Código: PM01.

05-GSSP-FMT-05fVO1
FORMATO
DECLARACION JURADA DE PERSONA JURIDICA Y NATURAL
Fecha de aprob: 10/08/2020

1. D A T O S D E L DECLARANTE'

DNI CARNE DE EXTRANJERIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO D E DOCUMENTO FEC. D E N A C I M I E N T O

X
(18/12/1980)
De la Cruz Ramos Gabriel Juan
40803102
11. D I R E C C I Ó N D E L D E C L A R A N T E Y M E D I O S D E C O M U N I C A C I Ó N

D I R E C C I Ó N (Avenida / Calle ' Jirón / Pasaje / bf 1 Opio. / C A S E R Í O / A N E X O 1 Mz. 1 Lole / Urb./AAHH)

Av Los Olivos Viña Alta Mz k Lote 2

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Lima Lima La M o l i n a

T E L É F O N O FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

X 989853655 gabrieldelacruzramos2020(a)gm3il.com

. DECLARACION

PARA PERSONA JURÍDICA (por cada socio, accionista, miembro del directorio, quienes asuman la responsabilidad de la empresa]

EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR C O N UNA "X"): DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR IINA"X'';

REPRESENTANTE LEGAL - NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES ¥ JUDICIALES

- N O R E G I S T R A R A N T E C E D E N T E S P E N A L E S Y J U D I C I A L E S , E X C E P T U A N D O L O S C A S O S P O R DELITO C O N T R A EL H O N O R ,
SOCIO Y / O A C C I O N I S T A

C O N T R A LA FAMILIA, L E S I O N E S C U L P O S A S V F A L T A S NO R E L A C I O N A D A S C O N T R A EL P A T R I M O N I O

RESPONSABLE LEGAL

OTRO (Especircsr)!,

PARA PERSONA NATURAL

EN M I C O N D I C I Ó N D E { M A R C A R C O N U N A "X"; DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA"X"|

- Q U E NO C U E N T O C O N A N T E C E D E N T E S P O L I C I A L E S , P E N A L E S NI JUDICIALES.

- Q U E NO H E S I D O D A D O D E B A J A D E L A S F U E R Z A S A R M A D A S O P N P POR C A U S A L D E M E D I D A DISCIPLINARIA, E N C A S O
H A Y A P E R T E N E C I D O A A L G U N A D E ESTAS I N S T I T U C I O N E S .

- O U E NO H E P A S A D O A S I T U A C I Ó N D E R E T I R O P O R F A L T A D E I D O N E I D A D P A R A E L C U M P L I M I E N T O D E L A S F U N C I O N E S
PERSONAL DE SEGURIDAD
P O L I C I A L E S . A O U E SE R E F I E R E EL D U - 0 1 2 - 2 0 2 0 .

- QUE CUENTO CON SECUNDARIA COMPLETA

- OUE CUENTO C O N CURSO VIGENTE DE FORMACIÓN BÁSICA O PERFECCIONAMIENTO. S E G Ú N CORRESPONDA,

D É S I D A M E N T É A P R O B A D O Y R E G I S T R A D O A N T E LA S U C A M E C

- O U E ME E N C U E N T R O C E S A D O . A N T E LA S U C A M E C , D E LA Ú L T I M A P E R S O N A J U R Í D I C A P A R A LA C U A L L A B O R É , D E
CORRESPONDER.

NOTAS:

1. U e n a r e l a n e x o c a n letra imprenta y números legibles.

2. M i e m b r o s del directorio o quienes a s u m e n la responsabiliflafl Be la misma

3. Servicie Individual de Seguridad Palrimoniel.

4 . Servicio Individual de Seguridad Personal.

Nirineral ^ . 3 del Articulo 34 del TeiclD Unica Orefenado de la LeyM" 27444, Lay del Procedlirismo Admlnlstrallvo Generar, aprobado por Decíalo Supremo N° 004-201 S^US.
TCXTO; En caao de comprobar rrautte o falsedad on la doclaiaciúr^. ¡nlormacióil o eri ta dociin^eritaci^n pr^enlsda por el adminmrado, la anidad considaiara no Gari$lecba la exig^naa respectiva para Icxlos &us eloclos. piocedionao a declarar la nulidad del aclo adminisiratrvo SLi^renlado ai
dicha declaración. (nlorniar:>ün o docurnenlo, e Imponer a quien haya empleado esa dedaiaciOn, iníorrnaoún o documento jna mulla en íflvoi de la entidad da enlíe cinco (5) y diei (ID) Unidades Impositivas Tnbutarias vigentes a la íe[;lia de pago, y, ademas, si la mnducla se adecúa a los
previsloa en el Titulo XIX Delios contra la Fe Publica del CiMigo Penal, ésta det>erá ser comunicada al Ministeno Publico paia que interponga la ac^ún penal corraepondieiila.

FECHA DE LA DECLARACIÓN

DD MM AAAA

i DEL D E C L A R A N T E
10 12 2020 (HUELLA D A C T I L A R E N C A S O SEA N E C E S A R I O )