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3.

Modelos de sistemas de salud


En la evolución de los sistemas de salud, esencialmente a través de la acción u
omisión de los Estados y las propias fuerzas del Mercado, se fueron
consolidando diferentes modelos de acuerdo a tres principales variables:
 La fuente de financiamiento
 La población cubierta
 La propiedad de la provisión de servicios

Los tres modelos desarrollados son:


1) El modelo de seguro social, que se originó en Alemania
2) El modelo universalista, que se originó en Gran Bretaña
3) El modelo de seguros privados, que se originó en Estados Unidos

Los “modelos mixtos”, en los cuales se observan mezclas variables de los tres
nombrados, son los que más prevalecen en la actualidad.

Considerando la intervención del Estado en la conformación de los sistemas


de salud pueden establecerse tres fases a lo largo de la historia:
1) Fase “asistencialista”, donde el Estado brindaba una escasa asistencia
sanitaria, limitada sólo a los enfermos pobres pauperizados. La protección
financiera ante los infortunios era muy baja, principalmente producto de la
caridad o de pequeñas contribuciones económicas voluntarias realizadas por
los trabajadores de un mismo establecimiento o rama de actividad, a través de
sociedades de beneficencia o de socorros mutuos. Organizaciones civiles,
esencialmente religiosas, eran las que brindaban a las personas sin recursos
asistencia sanitaria de tipo caritativa. En esta fase, el Estado no garantizaba
la atención de la salud.

2) Fase del “seguro social”, instalada por Bismarck en Alemania a fines del
siglo XIX (1881/1883), cuando al consolidarse la revolución industrial se
operó una gran transformación en el modo de vida de las personas y
sociedades (esencialmente a través de la conformación de grandes
conglomerados urbanos en los alrededores de los polos industriales), lo cual
colocó en el centro del debate público los problemas sanitarios de los
trabajadores. A partir del seguro social propiciado por Bismark, la asistencia
a los enfermos, financiada en forma bipartita (empleados y empleadores),
y aunque restringida al mundo del trabajo, comenzó a estar garantizada
por el Estado, al ser considerada obligatoria por la ley.
3) Fase de “universalización de la seguridad social”, establecida a partir del
informe de Lord Beveridge (Gran Bretaña, mediados del siglo XX:
1941/1948) y las leyes consecuentes, momento desde el cual se extendieron
las prestaciones de protección social a toda la población (universalización
de la cobertura), mientras que el financiamiento quedó totalmente a
cargo del Estado. El conjunto de programas incluidos en esta protección
universal financiada desde rentas generales se denominó “asistencia social”;
el modelo de seguridad social, “modelo universalista” y el sistema de salud
comprendido en el mismo, “Sistema Nacional de Salud”. Desde su
adopción en el Reino Unido, gran parte de los países europeos que tenían
sistema de salud con modelo de seguro social fueron transformándose
progresivamente hacia este modelo universalista.

Si bien a partir de la implementación del sistema beveridgiano se reconoce el


inicio del Estado de Bienestar o Welfare State, esta expresión fue utilizada por
primera vez por el arzobispo de York (Inglaterra), William Temple, quien en
su libro “Citizens and Churchmen”, publicado en 1941, propuso cambiar el
término Warfare State (Estado de la guerra, en alusión al Power State de la
Alemania Nazi) por el de Welfare State, que denotaba la vida en paz,
democracia y bienestar de los ciudadanos. Al año siguiente, Lord Beveridge
proponía las bases de la seguridad social universal a través de la
“organización de los servicios sociales que han de proteger todo el ciclo
vital de los ciudadanos, desde la cuna hasta la tumba (from de cradle to the
grave).

El Estado de Bienestar, contrariamente al Estado liberal no


intervencionista, consideraba que era su responsabilidad intervenir con
gasto social y conseguir:
 Una situación de plena ocupación
 Un sistema de seguridad social que cubra a la totalidad de la población
 La generalización de un alto grado de consumo
 La garantía de un mínimo buen nivel de vida, incluso para los más
desfavorecidos

Ver texto complementario en medioteca: “Protección social en salud”


3.1 Modelo de seguro social

El modelo de seguro social tuvo sus orígenes en 1881, cuando Otto von
Bismarck, abogado y destacado político, uno de los artífices de la unidad
nacional de su país, siendo primer ministro y canciller imperial de Prusia creó
en Alemania, poco después de ser unificada bajo el patrón prusiano, un
extenso sistema de protección social ante los infortunios, que luego sería
conocido como Sistema de Seguridad Social.

Aunque para aquella época ya existían en Europa algunos indicios de una


mayor preocupación del Estado por la atención de la salud de la población,
uno de los verdaderos objetivos de Bismarck fue el de aumentar la eficiencia
de la producción industrial alemana respecto de la de Inglaterra y Francia,
atacando uno de los principales problemas de la baja productividad: la pérdida
de días laborables por enfermedad u accidente debido a la imposibilidad de los
trabajadores de afrontar los costos que demandaba la atención de estos
infortunios.

A pesar de que la protección social no era bien vista por la ideología liberal
dominante luego de la Revolución Francesa, por cuanto representaba un
retorno a los roles paternalistas del viejo orden feudal, ya desde los inicios del
siglo XIX habían surgido en Europa las primeras fuerzas que servirían como
antecedentes del sistema de seguridad social:
1) En Inglaterra (1832 y 1834), la enmienda de las Poor Laws (Leyes de
Pobres), que permitió diferenciar entre pobres y pauperizados, y garantizarle
a estos últimos, aunque perdieran toda autonomía el derecho a ser asistidos
por el Estado.

2) En Inglaterra, la primera ley de “Salud Pública”, dictada en 1848 como


consecuencia de:
 La denuncia de Edwin Chadwick de las miserables condiciones de vida de
los obreros.
 El dictamen de la comisión creada en 1843 para el estudio de las
condiciones sanitarias de la población.

3) En Alemania, las conclusiones de Rudolf Virchow sobre las causas tanto


sociales y económicas como físicas de las enfermedades.

Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad


de la industria de su país y por la ofensiva socialista alemana comandada por
Rudolf Virchow, impulsó la creación de un sistema de diversos fondos (cajas)
destinados a financiar infortunios de los trabajadores (accidentes,
enfermedades y edad avanzada) que rápidamente se diseminó en toda Europa.

Este sistema, financiado desde el mundo del trabajo (empleados y


empleadores), exigido como obligatorio por parte del Estado, no sólo recibió
la oposición del liberalismo económico alemán, sino también del socialismo,
que interpretaba que todo el aporte lo debían hacer los empleadores.

Dado que hasta ese entonces los sindicatos y mutuales, con fondos de los
propios trabajadores, se hacían cargo de la atención de la salud de sus
afiliados, al imponerse por ley el financiamiento obligatorio a cargo de los
empleadores, así como el control de los fondos de las “cajas de enfermos” por
parte del Estado, Bismark logró además otro objetivo esencial para su
gobierno: restar poder a los sindicatos.

Las leyes que entonces se aprobaron, fueron:


 Creación de las cajas de socorros para enfermos
 Creación de los seguros por accidentes laborales
 Creación de los seguros de retiro por edad o invalidez

La esencia de sistema bismarkiano era la protección del trabajador que,


por una contingencia ajena a su voluntad, como enfermedad, accidente o
vejez, no podía transar en el mercado su fuerza laboral y,
consecuentemente, sufría marginación social.

Las cajas de socorros para enfermos de la ex Prusia se constituyeron en los


primeros seguros destinados a cubrir la atención de la salud, aunque en
realidad eran seguros sociales obligatorios de cobertura de la enfermedad.
Eran los primeros antecedentes, los albores de la Seguridad Social y del
Estado de Bienestar, del Estado maximalista, en contraposición al Estado
liberal anterior.

Aunque el nombre de seguridad social se acuñó recién en 1935 en Estados


Unidos con la firma de la Social Security Act, el concepto rápidamente se
diseminó en toda Europa. Así, el ejemplo de Alemania fue seguido por Austria
(1888), Dinamarca (1892), Bélgica (1894), Hungría (entre 1887 y 1906),
Suecia (1891), incorporando luego un sistema de pensiones y jubilaciones en
1915) y Noruega (1891 a 1909).
Gran Bretaña en 1908 aprobó una ley de pensiones y en 1911 una ley de
Seguro Nacional de Salud similar al prusiano, a través de la firma de la
National Insurance Act. Elementos de Seguridad Social comenzaron en Italia,
Rumania Suiza, Rumania, Rusia y el Reino de Croacia, Serbia y Eslovenia
entre 1909 y 1912. Se incorporaron luego en Polonia (1920), Francia (1928) y
España (1929).

La difusión masiva, así como la profundización del concepto de seguridad


social en toda Europa, se produjo durante los años 1929, 1930 y 1931, como
consecuencia de la gran depresión económica.
El sistema de seguros sociales, en coherencia con la filosofía de origen rectora
del sistema, sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de
solidaridad contributiva forzada. En esencia, dicha solidaridad se refiere a
una redistribución intencionada, esto es, con definición de quién a quién,
realizada ex ante. Característicamente, esta contribución es obligatoria. En
consecuencia, los aportes y contribuciones a los seguros sociales son
obligatorios y se establecen en función de los ingresos.

Al establecerse el financiamiento como porcentaje del sueldo, y no en virtud


del riesgo de enfermar o la cantidad de servicios a los que se aspira, se
produce una redistribución ex ante desde los que más ganan hacia los que
menos ganan. En el sistema de seguros sociales, quienes más ganan son
obligatoriamente los que proveen los mayores recursos, porque dicho sistema
reconoce la necesidad del subsidio en el aseguramiento de la salud.

El concepto de subsidio en el aseguramiento en salud es clave para avanzar


en la equidad del sistema de salud. La premisa básica surge de reconocer que
cada individuo tiene un riesgo particular de enfermar que aumenta con la
edad, determinado por su condición biológica, el medio en que se halla y
sus hábitos de vida. Por ende, el gasto para evitar la enfermedad, para hacer
frente a ésta una vez instalada, o para proveer una adecuada rehabilitación es
también aleatorio y aumenta con la edad.

El subsidio en el aseguramiento de la salud es un mecanismo que aplican


todas aquellas sociedades que consideran la salud como un bien preferente y
en consecuencia garantizan al conjunto social su consumo equitativo.

Diversos riesgos individuales y riesgo promedio expresados en términos


de gasto
Gasto promedio
$ necesario para
Gasto mantener la salud
en

Tiempo

Diversas capacidades de pago y distintos niveles


de subsidios del gasto en salud

Gasto promedio necesario


para mantener la salud
$
2 Capacidades de
Gasto Pago/Contribución
en
Salud A

Subsidio
A

Tiempo

Al existir diversas capacidades de pago para hacer frente a los gastos


derivados de la atención de la salud, aquellas sociedades que consideran la
salud como un bien preferente establecen un mecanismo de solidaridad
social mediado por el Estado para compensar los gastos de aquellas personas
que no poseen capacidad de pago: el subsidio público (explícito o no) o el
subsidio cruzado dentro de un seguro social.
Por este mecanismo, las personas con mayores ingresos y las personas que
menos recursos consumen del sistema (los más jóvenes y los más sanos)
subsidian solidariamente el gasto en el que incurren las personas de
mayor edad y las más enfermas.

Las características del modelo de seguro social son:


1) La cobertura es universal y obligatoria dentro del propio sistema de
seguridad social (mundo del trabajo y sus familias)
2) El financiamiento es compulsivo por aportes de empleados y
empleadores, con mecanismo de solidaridad contributiva por escalas
salariales
3) La gestión es estatal y privada
4) Existe un plan de salud único
5) La provisión de los servicios es integrada (el proveedor forma parte de
la misma organización que el financiador) o contratada (los
proveedores de servicios son independientes y están relacionados con
el financiador a través de contratos) y la propiedad de de las
organizaciones proveedoras de dichos servicios es estatal y privada
6) El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas
(prestaciones o acto) y agregadas (cápitas y salarios)
La provisión de servicios puede hacerse en forma directa o indirecta, lo cual
caracteriza la estructura organizativa del sistema de atención.

En los modelos de organización directa o de integración vertical, los


servicios se prestan a través de estructuras propias y los profesionales se
suelen remunerar por salario o por cápita, que integra como gasto fijo un
presupuesto que se calcula en forma previa. De este modo, en el modelo de
seguro social, el gasto tiene techo y es previsible.

En los modelos de organización y provisión indirecta, la provisión y la


financiación no están integradas. Los proveedores son contratados
directamente por el financiador o a través de un intermediario. En este caso, se
generan nuevas relaciones contractuales en las que se combinan distintas
formas de retribución, por unidades agregadas o desagregadas. Cadena de
relaciones cuyo último eslabón es el profesional del arte de curar.

El modelo de seguro social, con cobertura universal, financiamiento público a


través de un seguro social (esencialmente por aportes y contribuciones
obligatorias de empleados y empleadores) y provisión esencialmente privada
de servicios, existe en Alemania, Japón, Canadá, los Países Bajos y Francia.
Este modelo de sistema de salud se corresponde a las “Obras Sociales” en la
Argentina, aunque la cobertura en éstas está restringida a la rama de actividad
que origina la obra social.
3.2 Modelo universalista

El modelo de salud universalista tuvo su origen en 1942, en Inglaterra,


cuando el economista liberal William Beveridge elaboró para su Gobierno un
informe denominado “Seguro Social y Servicios Conexos”, en el que
proponía, entre otras cosas, la creación de un servicio, el Servicio Nacional
de Salud, que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos
los ciudadanos.

Aunque Beveridge, por su ideología liberal sostenía que debía contarse con la
iniciativa privada, el gobierno Laborista de 1948 promulgó la Ley del
Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS), primer
sistema de salud universalista del mundo occidental, protector de toda la
población en cualquier circunstancia, rechazando la participación del
sector privado.

Cien años después de que en Inglaterra se promulgara la primera Ley de Salud


Pública (1848), el Sistema Nacional de Salud comenzó a unificar en el Estado
la responsabilidad por la salud pública (poblaciones) con la responsabilidad de
la atención por la salud de las personas (individuos).

Para ese entonces se había ganado definitivamente la batalla de la salud


pública, con diversos aportes, entre los cuales se destacaron los realizados por
el Dr. Charles Edward Amory Winslow (1877-1957, profesor en las
Universidades de Chicago, Columbia y Yale (donde fundó la escuela de Salud
Pública), miembro de la misión de la Cruz Roja en Rusia (1917), presidente de
la American Public Health Association -1926-, y editor del American Journal
of Public Health -1944 y 1954-). Winslow fue quien definiera la salud pública
como “la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y
promover la salud física y mental, por medio de los esfuerzos organizados
de la comunidad” (1920), agregando el concepto de “salud mental” al
concepto de “salud física”, quien describiera el “círculo vicioso entre la
pobreza, la ignorancia y la enfermedad”, y quien propusiera abandonar el
tradicional enfoque de la salud pública, con demasiado énfasis en las
enfermedades infecciosas, para considerar más el impacto de las
enfermedades crónicas de origen degenerativo e impulsar, para su
control, la incipiente noción de “hábitos de vida saludable”.

El Sistema Nacional de Salud surgió sobre la base de tres pilares:


1) Fuerte regulación por parte del Estado. Las decisiones en materia de
políticas sanitarias se encuentran centralizadas, mientras que las operativas
se encuentran descentralizadas.
2) Atención primaria a través de médicos generalistas con población a
cargo, quienes operan como puerta de entrada al sistema (General
Practitioners). Los pacientes pueden elegir a sus médicos de cabecera.
3) Atención secundaria y terciaria en hospitales públicos que presentan un
claro esquema de referencia.

El sistema de salud universalista sostiene, en la vertiente de los aportes


financieros, el concepto de solidaridad contributiva forzada por vía de los
impuestos. Existe un subsidio al aseguramiento desde los que más ganan
(proveen más recursos porque pagan más impuestos) hacia los que menos
ganan y más necesitan utilizar el sistema.

Las características del modelo universalista son:


1) La cobertura es universal.
2) La financiación es por impuestos, con mecanismo de solidaridad
contributiva.
3) La gestión es estatal.
4) El plan de salud es único.
5) La provisión de los servicios es integrada y la propiedad de las
organizaciones proveedoras de dichos servicios es estatal
6) Los médicos son asalariados o retribuidos por cápita.

La provisión de servicios se hace a través de médicos que desarrollan


programas específicos (médicos de familia, materno infantil y otros), centros
de salud y hospitales de propiedad estatal.

Los profesionales son remunerados por salario o por cápita, que integra como
gasto fijo un presupuesto que se calcula en forma previa. También en el
modelo universalista el gasto tiene techo y es previsible. No obstante, la
organización centralista y burocrática, donde la función de compra se ve
reemplazada por presupuestos, conduce a la falta de incentivos para la
eficiencia y para el aumento del grado de satisfacción de la población, en
particular de la franja de alto nivel sociocultural y adquisitivo.

El modelo público universalista es característico de Gran Bretaña y con


diversos matices se aplica en Irlanda, los países nórdicos de Europa (Noruega,
Suecia y Dinamarca), la península Ibérica (España y Portugal), los países de la
antigua URRS, Italia, Grecia y Cuba.
3.3 Modelo de seguros privados

El modelo de seguros privados surgió en Estados Unidos a principios del siglo


XX, aunque el primer antecedente de medicina prepaga lo encontramos en
1798 en los puertos de ese país, cuando la US Marine Hospital Services,
perteneciente a la Marina, le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de
dólar por embarcado para brindarle atención médica.

Los esfuerzos que realizaron diversos gobiernos de los Estados Unidos a lo


largo del siglo XX para evolucionar hacia un seguro nacional de salud
fracasaron permanentemente. El primer intento de establecer un Sistema
Nacional de Seguro de Salud fue presentado en el Parlamento en 1915,
seguido por propuestas similares en casi todas las décadas siguientes, que no
prosperaron siquiera durante los tiempos difíciles de la recesión de los años
30.

Este fracaso fue debido esencialmente a dos circunstancias:


1) La posición de la Comisión Parlamentaria de costos de la atención médica,
al sugerir (1932) que no era conveniente que el seguro de salud fuese
compulsivo, sino que debía ser voluntario.
2) La férrea oposición de la Asociación Médica Estadounidense (AMA).

La AMA permanentemente intentó fragmentar la demanda y evitar


interferencias del Estado en la práctica de la medicina. Tanto es así que la
iniciativa del presidente demócrata Franklin Delano Roosvelt (cuatro
presidencias entre 1822/1945), en la década 193l/1940, de establecer un
sistema de seguridad social para brindar jubilaciones a las personas mayores y
pensiones a los discapacitados, excluyó cualquier tipo de programa de
seguro de salud por cuanto seguramente sería rechazado por el Congreso.
De hecho, se estableció un sistema de seguridad social solamente limitado a
jubilaciones y pensiones recién a partir de 1935, cuando el Congreso sancionó
la Ley de la Seguridad Social.

Al final de la década 1941/1950, el presidente demócrata que sucedió a


Roosvelt (tras su muerte al inicio de su cuarto mandato presidencial
consecutivo), Harry S. Truman (1884-1972), envió al Congreso una propuesta
de Seguro Social Universal financiado desde el Estado denominado Programa
Nacional de Salud, que fue rechazada debido a la gran presión en contra que
ejerció la AMA. Recién en 1956 se legisló un seguro por invalidez para los
trabajadores que quedasen incapacitados para trabajar como consecuencia de
enfermedades o accidentes laborales.

La falta de cobertura financiera de la atención de la salud por parte del Estado


consolidó la alternativa surgida en la depresión económica de fines de la
década 1921/1930, donde primero los hospitales en forma individual y luego
asociaciones regionales de estos, ofrecían diversos planes de cobertura a
cambio de un módico pago fijo anticipado.
De este modo, el modelo de seguros privados fue extendiéndose por todos
los Estados y fue sufriendo sucesivas modificaciones hasta constituir el
actual sistema de Managed Care Organizations, paradigma de sistema de
salud que opera por competencia de dichos seguros privados.

Los grupos más destacados que comenzaron a funcionar posteriormente


ofreciendo planes que cubrían los costos hospitalarios y de los servicios
médicos, eran conocidos en su conjunto como la Cruz Azul y el Escudo
Azul, dos redes nacionales, débilmente federadas, de seguros privados sin
fines de lucro (not for profit), cuyas ganancias no recaían en el seguro sino en
los grupos que poseían los hospitales.

El más conocido de los prepagos, y el más grande de los seguros de salud no


gubernamentales, fue el Kaiser Permanente Health Plan, que se inició en
1935 para los trabajadores de dicha compañía y sus familias El programa,
esbozo de los futuros seguros compradores de servicios o Maneged Care
Organizations, utilizaba sin embargo hospitales y clínicas de su propiedad.

Paralelamente, los tradicionales seguros indemnizatorios desarrollaron


planes de indemnización para servicios específicos, incluyendo los de salud.
No se involucraban en la compra o provisión de servicios, sólo se limitaban
a pagar el evento al precio pactado, delegando en el cliente la elección del
médico o la clínica.

Maneged Care no se refiere a un único modelo de provisión de servicios,


sino que abarca un amplio rango de modalidades, pero que siempre incluyen:
1) Coordinación de los servicios. 
2) Regulación y control de la provisión (oferta) de los servicios. 
3) Regulación y control de la utilización (demanda) de los servicios.

En definitiva, las Maneged Care Organizations son agentes (brokers) que,


teniendo información relevante de las necesidades de los financiadores, de
los consumidores y de los proveedores en un mercado tan complejo y
fraccionado como el de la salud, facilitan para todos ellos la búsqueda de
las mejores opciones, creando estrategias con incentivos para todas las
partes y ayudando a alcanzar acuerdos económicos, alineados en la
estrategia principal de conferir eficiencia al sistema. Todo por una parte de
la transacción.

Características de los seguros privados de salud


El seguro es una técnica de evaluar, seleccionar, clasificar, ponderar y
transferir riesgos. Comprar un seguro privado de salud implica cambiar
voluntariamente la posibilidad de sufrir una pérdida financiera
importante por una segura pérdida financiera baja y conocida: la cuota
del seguro.
En este esquema, el asegurado transfiere ex ante al seguro el riesgo
económico por la ocurrencia de un evento imprevisible que afecte su
salud, mientras el seguro, como administrador de ese riesgo, a su vez
redistribuye ex post el riesgo (pérdida económica) entre el conjunto de
asegurados.

El seguro privado de salud permite diluir los riesgos individuales de


enfermar en riesgos colectivos con lo cual el acceso a los servicios no
representa un gasto inesperado e inaccesible para las posibilidades
económicas de los pacientes. El seguro privado de salud no es obligatorio: la
conformación del pool de riesgo es individual y voluntaria. En este aspecto,
la afiliación voluntaria refuerza el concepto de responsabilidad individual
del cuidado de la salud que el sistema promueve. Cada asegurado aporta
voluntariamente una cuota según sus riesgos (calculados en forma
actuarial) y no según sus ingresos. Por consiguiente, el seguro privado de
salud no involucra componente solidario alguno.

El sistema de seguros privados es un sistema que, característicamente, para


enfrentar la selección adversa, selecciona por riesgo, segmentando y
excluyendo personas por diversos mecanismos. La segmentación y exclusión
en los seguros privados de salud se opera en relación a la diversidad en el
riesgo de enfermar y a la capacidad de pago. Los aseguradores, para
maximizar su beneficio, tratan de captar solamente a aquellos individuos
que puedan contribuir a la rentabilidad, produciendo una segmentación de
la población en tres grupos bien definidos.

Estos grupos son:


1) Una población con ingresos suficientes para realizar una contribución
superior o igual al gasto esperado.
2) Una población de bajos ingresos, con contribución menor al gasto
esperado.
3) Una población de alto riesgo, ya sea por edad como por enfermedades
preexistentes, con contribución menor al gasto esperado.

La segmentación de la población por riesgo y capacidad de pago puede


observarse en el siguiente gráfico:

Ver textos complementarios en medioteca:”Manager care” y “Seguros


privados en Europa”
Segmentación de la población en los seguros de salud

$
Alto riesgo
Gasto en
Salud (ej. Tercera edad)
Contribución menor
Bajos Ingresos
al gasto esperado
(Contribución
menor al gasto
esperado) A

Contribución

mayor o igual al

Tiempo
Obviamente, los seguros privados de salud intentan captar a la población con
una capacidad de contribución igual o superior al gasto esperado, e intentan
excluir a las dos poblaciones cuya capacidad de contribución sea inferior al
gasto esperado.

Esta selección se operativiza de diversas formas:

 Por nivel de ingreso: se rechaza el ingreso de personas por el valor de


la prima
 Por riesgo: se rechaza el ingreso de personas que tienen alto riesgo de
padecer un evento costoso
 Por exclusión / reducción de prestaciones: se establecen períodos de
falta de cobertura de determinadas prestaciones, denominadas carencias,
y/o no se reconocen prestaciones a beneficiarios con enfermedades
crónicas pre-existentes.

Estos mecanismos de selección / exclusión se comprenden mejor si se


consideran sobre el esquema que da origen al precio de los seguros de
salud:
Variables intervinientes en la formación del precio de un seguro de salud:

P$ = (Pe * p * q) + e + (CF + CM + CC + CI) + Tx + U

Donde:

P$ = Precio del Seguro

Cac = Costo Actuarial = Pe * p * q


Pe = Probabilidad del Evento
p = Precio de los Servicios
q = Cantidad de los Servicios
p * q = Costo del Evento

e = Varianza (Probable diferencia del gasto esperado)

Cadm = Costo Administrativo = CF + CM + CC + CI


CF = Costo Financiero
CM = Costo del Marketing (Comercialización)
CC = Costo de la Cobranza (facturación, cobranza)
CI = Costo de Información

Tx = Impuestos
U = Utilidades

Estrategias de selección / exclusión

P$ = (Pe* p * q) + CAdm + Tx + U + e

Exclusión de prestaciones y/o alto copago/coseguro: Sub-cobertura

Control de volumen de utilización y calidad: Sub-provisión


Selección por riesgo

Selección por ingreso

En absoluta coherencia con su filosofía rectora, los aportes en los seguros


privados de salud se realizan en función de dos variables:
1) El riesgo económico que surge esencialmente de acuerdo a la
probabilidad de ocurrencia de los eventos asegurados, calculado por
mecanismos denominados actuariales.
2) La cantidad de servicios que se desea asegurar.

En el sistema de seguros privados quienes tienen mayor riesgo de enfermar


y quienes desean más servicios, son quienes voluntariamente aportan los
mayores recursos.

En síntesis, el modelo de seguros privados de salud tiene estas características:


1) Es voluntario
2) El financiamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seguro,
sin considerar mecanismos solidarios (se paga de acuerdo al riesgo y al
plan)
3) La gestión es privada
4) Los planes de salud son variables, según la capacidad de pago del
paciente
5) La provisión de los servicios es integrada y contratada y la propiedad
de las organizaciones proveedoras de dichos servicios es privada
6) El pago a los profesionales es esencialmente por unidades
desagregadas

Este modelo, con financiamiento a través de prepagos voluntarios y provisión


privada de servicios, además de en los Estados Unidos, tiene desarrollos en
otros países, como ser las ISAPRE chilenas y la medicina prepaga argentina.
3.4 Modelos mixtos

Existen también modelos mixtos de sistemas de salud, con mezclas variables


de los tres modelos clásicos. Aunque la mayoría de los países, en la
actualidad, presenta algún tipo de componente que encuadraría su sistema de
salud dentro de los modelos mixtos, esta situación se presenta especialmente
en Latinoamérica. Un exponente cercano es el Sistema de Salud Argentino al
que, por su alta fragmentación y desarticulación, es preferible describirlo
como “sector salud”.

De hecho, el Sistema de Salud Argentino está compuesto esencialmente por


tres subsectores que de algún modo expresan los tres modelos de sistemas de
salud que fueron desarrollándose en el mundo. El ordenamiento cronológico
en el cual se fueron conformando es:
1) El subsector Público, a imagen del modelo universalista
2) El subsector de “Obras Sociales”, a imagen del modelo de seguro social
3) El subsector de “Prepagos”, a imagen del modelo de seguros privados

El sector salud argentino, de este modo, fue conformándose no como un


verdadero sistema donde cada una de las partes constituyentes concurren de
forma armónica para el logro de los objetivos, sino como una sucesiva
aposición de subsectores que determinaron un sector altamente
fragmentado, desarticulado, intrincado e ineficiente.

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