GUÍA/PROTOCOLO CLINICO

FECHA DE EMISIÓN
AGOSTO DE 2013
VERSIÓN : 01
ACCESOS VASCULARES EN UCI CÓDIGO:
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ESTADO DEL GUIA/PROTOCOLO

En Revisión

DECLARACIÓN DE INTENCIÓN

Este Guía/protocolo clínico tiene la intención de constituirse o servir como un

estándar de atención en salud. Dicho estándares están determinados con base en
todos los datos clínicos disponibles para cada caso individual y están sujetos a
cambios a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan y los
patrones de atención evolucionan. La adherencia a las recomendaciones de este
protocolo no asegura un resultado exitoso en cada caso. El juicio final debe ser
realizado por él (los) profesional(es) de salud tratantes responsables de las
decisiones clínicas referentes a un procedimiento clínico particular o un plan de
tratamiento. Este juicio solo debe derivarse de la discusión de opciones con los
pacientes, familiares o representantes legales, cubriendo los diagnósticos y
posibilidades de tratamiento disponibles. Se recomienda sin embargo que, cualquier
alejamiento de este protocolo deben ser completamente documentada en la historia
clínica del paciente en el momento en que se tomen decisiones relevantes.

OBJETIVO DE LA GUÍA/PROTOCOLO

Procedimiento para la obtención de accesos vasculares en UCI.

Mostrar el papel del ecógrafo en la obtención de accesos vasculares. Disminución
de morbimortalidad relacionada con el uso de catéteres intravasculares.

PARTICIPACIÓN DE LOS IMPLICADOS

El participante en el desarrollo y la adaptación de esta Guía/protocolo fue; el

Cirujano de Trauma y Emergencia de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto

La presente Guía/Protocolo va dirigido a:

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Médicos que trabajan en las unidades de cuidados críticos

METODO USADO PARA COLECTAR/SELECCIONAR EVIDENCIA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de los métodos para seleccionar

evidencia dentro de las guias de las Practicas Clinicas. Las búsquedas en las
bases de datos electrónicas fueron realizadas en MEDLINE, PUBMED, Cochrane,
Central Register of Controlled Trials.

DESARROLLO DE LA GUÍA/PROTOCOLO

INTRODUCCIÒN

En la práctica diaria de la unidad de de cuidados intensivos son indispensables los

catéteres intravasculares para paso de medicamentos, monitoria del estado
hemodinámico, instalación de marcapasos, hemodiálisis etc. Estos pacientes se
encuentran expuestos a complicaciones mecánicas, trombóticas e infecciosas de
los catéteres, aumentando la morbilidad y mortalidad.

ACCESO VASCULAR ARTERIAL

 La canalización arterial es una técnica indicada en aquellas situaciones en

las que el paciente necesite.
 Indicaciones de accesos arteriales:
 Monitorización continua de la presión arterial sistémica,
 Vigilancia en situación de shock con hipotensión.
 Seguimiento de TA y TAM en crisis hipertensivas.
 Control de la presión de perfusión cerebral.
 Análisis seriado de gases arteriales en sangre.
 Evaluar por gasimetria del estado respiratorio celular y ácido base.

TECNICA DE SELDINGER.

ARTERIA RADIAL Y FEMORAL

Antes de realizar el paso del catéter de arteria radial se debe realizar la prueba de
Allen para verificar la adecuada perfusión de la mano por la arteria cubital. Se

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punciona con una aguja de 18G y jeringa de 5 cc hasta obtener sangre pulsátil, se
introduce la guía, 8 cm más que la longitud de la aguja, para después retirar la
aguja. Introducir el catéter y retirar la guía. A continuación lavar el catéter para
asegurar la permeabilidad. Conectar al equipo venoclisis previamente purgado y a
la llave de tres vias. Se debe mantener una perfusión constante de suero salino
heparinizado a 1-3 cc/h. cubrir con apósito Unir la llave de tres vias al sistema
transductor de flujo. Unir el cable del monitor a transductor y calibrar el monitor.
Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma que se
conecten el flujo arterial con el transductor. Comprobar que la curva de presión de
monitorización sea correcta.

MATERIALES PARA LINEA ARTERIAL.

KIT de catéter arterial

Gasas
Micropore de 1 pulgada

Vigilar las zonas anatómicas de inserción de los catéteres, visualmente o al tacto a

través del apósito intacto, durante las primeras horas después de esta y de forma
regular posteriormente, cada 24 horas, dependiendo de la situación clínica de los
pacientes. Si los pacientes presentan alguna sensibilidad en la zona de inserción,
fiebre de origen desconocido, u otras manifestaciones que pudieran sugerir una
infección local, bacteriemia, o trombosis, se deberá retirar el apósito para permitir el
examen de la zona.

ACCESOS VASCULARES VENOSOS

Gracias a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la

cateterización de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada
vez más frecuente en hospitales y en particular en Unidades de Cuidados
Intensivos.

Sin embargo, persiste aún un porcentaje no despreciable de complicaciones por lo

que su indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada
de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se
persiguen. La experiencia del personal médico y de enfermería en la instalación y

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manejo de los catéteres es fundamental en lograr una mínima tasa de

complicaciones.

INDICACIONES DE ACCESOS VENOSOS:

 Monitorización hemodinámica:
 Medición de presión venosa central
 Instalación de catéter en arteria pulmonar
 Acceso vascular:
 Malos accesos venosos periféricos
 Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea
 Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes.
 Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina,
isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y
otras.
 Antibióticos: en altas dosis, en infusion y tiempo prolongado
 Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas)
 Procedimientos radiológicos y terapéuticos:
 Procedimientos dialíticos
 Instalación sonda marcapaso
 Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)

TECNICA DE SELDINGER

VENA YUGULAR INTERNA

El abordaje yugular interno ofrece un acceso directo a la vena cava superior,
siendo más simple para permitir el paso de catéteres de grueso calibre (Swan-
Ganz, catéteres suprahepáticos, filtros de VCI) o para uso perioperatorio por su alto
flujo. La vena yugular interna derecha, en particular, es de elección para la postura
de catéter de diálisis debido a su curso relativamente recto a la vena cava superior.
Sin embargo, en el paciente que requiera largos períodos de cateterización para
administración de drogas, la vía yugular no es la más recomendable ya que

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produce incomodidad y dificulta los cuidados locales de enfermería, aumentando el

riesgo de infección en relación a la vía subclavia.

VENA YUGULAR EXTERNA

La vena yugular externa es técnicamente más fácil de canular, por cuanto es visible
en el cuello. Sin embargo, por su anatomía, es más difícil avanzar el catéter a una
posición central. Es una buena alternativa en pacientes con trastornos de la
coagulación ya que no existe riesgo de punción arterial y la zona es fácilmente
compresible.

VENA SUBCLAVIA
El acceso subclavio es de elección para la mantención prolongada de un catéter
central, por su comodidad y menor riesgo de infecciones asociadas. La incidencia
de neumotórax y hemotórax es mayor a la punción por vía yugular con cifras
aceptadas como razonables de 1 a 3%, pero en manos experimentadas puede
llegar a ser menor de 1/500. De este modo, la posibilidad de infección, la
comodidad del paciente y la facilidad en la fijación y curaciones pasan a ser los
factores principales en la decisión de la vía de abordaje.

VENA FEMORAL
Ésta es una técnica bastante simple ya que su ubicación es superficial y corre me -
dial a la arteria femoral, que sirve de punto de reparo. Sin embargo, existen dudas
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con respecto a la mayor posibilidad de infección por su ubicación cercana a la zona

inguinal, especialmente en aquellos pacientes obesos o con intertrigo en quienes el
acceso femoral es una contraindicación relativa. Además, se ha decrito una mayor
incidencia de complicaciones mecánicas y trombóticas. La vena femoral es una
buena alternativa en pacientes con coagulopatías ya que se comprime fácilmente.
La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo,
especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis,
malos accesos periféricos, administración de sustancias irritantes) o si existe algún
problema (trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso
supradriafragmático.

MATERIALES PARA VENOPUNCION

KIT de catéter venoso central (bilumen o trilumen)
Bistur # 11
4-0 prolene con aguja recta
Esponjas ó gasas
Micropore de 1 pulgada

USO DEL ULTRASONIDO EN ACCESOS VASCULARES

Minimiza complicaciones, disminuyes tiempos en la realización de los

procedimientos y los intentos de puncion en comparación con la técnica de puntos
de referencia anatómicos, estos beneficios se han notado sobre todo en la
cateterizacion de la vena yugular interna, en la vena subclavia no son tan
alentadores por la interposicion de la clavicula lo que dificulta el alcance del
ultrasonido.
Se localizan la vena yugular y la arteria carótida sobre el triangulo carotideo con
transductor lineal de 7.5 MHz en vista transversa y longitudinal , cuando se localiza
la vena se procede a puncionarla observando la aguja en tiempo real como una
línea hiperecoica en el monitor, la puncion no debe sobrepasar la pared posterior
de la vena por riesgo de puncionar la arteria, sobre todo en pacientes en estado de
choque.

TECNICA DE VENODISECCION:

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VENA BASILAR, CEFALICA, SAFENA MAYOR.

Previa asepsia y antisepsia, infiltracion de lidocaina 1%, Se hace una corte
transversa al trayectoria del vaso, partiendo todas las capas de la piel. Aunque una
corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas, la exposición
de estructuras puede ser no suficiente. Diseque la grasa subcutánea y diseque
subcutáneo con pinza Kelly o misquito en dirección paralela a la vena. Sangrado
debe ser mínimo a menos que se corta la vena. Movilice la vena por 1 a 3
centímetros. Estabilice la vena. Esto se puede hacer con dos ligaduras (proximal y
distal) se realiza venotomia transversa y se liga el catéter a la vena con la seda, se
liga el cabo distal para controlar el sangrado , se cubre con apósitos y se conecta al
equipo de infusión.

MATERIALES PARA VENODISECCION

 Hemostasia, pinza Kelly
 Hemostato mosquito pequeño
 Bisturi # 11
 Tijeras mayo
 Dilatador ó levantador venoso de plastico
 4-0 seda
 4-0 prolene con aguja recta
 Gasas
 Micropore
 Cateter ó venocath #14
 Venda de gasa

EQUIPO HUMANO EN CADA PROCEDIMIENTO

 Médico Cirujano
 Jefe de enfermeria
 Auxiliar de enfermeria

BIBLIOGRAFIA

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CÓDIGO CIE 10:
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1. Puyana Juan Carlos, Rubiano Andres M, Ulloa Jorge Hernando, Perdomo

Mayla A, Ultrasonido En Emergencias y Trauma (USET). Distribuna editorial. Pag
33-37
2. Hamilton HC Foxcroft, Central venous acces sitesfor the prevention of
venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term
intravenous therapy. Cochrane database of systematic reviews 2007, Issue 3. Art .:
CD004084. DOI: 10.1002/14651858. CD004084.pub2.
3. Daniel Hint, Neill Calvert, Catherine Beverley, Steven Thomas, Ultrasonic
locating devices, for central venous cannulation: Meta-analysis. BMJ 2007;327;361.

ELABORÓ, REVISÓ Y APROBÓ

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

NOMBRE: WILMER BOTACHE ABNER LOZANO

COORDINADOR DE LA
CARGO: CIRUJANO DE TRAUMA Y UNIDAD DE CUIDADO
EMERGENCIA INTENSIVO.

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