La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Póliza N°: 5636972

FRANCISCO MASIAS 370 San Isidro, LIMA-PERÚ. Código Registro SBS: VI2077310026
RUC.: 20454073143 * 5 8 0 5 18 3 9*
Telf.: (511)5130000 58051839

PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA LEY PARA TRABAJADORES ACTIVOS

CONDICIONES PARTICULARES

La Positiva Vida Seguros y Reaseguros en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud de la solicitud de seguro
presentada por el interesado, en adelante denominado el Contratante, la cual se considera como base de esta póliza y parte
integrante de la misma, conviene en asegurar el riesgo conforme se describe en las Condiciones Particulares y anexos de la
presente póliza en los términos y condiciones impresas y en sus endosos.

Póliza N° : 5636972 Ramo : VIDA LEY D.L. 688

Vigencia : Desde 17/11/2020 12:00 hrs. Hasta : 17/01/2021 12:00 hrs.
Contratante : CONTRATISTAS Y SERVICIOS GENERALES BERCO
Dirección : MZA. F LOTE. 9A LOT. LA ALAMEDA POR COFOPRI
Corredor : GOLDEN PERÚ CORREDORES DE SEGUROS SAC Código : J0778 - 0%

N° de Trabajadores: Monto de Planilla:

11 Obreros alto riesgo S/ 10,950.00

Prima Comercial + IGV: S/. 118.00

Periodicidad de pago:

Beneficiarios: En caso de muerte natural o accidental del Asegurado, los beneficiarios serán las personas designadas por el
Asegurado conforme a lo establecido en el artículo 1° del Decreto Legislativo N° 688. El Contratante deberá requerir a cada
asegurado una declaración jurada con firma legalizada notarialmente, o por juez de paz a falta de este último, con la relación de
sus beneficiarios y sus respectivos domicilios, con estricta observancia del orden indicado en el precitado artículo.

Esta declaración jurada de beneficiarios será alcanzada a la aseguradora al momento de solicitar el pago del seguro.

Coberturas Básicas: Sumas Aseguradas

Muerte Natural, c/u 16 REMUNERACIONES MENSUALES
Muerte Accidental, c/u 32 REMUNERACIONES MENSUALES
Invalidez Permanente total 32 REMUNERACIONES MENSUALES

Cláusulas Adicionales:

1.- Cláusula adicional de Coberturas Complementarias (en caso corresponda):

Gastos de Sepelio c/u hasta 3 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00
Desgravamen por prestamos a personal 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 7,500.00
Desamparo Familiar 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 20,000.00
Cancer 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00
Infarto al Miocardio 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00

Código SBS VI2077310026 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
Accidente Cerebro Vascular 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00
Insuficiencia Renal Cronica 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00
Transplante de Organos 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 10,000.00
Sordera 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00
Ceguera 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00
Quemadura 5 Remuneraciones Mensuales, máximo S/ 5,000.00

Las remuneraciones referidas en las Pólizas de Vida Ley consideran la aplicación del tope establecido en la normativa vigente;
solo se consideran las remuneraciones sin tope cuando se haya contratado la condición especial para dicho efecto, para lo
cual se adjuntará la cláusula correspondiente.

2.- Cláusula adicional de Remuneración máxima asegurable sin tope (en caso corresponda)

Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.

Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.

El presente contrato de seguro queda celebrado por el solo acuerdo entre el Contratante y La Aseguradora, no obstante ello,
el inicio de las coberturas contratadas estará condicionado al pago de la prima convenida.

El Contratante y/o Asegurado declara haber tomado conocimiento de las condiciones generales, particulares, resumen
informativo, clausulas adicionales y especiales aplicables a la presente póliza.

El Contratante debe firmar y devolver una copia de esta póliza en señal de conformidad, según lo dispone el Art. 341 de la Ley
26702.

Fecha de emisión: 19/11/2020

La Positiva Vida Contratante

 Póliza N°: 5636972
Código Registro SBS: VI2077310026
* 5 8 0 5 18 3 9*
58051839
Anexo a la Póliza
VIDA LEY D.L. 688

ACTIVIDAD: CONTRATACIÓN DEL SERVICIO PARA LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO RUTINARIO DEL CAMINO
VECINAL TRAMO: EMP. CA - 992 (CHALÁN - CHUMUCH - PROVINCIA DE CELENDÍN - DEPARTAMENTO DE
CAJAMARCA

LAS REMUNERACIONES REFERIDAS EN LAS PÓLIZAS DE VIDA LEY CONSIDERAN LA APLICACIÓN DEL TOPE
ESTABLECIDO EN LA NORMATIVA VIGENTE; SOLO SE CONSIDERAN LAS REMUNERACIONES SIN TOPE CUANDO SE
HAYA CONTRATADO LA CONDICIÓN ESPECIAL PARA DICHO EFECTO, PARA LO CUAL SE ADJUNTARA LA CLAUSULA
CORRESPONDIENTE.

- CLÁUSULA ADICIONAL DE REMUNERACIÓN MÁXIMA ASEGURABLE SIN TOPE (EN CASO CORRESPONDA)

COBERTURAS ADICIONALES: PLAN 0

RELACION DE ASEGURADO(S):

OBRERO(S):

1 DNI 42735489 ALVAREZ CASTRO ROBERTO

2 DNI 47363889 ALVAREZ CASTRO MELAÑO
3 DNI 27081142 CASTRO SALDAÑA ANDER
4 DNI 27057831 CHAVEZ ROMERO SEGUNDO EMILIO
5 DNI 80053480 DIAZ MEDINA YON BARRY
6 DNI 45391876 GUEVARA ALVAREZ ORLANDO
7 DNI 75773554 HUAYHUA COTRINA NILSON ROHEL
8 DNI 43756219 LOPEZ ZEVALLOS JAIME
9 DNI 47891217 QUISPE ZUTA ERICK BRAYAN
10 DNI 46825117 RAMOS ZAFRA SAULO
11 DNI 45840307 VARGAS BRIONES EINER ANDERSON

T. 58051839 / GCB

Código SBS VI2077310026 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Póliza N°: 5636972
FRANCISCO MASIAS 370 San Isidro, LIMA-PERÚ. Código Registro SBS: VI2077310026
RUC.: 20454073143 * 5 8 0 5 18 3 9*
Telf.: (511)5130000 58051839

PROFORMA DE COBERTURA (Cobro)

NÚMERO DE PROFORMA : 261130342 Emisión : 19/11/2020
R.U.C. : 20454073143 Trámite : 58051839

DATOS DEL RECIBO

Oficina : 33 - Cajamarca Moneda : Soles
Póliza Nro. : 5636972 Certificado: 1 Ramo : VIDA LEY D.L. 688
Vigencia Desde : 17/11/2020 Hasta : 17/01/2021
Contratante : E6727349853 CONTRATISTAS Y SERVICIOS GENERALES BERCO
Asegurado : P0000059908 OBREROS ,
Dirección : MZA. F LOTE. 9A LOT. LA ALAMEDA POR

Distrito : CAJAMARCA (CAJAMARCA) Localidad : CAJAMARCA

Teléfonos : 017654321
Endosatario :

Intermediario : 14138 - GOLDEN PERÚ CORREDORES DE SEGU

CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Vida Ley S/ 100.00
Impuesto General a las Ventas S/ 18.00
Prima Total S/ 118.00

Referencia:

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS

CLIENTE
MUY IMPORTANTE

Estimado(s) Cliente(s)

La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.

Código SBS VI2077310026 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias