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Universidad Autónoma de Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud

Anteproyecto de tesis para optar por el titulo de

Doctor en medicina

CCIV

ORGANOS AFECTADOS POR TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN EN EL


HOSPITAL DOCTOR LUIS EDUARDO AYBAR, DISTRITO NACIONAL
ENERO-NOVIEMBRE 2009

SUSTENTANTES

Br. Merelin Muñoz Sanchez BE-3899


Br. Karen Moneire Monegro Sena BE-0826
Br. Jonathan Argeniz Gil Mena BE-4982

ASESORA

Asesora metodológica
Ma. Idalia Victoria

Asesor clinica
Jose D. Alvarez

Santo Domingo

2010
INDICE

I. Introducción

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

III. OBJETIVOS

a. GENERAL

b. ESPECIFICOS

IV. MARCO TEORICO

IV.1. ABDOMEN

IV. 2.

V. VARIABLES

VI. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VII. DISENO METODOLOGICO

VIII. BIBLIOGRAFIA

ANEXOS

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

CRONOGRAMA

PRESUPUESTO
ORGANOS AFECTADOS POR TRAUMA CERRADO DE
ABDOMEN EN EL HOSPITAL DOCTOR LUIS EDUARDO
AYBAR DISTRITO NACIONAL
ENERO-DICIEMBRE 2009
I. ANTECEDENTES

Los traumatismos son parte de la vida cotidiana en los servicios de salud porque
constituyen una de las causas principales de muerte a nivel mundial.1

El traumatismo es la primera causa de muerte en las primeras tres décadas de


la vida y una de las principales causas en todos los grupos etareos. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2003 murieron mas de un
millón de personas, por consecuencia de lesiones producidas en accidentes de
transito, muchas de ellas con trauma abdominales cerrados. La frecuencia de
traumatismos abdominales continúa en aumento siendo la mortalidad más alta
en quienes sufren traumatismo contuso o cerrado.

El trauma abdominal contuso cerrado suelen producirse en relación con la


lesión de múltiple sistema, lo cual implica un diagnostico complejo y desafiante.
Además de este patrón sistémico asociado al mecanismo cerrado del trauma
abdominal, el compromiso intraabdominales difiere del penetrante, con
predominio de lesión en visera solida en trauma cerrado y de las viseras huecas
en el penetrante. Según Dr. GLYN LLEWELYN R. Unidad de Emergencia
Hospital Dr. Gustavo Fricke Servicio de Cirugía adultos, Dr carrillo y
colaboradores dicen que el órgano mas frecuentemente afectado es el hígado
y luego el bazo, intestino delgado y en cuarto lugar las lesiones de colon, En el
Denver General Hospital, 1990-1995, se demostró que los órganos más
frecuentemente afectados son, en orden descendente, bazo, hígado, intestino
delgado, colon, duodeno, vascular, estómago, vesicular biliar;' pero un estudio
realizado por la Dra. Yomayra Altagracia Alberto y colaboradores en el hospital
Dr. Francisco Moscoso Puello. Enero 1996-mayo 1998. Resultó ser el intestino
delgado el más afectado.
II. JUSTIFICACION

Los traumatismos abdominales cerrados son producidos por aquellos agentes


capaces de condicionar una contusión abdominal en cualquiera de sus regiones
sin penetrar la cavidad abdominal.

Los traumas abdominales cerrados son producto de accidentes


automovilísticos, riñas, caídas, produciendo daños a órganos abdominales,
siendo afectado el bazo, hígado, intestino delgado, páncreas, entre otros, estos
órganos transmiten su afectación por medio de signo y síntomas que suele
aparecer en algunos casos hasta las 72 horas después, enmascarando el
cuadro y en ocaciones hasta producir la muerte.

A medida que nuestra sociedad ha ido evolucionando y con ella el aumento de


las grandes edificaciones, el uso de medios motorizados de trasporte, así como
también la intolerancia entre sus habitantes; es por esto que hemos observado
como llegan a nuestros hospitales los casos de trauma cerrado de abdomen y
como se ha ido convirtiendo en un hecho relevante en nuestro país, siendo una
de las mayores causas de hospitalización y creando una gran preocupación no
solo para el traumatizado y familia, sino también para el equipo de salud que lo
asiste. Estos traumas producen en el individuo daños físicos y trastornos
psicológicos, además de ausentismo laboral, escolar, llevándolo a un estado de
pobreza situacional. Por lo que consideramos que esto es un problema de salud
pública.

Por lo que nos proponemos realizar esta investigación sobre la identificación de


órganos afectados por trauma cerrado de abdomen en el Hospital Luis Eduardo
Aybar Distrito Nacional enero- noviembre 2009.
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los traumas abdominales se presenta cada vez mas continuo en la vida


moderna, convirtiéndose en los últimos años en urgencias medico quirúrgicas
verdaderamente importantes debido a agentes traumatizantes quienes producen
cada vez mayores daños anatómicos y funcionales a los órganos abdominales1.

Se denomina trauma abdominal, cuando éste compartimiento orgánico sufre la


acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos
de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez. Los
traumatismos abdominales pueden ser de dos tipos: abiertos o penetrantes y
cerrados o contusos. Los penetrantes ocurren cuando existe solución de
continuidad en la pared abdominal y los cerrados se caracterizan por no
presentar solución de continuidad en la pared abdominal.

El trauma abdominal cerrado constituye una causa principal de morbimortalidad


en pacientes traumatizados. Según los autores ya mencionados la mayor parte
de los traumatismos cerrados de abdomen en orden de frecuencia al bazo
hígado, intestino delgado y riñón como los órganos lesionados. En el Denver
General Hospital, 1990-1995, se demostró que los órganos más frecuentemente
afectados son, en orden descendente, bazo, hígado, intestino delgado, colon,
duodeno, vascular, estómago, vesicular biliar;' otros consideran el hígado en
primer lugar.1

1. Torres, Romero, Tratado de cirugía, primera edición, México. Interamericana-McGraw-HiII .


1988. 2591-2609.

.
En nuestra formación médica al rotar por el hospital Dr. Luis E. Aybar en el
ciclo de cirugía. En ocasiones pudimos apreciar en paciente por trauma cerrado
de abdomen que el órgano mas afectado con cierta regularidad era el intestino
delgado y no el bazo o hígado como afirman algunos autores, esto despertó en
nosotros interés por identificar cuales son los órganos afectado en este
trauma.

Por esta razón queremos dar respuesta a la siguiente interrogante:

¿Identificar órganos afectados por trauma cerrado de abdomen, Hospital Dr.


Luís E. Aybar enero noviembre 2009?
IV. OBJETIVOS

a. General
Identificar órganos afectados por trauma cerrado de abdomen, Hospital Dr. Luís
E. Aybar enero noviembre 2009.

b. Específicos

 Especificar edad y sexo de la población


 Identificar procedencia y ocupación
 Determinar estado civil
 Identificar causa del trauma
 Especificar tiempo de producción del trauma hasta la asistencia medica
 Identificar signos y síntomas
 Determinar medios diagnósticos
 identificar órganos afectados
 Describir manejo quirúrgico
 Identificar complicaciones
De los pacientes con órganos afectados por trauma cerrado de abdomen en el
Hospital Dr. Luis E. Aybar, enero-noviembre 2009.
V. ESQUEMA DEL MARCO TEORICO

 Definición
 Área topográfica
 Anatomía Abdominal
 Etiología y fisiopatología
 Cuadro clínico
 Examen físico
 Estudio de laboratorio
 Estudio radiológico
 Diagnostico
 Tratamiento
 Complicación
VI. VARIABLES

 Sexo
 Edad
 Procedencia
 Ocuparon
 Estado civil
 Causa del trauma
 Tiempo del trauma
 Signos y síntomas
 Medio diagnostico
 Órganos lesionados
 Manejo quirúrgico
 Complicaciones
VII. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA


Sexo Estado fenotipo Masculino Ordinal
condicionado Femenino
genéticamente y que
determina el genero
que pertenece un
individuo.
Tiempo transcurrido Años cumplidos Nominal
Edad desde el momento
del nacimiento hasta
el trauma
Origen, donde nace Urbano Nominal
Procedencia el paciente Rural
Ocupación Trabajo salariado que Empleado/a privado Nominal
desempeña el Empleado/a publico
individuo para ganar Empleador/ar
el sustento Desempleado/a
Otros
Estado civil Condición legal en Soltero/a Nominal
que se encuentra la Unión libre
persona con relación Casado/a
al sexo opuesto Divorciado/a
Viudo/a
Causa del Agente productor de vehicular Nominal
trauma la injuria aplastamiento
Riñas
Animales

Tiempo del Periodo transcurrido 1min-30min Racional


trauma entre la producción 30min- 1h
del trauma hasta la 1-2h
asistencia medica en 2-4h
el hospital. 12h
24h
72h o, mas
Signos y Presentación Clínica Dolor abdominal nominal
síntomas que da un enfermo Irritación
por los cambios que Fiebre
reconoce anómalo Distensión abdominal
Masa palpable
Vomito
inconsciente
Otros
Medio Medio utilizado
Rx abdomen
diagnostico confines de USG
establecer el TAC
diagnostico
Órganos Estructura afectada Hígado Razón
lesionados en un trauma Bazo
Páncreas
Intestino delgado
Intestino grueso
Estomago
Vasos arteriales
Riñón
Vesícula biliar

Manejo Grupo de Laparotomía ordinal


quirúrgico procedimiento exploratoria
empleado durante la Esplenectomia
cirugía Nefrectomía
Drenaje
Otros
Complicaciones Conjunto de entidad Absceso de pared razón
Que dificulta la Absceso
mejoría intraabdominal
Dehiscencia
Peritonitis
Hemorragia
Shock hipovolemico
Sepsis
Muerte
otras
VIII. DISENO METODOLOGICO

VIII.1. Tipo de estudio


Se trata de un estudio descriptivo, de fuente de datos retrospectivo, que se
desarrollo a través de los expedientes clínicos que correspondían a los usuarios
atendido en el hospital Dr. Luís E. Aybar con diagnostico de trauma cerrado de
abdomen, enero-noviembre 2009

VIII.2. Demarcación geográfica

La investigación estará como escenario geográfico el departamento de cirugía


del hospital Dr. Luís E. Aybar. El hospital se encuentra localizad en la calle
Federico Velásquez #1, sector María Auxiliadora. Sus limites son el sur, calle
Federico Velásquez, al norte, calle Osvaldo basíl, al este, calle Albert Thomas, y
al oeste, calle Federico Bermúdez.

VIII.3. Tiempo de realización

Se realizara con datos recopilados durante enero-noviembre 2009 en el hospital


Dr. Luís E. Aybar

VIII.4. Universo

Todos los usuarios de ambos sexo y todas las edades que asistieron al hospital
Dr. Luís E. Aybar con trauma cerrado de abdomen, enero-noviembre 2009.

VIII.5. Población

Estará representada por los usuarios diagnosticados con órganos afectados por
trauma cerrado de abdomen, enero-noviembre 2009.
VIII.6. Criterio de inclusión y exclusión

Se incluirá todos los expedientes clínico completo de los usuarios con algún
órgano afectado por trauma cerrado de abdomen que hayan sido, egresado del
Hospital Dr. Luís E. Aybar enero-noviembre 2009.
Se excluirá los usuarios cuyos expedientes clínicos no estén completos, los que
no hayan cursado con afectación de órganos abdominales por trauma cerrado
de abdomen. Y aquellos que aun con órganos afectado por trauma cerrado de
abdomen no corresponde a la fecha de estudio.

VIII.7. recolección de datos


Se elaborara un cuestionario atendiendo a las variables y a los objetivos
propuestos.

VIII.8. Instrumento
Formulario.

VII.9. procedimiento
Aprobado el anteproyecto se continuara con el levantamiento bibliográfico para
construir el marco teórico, luego se procederá al levantamiento de información
los mismos serán analizado y presentado en el documento final.

VII.9. Aspecto ético

No se menciona los nombres de los pacientes de los casos identificados con


órgano afectado por trauma cerrado de abdomen
No se manipulan los datos a conveniencia de los investigadores.

VII.10. Análisis
IX. BIBLIOGRAFIA

 Pencer, shire. Shwartz: principios abdominales, 10ma edición MC


Grawhill, 2000 : 169-238
 Emergencia del Hospital Luis Vernaza. Trauma cerrado de
abdomen, estudio de lesiones viscerales en 163 casos
 Perre, Santiago, Hugo Cirugía de urgencias. 1 era edición.
Argentina Editorial Medicina Panamericano 1997. 421-448
 Ropper Allan. Harrison. Principios de Medicina Interna 13ra edición
1994. 23-20, 23-28

 1. Torres, Romero, Tratado de cirugía, primera edición, México.


Interamericana-McGraw-HiII . 1988. 2591-2609.


 http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(1)_09/p9.html

 Tesis de manejo quirúrgico en trauma cerrado de abdomen


Hospital Dr. Luís E. Aybar.2005

 Medicina interna de Harrison décimo quito edición, tomo II

 Incidencia de trauma cerrado de abdomen en el Hospital Dr.


Francisco Moscoso Puello. Enero 1996-mayo 1998
 http://bvsdo.intec.edu.do:8080/revistas/rmd/2000/61/01/RMD-2000-
61-01-049-051.pdf

 http://www.reeme.arizona.edu/materials/Trauma%20Abdominal.pdf

 http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/52.htm
*Manjares T Baptista RC. Traumatismo abdominal cerrado. Rev. Sanid
1994<48(3):62-5
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/37963102.pdf RC
http://www.librospdf.net/red.php

ANEXOS
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Cuestionario

ORGANOS AFECTADOS POR TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN


HOSPITAL DOCTOR LUIS EDUARDO AYBAR, PERIODO ENERO-
DICIEMBRE 2009

Fecha ________________________No. de expediente____________


Edad __________ Sexo___________
Ocupación___________________
Procedencia
rural _____________ urbano____________
Estado civil____________________
Causa del trauma
Vehicular___________Aplastamiento__________Animales___________
Riñas_______Otros_______
Tiempo del trauma
1min-30min_____ 30min- 1h_______ 1-2h__________
2-4h__________ 12h__________ 24h_________ 72h o mas____
Signo y síntomas
Dolor abdominal _____ Irritación _____ Fiebre_____
Distensión abdominal______ Masa palpable_____ Vomito_____
Inconsciente_______ Otros_________
Medio diagnostico
Rx abdomen_______ USG _______ TAC_______
Órganos lesionados
Hígado______ Bazo_______
Páncreas_______ Intestino delgado_______
Intestino grueso_______ Estomago _______
Vasos arteriales_______ Riñón_______
Vesícula biliar_______ otros____
Manejo quirúrgico
Laparotomía exploratoria _______ Esplenectomia__________
Nefrectomía__________________drenaje_________________
Otros______
Complicaciones
Absceso de pared_______ Absceso intraabdominal_______
Dehiscencia _______ Peritonitis_______
Hemorragia_______ Shock hipovolemico_______
Sepsis_______ Muerte _______
Otras________
Costos y recursos.

Recursos humanos

1- 3 sustentantes

2- 1 asesor metodológico

3- 1 asesor clínico

Equipos y materiales

Descripción Unidad Precio Total


Fotocopias 4,000 $1.00 $4,000
Elaboración de $40,000.00 $40,000.00
tesis-tomos
Investigación 00000000 No se sabe
Lapiceros 8 $10.00 $80.00
Lápices 5 $5.00 $25.00
Gomas de borrar 15 $15.00 $225.00
Correctores de 10 $40.00 $400.00
lapiceros
Folders 1 $240.00 $240.00
Memoria 4 GB 1 $650.00 $650.00
Marcadores 3 $40.00 $120.00
Resma de papel 6 $250.00 $1,500.00
Bon 81/2 X 11
Económicos
Llamadas a $7,000.00
celulares
Transporte durante $ $4,000.00
la investigaión
Inscripción de tesis 3 $5,000.00 $15,000.00
Imprevistos $7,000.00
TOTAL $80,465.0

CRONOGRAMA
Actividades Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
Selección y
aprobación del
tema
Reunión con el
asesor
Revisión
bibliográfica
Visita al lugar
de estudio
Elaboración del
marco teórico
Sometimiento y
aprobación
Procesamiento
de la muestra
Tabulación y
análisis del
informe
Redacción y
corrección
preliminar del
informe
Revisión final
encuadernación
Presentación
de la tesis

http://www.google.es/#hl=es&source=hp&q=trauma+abdominal+cerrado&btnG=
Buscar+con+Google&meta=&aq=f&oq=trauma+abdominal+cerrado&fp=a0524c7
b64d27806

http://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm TRAUMA CERRADO

http://enciclopedia.us.es/index.php/Abdomen
V. MARCO TERICO

V.1.ABDOMEN

El abdomen es la porción del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, en


mamíferos, que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la
torácica por el diafragma. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad
abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del
abdomen. Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato
genital femenino son intraabdominales. El 1/3 posterior del abdomen
comprenden las vértebras lumbares, el sacro y los huesos ilíacos. La cavidad
abdominal está recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo.
(6)

(6)Retana MFJ, Figueroa AJG


Diagnóstico laparoscópico en
traumatismos abdominales
cerrados y por herida con
instrumento punzocortante con
duda de lesión
Trauma 2001; 4 (2)

IV.2. REGIONES
ANATÓMICAS
EXTERNAS DEL
ABDOMEN

Con fines clínicos, como la


descripción del dolor, tumores
e incisiones, el abdomen se
divide en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal
anterior. Por lo general, se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y
dos verticales:

• A) y B) Las 2 líneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o


femoral (pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del
pubis). Ubicados entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
• C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno
cartilago costal. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la
escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.
• D) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los
tubérculos de las crestas ilíacas.

Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son:

Hipocondrio derecho: en esta región se localiza el hígado y las vías biliares.

Región epigástrica o epigastrio: zona del estómago.

Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo.

Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente.

Región del mesogastrio o umbilical: región del intestino delgado.

Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.

Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha:región del ciego y apéndice.

Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria cuando está llena.

Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo o
sigma.

Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no
es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites
mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización
frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay
que tener en cuenta que la localización del dolor visceral es pobre y se puede dar el
fenómeno del dolor referido, en el que duele una zona alejada de la víscera
responsable(*)

(*)es.wikipedia.org/wiki/Abdomen

IV.3. MUSCULOS DEL ABDOMEN


Músculo Recto del Abdomen: es
un músculo acintado par que va
de la región
costal al pubis y que se
caracteriza por ser un músculo
poligástrico divido por
tabiques tendinosos (3 a 4). Este
músculo está envuelto por
anterior y posterior
por una vaina tendinosa que está
formada por la proyección
aponeurótica hacia
la línea mediana de los músculos
anchos de la pared anterolateral
del abdomen.
En la línea mediana anterior esta
proyecciones aponeuróticas se
unen formando
la línea alba o blanca. La
conformación de la vaina
tendinosa de los rectos es especial y la discutiremos luego de describir
los músculos anchos del abdomen.

_ Músculo Oblicuo Externo: es el más externo de los músculos anchos


del
abdomen. Sus fibras van desde la región costal 5º a 12º (se interdigita
con los
músculos serrato anterior y dorsal ancho) hacia la cresta iliaca, el
ligamento
inguinal y el pubis, con una dirección oblicua hacia inferior y medial. Su
proyección aponeurótica forma la hoja anterior de la vaina de los
rectos.

_ Músculo Oblicuo Interno: es el plano intermedio de los músculos


anchos del
abdomen. Sus fibras van del reborde costal al proceso espinoso de la
5º lumbar,
cresta iliaca, ligamento inguinal y pubis, con una dirección
perpendicular a las
fibras del músculo oblicuo externo. Su proyección aponeurótica se
divide en 2 y
forma parte de la hoja anterior y posterior de la vaina de los rectos.

_ Músculo Transverso: es el plano profundo de los músculos anchos del


abdomen.
Sus fibras van de la línea mediana anterior (línea blanca) a la línea
mediana
posterior (procesos espinosos lumbares) insertándose en su trayecto
en el
reborde costal y en el pubis, ligamento inguinal y cresta iliaca. El límite
entre la
porción carnosa de este músculo y la porción tendinosa define una
línea clara
que se denomina línea semilunar. Su proyección aponeurótica forma la
hoja
posterior de la vaina de los rectos. Es importante destacar que
tapizando la cara
posterior de este músculo transverso se encuentra una fascia de tejido
fibroso
que se denomina fascia transversalis.

Las complejas inserciones inferiores de los músculos anchos del


abdomen determinan la conformación del conducto inguinal que
conoceremos en la próxima clase. Como vemos en la descripción de
los músculos anchos del abdomen, la vaina de los rectos está formada
por las distintas proyecciones aponeuróticas de estos músculos
ordenadamente como se describió (hoja anterior: oblicuo externo e
interno hoja posterior: oblicuo interno y transverso), sin embargo en
cierto nivel (en la unión de los 2/3 superiores con el 1/3
inferior del abdomen) se pierde la hoja posterior de la vaina de los
rectos, ya que la aponeurosis del músculo oblicuo interno y
principalmente del músculo transverso pasan por anterior o sobre el
músculo recto del abdomen, formando parte de la hoja anterior de esta
vaina. Al perderse la hoja posterior de esta vaina la estructura que
queda inmediatamente por posterior al músculo recto del abdomen es
la fascia transversalis. Este límite donde se pierde la hoja posterior de
la vaina de los rectos es bien definido por una línea visible que se
denomina línea arqueada.

(7) O'Rahilly, Ronan Anatoma Gardne. 7ma, Ed.: México : Interamericana : McGraw-
Hill,1997:405-423

IV.4. DESARROLLO EMBRIONARIO DE LAS VICERAS


INTRAABDOMINALES.

La incurvación ventral de las hojas del mesodermo lateral hace que se forme la cavidad
celómica abdominal. La hoja esplacnopleural rodea al derivado del endodermo y
mantiene su unión con la pared posterior, formando el “meso” (mesenterio, mesogastrio,
mesocolon) que es por donde entrará el aporte vascular y nervioso. Muchos de los
detalles de la intrincada relación entre mesos, espacios y vísceras sólo se pueden entender
desde un punto de vista embriológico, por ejemplo, la transcavidad de los epiplones. (*)

IV.5. TOPOGRAFÍA GENERAL DE LOS ÓRGANOS DEL ABDOMEN

Una primera división es en vísceras supramesocólicas e inframesocólicas, según queden


por encima del mesocolon transverso (estómago, hígado, bazo) o por debajo (intestino
delgado, riñones, suprarrenales). Esta división tiene importancia práctica porque las
intervenciones quirúrgicas abdominales varían de una a otra. Otra división es en vísceras
intraperitoneales o retroperitoneales (a su vez, primaria o secundariamente
retroperitoneales). Las vísceras peritoneales están dentro de la cavidad peritoneal en
virtud de su origen endodérmico y de un meso lo suficientemente largo. Las
retroperitoneales derivan del mesodermo (mesodermo intermedio en el caso del riñón).
También pueden ser intraperitoneales que luego quedan fijas (por ejemplo, segunda
porción del duodeno y parte del páncreas), bien por los giros y rotaciones del aparato
digestivo su meso se queda pegado a la pared celómica posterior. (*)

(*)gorski, Gorski YC, McLeod G, Suh D, Cordero R, Essien F, Berry D,


Dada F. Patterns of injury and outcomes associated with motocross
accidents Am Surg. 2003 Oct; 69(10): 895-8.

IRRIGACIÓN GENERAL DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES

• Irrigación arterial: la vascularización arterial de las vísceras abdominales


proviene de la porción abdominal de la arteria aorta (que llega al abdomen a
través del hiato del diafragma, a nivel de la vértebra T12), inmediatamente emite
las arterias diafragmáticas inferiores y las arterias suprarrenales medias. Más
caudalmente da tres gruesos troncos impares para las vísceras intraperitoneales,
de los que surgen otras muchas arterias. El más craneal es el tronco celíaco (irriga
hígado, estómago y bazo), seguido de la arteria mesentérica superior (intestino
delgado) y de la arteria mesentérica inferior (intestino grueso). Para el espacio
retroperitoneal emite pares de arterias como las arterias renales (para los riñones),
lumbares (pared abdominal posterior) y gonadales (testicular u ovárica).
Caudalmente se divide en las dos arterias ilíacas comunes (izquierda y derecha) y
en la arteria sacra media.

• Retorno venoso: el retorno venoso del abdomen corresponde a la vena cava


inferior, que resulta de la fusión de las dos venas ilíacas comunes. Recibe las
venas renales, lumbares y gonadales, y atraviesa el diafragma sobre el hígado. El
retorno venoso de las asas intestinales –por llevar sangre que lleva incorporados
los productos de la digestión y que no puede pasar así al torrente circulatorio
sistémico– confluye en la venas mesentéricas, superior e inferior, las cuales junto
con las venas gástricas y la vena esplénica forman el tronco de la vena porta que
entra en el hígado. La vena porta se ramifica en el interior del parénquima
hepático (sistema porta, que se ramifica dos veces). Una vez que la sangre de la
vena porta es tratada por el hígado, en los sinusoides hepáticos, confluye en las
venas hepáticas que desembocan en la vena cava inferior, que la conduce a la
aurícula derecha. En otras palabras, la sangre que recoge los productos de la
digestión no es conducida directamente hacia la vena cava, sino que lo hace a
través del hígado mediante el sistema porta. Gran parte de los problemas
hepáticos provienen de una alteración en este sistema porta hepático.
• Vascularización linfática: la circulación linfática recoge la linfa procedente del
aparato digestivo y de las extremidades inferiores en la denominada cisterna del
quilo, localizada en la pared abdominal posterior, entre la arteria aorta y la
columna vertebral a nivel de T12-L1. Pasa al mediastino posterior por el orificio
aórtico. Además, presentan una serie de ganglios linfáticos que acompañan en
general a las grandes arterias, o se localizan en el hilio de los órganos.(*)

INERVACIÓN GENERAL DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES


La inervación de las vísceras abdominales corre a cargo de los dos componentes del
sistema nervioso vegetativo simpático y parasimpático. El sistema nervioso simpático de
las vísceras abdominales procede preferentemente de los nervios esplácnicos.

Los nervios esplácnicos son tres nervios a cada lado. Se originan en la cadena simpática
del tórax: el mayor de los ganglios T5-T10, el menor (conocido también como timo) de
T11-T12, y el inferior de T12. Terminan, bien haciendo sinapsis o pasando hacia la
víscera, en los ganglios celíacos (a ambos lados de la salida del tronco celíaco de la
aorta), mesentéricos o renales. Los nervios esplácnicos lumbares (L1-L5) y los ganglios
mesentéricos superior e inferior completan la inervación simpática del abdomen.
Alcanzan las vísceras con las arterias, caminando las fibras en la adventicia. La
inervación parasimpática de todos los derivados del intestino anterior y medio
embrionario proviene del nervio vago, desde el esófago hasta el extremo izquierdo del
colon transverso. La parte distal del colon transverso, el colon descendente, el sigmoides
y el recto reciben inervación parasimpática procedente del núcleo parasimpático sacro
situado en la médula espinal sacra, situado entre los segmentos espinales S2 a S4.(*)

(*)http://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen

. (*) Sánchez Lozada R, Ortiz González J, Soto Villagrán R. Lesiones abdominales por
trauma: experiencia de dos años en un hospital de tercer nivel. 2002; 24(3): 201-05

IV.6. PERITONEO

Es una membrana serosa dispuesta como un saco de doble pared que recubre gran parte
de las vísceras abdominales total o parcialmente (dentro del globo varias vísceras).(*)

La cavidad peritoneal, que se subdivide en:

1. abdomen superior, la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal,


donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso, y
2. abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el
intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.

el espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el


páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno.

la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los
órganos genitales femeninos

(http://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm)

(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_0
9_Trauma%20abdominal.htm

Las vísceras que se encuentran recubiertas por el peritoneo se llaman


VÍSCERAS INTRAPERITONEALES. Son el estómago, el hígado, parte
del intestino...
Otras vísceras quedan por detrás del peritoneo denominándose
RETROPERITONEALES, no están totalmente recubiertas por esta
membrana. Son los riñones, el páncreas...

Algunas vísceras se quedan por debajo del peritoneo, en la cavidad


pélvica. Son las vísceras SUBPERITONEALES.

La hoja externa o parietal tapiza el diafragma y las paredes del


abdomen. La hoja interna o visceral está en íntimo contacto con las
vísceras. Entre ambas encontramos una cavidad virtual que se llama
CAVIDAD PERITONEAL, en cuyo interior hay una cantidad de
LÍQUIDO PERITONEAL para facilitar el movimiento de las vísceras. (*)

(*)http://www.mailxmail.com/curso-anatomia-aparato-digestivo/peritoneo

La cavidad peritoneal está cerrada en el hombre y abierta en la mujer al nivel del pabellón
de la trompa de Falopio y del ovario.

La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el
mesenterio, que es una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son
alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios(*)

(*)http://www.mailxmail.com/curso/vida/anatomia-aparato-digestivo/capitulo8.htm

El punto mas declive de la cavidad abdominal en posición erguida es el fondo de saco de


Douglas. En la mujer se encuetra entre el utero y el recto (fondo de saco retrouterino)

Y en el homnbre entre la vejiga urinaria u el recto (fondo de saco retrovesical). En una


posición supino el espacio mas declive es el espacio hepato-renal.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre


la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos
de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez(*).
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_Tr
auma%20abdominal.htm)
(*)(Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos Huayhualla Sauñe

Los traumatrismos abdominales son progesivamente mas frecuente en la vida


moderna y en los ultimos a;os se han convertidos en verdaderas urgencia
medico-quirurgico, ya que los agentes traumatizantes producen cadaves mas
da;os anatomicos a las viceras abdominales. (*)
(*) Manjares T Baptista RC. Traumatismo abdominal cerrado. Rev Sanid
1994<48(3):62-5
La evaluación en el TA, no sólo se hace en el compartimento abdominal
propiamente dicho, si no también en el compartimento pélvico, ya que
generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios
anatómicos simultáneamente.

1. CAUSAS

La alta incidencia del TA. está favorecida por los accidentes en el tránsito
automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las
grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus
diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la mecanización
del agro y de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede ser
traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo cráneo, tórax,
aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se
tendrán que establecer prioridades para su manejo.

MECANISMO DE LESIÓN

La biomecánica de las lesiones cerradas y penetrantes ha sido extensamente


estudiada en los últimos anos. Se cree que las lesiones cerradas son el
resultado de una combinación de fuerzas de choque, deformación, estiramiento
y desgarramiento. La magnitud de estas fuerzas esta directamente relacionada
con la masa de los objetos involucrados, la velocidad de aceleración o
desaceleración, y su dirección relativa en el impacto. (*)

(*)Sánchez R, Ortiz J, Soto R. Lesiones abdominales por trauma: experiencia de


dos años en un hospital de tercer nivel. 2002; 24(3): 201-05.

Las lesiones ocurren cuando la suma de estas fuerzas excede la fuerza


cohesiva de los tejidos y órganos involucrados. La lesiones que se producen sin
una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y roturas de tejidos y
órganos.

La extensión del efecto de cavitación esta relacionada con el grado de disipación


de energía, densidad de los órganos y elasticidad. Los órganos sólidos,
inelásticos, tales como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente mas
susceptibles a estos efectos que el pulmón y el musculo esquelético, que son
relativamente maleables. (*)

(*)Lucas CE, Crawford RS. Diagnostic modalities for penetrating


Abdominal injuries. Panam J Trauma 2004; 11 (2): 1-5

TIPOS

Puede ser de dos tipos:

a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión. Se


caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal. El
agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timón, puño,
etc.
b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe
solución de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos
cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por
arma de fuego.

Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, como también a las
vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo
que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede
tomar como ejemplo de clasificación de heridas la de Quénu, que es muy
práctica.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que
comprometen la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vísceras en el
momento del trauma.

La pared contraída puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones


graves; la pared relajada, puede favorecerlas.

En las vísceras sólidas con estado de plétora sanguínea o biliar pueden


facilitarse lesiones más serias que en las que no tienen éstasis. Las vísceras
huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las
vacuas no sufren muchas lesiones.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las vísceras
o su normalidad. Las vísceras sólidas tumorales, parasitadas o infectadas son
mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras huecas
excesivamente enfermas

FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos


de la pared abdominal, con o sin participación del contenido abdominal; es decir,
de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos vasculares,
biliopancreáticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las


equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de músculos,
que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a
celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o
flemones, sobre todo. Cuando son por heridas o si son contusiones que se
acompañan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de
acciones quirúrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y


conductos. Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la
friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un
comportamiento diferente cuando se lesiona

CUADRO CLÍNICO

Síntomas y signos en el TA

Más que la existencia de un cuadro clínico definido, en el TA, es el análisis


adecuado y minucioso de los síntomas y signos en la evolución de horas, que
pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnóstico y
conducta quirúrgica adecuados.

Puede suceder la muerte súbita o instantánea en el momento del traumatismo,


como producto de un reflejo vagosimpático que condiciona paro cardiaco, el que
de no ser asistido con reanimación urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto
al traumatizado. Este cuadro dramático se presenta en los traumatismos
violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por
encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario


al trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con
bradicardia, palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que
puede ser desde 1’ a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro
modo es espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de
causa neurogénica, que no debe confundirse con el shock hipovolémico o el
shock séptico que puede manifestarse en la evolución del cuadro.

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La


semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un
tiempo de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la
irradiación, relación con los movimientos de la respiración intensidad,
variaciones en el tiempo, etc. Es un síntoma de los más importantes para el
diagnóstico, de ahí la necesidad de su estudio exhaustivo.

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos


y que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el
contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por
infección o secreciones libres en la cavidad.

Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago o por


hematobilia, secundarias a lesión de hígado o vías biliares.

Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada


individuo, según la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado
se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal
secundario a la agresión peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo “vientre


en tabla”, sobre todo en niños o jóvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de


48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de “vientre vencido”, o sea, de flacidez
total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretación. De ahí la
necesidad de exámenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este
signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del diafragma: signo característico del trauma-tizado de abdomen,


que se evidencia por la respiración muy superficial, preferentemente costal,
evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaña de
polipnea.

Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis


periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los casos de lesión
pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno.

El signo de Jöbert, que es producto de la interposición de aire en el espacio


hepatofrénico y que clínicamente se expresa por la desaparición de la matidez
hepática en el H.D. , convirtiéndose en sonoridad a la percusión.

Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomónico de ruptura de


víceras huecas.

La impresión clínica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en
posición de pie, la que demuestra presencia de un halo neumático entre el
hemidiafragma y la superficie del hígado. Se presenta precozmente, cuando la
perforación es de estómago o duodeno, es más tardío cuando el aire procede
del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la
movilización del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la
cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.

Síntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las


constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente traumatizado. En la
etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se
normaliza y luego puede elevarse a 38° ó 38.5°; en casos de infección
peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en promedio.

Las constantes corpusculares varían, cuando hay extravasación sanguínea


disminuye el hematocrito, el nº de hematíes y puede presentarse el shock
hipovolémico.

Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse
continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalación de un cuadro
hemorrágico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe
actuarse antes de que se produzca la descompensación irreversible.------
(*) Manjares T Baptista RC. Traumatismo abdominal cerrado. Rev Sanid
1994<48(3):62-5
‘’’
El manejo inicial esta dictado por los requerimientos inmediatos del paciente
para sobrevivir (p. ej., el ABC: vía aérea, respiración y circulación) y, la mayoría
de las veces, se inicia antes del establecimiento de un diagnostico especifico.
Frecuentemente coexisten lesiones múltiples que amenazan la vida, y requieren
una cateterizacion rápida con intervenciones diagnosticas y terapéuticas
simultaneas.

El cirujano de trauma debe asumir la responsabilidad última por el paciente


lesionado, asimilando los resultados diagnósticos clave y orquestando el manejo
especifico implementado por miembros del equipo de trauma.

El propósito de este capitulo es explorar el manejo de las lesiones abdominales


dentro de este esquema, proveer un orden para un plan de manejo habitual y
anticipar los cambios evolutivos de las políticas. Sin embargo, mientras que este
capitulo se ocupa principalmente de los traumatismos abdominales, no es
posible separar un sistema solo en un paciente traumatizado. Se ofrece un
abordaje general, así como un abordaje especifico para cada órgano. (*)

(*)Wan J, Corvino TF, Greenfield SP, DiScala C. Kidney and testicle injuries
in team and individual sports: data from the national pediatric trauma registry
J Urol. 2003 Oct; 170(4 Pt 2): 1528-3; discussion 1531-2.

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el
bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más
frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.

El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como


ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido
otro traumatismo severo, especialmente trauma cráneo-encefálico.
Muchas fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el
espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que
se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las
lesiones del duodeno retroperitoneal también exhiben la tendencia a
manifestarse tardíamente e, igualmente, a no ser detectadas por el
lavado peritoneal.

Los pacientes que se presentan con una peritonitis evidente o un hemoperitoneo


masivo son incubados, expandido el volumen y transferidos en forma urgente a la sala de
operaciones para una exploración abdominal. (*)
.
(*) Bykov VP. Gunshot wounds of the chest and abdomen in peacetime.
Khirurgia (Mosk). 2003; (7): 72-4.
A los pacientes que se presentan luego de una lesión por transferencia de alta energía,
particularmente estando intoxicados o con una lesión concurrente del cráneo, se les
efectúa un rápido lavado peritoneal diagnostico positivo en estos pacientes de alto riesgo
es indicación para una exploración abdominal de emergencia.
A los pacientes hemodinámicamente estables que tienen resultados equívocos de lavado
peritoneal diagnostico (20.000 a 100.000 hematíes/mm³) se les efectúa una tomografía
abdominal para descartar lesiones mayores de órganos sólidos. Las lesiones mayores de
bazo e hígado en los pacientes adultos son exploradas y las lesiones menores son
observadas.

Los pacientes hemodinámicamente estables luego de un traumatismo por transferencia de


alta energía son evaluados con una tomografía abdominal y observados si se confirma
una lesión de víscera inferior de grado III. Alternativamente, si la tomografía no esta
disponible o hay gran cantidad de pacientes, se utiliza el elevado peritoneal diagnostico
como examen inicial, con los resultado positivos luego caracterizados por la tomografía.

Aquellos que se presentan a mas de 12 horas de traumatismo son observados o evaluados


con una tomografía abdominal, de acuerdo con el examen físico inicial y las lesiones
asociadas. Este algoritmo diagnostico provee una guía general para la evaluación inicial;
a medida que se va recibiendo información, se modifica el algoritmo según necesidad
para incluir estudios diagnósticos adicionales o intervenciones terapéuticas.

Esta intervención pueden incluir: 1) estudios radiológicos de la columna, tórax y pelvis,


2) tomografía de cráneo, 3) pielografía intravenenosa, 4) uretrocistografía retrograda,
5) duodeno grafías con contraste o 6) angiografía diagnostica o terapéutica.

El algoritmo de decisión también se modifica para pacientes embarazadas o pediátricas.


El embarazo altera la susceptibilidad para las lesiones cerradas y la repuesta fisiológica a
la lesión. El útero grávido ocupa la pelvis y el abdomen inferior y, por lo tanto, es
vulnerable a una variedad de lesiones por impactos directos o por cinturones de
seguridad.

Estas lesiones resultan en un espectro desde contusiones memore de tejidos blandos a


disrupción de la pared uterina o desprendimiento placentario, con posible exanguinación,
así como la perdida fetal. Por lo tanto, el significado de las lesiones relativamente
menores indican una postura agresiva en la evaluación temprana de estas mujeres.
Nosotros utilizamos rutinariamente el lavado peritoneal diagnostico (técnica abierta) en
pacientes embarazadas mientras se evalúa simultáneamente el útero grávido con
ecografía, monitorización fetal no invasiva o amniocentesis. (*)

(*)Rodríguez CA, González J, Carreón RM. Manejo de trauma abdominal en dos


hospitales rurales de San Luís Potosí. Trauma, 2008; 11 (1): 21-24.

La inestabilidad hemodinámica, rotura uterina, desprendimiento placentario, sufrimiento


fetal y una amniocentesis con sangre son indicaciones para una exploración abdominal de
emergencia y evacuación interna; rara vez es necesario una histerectomía.

La evaluación del trauma en pediatría supone desafío especial para el clínico debido al
tamaño y fisiología singular en estos niños. La elasticidad de las costillas inferiores y el
tamaño relativamente grande de la cavidad abdominal aumentan la susceptibilidad
encontradas a las lesiones intraabdominales.

Por otra parte, el patrón de lesiones encontrado en la población pediátrica y su mayor


potencial para la hemostasia espontanea indican un abordaje mas selectivo. Las lesiones
de hígado y brazo son comunes y suelen ser pasible de un manejo no quirúrgico, mientras
que las fracturas pancreáticas significativas y las perforaciones intestinales son
infrecuentes.

A pesar de estos hechos, nosotros mantenemos una actitud agresiva para la evaluación
abdominal por la limitada reserva fisiológica de los niños. Un LPD groseramente positivo
en un niño hemodinámicamente estable es luego estable evaluada con una tomografía
para verificar la lesión de órganos sólidos que pueden ser manejados en forma
expectante. Sin embargo, frente a la inestabilidad hemodinámica, la necesidad de
trasfusiones de sangre reiteradas y un lavado peritoneal positivo para enzimas se efectúa
una exploración abdominal temprana.

IV.16. Etiología
Un estudio demostró que los excedentes automovilísticos, como este en Polonia, son la
principal causa de traumatismo abdominal contuso en pacientes de la edad pediátrica. (*)

(*)Rodríguez V, Montero S, García R, Reyes M. Manejo laparoscópico del traumatismo


abdominal. Rev Cub Med Milit 2004; 33(2): ISSN 0138-6557.

Los accidentes de tráfico son una causa común de trauma abdominal contundente. Los
cinturones de seguridad reducen la incidencia de traumatismo en la cabeza y tórax, pero
constituyen una amenaza para los órganos abdominales, tales como el páncreas y los
intestinos, que suelen ser comprimidos contra la columna vertebral.
Los niños son especialmente vulnerables a la lesión abdominal de los cinturones de
seguridad, porque tienen mas regiones abdominales mas suaves y el cinturón de
seguridad no ha si diseñado para adaptarse a ellos.
En los niños, los accidentes de bicicleta son también una causa común de lesión
abdominal, especialmente cuando el abdomen golpea sobre el manubrio. Las lesiones
abdominales asociados a deporte pueden afectar a órganos como el brazo y los riñones.
Las caídas y los deportes también son mecanismos frecuentes de lesión abdominal en los
niños. La lesión abdominal en un niño puede también resultar de abuso y es la segunda
causa de abusos relacionados con la muerte de menores, después de la lesión cerebral
traumática.

TRAUMA A ORGANOS

Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mínimos,


rupturas del parénquima esplénico y cápsula en diferente magnitud, destrucción total
del bazo quedando sólo los vasos del pedículo. Cuando el trauma es severo, la
inundación hemática de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia
y descompensación de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesión
del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele
periesplénico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contención de la celda
esplénica, manteniendo los signos vitales en términos normales y sin signos de
hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces días, que luego se
descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplénico en forma
brusca. Esta modalidad es conocida como la “ hemorragia en 2 tiempos”,
característica sólo del bazo. El tratamiento quirúrgico conservador del bazo
lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son
insatisfactorias, debido a la friabilidad del parénquima; frecuente es que se haga la
ablación total del órgano, no obstante las consecuencias inmunológicas que conlleva.
(*)
(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_T
rauma%20abdominal.htm

Los ultrasonidos son muy útiles y tienen alta fiabilidad en el diagnostico de los
hematomas subcapsulares y pericapsulares del brazo. La tomografía es elección en el
traumatismo esplénico, en el caso de pacientes inestables que no ser les puede realizar
tomografía.

Mas aun, hoy en día, que se prefiere un manejo no quirúrgico de los pacientes, la
ecografía es preferible para realizar numerosos exámenes de seguimiento.

Los hematomas subcapsulares aparecen como colección liquida en forma de media luna
que aplanan o impronta al parénquima adyacente. Si la capsula se rompe, el resultado
puede ser un hematoma intraperitoneal focal o difuso, en estos casos se demuestra liquido
libre en la ecografía.

Es importante considerar el momento en que se realiza la exploración ecográfica con


relación al trauma. Inmediatamente después del traumatismo el hematoma es liquido, 24
a 48 hora la ecogenicidad del coagulo periesplenico puede recordar la del parénquima
normal, dando una apariencia similar a un aumento del brazo, posterior la sangre se licua
y el diagnostico resulta de nuevo fácil. Las colecciones de morfología irregular se ven en
los hematomas periesplenicos.

Ecográficamente, un hematoma periesplenico puede recordar un absceso. El hematoma


puede infectarse con facilidad, transformándose en un absceso subfrénico izquierdo,
siendo su distinción clínica.

La lesión esplénica puede tardar vario meses en resolver. De forma típica la sangre
peritoneal y el hematoma periosplenico dura de 1 a 3 semanas en resolver. Los
hematomas intraesplenicos disminuyen gradualmente hasta observarse como coágulos
maduros. Las lesiones resuelven en semanas o meses según la profundidad y
severidad. (*)

(*)Montero F J, Roig J J, Jiménez Li Atención inicial al paciente politraumatizado.


Medicina de urgencias: guía diagnóstica y protocolo de actuación. 2" ed. HarCourt; 2000:
651-65.

Clasificación de Mirvis: (por Tomografía)


Grado 1: Avulsión capsular, laceración (es) superficial o hematoma subcapsular menor de
1cm.
Grado 2: laceración (es) parenquimatosas de 1 a 3 cm de profundidad, hematoma (s)
central / superficial menor de 3 cm.
Grado 3: laceración (es) mayor de 3 cm de profundidad, hematoma(s) central / superficial
mayor de 3cm.
Grado 4: fragmentación en 3 o mas secciones, bazo vascular.

Hígado

Órgano en frecuencia de lesión y ruptura de lesión abdominal mas común que conduce a
la muerte, según la severidad y numero de lesiones asociadas, el lóbulo hepático y
segmento posterior es el mas afectado por su cercanía a las costillas y columna. La
ecografía puede ser usada para monitoriza de forma seriada la curación. Hallazgos de
lesión similares al bazo que incluyen laceración o fracturas (se define como una
laceración que se extiende entre dos superficies viscerales), hematomas
intraparenquimatoso o subcapsular y hemoperitoneo.

Ecográficamente la hemorragia fresca es ecogénica. En la primera semana, a laceración


hepática se hace hipoecogenica, a las 2 o 3 semanas se hace cada vez más indistinguible
del tejido adyacente como resultado de la reabsorción del líquido y relleno de los
espacios con tejido de granulación.

En tomografía la sangre recién coagulada puede verse como foco de alta atenuación. Las
laceraciones radiadas que van hacia fuera desde la región hiliar se han denominado
patrón en garra de oso por su apariencia radiada paralela y dentada.(*)

(*) Montero F J, Roig J J, Jiménez Li Atención inicial al paciente politraumatizado.


Medicina de urgencias: guía diagnóstica y protocolo de actuación. 2" ed. HarCourt;
2000: 651-65.

Páncreas

Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por
trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales
difíciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parénquima pancreático, sea por
herida o por contusión que condiciona una pancreatitis traumática, expresada por
dolor intenso, vómitos, íleo adiná-mico, que puede ser superado por tratamiento
médico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancreático,
que será tratado quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a estómago o
yeyuno.(*)

(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_T
rauma%20abdominal.htm

Lesiones poco frecuentes, se cree que el mecanismo es por comprensión de la glándula


entre la columna vertebral y pared abdominal anterior. La mayoría de las muertes en las
primeras 48 horas se debe a hemorragia por lesión extra pancreática. (*)

(*)De Juan Lerma A, Meneu JC, Lobo E. Traumatismo abdominal. Manual de urgencias
quirúrgicas. 2" ed. SmithKline Beecham; 2000: 223-000.
Los hallazgos radiográficos clínicos y de laboratorio son muy variados. Las
amilasas pueden no elevarse hasta 14-48 horas después del trauma, incluso con rotura del
sistema canalicular pancreático.

Las lesiones pueden variar desde contusiones parenquimatosa sin importancia


hasta laceraciones mayores o fractura con rotura asociadas del conducto pancreático,
dichas lesiones se diagnostican en tomografía en un 67-85 por ciento de los casos.
Muchas veces las laceraciones o fractura es difícil de identificar en las primeras doce
horas por oscurecimiento de la hemorragia y/o aposición estrecha de los fragmentos del
parénquima, por tanto si persiste la sospecha de lesión puede justificarse repetir el estudio
12 a 24 horas posterior.(*)
(*)

Intestino y mesenterio

Se presentan en un 3-5 por ciento de pacientes con trauma contuso, el mecanismo


es la comprensión directa, marcado aumento de la presión intraluminal súbitamente y
lesión tipo cortante cerca de una zona de fijación mesentérica, como el ligamento de
Treizt y la unión ileocecal. Las lesiones varían de contusiones o hematomas murales
focales hasta secciones completas.

El mas común afectado es el duodeno, la 2da porción. El colon es menos afectado. Los
hallazgos clínicos iníciales son sutiles y la traída clásica de sensibilidad, rigidez y
ausencia de ruidos intestinales solo se dan en el 30% de los casos. La ecografía no es útil
para detectar lesión de víscera hueca, a menos que se trate de colecciones perilesionales.
(*)

(*)González Hermoso F. Traumatismos abdominales. Tratado de patología y clínica


quirúrgicas. 4" ed. Editorial Interamericana McGrawHill; 2002: 2054-2067.

Riñón

Cuando se traumatizan los riñones pueden existir lesiones de parénquima renal


solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesión es sólo de parénquima, lo que se produce es un hematoma


perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa
lumbar, con crepitación dada por los coágulos. Puede estar precedido de shock.
atribuido a compromiso de las cápsulas suprarrenales. Si la lesión es de vías
urinarias además hay extravasación de orina hacia la celda renal, que produce
reacción intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamación del área y dolor
severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.(*)

(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_T
rauma%20abdominal.htm

El trauma renal pude ser asilado o de forma mas frecuente concomitante en los
pacientes con trauma agudo. Un riñón enfermo o anómalo es mas susceptible a la lesión
que uno sano.
En teoría la ecografía es capaza de valorar los riñones lesionados, pero en la realidad las
limitaciones técnicas suelen impedir una exploración adecuada. Los hematomas suelen
ser hipoecogenicos, hiprecogenicos o heterogéneos. Las laceraciones se ven como
defectos lineales que pueden atravesar el riñón su hay fractura.

En caso de fractura renal se ven colecciones perirenales asociadas que contienen sangre y
orina. Los hematomas subcapasulares son colecciones liquidas perirenales que aplanan el
contorno renal adyacente.
El estallido renal consiste en múltiples fragmentes de tejido desorganizado asociado a
hemorragia y un urinoma en el lecho renal.

Los traumas pequeños o triviales pueden conducir a la rotura de una pelvis renal
hidronefrotica, fracturar un riñón infectado o frágil o lacerar un riñón ectópico en
herradura pobremente protegido.(*)

(*)González Hermoso F. Traumatismos abdominales. Tratado de patología y clínica


quirúrgicas. 4" ed. Editorial Interamericana McGrawHill; 2002: 2054-2067.

Las lesiones renales pueden dividirse en cuatro grandes categorías:


- Categoría I: contusiones y pequeñas laceraciones corticomedulares que no
comunican en el sistema colector. 75-85 por ciento.
- Categoría II: laceraciones qie comunican con el sistema colector renal 10 por
ciento.
- Categoría III: riñones fragmentado y lesiones del pedículo vascular renal. 2 por
ciento.
- Categoría IV: avulsión de la unión ureteropelvica (UUP), y laceración de la pelvis
renal.

Debe presumirse lesión renal en todo paciente con trauma abdominal que presente
hematuria macroscópica o microscópica. Sin embargo en un 10-28 por ciento la
hematuria puede estar ausente en especial en aquellos con lesiones de los pedículos
renales.
La acumulación de orina extravasada en la parte medial del espacio perirrenal mas que en
dorso lateral en ausencia de lesión del parénquima y de falta de opacificación debe seguir
rotura de la ureteropelvica (grado IV). Debe realizarse ureteropielografía retrograda para
confirmar el diagnostico antes de la corrección quirúrgica.(*)
(*)

El tratamiento es quirúrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparación de la lesiones


dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se
procede a la extirpación del órgano, cuando es imposible su conservación y
recuperación.(*)

(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_Trau
ma%20abdominal.htm

Uréter
La causa principal de lesiones es la latrogenica secundaria a procedimientos quirúrgicos.
La ecografía no es útil para valorar lesiones de uréter, salvo para detectar colecciones
liquidas y/o hidronefrosis.

Vejiga
La susceptibilidad de la vejiga a rotura varía con el grado de distensión. El sitio de
extravasación de orina (intra o extra peritoneal) depende del sitio de la lesión. En
perforación anterosuperior la extravasación será intraperitoneal o en el espacio previscal
(espacio de la Retzius) o ambos.
El procedimiento de elección es la cistografía retrograda. Con tomografía la vejiga\ga
debe estar bien distendida por medio retrogrado o anterogrado.

DIAGNOSTICO
Exploración
El examen clínico puede ser difícil en niños pequeños o con alteración del estado de
conciencia. No hay que olvidar la exploración del área perineal, recto, flancos espalda.

La presencia de equimosis en la pared abdominal, en traumatismo por cinturón de


seguridad, aumenta la probabilidad de lesión intrabdominal.
La hipersensibilidad a la población abdominal, la defensa involuntaria y la distensión
abdominal pueden ser signos de peritonitis, que no aparecen en la afectación de órganos
retroperitoneales.
La distensión abdominal puede deberse a distensiones gástrica por exceso de aire
deglutido por el llanto, por lo que debemos colocar una sonda naso nasogástrica para
valorarlo correctamente. Los hematomas duodenales pueden dar signos de obstrucción
intestinal. La hipotensión refractaria al tratamiento con fluidos sugiere sangrado
abdominal.

Pruebas complementarias.

Analíticas
-Hematocrito y hemoglobinas. Pueden se normales al comienzo. Su disminución tiene
valor signo de alarma en la evolución. Es conveniente mantener un hematocrito >30 por
ciento y una hemoglobina >7 g/dl, siempre que haya estabilidad hemodinámica.

-Amilasa. El valor de la amilasas al ingreso no se correlaciona con el grado de lesión


pancreática.

Tienen valor su determinación seriada. Una elevación posterior puede ser un signo de
alarma en un paciente en el que al comienzo no se había sospechado lesión pancreática.

-Transaminasas. Algunos autores consideran valores de ALT y AST superiores en 10


veces a sus valores normales como marcadores de lesión hepática.

-Electrolitos y equilibrio acido-base. La alteración mas frecuente es la acidosis


metabólica y esta en relación con la pérdida de líquidos y/o su redistribución. El
traumatismo abdominal es una situación en la puede haber hipovolemia, dolor y estrés,
por lo que hay una secreción aumentada de hormona antidiurética.
Sedimento urinario. La hematuria puede indicar lesión del parénquima renal (8%),
aunque también aparece como marcador inespecífico de la lesión de otros órganos
abdominales (hígado 10% y brazo 10%).(*)

(*)Rotondo MF, Zónies DH. Secuencia del control de daños y lógica subyacente.
Clínicas quirúrgícas de NorteAmérica. Vol 4. Editorial McGrawHill Interamericana,
1997:757-773.

Cuando es macroscópica (mas de 50 hematíes por campo). La probabilidad de lesión del


parénquima renal se suplica (22%). En pacientes con exploración abdominal y sedimento
urinario normales otras determinaciones analíticas rara vez detectan alguna lesión.
La exploración clínica y la presentación de hematuria en el sedimento urinario detectan la
mayoría de los pacientes con lesión de órganos abdominales.

Imagen

-La tomografía axial computarizada helicoidal (TAC) abdominal es la exploración


considerada estándar del diagnostico por imagen en el traumatismo.

-Ecografía (ECO) abdominal. La necesidad e radiar lo mínimo posible a los niños, la


accesibilidad de la ecografía, su rapidez y el que se pueda realizar a pie de cama del
enfermo inestable han convertido a la ecografía en una pieza clave de muchos algoritmos
diagnósticos de paciente con traumatismo.

Se usa para buscar líquido libro como indicador de lesión de órganos. Sin embargo las
prevalencia de la lesión de órganos sin líquido libre entre 5-37 por ciento. Se emplea el
protocolo FAST (focused assesment for the sonographic examination of the trauma
patient). Sin embargo, no es tan sensible como la tomografía para detectar lesiones de
visera hueca, pancreas y contusiones renales (en especial lesiones del pedículo). Tiene
una especificidad excelente pero baja sensibilidad (menor de 90%) si bien los exámenes
repetidos mejoran la sensibilidad de la ecografía.

-Radiografía de pelvis. Se realiza de rutina en los politraumatizados. La presencia de


fracturas múltiples de la pelvis se asocia en un 80 por ciento con lesión visceral.

-Radiografía simple de abdomen. Se puede realizar en tratamientos penetrantes para


detectar neumoperitoneo y cuerpo extraños.

-El lavado peritoneal diagnostico, considerado durante muchos anos como la prueba
diagnostica estándar, aunque tiene una alta sensibilidad, también tiene muchos falsos y
las complicaciones a corto plazo pueden ser importantes.

-Urografía intravenoso. Se puede utilizar antes de la laparotomía para delimitar del daño
renal.

-Cistografía. Sospecha de lesión del tracto genitourinario en lesiones penetrantes, lesión


perineal o fractura pélvica con hematuria y hematuria necroscópica no atribuida a lesión
de otros órganos.(*)
(*). Rodríguez-Paz CA, González-De Blas J J, Carreón-Bringas RM. Experiencia en
trauma de bazo en hospitales rurales. Trauma 2006; 9 (3): 70-74.
TRATAMIENTO
La decisión de realizar una cirugía urgente va a depender de la categorización o triage del
trauma hecha en la sala de emergencia.
Nuestro plan de manejo para pacientes con traumatismos abdominales se puede dividir en
tres:

1) Los pacientes que presentan una peritonitis evidente o un hemoperitonio masivo se


estabilizan y se traslada a sala de operaciones para uan laparotomía exploratoria.

2) los pacientes que están hermodinámicamente estables se les realizan tomografías


abdominales para descartar lesiones abdominales mayores, así como también un
seguimiento fonográfico estricto cada seis horas. Las lesiones mayores de bazo e hígado
son exploradas y las menores son observadas.
3) los pacientes con mas de 12 horas de evolución del traumatismo son observados o
evaluados mediantes tomografía y fonografía abdominales.
4) Laparoscopia diagnostica es un procedimiento que permite al cirujano visualizar
directamente el contenido de la cavidad abdomino-pelvica.