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Esternón
Articulación esternocostal POR DELANTE
Extremidad anterior de las costillas
Vertebras costales
Articulación costovertebral POR DETRÁS
Extremidad posterior de las costillas
Hay 12 costillas en cada hemitórax. Los espacios intercostales son más amplios en la parte
anterior del tórax; este detalle reviste importancia cuando estudiamos los derrames pleurales,
neumotórax, punciones exploradoras, etc. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el
surco costal (borde inferior de la costilla); a nivel de la línea axilar posterior ocupan una
posición media en el espacio, por lo cual existe el peligro de herirlos en las punciones.
A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo
de la posterior. Las vértebras torácicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad
posterior,A cada lado de ellas se encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo
constituyen las apófisis transversales y la extremidad costal posterior.
Clavículas
FORMACIONES ÓSEAS
Omóplatos
Pectorales
ANTERIOR
Deltoides
Espinales
Supraespinosos FORMACIONES MUSCULARES
Infraespinosos POSTERIOR
Serrato mayo
Dorsal ancho
Trapecio
Por dentro, la porción osteomuscular está tapizada por la pleura parietal, la que a nivel de los
hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el nombre de pleura
visceral. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la cavidad pleural.
El espacio pleural se encuentra ocupado por una pequeña cantidad de líquido seroso que
actúa como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesión
que afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y provoca una verdadera fricción
durante el acto respiratorio
El área determinada entre los pulmones derecho e izquierdo se le llama mediastino. Ambas
cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que está recubierto por la
pleura visceral, la cual recibe el nombre de pleura mediastínica. Igualmente sucede a nivel del
diafragma, recubierto también por la pleura, pleura diafragmática, y que al ponerse en
contacto con la parietal forman los senos costofrénicos.
La pleura visceral recibe inervación del vago y el simpático. No hay sensibilidad dolorosa a este
nivel. La pleura parietal además de estas ramas nerviosas también los recibe del frénico y de
los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estímulos dolorosos. Por
esta razón las afecciones que atacan la pleura parietal suelen ser extremadamente dolorosas.
La cúpula diafragmática derecha está situada más alta que la izquierda y rechazada hacia
arriba por el lóbulo derecho del hígado.
Los pulmones son estructuras elásticas, esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino por
el hilio pulmonar, a través del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos y los grandes
bronquios. A pesar de la elevación diafragmática, el pulmón derecho es más largo y ancho que
el izquierdo.
El pulmón izquierdo se divide en dos lóbulos por una profunda cisura que penetra hasta el hilio
y se dirige oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vértice pulmonar, hacia abajo
y adelante, hasta alcanzar el borde anterior. Puede decirse que el lóbulo superior incluye al
vértice y gran parte de la porción anterior del pulmón, mientras que el lóbulo inferior
comprende la base y la porción posterior del mismo.
El pulmón derecho igualmente está dividido por la cisura en dos grandes lóbulos, pero,
además, aparece una cisura adicional que se extiende horizontalmente desde la mitad de la
gran cisura, hasta el borde anterior, lo que constituye el lóbulo medio, que junto con el inferior
forman la base pulmonar.
Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que entran al pulmón en el hilio. El bronquio
derecho da lugar a varias ramas: una para el lóbulo superior, rama eparterial por originarse por
encima de la arteria pulmonar; el resto de las ramas (la del lóbulo medio y la del inferior)
nacen por debajo de la arteria y se denominan hiparteriales. El bronquio izquierdo, a su vez,
solo da lugar a dos ramas hiparteriales.
La irrigación sanguínea del pulmón se deriva de los vasos bronquiales y en cierta forma, de la
circulación menor o pulmonar a través de la cual se produce la hematosis, al derivar por la
arteria pulmonar la sangre venosa del corazón derecho hacia el pulmón y recoger la sangre
oxigenada por las venas pulmonares, para vaciarla en el corazón izquierdo. Debe tenerse en
cuenta que las arterias bronquiales terminan su recorrido a nivel de los bronquios respiratorios
y esta sangre se reintegra por las venas bronquiales sin oxigenarse, lo que es causa de que la
saturación arterial siempre sea incompleta.
En la exploración física del tórax resulta fundamental el conocimiento de las líneas torácicas
convencionales y sus regiones para la localización topográfica de estructuras anatómicas como
pulmón, corazón entre otros y para delimitar procesos patológicos pleuropulmonares.
ANTERIORES
MEDIOESTERNAL: Desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa yugular hasta
el apéndice xifoides. Divide la parte anterior del tórax en 2 mitades simétricas
MEDIOCLAVICULAR: Queda señalada por la vertical, que se tira desde la mitad de la distancia
entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular , parte de la mitad de la clavícula
y son 2 de cada lado.
LATERALES
AXILAR ANTERIOR: Es la vertical que baja del borde anterior de la axila, formado por el
músculo pectoral mayor; ésta línea es el límite de la cara anterior del tórax.
AXILAR POSTERIOR: vertical baja del borde posterior de la axila que está formado por el gran
dorsal.
POSTERIORES
VERTEBRAL: Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vértebras de C7 a C10 o C11.
TX TORÁCICO
Se define TRAUMA, como el daño intencional producido al organismo por exposición brusca a
una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que supera su margen
de tolerancia o a la ausencia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxígeno.
EPIDEMIOLOGIA
El trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos etarios, y la
primera causa entre 1 y 45 años. Es el responsable de 2 de cada tres muertes en niños, y de 3
de 4 muertes en adultos.
1. Accidente de transito
2. Heridas por arma blanca o arma de fuego
3. aplastamiento
PENETRANTES O ABIERTOS
1. Punzantes
1. Cortantes
NO PENETRANTES O CERRADOS
· Acción indirecta
1. Compresión
2. Alteración de la velocidad
3. Aceleración brusca
4. Desaceleración brusca
5. Torsión
6. Deslizamiento
7. Inmersión
· Torácicos puros
· Cervicotorácicos 11%
· Toracoabdominales 32%
· Grado 2
· Grado 3
· Grado 4
Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o
inestables.
SEGÚN LA MORTALIDAD
Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva bimodal (2 picos de
frecuencia diferentes).
El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas
después del trauma.
Evaluación primaria: LESIONES MORTALES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE
CAUSANDO LA MUERTE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
Evaluación secundaria:
Neumotórax simple
Hemotórax
Contusión pulmonar
Lesión del árbol traqueobronquial
Enfisema subcutáneo
Lesiones por aplastamiento del tórax
Fx costales, del esternón y la escapula.
FISIOPATOLOGIA
C. Circulación. Accesos venosos con catéteres cortos y gruesos en venas periféricas de las
extremidades superiores e inferiores e inyección de soluciones cristaloides (Ringer lactato o
solución fisiológica) y control adecuado de la hemorragia externa.
D. Estado neurológico. Evaluar de acuerdo con el esquema del ÁVDI (alerta, respuesta verbal,
respuesta al dolor, inconsciente) o de ser posible con la escala del coma de Glasgow
Debido a que la hipoxia es la característica más grave de las lesiones torácicas, las
intervenciones tempranas se han diseñado para prevenir y corregirla. Se trata de llevar al
paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar adecuado.
A. Vía Aérea
Las lesiones en la parte superior del tórax pueden causar una luxación con fractura de la
articulación esternoclavicular, causando una obstrucción aguda de la vía aérea superior por el
desplazamiento proximal del fragmento óseo o de la articulación distal que obstruye la
tráquea.
Las lesiones importantes que afecten la vía aérea deben ser reconocidas y tratadas durante la
revisión primaria. La permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire deben ser
evaluados escuchando el movimiento del aire a través de la nariz, boca y campos pulmonares;
inspeccionando la orofaringe en busca de cuerpos extraños que puedan causar obstrucción, y
observando las retracciones musculares de los músculos intercostales y supraclaviculares.
El reconocimiento de estas lesiones se hace por los datos de obstrucción de la vía aérea
superior (estridor) o un cambio evidente en la calidad de la voz (si el paciente puede hablar), y
por un trauma obvio en la base del cuello con un defecto palpable en la región de la
articulación esternoclavicular.
El fracaso de las maniobras antes descritas promueve la utilización de vías aéreas quirúrgicas.
Estas son la cricotiroideotomía por punción o la quirúrgica, La primera está indicada en los
niños menores de 8 años, la segunda en los adultos.
B. Respiración
DEFINICIÓN
La cavidad pleural es un espacio casi virtual, que separa la pleura visceral y la parietal, y está
ocupada por una mínima cantidad de líquido que actúa como lubricante. La presión
intrapleural es subatmosférica durante todo el ciclo respiratorio, y es el resultado de las
fuerzas elásticas opuestas del pulmón y de la pared torácica. La presión intraalveolar es
relativamente positiva en relación con la intrapleural, ayudando a mantener el pulmón en
expansión durante la respiración. La entrada incidental de aire en el espacio pleural provoca
una pérdida de la presión negativa intrapleural y el pulmón tiende a colapsarse por su propia
fuerza retráctil, hasta llegar a un nuevo punto de equilibrio entre la presión intrapleural y la
presión intraalveolar. Si la cantidad de aire es importante, la presión pleural se aproxima a la
atmosférica, lo que puede causar un colapso de todo el pulmón.
El grado de repercusión funcional depende del tamaño del colapso y de la reserva funcional
previa del paciente. Es frecuente que exista hipoxemia arterial como consecuencia de la
desproporción de la relación ventilación/perfusión que se produce en el pulmón colapsado
(shunt intrapulmonar).
Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos hojas pleurales puede
producir un neumotórax. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmón, como
consecuencia del desgarro de la pleural visceral, es la causa más frecuente de neumotórax. El
aire también puede proceder de la atmósfera, como consecuencia de la rotura de la pleura
parietal.
1.2. CLASIFICACIÓN
• traumáticos.
El neumotórax por trauma, puede ser producido por un amplio espectro de lesiones del
pulmón o las vías aéreas
• abierto
• atensión (hipertensivo)
• estable.
Neumotórax abierto ocurre cuando se produce una conexión entre el aire exterior y el
espacio interpleural.
El neumotórax hipertensivo es producido por una fisura pulmonar que actúa como válvula
unidireccional, que permite la entrada de aire a la pleura, pero no su salida. la presión dentro
de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica.
Grado 2 moderado: colapso pulmonar entre las líneas claviculares media y externa.
Neumotórax a tensión
El neumotórax a tensión ocurre cuando se produce una lesión permite la entrada de aire al
espacio pleural durante la inspiración, esta lesión que funciona como "una válvula de una sola
dirección”, ya sea en el pulmón o a través de la pared torácica. El aire penetra dentro de la
cavidad torácica y, al no tener una vía de escape, causa el colapso completo del pulmón
afectado.
Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en las cuales, con cada espiración, se produce
un ruido característico llamado traumatopnea. El equilibrio entre la presión intratorácica y la
atmosférica es inmediato y, si la apertura en la pared torácica es de aproximadamente dos
tercios del diámetro de la tráquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa
preferentemente a través del defecto del tórax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de
menor resistencia a través del defecto de la pared torácica. En esta forma se afecta la
ventilación, llevando al paciente a la hipoxia y la hipercapnia.
Si se aseguran todos los bordes del vendaje oclusivo, esto puede causar que el aire se acumule
en la cavidad torácica, resultando en un neumotórax a tensión Se puede usar cualquier tipo de
curación oclusiva temporal (p. ej., envoltura plástica, gasa vaselinada, etc.), lo que permite
continuar con una evaluación rápida
tan pronto como sea posible se debe colocar un tubo torácico en un sitio lejano a la lesión
Por lo general es necesario el cierre quirúrgico definitivo del defecto en la pared torácica.
Tórax inestable
El tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea
con el resto de la caja torácica. Esta lesión se asocia generalmente con fracturas costales
múltiples, como la fractura de dos o más costillas en dos o más lugares. La presencia de
inestabilidad ósea en un segmento de la pared torácica da por resultado alteraciones graves en
su movimiento normal. Si la lesión sufrida por el parénquima pulmonar subyacente es
importante, puede producir hipoxia grave. La gravedad de la lesión en el tórax inestable está
directamente relacionada con la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar (contusión
pulmonar). Aunque la inestabilidad de la pared torácica puede llevar al desarrollo de un
movimiento paradójico del tórax a la inspiración y la expiración, este defecto por si solo no
causa hipoxia. El dolor asociado con la restricción del movimiento de la pared torácica y la
lesión pulmonar subyacente contribuye a la hipoxia del paciente.
C. Circulación
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente
hipovolemico, los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes debido a la pérdida de volumen.
Deberá medirse la presión sanguínea y la presión del pulso, y evaluar la circulación periférica
mediante la observación del color de la piel y palpando su temperatura.
La mayoría de las lesiones que afectan la circulación deben ser reconocidas y tratadas durante
la revisión primaria.
Hemotórax masivo
La causa más común es por heridas penetrantes que lesionan los vasos sistémicos o hiliares,
aunque también puede ser resultado de un trauma cerrado. En estas condiciones, la pérdida
de sangre se ve complicada por hipoxia. En una hipovolemia grave las venas del cuello se
observan vacías; sin embargo, pueden estar distendidas si esta lesión se asocia a un
neumotórax a tensión; es raro que los efectos mecánicos de una colección masiva intratorácica
de sangre desvíen el mediastino lo suficiente como para causar distensión de las venas del
cuello. El diagnóstico de un hemotórax masivo se descubre cuando un estado de choque se
asocia a la ausencia de murmullo respiratorio y una percusión sorda en uno de los lados del
tórax.
El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en la restitución del volumen sanguíneo y
simultáneamente la descompresión de la cavidad torácica. A través de líneas venosas de
grueso calibre se inicia la infusión rápida de cristaloides, y en cuanto sea posible de sangre de
tipo específico. La sangre que sale a través del tubo torácico puede ser recolectada en un
aparato para autotransfusión.
Se coloca un tubo torácico (#38French) a nivel del pezón, anterior a la línea axilar media, y se
continúa una rápida restitución del volumen mientras es llevada a cabo la descompresión de la
cavidad torácica. Cuando se sospecha un hemotórax masivo se deben hacer todos los
preparativos para una autotransfusión.
Durante la reanimación del paciente, el volumen de sangre drenado inicialmente a través del
tubo torácico y el que se cuantifique en forma de pérdida continua de sangre deben sumarse
al reemplazo de los líquidos intravenosos.
Cuando se evacúan 1 500 mL de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente
requiera de una toracotomía temprana.
En algunos pacientes, el volumen inicial drenado puede ser menor a los 1 500 mL, pero, si el
sangrado continúa, pueden requerir de una toracotomía; esta decisión se basa más en el
estado fisiológico del paciente que en la pérdida continua de sangre (200 mL/hora por 2 a 4
horas). Otra indicación de toracotomía es cuando el paciente requiere continuar con
transfusiones.
Las lesiones penetrantes de la pared anterior del tórax medial a la línea del pezón y las de la
pared posterior mediales al omoplato deben alertar al médico sobre la necesidad de una
toracotomía, por la posibilidad de daño a los grandes vasos, a las estructuras hiliares y al
corazón; todas ellas se pueden asociar potencialmente con un tampona-de cardiaco. La
toracotomía no se practica a menos que esté presente un cirujano calificado, con experiencia y
entrenamiento en ello.
Tamponade cardiaco
Incremento de la presión intrapericárdica, con deterioro hemodinámico con encarcelación de
sangre en el pericardio.
La causa más frecuente del tamponade cardiaco la constituyen lesiones penetrantes; sin
embargo, las lesiones cerradas también pueden causar que el pericardio se llene de sangre
proveniente del corazón, de los grandes vasos o de vasos pericardicos.
El diagnóstico clásico se realiza mediante el hallazgo de la triada de Beck, que consiste en una
elevación de la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos cardiacos apagados;
sin embargo, los ruidos cardiacos apagados son difíciles de evaluar en un departamento de
urgencias muy ruidoso; las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a
hipovolemia, y la hipotensión puede ser causada frecuentemente por hipovolemia. El pulso
paradójico consiste en la disminución de la presión sanguínea sistólica ocurrida durante una
inspiración espontanea; cuando este cambio es más notorio y excede de 10 mm Hg, es otro
signo de tamponade cardiaco.
Tratamiento
sin embargo, todos los pacientes con una pericardiocentesis positivan como resultado de un
trauma requerirán de una toracotomía abierta o una esternotomía media para inspección y
reparación del corazón. En caso de que se haya coagulado la sangre en el saco pericárdico, la
pericardiocentesis puede no ser ni diagnóstica ni terapéutica. Es necesario hacer los
preparativos para transferir a estos pacientes a una institución adecuada para su cuidado. La
pericardiotomía abierta puede ser una maniobra para salvar la vida, pero solamente debe ser
realizada por un cirujano calificado.
Es aquella que se efectúa sin preparación previa del paciente y se lleva a cabo en el
departamento de emergencia o en el quirófano, considerada como parte inicial de la
toracotomía de resucitación inicial.
Los pacientes con lesiones penetrantes del tórax que llegan sin pulso, pero con actividad
eléctrica miocárdica, pueden ser candidatos para una toracotomía de reanimación inmediata.
Un cirujano calificado debe estar presente en el momento del arribo del paciente para
determinar la necesidad y posibilidades de éxito de una toracotomía para reanimación en el
departamento de urgencias. Se logra acceso por una toracotomía anterior izquierda. Debe
continuarse con la restitución del volumen intravascular, siendo esenciales la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica.
Los pacientes que sufren lesiones por trauma cerrado y que arriban sin pulso, pero con
actividad eléctrica miocárdica, no son candidatos para una toracotomía para reanimación.
Una vez abierto el tórax, deben realizarse solo 5 maniobras durante la toracotomía de
emergencia:
Clampear el hilio pulmonar o torsión del mismo si está sangrando activamente, en forma
intermitente
Evaluación secundaria:
Contrariamente a las condiciones que ponen en peligro la vida de manera inmediata y que son
reconocidas durante la revisión primaria, las lesiones que vamos a desarrollar generalmente
no son detectadas de manera obvia en el examen físico. Su diagnóstico requiere un alto índice
de sospecha. Estas lesiones frecuentemente pasan inadvertidas durante el periodo
postraumático inicial y, si no se diagnostican, el paciente puede fallecer.
A. Neumotórax Simple
El neumotórax resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral
y la parietal.
En ambos tipos de trauma, tanto el penetrante como el no penetrante, pueden causar esta
lesión. Las fracturas-luxaciones de la columna torácica pueden asociarse con un neumotórax.
En caso de trauma cerrado, la causa más común de un neumotórax es una laceración
pulmonar con salida de aire.
El tórax por lo general se encuentra completamente lleno por el pulmón, el cual se mantiene
adosado a la pared torácica por la tensión superficial que existe entre las superficies pleurales.
El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar, ocurriendo un defecto de la
ventilación/perfusión debido a que no se oxigena la sangre que perfunde el segmento del
pulmón no ventilado.
B. Hemotórax
El tratamiento ideal de un hemotórax agudo, en cantidad suficiente como para poder ser visto
en una placa de tórax, es mediante la colocación de un tubo torácico de grueso calibre. El tubo
torácico evacúa la sangre, reduce el riesgo de que se produzca un Hemotórax coagulado y
provee un método importante para poder monitorear la pérdida continua de sangre. La
evacuación de sangre o líquido también puede ayudar a una mejor evaluación de una lesión
potencial del diafragma. Aunque muchos factores se encuentran involucrados en la decisión de
operar a un paciente con hemotórax, los más importantes son el estado fisiológico del
paciente y el volumen de sangre drenado a través del tubo torácico. Como norma, si se
obtienen de manera inmediata más de 1 500 mL de sangre a través del tubo torácico, si se
observa un drenaje de más de 200 mL por hora por 2 a 4 horas o si persiste la necesidad de
continuar con transfusiones de sangre, debe considerarse la posibilidad de una exploración
quirúrgica.
C. Contusión Pulmonar
El plan para un tratamiento definitivo puede cambiar con el tiempo, requiriendo un monitoreo
cuidadoso y una reevaluación constante del paciente.
Pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo, Pao2 < 65 mm Hg u 8.6 kPa respirando aire
ambiente, SO2 < 90%) deben ser intubados y ventilados dentro de la primera hora después de
la lesión. La asociación de ciertas condiciones médicas, por ejemplo, una enfermedad
obstructiva pulmonar crónica e insuficiencia renal, aumenta la posibilidad de una intubación
temprana y ventilación mecánica. Algunos pacientes en condiciones estables pueden ser
tratados selectivamente sin intubación endotraqueal o ventilación mecánica.
Las lesiones de la tráquea o de un bronquio mayor, aunque raras, son potencialmente fatales,
ya que frecuentemente no son diagnosticadas en la evaluación inicial. En trauma cerrado, la
mayoría de estas lesiones ocurren a escasos 2 a 3 centímetros de la carina. La mayor parte de
los pacientes con estas lesiones mueren en el sitio del accidente, y aquéllos que llegan vivos al
hospital tienen una gran mortalidad debido a las lesiones asociadas.
Ante la sospecha de una lesión del arbol traqueobronquial, es necesaria una consulta
quirúrgica inmediata. El paciente con una lesión traqueobronquial se presenta frecuentemente
con hemoptisis, enfisema subcutáneo o un neumotórax a tensión con desviación del
mediastino. Un neumotórax asociado a una fuga aérea persistente a través del tubo de
toracostomía sugiere una lesión del árbol traqueobronquial. En ocasiones es necesaria la
colocación de más de un tubo torácico para controlar estas grandes fugas aéreas y expandir el
pulmón. El diagnóstico de estas lesiones se confirma con una broncoscopia. La intubación
selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser requerida de manera
temporal para proveer una adecuada oxigenación.
Frecuentemente la intubación puede ser difícil, debido a una distorsión anatómica por un
hematoma paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas o lesiones del mismo árbol
traqueobronquial. En estos pacientes está indicada una intervención quirúrgica inmediata.
Existen otras lesiones torácicas significativas que pueden ser diagnosticadas durante la revisión
secundaria. Aunque estas lesiones no pongan en peligro la vida de inmediato, potencialmente
pueden causar un daño significativo.
A. Enfisema Subcutáneo
Acumulación de aire en el tejido celular subcutáneo y puede ser el resultado de una lesión de
la vía aérea, una lesión pulmonar o, más raramente, una lesión por explosión.
Si bien en algunos casos el aspecto del paciente es impresionante, la atención debe enfocarse
a determinar la causa. Estos presentan dificultad para abrir los ojos, disfonía, hinchazón del
escroto y crepitación a la palpación en la piel.
Aunque esta lesión no requiere tratamiento, deben ser tratadas las lesiones que causaron esta
situación. Ante un enfisema subcutáneo y la necesidad de ventilación con presión positiva,
deberá colocarse con toda premura un tubo de toracostomía en el lado del enfisema, ante el
posible desarrollo de un neumotórax (a tensión).
Cirugía de urgencia Perera y García 2ª edición
Los hallazgos asociados a una lesión del tórax por aplastamiento se deben a compresión del
tórax ; el flujo venoso retrógrado con el consiguiente aumento de la presión hidráulica sobre el
territorio de la vena cava superior. Este flujo retrógrado produce lesión capilar y hemorragia
en la cabeza, el rostro, el cuello, el tórax y las extremidades superiores, por lo que existe la
presencia petequias en la parte superior del torso, la cara y los brazos. Puede presentarse
edema masivo, e inclusive edema cerebral.
Las costillas son el componente de la caja torácica que más frecuentemente se lesiona. Las
fracturas costales generalmente son significativas, ya que alteran la movilidad del tórax y
producen dolor que dificulta la ventilación y una tos efectiva.
Las costillas superiores (1 a 3) están protegidas por las estructuras óseas de las extremidades
superiores; la escápula, el húmero y la clavícula, con todos sus músculos, proporcionan una
barrera efectiva a las lesiones de estas costillas. Las fracturas de la escápula, de la primera o
segunda costilla y del esternón, sugieren una lesión de tal magnitud que colocan la cabeza, el
cuello, la médula espinal, los pulmones y a los grandes vasos en riesgo de una seria lesión
asociada. Debido a la gravedad de las lesiones asociadas, la mortalidad puede alcanzar hasta
35%. La consulta quirúrgica es obligatoria
Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.
La compresión anteroposterior de la caja torácica curva las costillas hacia fuera, fracturándolas
en la parte media. Cuando se aplica directamente una fuerza sobre las costillas, tiende a
fracturarlas y proyectar los extremos divididos hacia el tórax, con riesgo importante de
producirlesiones intratorácicas, como el neumotórax. Como regla general, debe considerarse
que un paciente joven tiene una pared torácica más flexible y es menos probable que sufra de
fracturas costales. Por lo tanto, la presencia de fracturas costales múltiples en pacientes
jóvenes implica una mayor transferencia de fuerza que en pacientes de mayor edad. Las
fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones
hepatoesplénicas.
Las fracturas del esternón y de la escápula son generalmente el resultado de un golpe directo.
La contusión pulmonar puede acompañar a las fracturas del esternón. Deben tenerse en
cuenta lesiones cardiacas en presencia de todas las fracturas esternales. Ocasionalmente está
indicada la reparación quirúrgica de las fracturas esternales o de las fracturas dela escápula.
Aunque rara, la dislocación posterior esternoclavicular puede dar por resultado un
desplazamiento de la cabeza clavicular hacia el mediastino, causando una obstrucción dela
vena cava superior. Esta lesión requiere de una reducción inmediata.
· Hematoma preesternal
· Resalto esternal
· Crepitación
Tubo de tórax
Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica (presión intrapleural
negativa). Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una presión
intrapleural positiva. Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones disminuyen su
volumen casi a la mitad. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torácico, éste debe
conectarse a una válvula para mantener la presión intrapleural negativa.
La primera válvula que se ideó fue el frasco de Bülau, que consistía en una botella con un
tapón perforado por dos varillas. La más larga, está sumergida en agua por un extremo unos 2
cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla más corta está abierta a la
atmósfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilación del líquido del sello de agua durante la
respiración es útil para evaluar el funcionamiento del tubo (Fig. 3).
El Bülau debe permanecer por debajo del nivel del tórax para que el líquido de la botella no se
vacíe hacia el paciente. Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es
necesario que el líquido cubra la varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer
una segunda botella (Fig. 4), para que el nivel del sello de agua no varíe. Esta botella
recolectora tiene dos varillas cortas. Una va conectada al paciente y la otra al Bülau (varilla
larga).
Para acelerar la evacuación, podemos conectar la varilla corta del Bülau a una fuente externa
de aspiración (vacío de pared). Para regular con exactitud la aspiración, se utiliza el sistema de
tres botellas (Fig. 5): el primer frasco recoge el líquido intrapleural, el segundo es el sello de
agua y el tercero (tres varillas) regula la presión negativa que se transmite al tórax. Esta
presión se controla por la longitud de la varilla sumergida en el agua en el tercer frasco.
Habitualmente no es necesario utilizar una succión superior a – 20 cm de H2O.
Algunos sistemas de drenaje tienen además otra válvula unidireccional que impide la salida de
fluidos del sistema, aunque éstos se eleven por encima del paciente. También pueden tener un
medidor de flujo aéreo (monitor de fugas). Desde hace unos años, utilizamos un sistema de
drenaje silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cámara de control de la
aspiración acuática por un regulador giratorio de aspiración (Fig. 7, A), prefijado en –20 cm
H2O (puede ajustarse entre –10 y – 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistema
está con aspiración (Fig. 7, E).
SISTEMAS DE DRENAJE
Cámara única. Es el sistema cerrado más sencillo del drenaje torácico, el tubo de drenaje se
conecta a una varilla rígida que penetra en una botella estéril de plástico o cristal, que sirve
tanto de cámara colectora como de sello de agua. Se. Vierte en la botella cantidad suficiente de
suero fisiológico para que el extremo de la varilla quede sumergido unos 2 cm. Este sistema
generalmente se conecta a aspiración (-10, -20 cm H2O) a las 24 horas. Tiene el inconveniente
de que no se puede regular el grado de aspiración con facilidad, y que si se drena líquido, el
sello de agua aumentará progresivamente pudiendo provocar el efecto tapón, esto es, al irse
llenando la botella con el material drenado la presión en el frasco puede igualar a la presión
intrapleural evitando la salida de contenido.
Sistema de tres cámaras . Consta de una primera cámara conectada al paciente y que sirve para
recoger el líquido drenado, una segunda cámara conectada a la primera con el sello de agua de 2
cm, y una tercera cámara conectada a la segunda, al aparato de succión externo y con agua en su
interior, y que regula el grado de aspiración en función de la altura de la columna de agua
(generalmente -10, -20 cm H20).
INDICACIONES
Neumotórax a tensión.
clínica comprometida.
Hemotórax.
Quilotórax.
CONTRAINDICACIONES
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Antes de comenzar la colocación del drenaje torácico se debe informar al paciente sobre el
procedimiento que queremos realizar (riesgos, alternativas, expectativas) y pedirle su
consentimiento.
Los riesgos que implica la colocación de un drenaje torácico son los mismos que en cualquier
procedimiento quirúrgico con anestesia local: reacciones locales a medicamentos, reacciones
vasovagales, sangrado, infección local, además de posibles complicaciones por punción de
órganos internos (pulmón, corazón, diafragma, hígado). Las expectativas después de la cirugía
son la extracción de los fluidos intrapleurales y la recuperación de la función pulmonar. La
extracción del drenaje se realiza cuando se considera resuelta la lesión, quedando tan sólo una
pequeña cicatriz en la piel en el lugar de la inserción.
PREMEDICACIÓN
A no ser que esté contraindicado, se debe dar una premedicación para reducir el estrés y
prevenir respuestas vagales exageradas. Nosotros aconsejamos administrar Morfina asociado
a Atropina (Morfina 5 mg, más Atropina 0,5 mg) vía intramuscular, 10 minutos antes del
procedimiento. Teniendo acceso venoso, la premedicación podría ser por esta vía (por
ejemplo: morfina 2-3 mg y atropina 0,5-1 mg i.v). Se ha publicado un caso de muerte por
reacción vasovagal después de la inserción de un drenaje12, lo que puede apoyar con más
fuer12 za el empleo de premedicación. Se ha comprobado también que a pesar del anestésico
local, la inserción del drenaje torácico es un procedimiento doloroso13 con niveles de dolor
muy altos (entre 9 a 10 en una escala de 10), en el 50 % de los pacientes. A pesar de la
indudable importancia de estos trabajos, hay escasa evidencia científica en la literatura sobre
el efecto de la premedicación. Estas drogas pueden causar una depresión respiratoria. Los
pacientes con enfermedad pulmonar subyacente, deben ser vigilados por si fuera necesario
utilizar fármacos (Naloxona o Flumazenil) para invertir los efectos de la premedicación.
MATERIAL
Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe prepararse antes de comenzar
el procedimiento. Para colocar un drenaje torácico fino (Fig. 8):
- Hoja de bisturí.
- Drenaje fino o Pleurecath (catéter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexión recta)
- Hoja de bisturí.
- Tubo de drenaje.
Hay varios diámetros de tubos torácicos, cuyo diámetro se mide en “French” o “Charrier” (Fig.
10). Ambas unidades equivalen a un diámetro exterior de 0,3 milímetros. El catéter más fino
que utilizamos suele ser de 8 F (2,4 mm) y el más grueso de 32 F (10,7 mm). El catéter de 8 F se
introduce por el interior de una aguja, al contrario que los tubos gruesos que suelen tener un
punzón en el interior del tubo. Hay otros tubos que se introducen con guía metálica según la
técnica de Seldinger.
Por su calibre, los drenajes torácicos se pueden clasificar en finos (8-14 F), medios (14-24 F) y
gruesos (> 24 F). Los drenajes de pequeño calibre se recomiendan porque son más
confortables que los gruesos, aunque no hay evidencia de su superioridad terapéutica15. No
se aconsejan en los derrames pleurales densos. En los hemotórax agudos o empiemas se
sugiere en general utilizar drenajes gruesos. Sin embargo, los finos pueden ser útiles en los
pequeños hemotórax y en algunos empiemas de baja densidad y difícil acceso16. En estos
casos, son de gran ayuda la ecografía o el TAC. Si un paciente requiere o va a requerir
ventilación asistida, es preferible colocar tubos gruesos.
Antes de comenzar el procedimiento hay que confirmar el lado y el lugar de la inserción del
drenaje, apoyándonos en los datos clínicos y en la radiografía de tórax. Hay que tener en
cuenta las referencias anatómicas para no lesionar órganos internos (Anexo IV). Antes de la
inserción del drenaje, se hace una punción intrapleural con una aguja conectada a la jeringa
para comprobar si estamos en el lugar adecuado (toracocentesis). Se puede aspirar aire o
líquido, pero si la toracocentesis no es clarificadora, se requieren estudios de imagen más
complejos antes de colocar un drenaje.
La ecografía es muy útil en los empiemas y en los derrames, ya que pueden visualizarse
Colocación del paciente: La posición dependerá del lugar por donde tengamos que insertar el
drenaje. Habitualmente, el neumotórax se suele drenar por la cara anterior del tórax con el
paciente en decúbito supino o semiincorporado (Fig. 11). Otra posición para colocar un
drenaje torácico es colocando el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para
exponer la axila20, 21, o en decúbito lateral completo22, para introducir el drenaje por “el
triángulo de seguridad”. El triángulo de seguridad es una zona anatómica limitada por el borde
anterior del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea
imaginaria por encima de la mamila, y el vértice de la axila (Fig. 12).
Hay que hacer una limpieza de la piel (rasurado) y luego se aplica un antiséptico (povidona
iodada o clorhexidina) en el área de inserción. Posteriormente, se infiltra el anestésico
(Mepivacaina al 1%, 1 o 2 ampollas). Se puede hacer una pequeña pápula
subdérmica,inyectando una pequeña cantidad con una aguja de pequeño calibre
(hipodérmica); después se empiezan a infiltrar con una aguja intramuscular los planos
musculares hasta la pleura parietal. Si el espesor de la pared torácica es importante,
necesitaremos una aguja de punción espinal.
Hay varios métodos de inserción de un drenaje torácico. Dependiendo del calibre del tubo, se
puede elegir uno de estos: inserción por dentro de un trocar, técnica de Seldinger o
toracostomía con disección roma.
Un drenaje de pequeño calibre (8-14 F) puede introducirse por dentro de un trocar (Fig. 13), o
bien, con la técnica de Seldinger. Introducción con trocar: Se hace una apertura de la piel con
la punta del bisturí, del tamaño similar al diámetro del catéter. Se punciona con el trocar
conectado a la jeringa hasta el borde superior de la costilla.
Técnica de Seldinger: consiste en introducir el tubo guiado con un tutor metálico. Se siguen los
mismos pasos que anteriormente, hasta introducir la punta del trocar en la cavidad pleural. Se
saca el fiador del trocar y se introduce la guía metálica por dentro del trocar, en la cavidad
pleural. Se retira el trocar y se van introduciendo los tubos, guiados por el tutor metálico, hasta
el diámetro de tubo que creamos conveniente.
- Los tubos de calibre medio (16-24 F) pueden ser insertados con la técnica de Seldinger,
aunque habitualmente utilizamos una disección roma.
Toracostomía con disección roma (Fig. 14): Después de hacer la apertura de la piel del tamaño
del tubo que vayamos a introducir, ayudados con una pinza de Kocher o similar, vamos
abriendo los planos musculares. Luego se introduce el tubo empujando con firmeza el trocar
con la palma de la mano derecha y poniendo un tope de entrada con la mano izquierda (una
vez pasado el tubo con el trocar hasta el borde superior de la costilla, se pone la mano
izquierda agarrando el tubo, de forma que no se pueda introducir más de la longitud deseada).
Se vuelve a empujar el tubo hasta el tope de la mano izquierda. Una vez dentro de la cavidad
pleural, se retira 1 cm el trocar para esconder su punta dentro del tubo y se empuja éste,
dirigiéndolo hacia el lugar deseado. Se retira completamente el trocar y se fija el tubo a la piel
con un punto de seda.
- Cuando introducimos un tubo de gran calibre (> 24 F) se debe hacer siempre con disección
roma. En estos casos, se puede hacer con el dedo una exploración de la cavidad pleural antes
de introducir el drenaje.
La mayoría de las lesiones intratorácicas se producen con la punta del trocar al introducir un
drenaje de gran calibre. Por este motivo es esencial25 la disección roma del tejido subcutáneo
y del músculo hasta la cavidad pleural, así como hacer una maniobra de freno o tope con la
mano izquierda, para introducir el trocar lo mínimo dentro de la cavidad pleural.
Después de haber introducido la punta del trocar, se retira éste unos centímetros y se sigue
empujando el tubo hasta el lugar deseado. En un estudio retrospectivo de drenaje torácico con
disección roma, sólo se observaron cuatro complicaciones técnicas entre 447 casos.
La punta del drenaje se dirige hacia el vértice torácico en los neumotórax y hacia la base en los
derrames. Sin embargo, en cualquier posición, el drenaje puede ser efectivo para drenar aire o
líquido. Cuando un drenaje es efectivo, no debe recolocarse únicamente por su localización
radiológica.
El drenaje debe fijarse a la piel después de su inserción para prevenir su salida. Se debe elegir
una sutura fuerte y no reabsorbible para evitar su rotura (seda 0 o 1).
Un drenaje torácico debe retirarse cuando se ha solucionado la patología pleural que propició
su colocación o si está obstruido irremediablemente. En el caso de un neumotórax, el drenaje
por lo general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografía de
tórax muestra la expansión pulmonar. Un derrame pleural se considera solucionado
habitualmente si drena menos de 200 cc/día. En los empiemas hay que ser más cautos para
evitar la recidiva. Cuando lo que drena es líquido purulento, es aconsejable mantener el
drenaje hasta que las pérdidas sean inferiores a 50 cc/día. Es conveniente ir retirando un poco
el tubo día a día hasta que quede un trayecto pequeño. En los hemotórax se suele preferir una
retirada precoz, para evitar una sobre-infección intrapleural. Cuando el drenaje es inferior a
200 cc/día, se puede retirar.
COMPLICACIONES
Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, bazo, etcétera, por elección de un espacio
intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos un tubo endotorácido por debajo del 6º
espacio intercostal.
Colocación subcutánea . Introducción del Tubo entre la fascia endotorácica y la pleura parietal.
Observaremos que no oscila. Siempre debemos comprobar con el dedo índice que hemos
penetrado en la cavidad pleural.
Obstrucción del tubo. Generalmente por coágulos o por material de drenaje espeso. En caso
de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor calibre.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos días puesto. En gran medida
se podrá evitar con una buena asepsia.
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