FORMATO INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

FECHA DE INSPECCION: DD___________________ MM___________________ AA___________________

NOMBRE TRABAJADOR:
NOMBRE PROFESIONAL A CARGO DE LA INSPECCION:

Destrucción
Reposición
ESTADO INTALADORES
Cantidad

Elemento de Protección
N/A Observaciones
Personal (EPP) a Inspeccionar
B M B M R

Casco
Mono gafas
Tapa Oídos de Inserción
Tapa Bocas
Mascarilla Desechable
Mascarilla de Media Cara
Botas Industriales Punta de Acero
Otro:______________________
Otro:______________________
Otro:______________________
Otro:______________________
ASEO -
Destrucción
Reposición

ESTADO
Cantidad

MANTENIMIENTO
DOTACIÓN N/A Observaciones
B M B M R

Informe anti Fluidos

Zapato de Cuero

Cofia

Overol

Otro:______________________

Otro:______________________
Firma del Tecnico Firma del Profesional a Cargo: