/l) o Interleukina 6 y
Troponina T elevada (≥ 0,03 mg/l).
Ellos concluyen; que los pacientes con ≥ 5 puntos la es-
trategia invasiva reduce la mortalidad al año de 15,4% a
5,2% (RR 0,34 IC 95% 0,15-0,78 p: 0,006). Muerte e infar-
to se redujo también en aquellos de riesgo intermedio (3
y 4 puntos) de 15,7 a 10,8% (RR 0,69 IC 95% 0,50-0,94 p:
0,02). Pero no hubo reducción de muerte o muerte/infarto
en aquellos con 0 a 2 puntos (bajo riesgo) (Fig. 8).
En relación a los hallazgos angiográficos, de los pacien-
tes sometidos a estrategia invasiva precoz (98%) el 60%
de ellos tenia enfermedad de tronco de coronaria izquier-
da o 3 vasos, si tenían entre 5 y 7 puntos del score FRISC,
Figura 8. Score de riesgo estudio FRISC-II
221
mientras que solo el 11% de aquellos con < de 2 puntos.
El C-statistic fue de 0,77 para mortalidad y 0,70 de muer-
te/infarto. A pesar de tener un valor de predicción acep-
table, y mejor que el del grupo TIMI, este estudio no fue
validado, lo que implica una limitación para su uso en la
práctica médica habitual34,35.
6.- SCORE ESTUDIO GRACE
Es un registro multinacional, que incluye pacientes con
SCA con y sin supradesnivel del segmento ST, y cuyo ob-
jetivo es demostrar que en la práctica médica diaria, no
siempre se realiza medicina basada en la evidencia.
A través de un análisis de regresión logística múltiple,
realizaron un modelo de predicción para muerte intrahos-
pitalaria en 11.380 pacientes, el cual fue validado en una
cohorte prospectiva de 3972 pacientes como así también
en 12.142 pacientes del GUSTO IIb.
Los factores de riesgo independientes encontrados son 8:
resucitación cardiaca (OR 4,3), desnivel del segmento ST
(OR 2,4); clase Killip (OR: 2,0 por clase), edad (OR 1,7
por cada 10 años encima de 30), elevación inicial de mar-
cadores cardíacos (CPR, troponina) (OR: 1,6); presión sis-
tólica (OR 1,4 por 20 mm Hg arriba de 200), frecuencia
cardíaca (1,3 por 30 lpm sobre 50);y creatinina (OR 1,2
por mg/ml sobre 4).
Este modelo demostró una excelente capacidad de discri-
minación con un C statistic de 0,83 para el set de deriva-
ción; 0,84 para el set confirmatorio y 0,79 para el GUSTO
IIb. Por lo tanto, este modelo de predicción proporciona
un buen nivel de discriminación para muerte intrahospi-
talaria, si el paciente se presenta con IAM con elevación
del ST, sin elevación del ST o AI, no encontrándose publi-
cado por el momento datos, de los resultados de cada una
de estas poblaciones36.
La ventaja de este modelo sobre otros modelos desarro-
llados sobre la base de cohortes enroladas en ensayos clí-
nicos randomizados es su representatividad de los pacien-
tes evaluados en la práctica diaria, el empleo fundamen-
tal de variables clínicas y su posible generalización a dis-
tintas regiones y países del mundo.
Este estudio multicentrico, también construyó un score
al alta del paciente para evaluar mortalidad a 6 meses,
con 15.007 pacientes con SCA con supra y sin suprades-
nivel del segmento ST en la cohorte de entrenamiento, e
incluyó 7.638 en la cohorte de derivación , las 9 variables
incluidas, como se observa en la Tabla 2 son: edad, histo-
Tabla 2. Score de riesgo GRACE a 6 meses.
222 Revista del CONAREC - Año 22 - Número 87 - Noviembre-Diciembre 2006

ria de insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio mortalidad a 1 año. Estos predictores varían de acuerdo
previo, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, crea- al punto final utilizado.
tinina sérica, marcadores séricos, desnivel del segmento Los predictores de muerte a 30 días fueron 5 y ellos son:
ST y la realización de angioplastia durante la hospitali- depresión del segmento ST, clearence de creatinina, tro-
zación. ponina T, NT-proBNP y frecuencia cardíaca, este score va
El C-statistic de la cohorte de entrenamiento y de valida- de 0 para los que no tienen ningún factor, y 51 para aque-
ción fue 0,81 y 0,75 respectivamente, de la población glo- llos pacientes que tienen todos, c-index 0,83. Los predic-
bal, mientras que para los pacientes con IAMSEST es de tores de muerte/infarto a 30 días fueron: edad, peso, clea-
0,78 para las dos cohorte, y para la angina inestable es rance de creatinina, depresión del segmento ST, y tropo-
de 0,76 y 0,70 para las cohorte de entrenamiento y vali- nina T, en este caso el score era de 0 a 39 puntos y el c-
dación respectivamente. index fue el de menor poder de discriminación del estu-
Por lo tanto, podemos concluir que este score tiene una dio, con un c-index 0,72. Por últimos los predictores de
buena discriminación, desde el punto de vista matemáti- muerte al año fueron: edad, frecuencia cardíaca, clearan-
co, y nos permitirá en una población similar a la de la ce de creatinina, depresión del segmento ST y NT-proB-
práctica habitual, determinar al alta del paciente, la NP, el puntaje iba de 0 a 48 puntos, con un c-index de
mortalidad a 6 meses. A diferencia por ejemplo del TRS, 0,81. Siendo el c- index ajustado de 0,78;0,67 y 0,77 res-
este no se encuentra influenciado por los resultados in- pectivamente (Tabla 3).
trahospitalarios, de la revascularización del centro don- Como se observa en la Tabla 3, en este score bastante
de se realice ya que en este el punto final es muerte y no complejo para la práctica diaria, a diferencia de los ante-
la combinación de un punto final37. riores, cuantifica tanto los milímetros del segmento ST,
Si comparamos entre el PURSUIT, GRACE y TRS, los como la troponina T y del NT-proBNP, situación que mu-
dos primeros, son scores con un buen nivel de discrimi- chas veces, en la práctica diaria, tenemos en cuenta al
nación para predecir muerte e infarto recurrente como momento de decidir una estrategia y/o un tratamiento.
punto final combinado a 30 días y 1 año como lo demues- Este score por el momento, no ha sido validado, en otra
tra el C-statistic, mientras que la del TRS no fue tan alta; población, por lo cual es una limitación de este estudio,
0,55 a 30 días y 0,585 al año. ya que no se pueden extrapolar inicialmente, estos ha-
A 30 días los tres score PURSUIT, TIMI y GRACE, tienen llazgos a la población general con SCASEST.
capacidad de discriminar eventos; 0,615; 0,551 y 0,672 A diferencia de los anteriores, si incluye predictores clí-
respectivamente, aunque el GRACE es entre ellos el me- nicos, electrocardiográficos y multimarcadores39.
jor al año (0,630, 0,585, 0,715), siendo la diferencia entre
TRS y el PURSUIT versus el GRACE, estadísticamente CONCLUSIONES
significativa (p < 0,04)38.
Los SCASEST continúan siendo un reto importante para
7.- SCORE ESTUDIO GUSTO IV ACS el médico cardiólogo, ya que engloba a una variedad de
Este estudio randomizó 7800 pacientes con SCASEST pacientes con diferente pronóstico, por lo tanto lograr
abciximab bolo e infusión por 24 a 48 horas o placebo. Se
estratificar el riesgo de esta población, en la práctica dia-
realizó regresión logística múltiple, con el fin de identifi-
ria, tan pronto como sea posible, es imprescindible.
car predictores de muerte y muerte/infarto a 30 días y Los score de riesgo, pueden ser herramientas útiles en la
práctica diaria, pero gene-
ralmente nos permiten eva-
luar un momento puntual
en la evolución de pacientes
con SCASEST. No hay que
olvidar que la evaluación
pronóstica de estos pacien-
tes debe realizarse en dife-
rentes momentos:
1.- En la guardia médica,
para decidir lugar de inter-
nación,
2.- Durante la internación:
para evaluar el uso de nue-
vas drogas, o estrategias in-
tervencionistas o no.
3.- El momento del alta,
para informarle al paciente
cual es su pronóstico a me-
diano y largo plazo.
Para lograr esto, tal vez, el
modelo de riesgo ideal debe-
ría incorporar además de la
historia clínica, el electro-
cardiograma y los datos de
laboratorio tradicionales,
una estrategia multimarca-
dor que en varios subestu-
dios de grandes trabajos ha
demostrado, ser de ayuda
para identificar pacientes de
riesgo. También podría ser
útil en la evolución del pa-
ciente, los resultados de los
Tabla 3. Score de riesgo simplificado y nomograma GUSTO IV ACS test invasivos y no invasi-
Utilidad de los scores de riesgo en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST
vos, como así también la respuesta al tratamiento.
La evaluación diaria del paciente, es la que nos permiti-
rá tomar la conducta más adecuada para cada paciente.
No hay evidencia hasta el día de hoy que la aplicación de
los score de riesgo en los pacientes sea superior a la es-
tratificación de riesgo bedside en base a la clínica la tro-
pinina y la presencia o no de cambios en el electrocardio-
grama.
Por lo tanto, es importante tener en cuenta que, ningún
score debe ser superior al buen juicio médico.
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