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GUIA DE SEDOANALGESIA

HOSPITAL
ROBERTO DEL RIO

Responsable Elaboración Revisó Aprobó

Nombres

Cargo

Firma

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Profesor Zañartu Nº 1085 – Comuna Independencia – Fono 575 8000 – 575 8001 – Fax 575 8452 – ​www.hrrio.cl

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RESOLUCIÓN DE VALIDACIÓN

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HOJA DE ACTUALIZACIONES DEL PROTOCOLO


Páginas Fecha de Modificación
Elaborado Validado Autorizado
Sustituidas Día Mes Año

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INDICE
Página

I. Introducción 5

II. Objetivo 5

III. Alcance 5

IV. Responsables

V. Definiciones

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VI. Criterios de inclusión 5

VII. Procedimiento/desarrollo del protocolo 6

VIII. Anexos 10

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I. INTRODUCCION

Toda sedación o anestesia que se realiza fuera de un pabellón central de alta especialización puede
aumentar el riesgo y se requieren cuidados especiales.

Ese aumento de riesgo se puede atribuir a que los procedimientos, sean diagnósticos o terapéuticos, se han
hecho cada vez más frecuentes, variados y complejos; los pacientes sometidos a estas técnicas son cada
vez más frágiles y con frecuencia con morbilidad asociada; y las condiciones de trabajo fuera de pabellón
habitualmente no son las óptimas. Se pueden mencionar, entre otras:

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● La incierta programación de los procedimientos, que suele dificultar o imposibilitar la evaluación


completa y oportuna del paciente y de su condición clínica.

● La insuficiente preparación del lugar de trabajo, con frecuentes limitaciones de equipamiento, en áreas
de trabajo no siempre diseñadas para la presencia de un equipo que provea sedoanalgesia.

● La frecuente utilización de equipos antiguos o mal mantenidos, desechados de otros servicios que
provoca monitorización insuficiente o dificultosa, además de las limitaciones propias de algunos
procedimientos específicos, como la resonancia nuclear magnética.

● Dificultad para acceder al paciente durante algunos procedimientos.

● Falta de protocolización de técnicas.

II. OBJETIVO

Este documento entrega una recomendación que pueda servir para que logre el objetivo de la sedoanalgesia
y no cause daño al paciente, para que sea más eficiente y seguro.

La decisión de emprender un procedimiento con o sin la presencia de un anestesiólogo es propia del


operador a cargo del procedimiento.

La calificación de la urgencia de un caso, con las consecuencias que ello implica para el ayuno y evaluación
preanestésica, es propia del operador a cargo del procedimiento.

Estas recomendaciones comprenden desde la evaluación del paciente previo al procedimiento hasta la
instancia de la recuperación, persiguen objetivos de buena práctica clínica; pero, no garantizan un buen
resultado final.

III. ALCANCE
Este producto se aplicará en todas las Unidades donde se requiera administrar sedación al paciente que va
a ser sometido a un procedimiento.

IV. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

V. RESPONSABLES DE SU APLICACIÓN
Medico
Enfermera

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TPM

VI. DESARROLLO DEL PROTOCOLO

DEFINICIONES

La ​sedoanalgesia (sedación y analgesia) comprende un continuo de estados que van desde la sedación
mínima (ansiolisis) hasta la anestesia general.

Las definiciones de los distintos niveles los establece la ASA​ ​(American Society of Anesthesiology).

Tabla 1. Resumen de niveles de sedación y respuesta clínica.

Sedación Minima Sedoanalgesia Moderada Sedoanalgesia Anestesia


(Ansiolisis) (Sedación consciente) Profunda General

Responde con No responde a


Responde al Responde al estímulo
Respuestas estimulación repetida estímulos
estímulo verbal verbal o táctil
o dolorosa dolorosos

A menudo
Puede requerir
Vía aérea No afectada No requiere intervención requiere
intervención
intervención

Ventilación Puede ser Frecuentemente


No afectada Adecuada
espontánea inadecuada inadecuada

Función Usualmente Puede


No afectada Usualmente mantenida
Cardiovascular mantenida deteriorarse

Estas definiciones son arbitrarias y no hay una demarcación clara entre los diferentes niveles. Las
recomendaciones actuales de JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)
indican que un ​proveedor de sedación debe ser capaz de manejar o "rescatar" a un paciente de un nivel de
sedación "más profundo" que el que se pretende.
Esto es un reconocimiento del hecho de que es imposible saber siempre el efecto que una dosis dada de un
medicamento de sedación tendrá en un paciente individual. También es sabido que los diferentes niveles de
sedación requieren diferentes niveles de habilidades en el manejo de la vía aérea y la función fisiológica del
paciente.

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Preguntar al becado
Figura 1. Niveles de sedoanalgesia y efecto en la ventilación y función cardiovascular.

continuación, se propone una organización temporal de requisitos y actividades que reúne las
recomendaciones actuales de diversos organismos en el tema.

FASE DE PRESEDACION

Esta etapa pretende identificar riesgos, anticipar y prevenir la aparición de eventos adversos, los que:

- En la mayoría están precedidos de un evento respiratorio.

- Cuanto mayor sea la profundidad de la sedación, mayor es el riesgo de complicaciones.

- Estos eventos no están asociados con una clase de medicamentos sedantes específicos o una vía
de administración.

- La mayoría de los resultados deficientes relacionados con los eventos de sedación se deben a una
transgresión de la regla o a una educación y habilidades insuficientes del practicante.

- Estudios han mostrado que las habilidades en resucitación (particularmente en vía aérea),
conocimientos en farmacología de sedantes, y evaluación del riesgo presedación reduce la
frecuencia y severidad de los eventos adversos durante la sedación.

Con el objetivo de minimizar el riesgo y optimizar el manejo durante el procedimiento de la sedación,


deberán apreciarse los aspectos principales asociados con el paciente, el procedimiento y el proveedor.

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A. Factores de riesgo relacionados con el proveedor

Los procedimientos pueden producir dolor, ansiedad, incomodidad y gatillar reflejos autonómicos.
La intensidad de esas manifestaciones clínicas se presenta en una escala amplia que va desde la
ausencia total de ellos, hasta un nivel inaceptable para el paciente o para el médico responsable del
bienestar y seguridad del paciente.

El requerimiento analgésico-anestésico suele variar durante la intervención, puede ser imprescindible


cambiar rápidamente de un nivel de sedación a otro o inducir una anestesia general.

Lo expuesto implica que el encargado de una sedación debe conocer el nivel de profundidad necesario para
cada procedimiento, cómo proporcionarla, y tener el entrenamiento para inducir anestesia general de
urgencia si es necesario. El encargado de una sedación debe conocer los signos que sugieren
cambios en el nivel de sedación, debe ser capaz de diagnosticar oportunamente las complicaciones
derivadas de una sedación y debe ser capaz de tratarlas en forma oportuna y eficiente.

Obviamente, el anestesiólogo es el profesional mejor capacitado para brindar cuidados anestésicos


monitorizados, porque está ampliamente familiarizado con el uso de las drogas más habituales, y
porque tiene formación regular en reanimación y anestesia general. El anestesiólogo está formado
como reanimador y en consecuencia está preparado para diagnosticar y tratar eventuales
complicaciones que, con mayor frecuencia, tienen que ver con la ventilación y oxigenación.

Muchos administradores dejan algunos cuidados anestésicos en manos de otros profesionales o


paramédicos, por consideraciones económicas. Su adhesión a estas recomendaciones no implica el
apoyo de la Sociedad Chilena de Anestesiología a esas prácticas.

a. Persona dedicada exclusivamente a la monitorización.

Debe existir una persona con las habilidades y destrezas necesarias para la monitorización adecuada de los
signos vitales, y medidas de resucitación si fuese necesario. Todo el personal debería estar
fuertemente preparado y actualizado en guías de acción de emergencia y resucitación.

b. Habilidad para el rescate

Estudios indican que los accidentes en procedimientos en los cuales se administra sedación tienen
mejor outcome en aquellos lugares en que existe un sistema de rescate adecuado. Quien esté

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administrando sedación debería tener claro ese sistema de rescate o back up y pedir ayuda en
el momento oportuno.

B. Factores de riesgo relacionados al procedimiento

a. Duración del procedimiento


Cuando el proveedor elige una técnica de sedación, debe preocuparse de administrar fármacos
adecuados al tiempo que durará el procedimiento.

b. Dolor esperado: sedación, inmovilidad o analgesia


Dependiendo del tipo de procedimiento a realizar, se deberá administrar fármacos con efecto solo
sedante, analgésico, o sedoanalgésico. Generalmente para procedimientos en que hay estímulo
doloroso, administrar fármacos con efecto analgésico, mientras que ellos pueden ser omitidos si
el procedimiento es solo diagnóstico.

c. Posición requerida
Considerar la posición del paciente durante el procedimiento dado que por ejemplo, es más fácil
mantener la vía aérea permeable en decúbito lateral que en posición supina o prona. Finalmente
si la vía aérea estará lejos del proveedor, considerar que el manejo de esa vía aérea será
imposible durante el procedimiento y evaluar el manejo previo a éste.

d. Habilidad del paciente para cooperar


Sedación podría ser requerida para procedimientos que no son necesariamente dolorosos pero
particularmente estresantes y desagradables para el paciente.

e. Efectos colaterales del procedimiento

f. Disponibilidad de rescate
Si el procedimiento y la sedación se realizan en un lugar remoto, es necesario disponer de ayuda de rescate
en forma oportuna en el caso de una emergencia.

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C. Factores de riesgo relacionados con el paciente

1. Evaluación del paciente

a. Historia clínica
● Estado general ASA
● Alergias
● Reacciones adversas a medicamentos
● Medicamentos usados actualmente
● Experiencias previas de sedación o anestesia, complicaciones asociadas
● Historia de alteraciones de la vía aérea superior, apnea del sueño o ronquidos.
● Desarrollo físico-cognitivo general
● Infecciones del tracto respiratorio agudas
● Ayuno. En opinión de expertos, es muy difícil predecir el nivel de profundidad y pérdida
de reflejos de vía aérea necesarios para lograr adecuada sedación, por lo tanto se
aplican las mismas guías de ayuno para sedación electiva como para anestesia general.

b. Examen físico
● Via aérea: Estigmas o predictores de vía aérea difícil
- Evaluar estructuras faríngeas
- Características del cuello: corto, movilidad reducida
- Presencia de Sd vía aérea difícil: Pierre Robin, Treacher Collins, etc.
- Historia de radiación cervical-torácica.
- Características de la mandíbula: micrognatia, retrognatia, trismus o
maloclusión significativa.
- Clasificación de Mallampati:

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Figura 2. Clasificación de Mallampati como predictor de vía aérea difícil


c. Exámenes de laboratorio e Interconsulta a especialistas si resulta pertinente.
d. Pacientes de alto riesgo:
- Compromiso respiratorio/hemodinámico
- Apnea obstructiva del sueño o comorbilidades concomitantes.
- ASA >=4
- RN < 37 semanas edad gestacional y <60 semanas edad postconcepcional
- Historia de compromiso de vía aérea durante sedación o anestesia general
- Pacientes con enfermedad neuromuscular que afecte el sistema respiratorio
o la función del centro respiratorio.
- Pacientes con obesidad mórbida
- Pacientes con malformaciones craneofaciales

Estos pacientes de alto riesgo requieren intervención de la vía aérea en un 20% versus 2.6% en pacientes
de bajo riesgo.

2. Preparación del paciente

a. Es urgente o programable paciente/procedimiento/proveedor


b. Requiere un especialista
c. Requiere pabellón o su cama
d. Información de procedimiento y riesgos
e. Ayuno
f. Consentimiento

FASE INTRASEDACIÓN

A. Antes de partir

1. Consentimiento y educación al paciente y/o familiares.

2. Equipamiento necesario
a. Suplemento de oxígeno y aspiración: Para garantizar la seguridad del paciente, toda
sala de procedimientos debe tener:
- Fuente de oxígeno central y un balón de oxígeno auxiliar con manómetro que permita
estimar su contenido

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- Fuente de aspiración central o, en su defecto, una máquina de aspiración portátil

b. Sistema de extracción de gases, si se administra anestesia general en base a


gases anestésicos.
c. Disponibilidad de drogas, insumos y equipos necesarios para la actividad planeada

d. Suficientes fuentes de electricidad que permitan la instalación cómoda y funcional de la


máquina de anestesia, monitores y eventuales equipos de infusión de drogas.

e. Sistema de iluminación auxiliar. Las salas de trabajo suelen estar a oscuras durante
el desarrollo de los procedimientos. Suficiente espacio para la ubicación de los
equipos y el personal.

f. Soporte de emergencia
- Máquina de anestesia. La sala donde se realice el procedimiento debería
contar con una máquina de anestesia que cumpla las recomendaciones de la
SACH.
- La administración de la anestesia fuera de pabellón, requiere de los mismos
estándares que los utilizados para la sala de operaciones habitual.
- Equipo de reanimación. Esto implica un carro de paro completamente
equipado (desfibrilador, laringoscopio y tubos endotraqueales, bolsa de
resucitación autoinflable y drogas de primera línea en el manejo del paro
cardiorrespiratorio). Este carro debe ser periódicamente revisado por
personal capacitado.

3. Monitorización

a. Nivel de conciencia

b. Ventilación y oxigenación
- Oximetría de pulso
- Capnografía

c. Hemodinamia
- PANI
- ECG

d. Registro

e. Responsable

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B. FÁRMACOS PARA SEDOANALAGESIA

Los objetivos primarios de la sedoanalgesia son los siguientes:

- Ansiolisis
- Hipnosis
- Analgesia
- Amnesia

4 preguntas básicas debemos hacernos al momento de realizar una sedación:

● ¿Cuáles son los efectos clínicos deseados?


● ¿Cuan rápido queremos lograr los efectos deseados?
● ¿Cuál es la duración del efecto deseado?
● ¿Qué drogas están contraindicadas o que efectos indeseados no queremos?

Importante es administrar la droga correcta en el momento correcto. El óptimo uso de los efectos
farmacológicos de una droga sedante se muestra en la figura 3. En este ejemplo, una droga analgésica
(fentanilo) se combina con una droga sedante hipnótica (propofol) para un procedimiento invasivo y
doloroso; previamente se administró una droga ansiolítica como premedicación (midazolam) logrando la
concentración plasmática deseada y efecto clínico deseado.

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Figura 3. Perfil del uso de midazolam, fentanyl y propofol como drogas sedantes.

Objetivo primario​: ansiolisis

Benzodiazepinas

Mejoran transmisión gabaérgica uniéndose a receptores de benzodiacepinas en el complejo receptor GABA


A.
o Diazepam
o Midazolam
o Lorazepam

Las propiedades farmacocinéticas del midazolam lo distinguen del diazepam y lorazepam, es soluble en
agua, menor irritación en su administración, recuperación más rápida y menor vida media de eliminación.

Tabla 2. Tipos de benzodiacepinas, dosis de administración EV y duración de acción.

Benzodiacepina Dosis Comienzo acción Duración


Diacepam 0.1-0.15 mg/kg <60 seg 15-30 min
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg <60 seg 15-30 min
Lorazepam 0.05 mg/kg 2-3 min 1-2 h

Midazolam​:

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- Carece de propiedades analgésicas.


- Popular debido a su corta duración y relativo predecible comienzo.
- Efectivo en eliminar la respuesta al estrés inhibiendo vías espinales aferentes. Esto resulta en relajación
muscular, amnesia generalmente anterógrada y ansiolisis.

Midazolam Oral:

- La misma preparación inyectable puede utilizarse vía oral para producir sedación leve, ansiolisis y amnesia.
- Dosis oral recomendada: 0.3-0.75 mg/kg
- Comienzo de acción 15 min
- Duración de acción: 30 min

Midazolam nasal:

-R​ ecomendado en niños que rechazan o no pueden usar la vía oral.


- Dosis recomendada: 0.2-0.4 mg/kg
- Comienzo de acción: 10-15 minutos

Oxido nitroso

- Es un gas con efectos analgésicos y ansiolíticos. Debe ser administrada con oxígeno para evitar mezclas
de gas hipóxicas.
- En concentraciones entre 30-50% provee buena analgesia y sedación para procedimientos
moderadamente dolorosos.
- Comienzo de acción de la analgesia y sedación ocurre en minutos, y se termina rápidamente una vez
discontinuado el gas.
- Tiene mínimos efectos cardiovasculares y respiratorios, y esto puede ocurrir cuando se combinan con
opioides.
- Usado para procedimientos dolorosos cortos y combinado con leve sedación.

Objetivo primario: ​hipnosis

Hidrato de cloral

- Uno de los agentes más ampliamente usados, particularmente en niños menores de 2 años.
- Una de las principales ventajas es su efecto leve en la ventilación posterior a su administración.
- La depresión respiratoria marcada se presenta habitualmente si se combina con opioides u otros sedantes.
- Ciertos pacientes son de mayor riesgo de desarrollar depresión respiratoria: pacientes con bronquiolitis y
apnea obstructiva del sueño.
- No posee efectos analgésicos

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- Dosis recomendada: 50-75 mg/kg via oral o rectal. Se puede repetir dosis de 20-25 mg/kg 20 min post 1ª
dosis si el niño no es sedado en ese periodo.
- Comienzo de acción: 15-25 min, sin embargo puede retrasarse hasta 60 min
- Duración: 60-120 minutos
- Uso clínico: principalmente en procedimientos no dolorosos que requieran sedación en niños de menos de
2 años que no tengan vía venosa, por ejemplo, scanner, resonancia magnética y ecocardiograma.
Barbitúricos

- Son potentes sedantes, hipnóticos, anestésicos con propiedades anticonvulsivantes. No tienen efectos
analgésicos.
- Actúan en el receptor GABA A.

o Pentobarbital
o Methohexital
Agonistas alfa-2-adrenérgicos

Se unen a los receptores postsinápticos centrales alfa 2 localizados principalmente en el locus ceruleus. La
activación del receptor hiperpolariza la célula, produciendo clínicamente ansiolisis, analgesia, sueño y leves
efectos depresores respiratorios. No producen amnesia.

o Clonidina

- Se ha usado como preanestésico oral en niños.


- Dosis recomendada: 3-5 mcg/kg produce efectos ansiolíticos y sedantes similares a midazolam oral.
- Comienzo de acción: mas de 30 minutos
- Duración: mas de 90 minutos

o Dexmedetomidina

- Agonista receptor alfa 2 altamente selectivo.


- Produce sedación, ansiolisis, hipnosis y analgesia. Llamada “sedación cooperativa” que simula el sueño
natural.
- Como efecto adverso puede producir bradicardia e hipotensión significativas, precaución al administrar en
pacientes depletados de volumen, vasocontraídos o con bloqueos cardíacos previos.
- Puede ser administrada por vía endovenosa, intranasal, oral y submucosa.
- Dosis recomendada:
Vía endovenosa: 0.5-2 ug/kg a pasar en 10 minutos seguido de una infusión de 1-2 ug/kg/h.
Comienzo de acción: 5-10 minutos.

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Vía nasal: 1 mcg/kg. Comienzo de acción es lento, 30 a 45 minutos. Otra desventaja de esta vía es
la recuperación prolongada.

Etomidato

- Compuesto imidazólico cuyo mecanismo de acción es sobre el receptor GABA A.


- Es un efectivo agente hipnótico útil en procedimientos no invasivos e invasivos si se combina con un
analgésico.
- Dosis recomendada: 0.1-0.2 mg/ kg EV.
- Desventajas incluyen dolor en sitio de inyección, mioclonus, vómitos, y alteración transitoria del eje
adrenocortical.

Propofol

- Es un derivado del grupo fenol que tiene propiedades sedantes, hipnóticas y anestésicas, no tiene efecto
analgésico.
- Actúa sobre el receptor GABA A, produciendo hiperpolarización celular.
- Es utilizado para procedimientos no invasivos como TAC o RNM y ha reemplazado drogas como el hidrato
de cloral, debido a sus ventajosas características: rápido comienzo de acción, rápida recuperabilidad y fácil
titulación.
- Los efectos clínicos son dosis dependiente. Tiene propiedades antieméticas, ansiolíticas, amnésicas,
hipnóticas y anestésicas. También produce depresión respiratoria. Sus efectos cardiovasculares son bien
tolerados en pacientes sanos.
- Se utiliza por vía EV, y su inyección produce dolor, que puede ser evitado administrando lidocaína 1 mg/ kg
previamente.
- Usos recomendados: puede ser administrado en bolo o infusión continua, dependiendo de la duración del
procedimiento.
- Dosis adecuada para sedación: 0.5-2 mg/kg, dosis de mantención: 100-150 mcg/kg/min mantiene dormidos
al 100 % de los pacientes.
- Procedimientos no invasivos: para RNM o TAC infusiones de 100-150 mcg/kg/min tienen alto éxito.
- Procedimientos invasivos: es efectivo solo o en combinación con opiáceos/ketamina para procedimientos
cortos y dolorosos, debido a la sinergia existente entre estos agentes cuando se administran juntos.
- Propofol también es ideal para procedimientos cortos en los que necesita sedación profunda.
En manos expertas, propofol es muy efectivo y con mínimos efectos adversos, por lo cual varios hospitales
han limitado su uso solo por personal de anestesia.

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Objetivo primario: ​analgesia

Opioides

o Fentanilo

- Es un agonista opioide que actúa en los receptores mu distribuidos en el neuroeje. Sus efectos son dosis
dependiente e incluyen sedación y analgesia. Otros efectos clínicos son depresión respiratoria y
eventualmente bradicardia.
- Muy usado para sedación en procedimientos dolorosos, su efecto peak se alcanza dentro de 3-4 min de su
administración. Puede combinarse con agentes como midazolam y propofol logrando sinergia.
- Vía de administración: endovenoso
- Dosis recomendada: 0.5-2 mcg/kg. En 1-2 minutos se logra buena analgesia. Puede repetirse la dosis de
0.5 mcg/kg cada 2-3 minutos.
- Duración: 20-30 minutos.

o Morfina

La morfina EV ha permanecido como el opioide más usado para control del dolor en pediatría.
Su comienzo de acción es más lento que fentanyl, haciéndola una droga menos utilizable para
procedimientos dolorosos agudos. Su efecto clínico es prolongado, entre 2- 4 h, por lo tanto, es mucho más
deseable su uso en control del dolor postoperatorio o manejo del dolor crónico.

Tabla 3. Opioides para sedonalgesia. Dosis, comienzo de acción y duración.

Opioide Dosis Dosis repetida Comienzo de Duración


acción
Morfina 0.05 – 0.2 mg/kg 0.05 mg/kg cada 5-10 min 3-4 h
10 min
Fentanyl 0.5-2 mcg/kg 0.5 mcg/kg cada 2-3 min 30-60 min
2-3 min

Ketamina

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- Es un derivado de la fenciclidina, con propiedades sedantes, analgésicas y amnésicas.


- Bloquea de forma no competitiva el receptor NMDA. Se crea una disociación funcional entre el sistema
límbico y la corteza cerebral.
- Tiene un amplio margen de seguridad como sedante para procedimientos dolorosos en niños.
- Sus efectos clínicos son dosis dependiente. A bajas dosis produce ansiolisis y analgesia.
- A altas dosis produce un estado de sedación descrito como “sedación disociativa”, con ventilación
espontánea y reflejos de vía aérea conservados. Generalmente causa aumento de la frecuencia cardíaca y
la presión arterial.
-Una de sus desventajas son las alucinaciones visuales y el aumento de las secreciones salivales.

Vía de administración:

Ketamina oral/rectal​:

- Dosis: 4-10 mg/kg.


- Comienzo de acción: 15-30 minutos
- Duración: puede durar hasta 3-4 h.
- Tras la administración de 10 mg/kg, el efecto peak ocurre en 30-40 minutos en niños sometidos a
procedimientos oncológicos dolorosos.
Ketamina intranasal:

- Dosis: 3-10 mg/ kg se usa como premedicación anestésica.


- Comienzo de acción: 5 minutos
- Efecto peak: 20 minutos

Ketamina intramuscular:

- Dosis: 2-5 mg/kg


- Duración de la acción: 15-30 minutos para recuperación de la disociación, 30-120 minutos para retorno a
actividad normal.
- Sedación es acompañada por excelente analgesia.

Ketamina endovenosa:

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- Dosis: 0.5-1 mg/kg, hasta 2 mg/ kg puede ser usado.


- Efectos clínicos son casi inmediatos debido a su acción en tejidos cerebrales altamente perfundidos,
durante 15-20 minutos retornando a la coherencia.
- El delirium de la emergencia es mucho menos común en niños que en adultos y puede ser prevenido o
tratado con la administración de una pequeña dosis de benzodiacepina.
- Factores de riesgo que predicen eventos respiratorios asociados con la vía aérea son: altas
concentraciones endovenosas de ketamina, niños menores de 2 años, coadministración de anticolinérgicos
o benzodiacepinas.

Tabla 4. Vías de administración, dosis y efecto clínico de ketamina para sedación.

repetida nzo acción peak ón

mg/kg / kg g n min

/kg /kg n n min

asal /kg min

g/kg g/ kg min (variable) min

/kg /kg in (variable) min

C. Fármacos antagonistas

a. Flumazenilo

- Agente de acción corta que revierte la sedación inducida por benzodiacepinas. Debido a su corta acción
podría ocurrir re-sedación, por lo cual podrían requerirse dosis adicionales.
- Dosis: 0.01 mg/kg EV (dosis máxima 0.2 mg). Si no se ha alcanzado un nivel de conciencia deseado, se
puede repetir dosis a intervalos de 20 min.
- Dosis repetida: 0.005-0.01 mg/kg EV
- Comienzo acción: 1-3 min, efecto peak 6-10 min
- Duración efecto: <60 minutos
Precauciones:
- No administrar en pacientes en que se administren benzodiacepinas como parte de la terapia de
convulsiones.
- Precaución en pacientes que usan medicamentos que disminuyen el umbral de convulsiones.

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b. Naloxona

- Agente de acción corta que revierte la sedación inducida por opiáceos. Compite y desplaza a los opioides
de sus sitios de unión al receptor. Debido a su corta duración, podría ocurrir re-sedación, usualmente se
necesitan dosis repetidas.
- Dosis: 0.01 mg/kg EV, a pasar en 30 segundos.
- Dosis repetida: 0.01 mg/kg EV, cada 2-3 min titulando y dependiendo de la respuesta clínica.
- Comienzo acción: 2 minutos.
- Duración efecto: 20-60 minutos.

POST SEDACION

1. Cuidados durante la recuperación

Los pacientes sometidos a un procedimiento fuera de pabellón deben contar con un área de monitorización y
control post procedimiento. El lugar de recuperación debe encontrarse cercano al cual se realiza la sedación.
Debe estar equipado igualmente con equipo para ventilación a presión positiva, oxígeno, aspiración,
monitorización básica y carro de paro de ser necesario. Deben registrarse signos vitales, nivel de conciencia,
ventilación adecuada y evaluación del dolor.

2. Criterios de alta

Los pacientes deben ser dados de alta cuando cumplan con criterios específicos de alta:
- Signos vitales estables
- Dolor controlado
- Retorno del nivel de conciencia similar al basal del paciente
- Náuseas y vómitos controlados y adecuada hidratación del paciente.
- Haber permanecido en recuperación al menos 20 minutos con nivel de conciencia adecuado.
- Verificar que el niño esté reactivo y despierto, ya que podría ocurrir re-sedación y riesgo de obstrucción de
la vía aérea. Revertir con flumazenil/naloxona si es necesario.

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3. Documentos de alta si procede

SITUACIONES ESPECIALES O DE EMERGENCIA

a. Vía aérea superior. Obstrucción faríngea

Ocurre durante la sedación moderada a severa debido a hipotonía de la faringe. Se relaja el paladar blando
y epiglotis hacia la faringe posterior. Manejo adecuado incluye una posición adecuada, tracción mandibular,
ventilación a presión positiva y alineamiento de los ejes oral y nasal.

b. Laringoespasmo

Generalmente esta situación de emergencia es vista durante la inducción o emergencia de la


sedación/anestesia. El laringoespasmo puede ser parcial o total y es definido como el espasmo de la
musculatura glótica. El reconocimiento a tiempo e intervención apropiada es fundamental. Maniobras de
ventilación a presión positiva, oxígeno a 100% y maniobra de presión en la parte anterior del proceso
mastoides resulta efectivo. Finalmente, para casos que no respondan a lo anterior, puede utilizarse propofol
(0.5 mg/kg) o bloqueo neuromuscular como succinilcolina.

c. Apnea-hipoventilación

La apnea puede ser central u obstructiva. La apnea central representa la carencia de esfuerzo respiratorio y
su aparición podría ser abrupta o ser precedida por un periodo de hipopnea progresiva. En el contexto de
sedación, la apnea central generalmente es de causa farmacológica. Su manejo incluye manejo de vía aérea
con ventilación a presión positiva, oxígeno y remoción de la causa (suspender sedantes, modificar dosis o
usar agentes reversores).

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La apnea obstructiva se caracteriza porque el paciente tiene esfuerzo respiratorio, pero debido a la
obstrucción de la vía aérea superior impide la ventilación adecuada y efectiva que resulta en hipoxia. El
manejo incluye alivio de la obstrucción, maniobras de permeabilización de la vía aérea y oxígeno.

Cualquiera sea el caso, esta emergencia requiere su rápido reconocimiento y manejo. Debemos evaluar
constantemente el movimiento de la pared torácica. En ciertas situaciones o procedimientos no es posible
tener acceso al paciente y se encuentra lejos de nosotros, por lo cual no tenemos más información que la
que nos entregan los monitores para detectar apnea.

Si está disponible, utilizar detector de CO2 espirado, capnógrafo para detectar ausencia de ventilación y
prevenir la hipoxia mucho antes que la saturación.

d. Aspiración

Se define como el ingreso de contenido gástrico u orofaríngeo en la vía aérea ya sea proximal o distal.
La pérdida de reflejos de vía aérea durante la sedación es la primera causa de aspiración. Debido a la
atenuación de estos reflejos aumenta el riesgo de aspiración y posterior desarrollo de una neumonía.
Pacientes de mayor riesgo son aquellos con comorbilidades como fibrosis quística, sepsis, neumonía,
infecciones abdominales en los cuales disminuye el vaciamiento gástrico, pacientes con parálisis cerebral
con hipersalivación, donde la ventilación a presión positiva podría ingresar aire al estómago y desplazar el
contenido gástrico hacia la vía aérea induciendo laringoespasmo. El manejo óptimo incluye aspiración,
ventilación con presión positiva, oxígeno y protección de la vía aérea.

e. Inestabilidad cardiovascular

Complicaciones hemodinámicas pueden existir debido a efectos cardiovasculares directos de los fármacos
utilizados para la sedoanalgesia, la fisiología de la enfermedad subyacente del paciente o cambios en la
fisiología respiratoria durante la sedación y que afecten el aparato cardiovascular. El efecto de la
mayoría de los fármacos usados en pediatría para sedoanalgesia es dosis dependiente y se encuentra
relacionado a la profundidad de la sedación. En este sentido, es importante la titulación de las dosis para
lograr el efecto deseado y con los menores efectos adversos.
Pacientes con factores de riesgo como hipovolemia previa o estado inflamatorio resultando en vasodilatación
podrían sufrir una hipoperfusión severa de órganos resultado de la bradicardia, hipotensión, depresión
miocárdica y vasodilatación producida por los fármacos y la sedación profunda.
Los cambios que ocurren en el sistema respiratorio durante la sedación también afectan el sistema
cardiovascular. Por eso, previo al procedimiento, es importante considerar el estado respiratorio y
cardiovascular basal del paciente, evaluar los efectos de la sedoanalgesia y del procedimiento en ese
paciente. Esto finalmente, contribuye a la administración segura de sedoanalgesia fuera de pabellón.

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PROCESO DE CALIDAD

a. Eventos adversos
b. Sedoanalgesia insatisfactoria
c. Plan de emergencia
d. Satisfacción de usuarios.

CONCLUSIONES

- Área fuera de pabellón cada día será una atención más relevante en la práctica clínica anestesiológica.
- El conocimiento del lugar y objetivos del procedimiento así como los de la anestesia, son puntos
fundamentales para una buena labor.
- El conocimiento de la farmacología de las drogas utilizadas, permitirá un mejor cuidado de nuestros
pacientes.
- La titulación del efecto de nuestros fármacos debe ser constante durante el procedimiento.

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El conocimiento de perfiles PK/PD es fundamental para una buena práctica clínica


Eventos respiratorios y cardiovasculares, las principales causas de complicaciones
Titulación de la profundidad anestésica, un requisito fundamental para la sedación

Propofol es útil en procedimientos que requieran inmovilización.


Eventos adversos cardiovasculares y respiratorios importantes, dosis dependientes
Dosis: 1-2mg/kg, más infusión entre 50-250mcg/kg/min, o Ce 4-5mcg/ml (titulación lenta, si se busca
mantener ventilación espontanea).

Remifentanyl entrega componente analgésico, relevante según procedimiento


Potencia eventos adversos cardiovasculares y respiratorios de Propofol
Dosis: 0.5-1mcg/kg, luego 0.05-0.2mcg/kg/min, titulando según efecto.

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Ketamina Útil en contexto de necesidad de analgesia


Preservación de vía aérea espontanea, baja tasa de eventos adversos respiratorios
Disforia, alucinaciones, inquietud psicomotora pueden restringir su uso en situaciones que requieran
inmovilidad
Dosis: 1.5-2mg/kg ev

Dexmedetomidina Agonista Alpha-2, simula sueño fisiológico.


Sin efecto analgésico propio
Preserva ventilación espontánea
Uso en sedación pediátrica off-label para la FDA
Formulación intranasal se ha usado en procedimientos cortos, indoloros
Puede ser combinado con otros anestesicos como coadyuvante, como Propofol
Dosis ev: 1-2mcg/kg en 10 min, luego 1-2mcg/kg/hr. Estudios han planteado bolo único, en conjunto con
infusión de Propofol también.

Ya no disponible en USA por perfil de efectos adversos


Sedación para procedimientos indoloros
Rápida absorción oral, tiempo de inicio de sedación errático (30-60 minutos)
Depresión respiratoria, obstrucción alta de vía aérea, nauseas y vomitos post procedimiento, agitación en
PACU
Eficacia reportada entre 80-90% para inmovilidad durante examenes de imagenes.
Dosis: 50-100mg/kg vo

Área fuera de pabellón cada día será una atención más relevante en la práctica clínica anestesiológica
Conocimiento del lugar y objetivos del procedimiento, así como de los objetivos de la anestesia, son puntos
fundamentales para una buena labor
El conocimiento de la farmacología de las drogas utilizadas, permitirá un mejor cuidado de nuestros
pacientes
La titulación del efecto de nuestros fármacos debe ser constante durante el procedimiento

Manual de acreditación integral para hospitales: el manual oficial. 2006 CAMH


"los médicos que tienen la intención de inducir una sedación moderada son competentes para administrar
una vía aérea comprometida y una oxigenación y ventilación inadecuadas. Los practicantes que tienen la
intención de inducir una sedación profunda son competentes para manejar un sistema cardiovascular
inestable, así como una vía aérea comprometida y una oxigenación y ventilación inadecuadas. "

1) el período de la pre-sedación incluyendo consideraciones generales para la sedación,


2) el período de sedación intra-procedimiento, incluyendo el proceso, los monitores y los fármacos utilizados
para la sedación,
3) el período de tiempo posterior a la sedación con acento en los criterios de descarga y las condiciones
apropiadas para la descarga y
4) Estados de emergencia durante la sedación, incluyendo el reconocimiento y la gestión.

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Muchos de los efectos clínicos de los medicamentos administrados para lograr la sedación están
relacionados con la dosis y deben evaluarse individualmente para cada niño. Las drogas sedantes se
pueden administrar oral, intranasal, rectal, parenterally o por la inhalación. Los tipos específicos de sedantes
se pueden definir más a posteriori por su efecto clínico característico o predominante. Algunas de las
definiciones más comunes de los fármacos utilizados para la sedación son:
• Sedante: un sedante disminuye la actividad, modera la excitación y calma al paciente.
• Hipnótico: un hipnótico produce somnolencia y facilita el inicio y el mantenimiento del sueño.
• Analgésico: un analgésico alivia el dolor alterando la percepción de los estímulos nociceptivos.

• Ansiolítico: un ansiolítico alivia la aprehensión y el miedo debido a un acto o enfermedad anticipada.


• Amnésico (anterógrado): un agente amnésico afecta la incorporación de la memoria de tal manera que el
paciente no puede recordar los eventos después de la entrega del fármaco.

REFERENCIAS

1. Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. American Society of


Anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96:1004–17

2. Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018. American Society of
Anesthesiologists. Anesthesiology 2018; 128:437–79

3. Recomendaciones de la Sociedad de Anestesiología de Chile: “Anestesia Fuera de Pabellón”

ANEXO VIA AEREA

Efectos en:

Las vías respiratorias pediátricas

La característica más importante de conducir la sedación pediátrica segura es la capacidad de evaluar y de


manejar la vía aérea pediátrica. La vía aérea superior se compone de tres segmentos; el supraglótico,
laríngeo e intratorácico.

1. supraglótico – el segmento más mal apoyado y plegable de la vía aérea superior que consiste en las
estructuras faríngeas, y es la porción más impactada de las vías respiratorias durante la sedación;
2. glótico (laringe) – comprende las cuerdas vocales, el área subglótica y la tráquea cervical;
3. intratorácico-consiste en la tráquea y los bronquios torácicos.

Las llaves para manejar apropiadamente las vías respiratorias pediátricas durante la sedación son
colocación apropiada de la vía aérea y aplicación de la ventilación de presión positiva cuando está requerido.
La gerencia rutinaria de la vía aérea pediátrica incluye la colocación del patient ' cuello de s en la posición de
olfatear, a menudo con una toalla rodada colocada debajo de los hombros y de la administración de
"soplar-por" oxígeno. Si la obstrucción persiste a pesar de estas maniobras, la vía aérea del paciente debe

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ser recolocada y una elevación de la barbilla realizada para mover las estructuras suaves supraglótico del
tejido, sobre todo paladar suave y epiglotis, anterior y lejos de la faringe posterior. Si una elevación simple de
la barbilla no consigue relevar la obstrucción, esto se debe seguir por un empuje de la quijada y la aplicación
de la presión positiva a través de una bolsa de la anestesia de flujo-inflación y de una máscara. La falta de
relevar la obstrucción después de la aplicación de la presión positiva (Pío) sugiere laryngospasm completo y
requiere la ventilación de presión positiva con la presión cricoides y la intubación endotraqueal cuando es
necesario.

las drogas sedantes suprimen el centro respiratorio central y reducen la respuesta ventilatoria a un nivel
dado de dióxido de carbono. 10, 11 dosis de Medicamentos sedantes que no causan pérdida completa de la
conciencia (por ejemplo, dosis baja de morfina o midazolam) generalmente desplazan solamente la curva de
la respuesta de la ventilación del CO2 a la derecha mientras que mantiene la cuesta de la respuesta

Escalas de sedación
Ramsay scale
Ramsay escala modificada
Dartmouth operative condicions scale DOCS

CUADRO DE FARMACOS

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

VIII. ANEXO.

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