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Hiperplasia prostática benigna

Generalidades
- La HPB es un diagnóstico histológico (aunque no es necesario hacer biopsia)
caracterizado por proliferación de tejido epitelial glandular, músculo liso y tejido
conectivo en la zona transicional.
- La próstata produce 30-40% del líquido seminal: fructosa: mitocondria con energía,
ácido cítrico, espermina, antígeno prostático específico: proteasa → que no se coagule
- La prevalencia de HPB está pobremente correlacionada a la presencia de síntomas , el
crecimiento prostático, alteración de la calidad de vida y exámenes paraclínicos como la
flujometría
- Causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior del varón
- 88% de los hombres mayores a 90 años
- Anatomía
- Zona periferica + zona central → 95% de toda la glandula
- Zona transicional → 5% restante
- Anatomía patológica
- HBP​ principalmente en ​zona transicional
- 60-70% de los cánceres son en la zona periférica​, 10-20%
transicional, 5-10% central
- Anatomía funcional
- Componente muscular: receptores alpha
- Componente glandular

Fisiopatología
- Componente estático: agrandamiento de la próstata llevando a obstrucción
- Componente dinámico: incremento en tono muscular y resistencia
- Procesos
- Aumento en producción de glándulas epiteliales
- Restablecimiento de potencial inductivo de la próstata
- Inmortalización de las células por pérdida de señales apoptóticas
- Otros componentes importantes a tener en cuenta son la actividad de andrógenos en
proliferación celular y la inflamación localizada y sistémica.

Antecedentes de importancia
Patológicos Quirúrgicos Traumáticos

HTA o falla cardiaca: uso de diuréticos y Intervención transuretral Trauma raquimedular


edemas Daño del tracto o de los Trauma a horcajadas (caparse)
Nocturia por sobrecarga hídrica esfínteres Uretrorragia
Diabetes Urodinamia Fractura de cadera
Glucosuria
Polidipsia y poliacuria Ruptura de uretra →
Vejiga neurogénica próstata va a estar más
Enfermedades neurológicas arriba de lo normal
Parkinson Próstata flotante
ACV previo
Tumor de vejiga
Gonorrea: estrecheces urinarias

Exposicionales Farmacológicos Familiares

Tabaquismo: bladder cancer and kidney cancer Antigripales Hiperplasia


Aniline dyes Alfa agonista: contrario Cáncer de próstata
Alcohol: depresor del SNC a lo que busco con el tx

Signos y Síntomas
- Indicador subjetivo de la enfermedad
- Tamaño no se correlaciona con la sintomatología!
- Inicialmente sintomatología irritativa, posteriormente obstructiva
- Tres grupos
- Almacenamiento → frecuencia, nocturia, urgencia, incontinencia de urgencia
- Miccionales → vacilación, chorro débil, intermitencia, pujo, goteo miccional.
- Postmiccionales → goteo postmiccional, vaciamiento incompleto
- Agravamiento de síntomas con licor o con antigripales → sugestivo de STUB por
crecimiento prostático en fase de descompensación

Mecanismos de los síntomas


- Componente estático → secundario a la obstrucción del tracto por el crecimiento de la
glándula
- Síntomas de eliminación = chorro débil, vacilación, intermitencia, goteo
postmiccional, sensación de vaciamiento incompleto.
- Componente dinámico → secundario al aumento del tono del músculo liso y de la
resistencia de la glándula
- Síntomas de almacenamiento = frecuencia, urgencia y nicturia.
- El músculo liso de la próstata se contrae por nervios noradrenérgicos simpáticos
- En la próstata se encuentran principalmente receptores alfa 1-a y alfa 1-b
- Alfa 1-a → principalmente en músculo liso estromal
- Alfa 1-b → principalmente en arterias y venas del músculo liso

Índices de síntomas
- International Prostate Symptom Score (IPSS) → cuantifica la frecuencia y severidad de
los síntomas
- 7 preguntas que evalúa síntomas obstructivos e irritativos
- Puntaje → 0 a 35
- Leve → 0 a 7
- Moderado → 8 a 19 (18 según el doctor)
- Severo → 20 a 35
- Pregunta de calidad de vida al final
- Desde 6 se considera una mala calidad de vida
- Validado en varios idiomas incluyendo el español

Examen físico
- Se debe hacer tacto rectal a pesar de ser poco sensible y poco específico
- Valoración neurológica: esfintérica, sensibilidad perineal y reflejos
- Examen genital completo
- Palpción abdominal
- Edemas de miembros inferiores → sugestivo de patologías de base

Diagnóstico

Laboratorios
- PSA → ​VN = menor a 4ng / mL
- Se produce en las células basales del acino prostático
- Es órgano específico pero no enfermedad específico
- A mayor PSA, mayor tamaño prostático
- Creatinina → ​VN = menor a 1.1
- Se recomienda realización porque niveles elevados están asociados con peor
pronóstico
- En pacientes con valores elevados, se debe hacer ecografía para valorar
presencia de hidronefrosis (falla renal postrenal)
- Uroanálisis
- Se recomienda hacer siempre para descartar diagnósticos diferenciales:
infecciones, glucosuria, hematuria.

Pruebas opcionales
- Citología urinaria
- Opcional para STU irritativos en fumadores o exposición a derivados de pintura
- Diario miccional
- Se realiza durante 24 o 72 horas (mejor 3 días)
- Medida objetiva de la sintomatología del paciente → sujeto a Hawthorne effect
(modifica conducta por sentirse observado)
- Poliuria nocturna: >33% se orina en la noche → otro enfoque diagnóstico

Urodinamia
- Es el gold standard para el diagnóstico de obstrucción del TU de salida
- Indicaciones:
- Diagnóstico clínico dudoso
- Falta de respuesta a tratamiento médico
- Paciente con antecedente neurologico
- Cirugía previa del tracto urinario
- Paciente que va a ser sometido a un procedimiento irreversible, como una
intervención quirúrgica
- Flujo libre:​ obstrucción si < 10 ml/seg
- Flujo- presión: ​buena fuerza con flujo mal → obstrucción
- Es especialmente importante en pacientes con patologías neurológicas de base
(o diabetes) porque permite determinar si hay patología prostática concomitante.
- Altas presiones del detrusor y bajo volumen → mayor probabilidad de respuesta a
intervención quirúrgica

Imágenes
- Se recomienda el uso de ​ecografía​ cuando hay alteraciones en la creatinina sérica.
Permite además, valorar:
- Residuo postmiccional
- Volumen de próstata
- Grosor de la pared prostática
- Índice de protrusión
- Cistoscopia
- Se puede utilizar para identificar el tamaño prostático y el grado de obstrucción
endoscópica
- Indicaciones:
- Antecedente de cirugía prostática o de uretra
- Antecedente de estrechez uretral
- Sospecha de patología tumoral
- Estudio de hematuria
- Síntomas del tracto urinario
- Definir la vía de abordaje quirúrgico

Tamaño prostático (grados)


I: 20-30 gramos
II: 30-50 gramos
III: 50-80 gramos
IV: >80 gramos
* Desde III ya es anormal

Tratamiento
- Indicaciones para tratamiento farmacológico
- Paciente con sintomatología que afecta la calidad de vida
- No tiene indicación absoluta para el manejo quirúrgico
- Indicaciones para tratamiento quirúrgico
- Infección urinaria a repetición
- Retención urinaria recurrente
- Falla renal postrenal
- Cistolitiasis (primario de vejiga)
- Hematuria macroscópica de origen prostático

Bloqueadores alfa adrenergicos

- Disminuyen el tono muscular del detrusor y vasodilatador →


acción en ​componente dinámico
- Alfa 1a: componente estromal
- Alfa 1b: arterias y venas del músculo liso
- Limitada acción en disminución de síntomas
- Se recomienda monoterapia en pacientes con mild to moderate symptoms
- Los de primera generación → poco específicos, muchos efectos adversos
- Vida media corta
- Fenoxibenzamina, prazosina, alfuzosina
- EA = Síncope, hipotensión postural, taquicardia, arritmias cardiacas y
eyaculación retrógrada
- Los de segunda generación →
- Vida media larga, alfa 1 selectivos
- Terazosina, doxazosina, alfuzosina de duración prolongada
- Los de tercera generación →
- Alfa 1-a selectivo
- Tamsulosina
● Terazosina
- Alfa 1-a selectivo
- Dosis terapéutica es de 2 a 10 mg c/24h → es necesario ​titular la dosis
- Sirve para pacientes con STU de salida y con HTA no controlada
● Doxazosina
- Alfa 1 selectivo
- Dosis terapéutica es de 2 a 8 mg
- Con la presentación GITS no requiere de titulación para evitar hipotensión
● Alfuzosina
- Dosis terapéutica de 5 a 10 mg al día
- No requiere titulación de dosis, no tiene impacto sobre la tensión arterial y no
tiene un impacto negativo sobre la función sexual
● Tamsulosina
- Tercera generación
- Alfa 1-a selectivo
- Dosis terapeutica de 0.4 a 0.8 mg c/24h
- Menos efectos adversos cardiovasculares
- Efectos adversos
- Alta tasa de eyaculación retrógrada (10%)
- Floppy iris: más difícil la cirugía de cataratas

Inhibidores de la 5 alfa reductasa


- No se sabe claramente cual es la fisiopatología de la HPB pero se sabe que los
andrógenos tienen un papel importante en su desarrollo
- El desarrollo embrionario de la próstata es un proceso andrógeno dependiente
- Actúan sobre el ​componente estático​ de la próstata
- Su inicio de acción una vez iniciado el tratamiento es LENTO → 6 meses
- Efecto final es disminuir el tamaño de la próstata, empieza a los 2 a 3 meses
- Las cifras de PSA se disminuyen en un 50% cuando NO hay cáncer
- Tener siempre uno basal, y seguir en el tiempo
- Si no baja o se queda estable en el tiempo → sospechar cáncer
- Se pueden utilizar en pacientes con hematuria de origen prostático, y son de segunda
elección como monoterapia en pacientes intolerantes a antagonistas alfa 1
- Existen dos tipos de 5 alfa reductasa
- Tipo 1 → principalmente en tejido extra prostatico (piel e hígado)
- Tipo 2 → principalmente en próstata
- De efectos colaterales, lo más importante es la disfunción sexual o disminución de la
líbido (también ginecomastia y alteraciones en la eyaculación)
● Finasteride
- Inhibidor selectivo de la 5 alfa reductasa tipo 2
- Dosis 5mg c/24h
- Generalmente bien tolerado
- Concentración plasmática de DHT se reduce en 70%
- Concentración prostática de DHT se reduce en 85 - 90%
- Concentración plasmática de PSA se reduce en 50%
● Dutasteride
- Inhibidor dual de la 5 alfa reductasa tipo 1 y tipo 2
- Concentración plasmática de DHT se reduce en un 90%

Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
- Efecto relajador en la fibra muscular prostática → mejora la sintomatología miccional
con su uso diario a dosis bajas
● El más utilizado → tadalafilo, también está el sildenafil
- Sirven porque son vasodilatadores, igual que los alfa bloqueadores
- Usualmente en pacientes con disfunción eréctil, en terapia combinada con tamsulosina

​Anticolinergicos
- Neurotransmisor en la vejiga es la acetilcolina
- Actúa los receptores muscarínicos
- El más frecuente en la vejiga es el M2 (80%) y el M3 (20%)
- M3 es responsable de contracciones vesicales
● Tolterodina, oxibutinina, darifenacina y solifenacina
- No se recomienda como monoterapia
- Efectos colaterales
- Boca seca: chicle
- Constipación: fibra
- Visión borrosa
- Todos atraviesan Barrera Hematoencefálica, pero sobre todo la oxi → NO en
>60 años
- Solo los que tienen residuo post miccional elevado van a tener retención urinaria
- Más útiles en pacientes con síntomas irritativos

Terapia Combinada
- Bloqueadores alfa​ disminuyen el tono → componente dinámico
- Inhibidores de la 5 alfa reductasa​ disminuyen el tamaño →
componente estático
● Tolterodina y tamsulosina
- Indicación:
- Lo doy solamente cuando la próstata está agrandada (>40
cc)
- Con síntomas moderado a severos (>20)
- PSA >1.4
- No responden a monoterapia con alfa bloqueadores

Tratamiento quirúrgico
- En BH no quitamos toda la próstata porque la inervación del pene y el esfínter están
muy cerca → incontinencia e impotencia
- Como el cuello de la vejiga no se puede cerrar → eyaculación retrógrada → no
van a volver a eyacular bien en la vida
- De entrada van a cirugía:
● Retención urinaria crónica o repitente
● Cistolitiasis
● Falla renal post renal
● Infección tracto urinario a repetición
● Hematuria de origen prostático a repetición

Water vapor thermal therapy


- Usa la energía conductiva del vapor de agua para remover el tejido prostático. Como no
hay gradiente de temperatura, no hay efectos extra prostáticos.
- Se puede hacer en el consultorio.
- Próstata máximo de 80 g
Prostatic urethral lift
- Compresión del tejido de forma trans tisular → abre la próstata uretral para disminuir
obstrucción.
- Limitaciones
- No sirve en pacientes con obstrucción por crecimiento del lóbulo medio
- Próstata máximo de 80 g

Resección transuretral monopolar (M-TURP)


- Usa energía por electrocauterio pasada por un loop para resecar la próstata desde del
cuello vesical hasta el verumontanum.
- Limitación → síndrome de reabsorción
- Como la corriente es suministrada por un resectoscopio monopolar, se necesita
de una irrigación no iónica, hipoosmolar para conducir la corriente al suelo.
Dentro de las soluciones más usadas están el agua esteril, el sorbitol y la glicina.
- Como la próstata está tan altamente vascularizada, las soluciones son
absorbidas en una gran proporción a la circulación sistémica.
- La absorción excesiva de una solución hipoosmolar conlleva a
- Hiponatremia dilucional
- Hipervolemia hipoosmolar
- Glicina también lleva a hiperglicinemia
- Prevención: siempre valorar estado electrolítico de los pacientes después de
cirugía

Resección transuretral bipolar (B-TURP)


- Resectoscopio bipolar elimina necesidad de usar soluciones hipoosmolares (pueden ser
iso osmolares), entonces disminuye la incidencia de síndrome de reabsorción.
- Mejor perfil de seguridad general

Vaporización transuretral (TUVP)


- La corriente es aplicada al tejido prostático por un electrodo que vaporiza el tejido.

Incisión transuretral (TUIP)


- Creación de dos incisiones profundas empezando de forma distal hacia el cuello vesical
hasta el verumontanum de la próstata
- No hay resección
- Debe ser menor de 30 g

Vaporización fotoselectiva (PVP o laser TURP)


- Usa energía láser a una longitud de onda de​ 532 nm​ (greenlight) para vaporización de
la próstata
- Esta longitud de onda es absorbida de forma selectiva por hemoglobina, resultando en
ablación tisular, dejando atrás una capa pequeña de coagulación para hemostasis.
- Usualmente en hombres mayores con más comorbilidades, o anticoagulados.
- Limitación: próstata máximo de 60-80 g

Enucleación por láser


- Enucleación con láser de Holmio o thulium
- Homium:
- No es visible
- 2100 nm
- >100 grados
- Lleva a fotoevaporación
- Alta afinidad por agua
- Lleva a coagulación térmica (0.5-1
mm)
- Thallium
- 2010 nm
- Cuando la energía es absorbida por el sistema de irrigación en la punta de la fibra, se
crea una burbuja de vaporización que destruye el tejido
- No hay límite del tamaño prostático
- Si >100 gramos, se prefiere holmio que TURP
- Se asocia con menor necesidad de transfusiones y no está contraindicada la
coagulación

Robot assisted waterjet ablation


- Usa un jet de agua guiado por imágenes y controlado por robot para remover el tejido
prostático.
- Sirve como herramienta de hidrodisección de alta velocidad que remueve el parénquima
sin afectar los vasos sanguíneos principales ni la cápsula,
- Buenos resultados en próstatas de 30-80 gramos

Terapia por microondas


- Usa un catéter ureteral especializado con una antena que genera ondas
electromagnéticas con una frecuencia de 915 a 1296 MHz para inducir cambios con
calor localizado.
- El objetivo es una termoablación local, manteniendo temperaturas normales en el tejido
circundante
- Altas tasas de reintervención

Prostatectomía simple
- Enucleación del tejido prostático con su cápsula
- Se hace por laparoscopia
- Se reserva para pacientes con próstatas muy grandes que no permitirían una resección
diferente.

Urodinamia

Definición: ​estudio de la dinámica del almacenamiento y la evacuación de la orina por el tracto


urinario.
- El objetivo es reproducir los síntomas mientras se realizan mediciones precisas con el
fin de identificar las causas subyacentes a los síntomas y los procesos fisiopatológicos
relacionados.

Profilaxis antibiótica
- Sociedad Americana de Urología: no recomienda uso de antibióticos con cultivo
negativos
- En pacientes en los que puede ser necesario:
- Uropatía obstructiva
- Altos residuos miccionales
- Enfermedades neurológicas que afecten el tracto urinario
- En pacientes con ITU o bacteriuria → tratar y esperar 2 semanas para realizar el
procedimiento
- Pacientes con bacteriuria persistente o ITU recurrente → tratamiento antibiótico
específico para el urocultivo
- Pacientes con catéter ureteral o cateterismo intermitente con bacteriuria → tratamiento
antibiótico específico para el urocultivo

Uroflujometría libre
- Mide: tasa de flujo del chorro urinario externo en volumen / unidad de tiempo (ml/sec)
- Refleja la cinética de la contracción del músculo detrusor frente a la resistencia de la
uretra. Por lo tanto se ve afectada por
- Efectividad de contractilidad del detrusor
- Relajación esfintérica
- Permeabilidad uretral
- Permite valorar
- Flujo máximo
- Flujo promedio
- Volumen evacuado
- Tiempo de flujo máximo
- Limitaciones
- Debe haber un mínimo evacuado de 150 ml
- No permite diagnosticar la etiología
- Métodos para medir el flujo
- Gravimétrico o de peso - pesar orina y así medir el volumen de orina evacuada
- Disco rotante - la orina cae en un disco que se mantiene rotando dependiendo
de la orina que cae → a medida que la orina cambia su flujo, aumenta o
disminuye la rotación del disco
- Capacitancia - un aumento en el volumen del recipiente determina la tasa de
flujo en función de tiempo
- Medición del residuo postmiccional:
- Invasiva: paso de sonda
- No invasiva: ecografía

Valores normales
- Un tracto de salida vesical distensible con una contracción normal del detrusor → curva
de tasa de flujo en forma de arco con una gran amplitud
- Qmax​: 0-50 ml/ s
- Volumen evacuado​: 0-1000 ml
- Constante de tiempo máxima​: 0,75
- Flujo máximo
- Hombres: 25 ml/s a los 40 años, y disminuye con la edad hasta 15
- Mujeres: 35 ml/s
- Si está mayor, puede ser por incontinencia de esfuerzo en la que hay
mínima resistencia del tracto de salida
- Reportaje del VOID: tasa flujo máxima / volumen evacuado / volumen residual
postmiccional → 15/200/30

Interpretación
- Basado en valores
- Normal: valores mencionados
- Anormal: Flujo máximo <10 ml/s en hombres
- Equívoca:
- Volumen evacuado <150 ml
- Flujo máximo entre 10-15 ml/s
- Basado en patrones
- Normal: campana con rápido ascenso y pico de amplitud
- Vejiga rápida: exageración en la curva normal
- Flujo prolongado: tiempo prolongado al pico máximo de amplitud
- Intermitente: picos irregulares
- Flujo plano en meseta: flujo máximo disminuído con tiempo prolongado
Cistometría
- Mide el componente de la función de llenado vesical
- Permite evaluar los cambios de la presión vesical en la fase de llenado
- Procedimiento:
- Al paciente en posición de litotomía se le pone una sonda de dos lúmenes que
permite un registro de la presión intravesical y el llenado artificial de la vejiga.
- También se introduce una sonda rectal para evaluar presión intraabdominal
- Se usa gas o líquido. La desventaja del líquido es que pueden causar
inestabilidad o elevar costos, pero es mucho más fisiológico y estándar.
- Términos importantes
- Pves: presión intravesical
- Pabd: presión intra abdominal (alrededor de la vejiga)
- Pdet: presión del detrusor
- Pdet = Pves - Pabd

Parámetros evaluados e interpretación


- Sensación
- Primer deseo de micción​ → 150 - 200 ml
- Disminuida: reducción de la sensación
- Ausente: ya hay llenado vesical
- Inespecífica: sensación de plenitud
- Deseo fuerte de micción​ → 500 ml
- Urgencia
- Primera sensación de llenado​ → 50% de capacidad cistométrica máx (60-80)
- Dolor
- Capacidad cistométrica máxima ​→ 450 - 500 ml
- Volumen vesical al final de la fase de almacenamiento, o momento en el que se
detiene el llenado si el paciente presenta dolor
- El paciente va a sentir deseo imperioso de micción, por lo que coincide con el
deseo miccional fuerte
- Distensibilidad: cambio en el volumen vesical / cambio en la presión del detrusor
- Cuando la vejiga está llena, hay un cambio de la presión nulo o mínimo
- Al iniciar el llenado, la Pdet y volumen deben ser 0
- Valor normal: ​<6-10 cmH2O
- Los puntos de corte para anormalidad son 12,5 o 20 ml/cmH20
- Alterado en
- Procesos inflamatorios
- Enfermedades neurológicas del tracto urinario
- Cirugías pélvicas ‘
- Mielomeningocele
- Radioterapia
- Obstrucción del tracto de salida
- Actividad del detrusor
- Durante el almacenamiento, la vejiga debe estar relajada y distensible sin
generar cambios en la presión del detrusor
- Si ​hay actividad​ → anormal!
- Actividad involuntaria del detrusor
- Documentar si se asocia con urgencia
- Patrones
- Hiperactividad física del detrusor → forma de onda, y puede o no
llevar a incontinencia
- Hiperactividad terminal → única contracción involuntaria que
ocurre en la capacidad cistométrica, y no se puede suprimir.
Siempre genera incontinencia.
- En estos casos no se puede evaluar causal de la
incontinencia
- Hallazgos
- Detrusor de actividad normal
- Detrusor hiperactivo
- Idiopático: sin enfermedad de base
- Neurogénico: patología neurológica de base
- Detrusor hipocontráctil
- Función uretral
- Hallazgos
- Normal​: uretra mantiene la presión de cierre uretral positiva en el llenado
sin importar el aumento en la presión intraabdominal.
- Puede ser superada con hiperactividad del detrusor
- Incompetente​: escape de orina en ausencia de contracción del detrusor
- Incontinencia de esfuerzo urodinámica​: escape de orina durante el
aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del
detrusor.
- Incontinencia por relajación uretral​: escape dado por relajación de la
uretra en ausencia de aumento de presión intraabdominal o contracción
del detrusor.
- Presión de cierre uretral máxima: MUCP
- Mide la longitud uretral máxima
- Presión de escape abdominal: ALPP
- Presión intravesical a la cual ocurre el escape de orina
- Muestra la habilidad del cuello vesical y del esfínter uretral de resistir al
aumento de la presión intraabdominal
- Indica qué tipo de incontinencia de esfuerzo predomina en las mujeres
- <60 cmH2O →​ déficit esfintérico intrínseco
- 60-90 cmH2O →​ equívoco o moderadamente sugestivo de DEI
- > 90 cmH2O → ​incontinencia urinaria genuina​ (pérdida de
soporte uretral) o de​ baja probabilidad de DEI
- Presión en el punto de escape del detrusor: DLPP
- Presión más baja del detrusor a la cual el escape de orina ocurre en
ausencia de contracción del detrusor o de aumento de presión abdominal
- Es una interacción entre presión del detrusor y resistencia uretral
- Útil para valoración de pacientes con enfermedad neurológica en quienes
se sospecha pobre distensibilidad, NO en incontinencia de esfuerzo
- Cuando es >40 cm H2O → ​riesgo de hidronefrosis o reflujo
vesicoureteral
- Perfil de presión uretral: PPU
- Medición incontinencia debido a déficit esfinteriano
- Indica la presión intraluminal en la longitud de la uretra mientras la vejiga
está en reposo
- Valores de la presión máxima de cierre uretral < 20 cmH2O → ​DEI

Estudio de presión- flujo


- Evalúa las características de ​vaciamiento del tracto urinario inferior ​y permite monitorizar
la presión del detrusor
- Evalúa:
- Contractilidad del detrusor
- Se mide con la presión del detrusor durante la micción
- PdetQmax → presión del detrusor la flujo máximo
- Resistencia del tracto de salida vesical u obstrucción (función uretral)
- Se determina con el flujo urinario
- Qmax → flujo máximo durante fase presión-flujo
- Hallazgos
- Índice de obstrucción del tracto de salida​ (BOOI) = Pdet Qmax - 2 Qmax
- < 20 → ​normal
- 20-40 → ​equívoco
- > 40 → ​obstrucción del tracto urinario
- Actividad del detrusor
- Normal​: contrae para vaciar vejiga
- Hipoactivo​: contracción del detrusor no vacía vejiga
- Acontráctil​: no hay cambios en presión del detrusor en
vaciamiento
- Índice de contractilidad = Pdet Qmax + 5 Qmax
- >150 → ​detrusor fuerte
- 100 - 150 → ​normal
- <100 → ​detrusor débil
- En una obstrucción urinaria, habrá aumento de la presión del detrusor, una tasa de flujo
reducida o evacuación disfuncional.

Videourodinamia
- Consiste en instilar medio de contraste mientras por fluoroscopia se captan imágenes
del tracto urinario.
- Indicaciones:
● Paciente con enfermedad neurológica que afecte el TUI
● Incontinencia urinaria masculina
● Incontinencia urinaria femenina recidivante y compleja
● Obstrucción de tracto urinario femenino
● Disfunción miccional
● Obstrucción del tracto urinario de salida en pacientes jóvenes o con
antecedentes de cirugía previa
● Paciente pediátrico con micción disfuncional o enfermedad neurológica
- Se deben obtener varias imágenes
- Preliminar
- Identificar anormalidades en columna, cuerpos extraños, cálculos
radiopacos, patrón gaseoso y masas
- Vesical oblicua y lateral a los 150-200 ml (con y sin Valsalva)
- Identificar morfología, posición, movilidad con reposo y pujo y reflujo
- Capacidad cistométrica máxima
- Identificar base vesical y reflujo
- Miccionales
- Identificar anatomía durante la micción, localizar nivel de obstrucción y
confirmación de disinergia vesicoesfinteriana
- Imágen postmiccional

Electromiografía
- Permite medir la actividad muscular simultáneamente a la cistometría
- Usualmente en pacientes neurológicos → permite evaluar la integridad nerviosa y la
localización y gravedad de la lesión.
- Disinergia detrusoesfinteriana​: hallazgos
- Incremento paulatino de la actividad electromiográfica
- Contracción alternada
- Relajación de la musculatura esfinteriana o contracción sostenida

Indicación de urodinamia en situaciones especiales

Incontinencia urinaria femenina


- Valoración de función uretral
- Volumen residual postmiccional → si se realizará intervención quirúrgica
- Pacientes con prolapso de alto grado → valorar incontinencia oculta
- Para valoración de distensibilidad alterada y detrusor hiperactivo → cistometría
- Incontinencia de urgencia → estudio flujo/presión para valorar obstrucción

Síntomas de tracto urinario inferior en hiperplasia prostática


- Volumen residual postmiccional → uroflujometría
- Si hay sospecha de hiperactividad del detrusor → cistometría
Vejiga neurogénica
- Volumen residual postmiccional
- Estudio de cistometría completo
- Estudio de flujo-presión para seguimiento
- Videourodinamia
- Electromiografía en combinación con cistometrograma en pacientes con riesgo de vejiga
hiperactiva

Incontinencia urinaria

Generalidades
- Definición: salida involuntaria de la orina
- Síntoma: paciente o cuidador
- Signo: personal de salud
- Condición: paraclínicos

Clasificación
​ casionada por esfuerzos como toser y estornudar o por ejercicio
Incontinencia de esfuerzo: o
- 12% de prevalencia en hombres, 24% en mujeres (en mayores de 65 años)
- Fisiopatología: una mezcla entre
- Déficit esfintérico
- Hipermotilidad uretral por pérdida de soporte
Incontinencia de urgencia: ​ocasionada o precedido por urgencia urinaria
Incontinencia mezclada: ​se asocia con urgencia urinaria y con ejercicio u otros esfuerzos

Síndrome de vejiga hiperactiva


- Involucra síntomas de ​frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia​ ya sean solos o
combinados, que ocurren en ausencia de factores locales patológicos o metabólicos

Factores de riesgo
- Afrodescendencia
- HTA
- BPH
- Ansiedad
- Síndrome de intestino irritable
- Apnea de sueño
- Embarazos múltiples (>5)

Fisiología de la micción
- Se debe acompañar de relajación del piso pélvico
- Nervio pudendo: nicotínicos
- Se debe acompañar de relajación uretral mediada por óxido nítrico
- Contracción piso pélvico por
- Pudendo: ganglio de la raíz dorsal sacro
- Hipogástrico: ganglio de la raíz dorsal lumbar

Teorías fisiopatológicas de la vejiga neurogénica


- Neurogénica: más aceptada
- Plasticidad neuronal lleva a que la aferencia a delta no sea adecuada sino a
través de las fibras c (nociceptivas), no reguladas por centros pónticos →
pérdida del control voluntario → arco reflejo involuntario
- Miogénica
- BPH
- Mayor número de receptores excitatorios
- Urotelial
- Urotelio con capacidad propia de responder a estímulos

Otros tipos de incontinencia


Continencia a nivel ureteral
- Mecanismos ureterales intrínsecos
- Coaptación: a cargo de la mucosa, submucosa, vasculatura, tejido conectivo y
glándulas
- Compresión por estímulos neuronales, músculo estriado y diafragma pélvico
- Soporte anatómico
- Soporte estático
- Soporte dinámico

Examen físico en incontinencia

Pop Q score: s​ taging of vaginal wall descent, in cm (arriba de himen -, abajo de himen +)

Aa: union uterovesical (anterior vaginal wall), 3 cm proximal al himen


- Bladder neck
Ba: de pared anterior - porción más distal del anterior vaginal wall
C: most distal edge of the cervix of vaginal cuff scar
Gh: general hiatus- middle of urethral meatus to posterior midline hymen
Pb: perineal body - posterior margin of general hiatus tu middle of anal opening
Tvl: total vaginal length - depth of vagina
Ap: 3 cm proximal al hímen de pared posterior
Bp: parte más distal del remaining pared posterior

Q tip Test
- Hipermotilidad de la uretra: se desplaza mucho al hacer maniobra de valsalva
- El cambio normal en el ángulo es de 30 grados

Valoración neurológica

Prueba de Marshall
- En la incontinencia de esfuerzo, cuando el cough test es positivo, se hace el test de
Marshall-Bonney con el fin de determinar si hay incontinencia debido a hiperactividad
uretral.
- Se pone el dedo índice y el segundo dedo en los lados del cuello vesical para darle
soporte a la uretra proximal y, con la vejiga relativamente llena, el paciente tose o hace
la maniobra de Valsalva. En ausencia de salida de orina o elevación de la vejiga, y la
presencia de salida de orina sin elevación de la vejiga confirma la incontinencia de
esfuerzo secundaria a hiperactividad uretral.

Paraclínicos necesarios
- Parcial de orina
- Diario miccional → hábito miccional
- Pad test → cuantificar severidad de pérdida
- Cuestionarios
- ICQ SF: más frecuentemente usado
- Sexo
- Con qué frecuencia pierde orina
- Cantidad de orina que pierde habitualmente
- Qué tanto afectan la calidad de vida los escapes de orina
- Cuándo pierde orina: nunca, antes de llegar al baño, al toser o
estornudar, al dormir, al hacer esfuerzos, al acabar de orinar, sin un
motivo evidente, de forma continua.
- Urodinamia: estudio funcional
- Recomendado en
- Diagnóstico incierto
- Patología neurológica de base
- Antecedente de cx previa
- Sintomas mixtos
- Refractariedad a manejo
- Cuando se anticipa que va a necesitar intervención quirúrgica
- Prolapsos genitales que superan hymen (3 y 4)

Manejo de la vejiga hiperactiva

1. Conductal
- Entrenamiento muscular: fisioterapias!!
- No cafeína, alcohol o citricos: irritantes vesicales

2. Farmacológica
- Antimuscarínicos
- De estos es importante mencionar que su perfil de seguridad depende de:
- Afinidad por receptores M1 → son los receptores más comunes en el
SNC: menor afinidad lleva a menos efectos adversos
- Desórdenes cognitivos, pérdida de memoria, somnolencia,
confusión y aceleración de demencias
- Habilidad de interacción con glicoproteínas P: sacan el fármaco del bbb
- Permanencia del medicamento en sangre, que a su vez depende de
metabolismo hepático
● Oxibutinina:
- Boca seca
- Trastornos de memoria en personas mayores
- Menores efectos adversos en vía transcutánea
● Trospium
- Baja concentración en CSF: buena opción para pacientes con déficit
cognitivo o patologías neurológicas
● Tolterodina
- Boca seca
● Darifenacin
- Estreñimiento
● Solifenacina: mejor calidad de vida, especialmente en extended release form
- Contraindicaciones absolutas
- Retención urinaria
- Retención gástrica
- Glaucoma de ángulo estrecho
- Agonistas beta 3: Mirabegron
- Prolongación del QT en dosis >200 mg: ojo en mujeres y en pacientes con
digoxina o metoprolol
- Misma efectividad, diferente perfil de seguridad
- Combinación de medicamentos

3. Farmacológicas de segunda línea: solo en pacientes que tuvieron terapia conductual


por mínimo 3 meses y terapia farmacológica de primera línea por 4-8 semanas
- 25% que no responden
- Se pueden emplear en cualquier orden, de manera que si uno falla, se escoge otro.
● Toxina botulinica tipo A
- Dosis recomendada: 100 a 150 U → inyectar en el cuerpo de la vejiga, sin
involucrar el trígono vesical, en la profundidad del detrusor.
- Para la inyección se puede usar cualquier tipo de anestesia
- Inhibición liberación acetilcolina
- Efectos adversos
- Infección urinaria
- Retención urinaria → pueden llegar a necesitar cateterización vesical
recurrente
- Aumento en volumen residual
● Estimulación eléctrica del nervio tibial posterior
- Llega a segmento medular S2-S3
- Modulación del segmento → inhibición de contracciones indeseadas del
detrusor, por medio de aferencias por el nervio pudendo.
- Se hace de manera percutánea durante 12 semanas o transcutánea, y luego
cada mes, aumentando poco a poco los intervalos entre las sesiones.
- Efectos adversos:
- Dolor en el maléolo medial = sitio donde se pone el estímulo
- Sangrado local
- Parestesias
- Excoriaciones
● Neuromodulacion sacra (S3)
- Modulación del reflejo normal involuntario
- Va a haber aleteo de los glúteos y contracción del dedo pulgar
- 2 etapas:
- Primero se mira que si esté funcionando
- Luego, si hubo respuesta (mejoría en 50% de la sintomatología) se deja
para siempre como marcapasos
- Efectos adversos
- Dolor en sitio de implantación
- Migración del electrodo
- Necesidad de reemplazo
- Contraindicadas las resonancias

4. Cirugia
- Catéter o sonda: ojo con ITU
- Cistoplastia de aumento de vejiga
- Derivación urinaria completa con reconstrucción vesical completa

Manejo de incontinencia urinaria de esfuerzo

1. Conductual y farmacológica
- Restricción del consumo de líquidos, actividad física moderada, pérdida de peso en
pacientes obesas
- Rehabilitación del piso pélvico
- Siempre bajo supervisión de profesionales entrenados
- Usar biofeedback permite un aumento en la efectividad del tratamiento

2. Quirúrgico: genuina y déficit esfinteriano


- La idea es aproximar la uretra y el cuello vesical al pubis o a sus ligamentos
- Alta tasa de fracasos!!!
- Abordaje abdominal
- MMK: colocación de suturas vaginales laterales y en el tejido periuretral que se
anclan a la sínfisis púbica
- Colposuspensión de burch: aproximación de la fascia periuretral al ligamento de
Cooper (iliopectíneo) usando 3 pares de suturas
- Colposuspensión de Tanghao: sumó aproximación de la pared proximal de la
vagina a las paredes laterales de la pelvis
- A los 9 años, 8% enterocele
- Suspensión transvaginal
- Una aguja atraviesa la fascia pericervical y la fija al músculo recto anterior
- Cistoscopio permite verificar posición de suturas
- No se usan
- Cintas libres de tensión
- Primera elección​! Dan soporte en el punto de la uretra en el que se transmiten
las fuerzas de cierre → disminución en la luz con aumentos de presión
- Sintéticos: polipropileno - monofilamento, no absorbible, libres de tensión.
● Cinta transvaginal retropúbica
- Menor riesgo de dolor postoperatorio
- Mayor efectividad a 5 años y a 2 años
● Cinta transobturatriz: vector lateral
- Menor riesgo de sangrado y de lesión de vísceras huecas

Mini slings: cintas para uretra media
- Menor riesgo de daño muscular, vasos del espacio obturador (nervio y
arterias), vena iliaca, vena obturatriz, y daño de órganos retropúbico.
- Cintas autólogas fijas: músculos gracilis y pyramidalis
- Alta probabilidad de obstrucción del tracto urinario
- Cintas ajustables sintéticas: AJUSTABLES!!
- Agentes abultantes: Silicona, Hidroxiapatita de calcio, Poliacrilamida.
- Usar en pacientes que no son candidatos a cirugía o anticoagulados
- Pacientes con déficit esfinteriano se puede beneficiar de esfínter urinario artificial
- Ojo con erosión e infección

Urolitiasis

Epidemiologia
- Principal motivo de consulta de causa urológica al servicio de urgencias
- Debut sintomático entre los 20 - 40 años
- Alto índice de recurrencia cuando hay síntomas clínicos → 50%
- Más común en hombres → relacion mujer a hombre 1:3
- Estruvita → más común en mujeres
- Cistina → igual en ambos sexos

Patogenia
- Saturacion
- Cambio en el pH urinario
- Alteración de los inhibidores urinarios de la cristalización
- Hipocitraturia → litiasis oxalato cálcico
- Aumento de sustancias litogénicas → mucoproteinas

Etiologia

Litiasis cálcica
- 70% de los casos
- Dos tipos de litiasis a base de calcio
- Oxalato cálcico → más frecuente
- Fosfato calcico → pH aumentado
- Causas
- Litiasis cálcica idiopática → más frecuente
- Hipercalciuria idiopática → causa más frecuente
- Excreción de >4mg/kg/día de calcio en ausencia de hipercalcemia
y otras causas de hipercalciuria
- Hipocitraturia idiopatica
- Hiperuricosuria → pH disminuido produce calculos de acido urico y sobre
estos crecen cálculos de oxalato de calcio
- Litiasis cálcica secundaria
- Hiperparatiroidismo primario → causa más frecuente de hipercalciuria no
idiopática
- 5% de los pacientes con cálculos
- Acidosis sistémicas → producen hipocitraturia
- Acidosis tubular renal distal
- Diarreas
- Sarcoidosis → hipercalcemia absortiva
- Hiperoxaluria → enfermedades de malabsorción
- Enfermedad de crohn, colitis ulcerativa, resección intestinal
amplia
Litiasis urica
- 10 - 15%
- Causas
- Hiperuricosuria
- Disminución del pH urinario (pH<5)
- Diarrea crónica, pérdida intestinal de HCO3, escaso volumen de diuresis

Litiasis infecciosa
- 5 - 10% de todos los casos
- Colonización del tracto urinario por gérmenes ureasa +
- Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter
- Morganella, Nocardia, ureplasma urealiticum, helicobacter pylori
- Criptococo, Coccidioides immitis
- Mecanismo:
- Degradación de urea a amoniaco (NH3) y CO2
- Amoniaco se hidroliza a amonio
- Se eleva el pH urinario (>8)
- Se precipitan los fosfatos y magnesios
- Se forman cálculos de fosfato amónico o de estruvita (fosfato amonio magnesio)
- Cálculos coraliformes pueden ser de estruvita o de cistina
- 30% de los pacientes con cálculos de estruvita presentan anomalías en el tracto urinario
- Se disuelven con soluciones de ​10% hemiacidrin; pH 3.5-4/renacidin

Litiasis cistina
- 1% de los casos de urolitiasis
- Trastorno autosómico recesivo por alteración de aminoácidos dibásicos (COLA)
- C = cisteina
- O = ornitina
- L = lisina
- A = arginina
- Calculos coraliformes

Medicamentos
- Indinavir
- Atazanavir
- Guaifenesin
- Sulfas
- Ceftriaxone
- Acetazolamida
- Topiramato
- Vitamina D en sobredosis
- Quimioterapia por alta producción de ácido úrico

Presentación
Cálculos en unión ureteropélvica
- Dolor de flanco moderado a severo, sin irradiación a la ingle
- Síntomas irritativos urinarios como frecuencia y disuria, dolor suprapúbico, urgencia

Cálculos en uréter
- Dolor tipo cólico en flanco y abdomen de inicio súbito, con irradiación a testículos o área
vulvar
- Náuseas con o sin vómito

Cálculo en uretra superior


- Dolor irradiado a flanco o área lumbar

Cálculo en la mitad de la uretra


- Dolor irradiado a anterior y caudal

Cálculo en uretra distal


- Dolor irradiado a la ingle, testículos o labios mayores

Cálculo en vejiga
- Asintomáticos
- Puede haber retención urinaria

Diagnostico
- Indicaciones del estudio metabólico
- Debut en edad temprana
- Litiasis bilateral o en riñón único o malformado
- Litiasis recidivante
- Litiasis coraliforme
- Litiasis de composición poco frecuente
- Nefrocalcinosis
- TAC sin contraste → examen de elección
- Litiasis radiotransparentes → SIUX
- S = sulfamidas
- I = indinavir
- U = acido urico
- X = xantinas
- Insuficiencia renal secundaria a litiasis en un paciente joven, sospechar hiperoxaluria
primaria
- Insuficiencia renal secundaria a mujer en edad media, descartar hiperparatiroidismo
primario

Crisis renoureteral
- Dolor lumboabdominal de carácter cólico con irradiación por el trayecto ureteral hacia
los genitales ipsilaterales. Puede acompañarse de náuseas y vómito o síndrome
miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo) o hematuria.
- Tratamiento conservador
- Abundante ingesta hídrica → cuando haya pasado el cálculo
- Uso de alfabloqueantes en litiasis ureteral distal
- Analgesicos
- AINES → disminución de la inflamación local
- En casos complicados
- Ingreso hospitalario
- Vigilancia estrecha
- AB
- Drenaje con catéter doble J o nefrostomía percutánea
Tratamiento​ → Depende de la localización y el tamaño
- Cálculos renales, pélvicos y de la unión pieloureteral
- <2cm → litotricia extracorpórea con ondas de choque
- >2cm → cirugía abierta o percutánea
- Si existen restos litiásicos → litotricia extracorpórea
- Cálculos ureterales
- <5mm → expulsión espontánea
- 5 - 7 mm
- Vigilancia clínica y radiológica cada 2 a 3 semanas
- Si de 4 a 6 semanas no se ha expulsado el cálculo
- Ureterorrenoscopia y litofragmentacion in situ
- Litotricia extracorporea
- 7 mm →
- LEOC → ureter proximal
- Ureterorrenoscopia con litofragmentacion in situ → uréter distal

Contraindicaciones absolutas de la LEOC


- Embarazo
- Obstrucción de la vía urinaria
- Infección o pionefrosis
- Trastornos no corregibles de la coagulación

Prevención de recidivas
- Medidas generales
- Mas de 2L de agua
- Evitar alimentos ricos en:
- Oxalato → verduras
- Purinas → carne y marisco
- Calcio → sal, frutos secos y lácteos
- Farmacologicas
- Hipercalciuria idiopatica → tiazidas
- Hipocitraturia → citrato de potasio oral
- Hiperuricosuria → allopurinol si existe hiperuricemia (alcalinización de orina)
- Hiperoxaluria
- Primaria → piridoxina
- Secundaria → calcio oral
- Infecciosas → AB
- NO se usa nitrofurantoína → a pH bajo se reduce su actividad
- Cistinuria → alcalinización de orina
- Citrato o bicarbonato potasico
- Si no responde → D-penicilamina y 2-mercaptopropionilglicina
Protocolo Santa Fe
- Manejo en urgencias
- Morfina 3 mg IV (no más 9mg) → hasta disminuir el dolor a la mitad en EA
- Diclofenaco 75mg IV c/6h dos dosis
- No se utiliza hasta que esté hidratado
- Se necesita creatinina primero
- Contraindicaciones → DM, enfermedad coronaria no tratada, HTA en
manejo con más de un antihipertensivo, coagulopatías, antecedente de
sangrado digestivo, alergia a los AINEs, mayores de 60 años
- Metoclopramida 10mg IV
- Interconsulta con urologia

- Manejo por urologia


- UROTAC → TC sin contraste de vías urinarias cada 3 cms
- Indicaciones para hospitalizar
- Dolor de difícil manejo
- Hiperazoemia
- Sospecha de IVU o sepsis
- Monorrenos o riñones trasplantado
- Necesidad de manejo intervencionista

- Alfa bloqueador de elección → tamsulosina


- Cuando no pasa el cálculo con el manejo expulsivo, de primera línea se indica
- LEOC o ureteroscopia más tamsulosina
Infección de Vías Urinarias

Definiciones
- Infección urinaria:​ respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana que
usualmente está asociada con bacteriuria y piuria
- Cistitis​: respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana de la vejiga
- Se presenta con disuria, con o sin polaquiuria, urgencia, dolor suprapúbico o
hematuria.
- Pielonefritis aguda:​ respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana del riñón
- Asociada a fiebre >38 C, escalofríos, dolor en flanco, sensibilidad en ángulo
costo-vertebral, náuseas, vómito, con o sin síntomas de cistitis.
- Infección urinaria a repetición:​ 2 episodios en 6 meses o 3 en un año
- Importante aislar el patógeno mediante cultivo para determinar si es una
persistencia bacteriana cuando no se obtiene un urocultivo negativo después del
tratamiento (por resistencia o incumplimiento de esquema antibiótico) o una
reinfección (con el mismo agente o uno diferente)

Clasificación

- No complicada:​ mujer sana, no embarazada, sin alteraciones anatómicas o funcionales


del tracto urinario,
- Complicada:​ paciente con alteración funcional o anatómica del tracto urinario
- Hombres siempre es complicada
- En los paciente con alteraciones anatómicas es importante la funcionalidad y
riesgo de la alteración en relación con la infección (doble sistema colector sin
signos de hidronefrosis no necesariamente es complicada, malformaciones
renales en cistitis no tiene implicaciones directas)
- Severa​: compromiso sistémico → independiente de alteraciones funcionales o
anatómicas.
- Sepsis de origen urinario​: es importante saber que las infecciones altas tienen un alto
riesgo de sepsis por la vasculatura renal. Se puede evaluar la falla orgánica y a
necesidad de UCI con el qSOFA que evalúa FC <= 100, Glasgow <15 o o FR >= 22. Si
dos o más de estos son positivos aumenta el riesgo de mortalidad hasta 25 veces que si
no los cumple → UCI
- Bacteriuria asintomatica:
- En mujeres → 2 muestras de orina consecutivas, misma cepa, >100k UFC,
- Hombres → 1 sola muestra de orina, >100k UFC
- Muestra tomada con sonda con >100 UFC
- Piuria y bacteriuria asintomática → NO es indicación de tratamiento
- Infección urinaria relacionada con el catéter
- Bacteriuria asintomática relacionada con catéter

Patógenos
- Las bacterias ascienden por el urotelio gracias al pili (por eso E. coli tiene muchos), pero
la colonización depende de muchos otros factores.
- En el mundo la primera es E.coli y segundo klebsiella pero en la fundación es el
Enterococcus faecalis
- Candida en paciente inmunodeprimidos, con tratamiento amplio de AB o catéteres

BACILOS GRAM NEGATIVOS


Diagnóstico​:
- El diagnóstico de la IVU no complicadas es clínico y se caracteriza por síntomas
irritativos cuando es baja.
- En mujeres hay que investigar factores de riesgo como: espermicidas, actividad sexual,
historia de IVU previas, historia familiar de IVU, hábitos miccionales.
- UROANÁLISIS Y UROCULTIVO NO SON NECESARIOS. Se recomiendan en IVU
recurrentes
- Uroanálisis: tirilla reactiva para identificar esterasa leucocitaria (leucocituria) y
sedimento (presencia de >4 leucocitos o >5 bacterias por campo). Presencia de
nitritos también ( bacterias productoras de nitritos como ​Escherichia coli,​
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas) (no producen
Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus)​. ​(esto necesita tiempo
entonces falsos negativos porque se almacena orina por poco tiempo)
- Cuando es alta puede cursar con fiebre mayor a 38, escalofríos, dolor en el flanco,
sensibilidad en ángulo costovertebral, náuseas o vómito, y cursar o no con síntomas de
cistitis. La sensibilidad a la palpación en el ángulo costovertebral aumenta la
probabilidad diagnóstica
- En casos que se sospeche una IVU alta se puede necesitar una imagen. Una
ecografía para detectar hidronefrosis es la primera elección. Uro TAC sin
contraste si se sospecha una litiasis concomitante y no se evidencia en eco.

Tratamiento

Cistitis aguda no complicada


- Nitrofurantoina monohidrato/macrocristales 100mg c/6h por 5-7 días
- ALTERNATIVA: Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 3 días o equivalente.
- Fluoroquinolonas por 3 días funciona pero SOLO se debe dar si hay
antibiograma de sensibilidad.

Cistitis aguda complicada


- Ceftriaxona 2g IV
- Se continúa dependiendo de la sensibilidad
- Cefuroxima 500 mg c/12h por 7 días VO
- Nitrofurantoína monohidrato/macrocristales 100 mg c/6h por 7 días VO

Pielonefritis aguda sin compromiso sistémico o sospecha de resistencia


- Ceftriaxona 2g IV dosis única y continuar con terapia oral 7 días
- Se continúa dependiendo de la sensibilidad
- Cefuroxima 500 mg c/12h por 7 días VO
- Ampicilina / sulbactam 750 mg c/12h por 7 días VO

Pielonefritis aguda con compromiso sistémico y/o sospecha de resistencia


- Requiere hospitalización

Puntos importantes
- Si no funciona el tratamiento de primera línea y se tiene una alta resistencia a
fluoroquinolonas se recomiendan aminoglucosidos o carbaopenemicos. Se propone
Amikacina 15 mg/kg IV día o Ertapenem 1 gramo IV al día
- Bacteriuria asintomática sólo se trata en embarazo!

Prevención
- Prevención en menopausia: se podría dar estrógenos locales (tópicos) para regular el
pH vaginal y disminuir la colonización pero solo en IVU recurrente.
- En IVU recurrente, se recomienda profilaxis no mayor a 12 meses
- Nitrofurantoína 50-100 mg cada 24 horas por vía oral durante 3 a 6 meses
- Postcoito si se confirma que ese es el origen. Dosis única de nitrofurantoina.

Adherencia y colonización
- El primer paso es la adhesión: usualmente comienza con contaminación periuretral por
uropatógeno de los intestinos
- Luego migra hacia la vejiga por la uretra, para hacer esto necesita de flagella y pili
- Múltiples adhesinas reconocen receptores del epitelio de la vejiga y controlan la colonización
- Uropatógenos como UPEC sobreviven al invadir la vejiga, unirse al epitelio, producir toxina y
protestas para liberar nutrientes de las células del huésped, sintetizan sideróforos para obtener
hierro. Se multiplican, asciende por los uréteres hasta el riñón y se adhiere a través de las
adhesinas y producen toxinas nuevamente.
- Los uropatógenos son capaces de cruzar la barrera epitelial tubular para llegar al flujo
sanguíneo e iniciar una bacteremia.
- IVU no complicadas: UPEC, Kleb, Saprophyticus tiene la habilidad de unirse directamente al
epitelio de la vejiga, el cual esta compuesto por células de paraguas (sombrilla), células
intermedias y basales.
- UPEC y Kleb se unen a las uroplaquinas​,​ componente proteico de la membrana apical de la
célula en sombrilla, que tiene como función producir una matriz cristalina que protege la vejiga
de los agentes dañinos de la orina.
- Las integrinas Alfa 3 beta 1​ también son expresadas en la superficie epitelial y sirve también
como receptores de UPEC.
- En contraste, las complicaciones son iniciadas cuando la bacteria se une a una sonda, un
cálculo renal, o cuando son retenidas por una obstrucción.
1. Mirabilis, Aeruginosa, Enterococo
Disfunción eréctil

Incapacidad para generar o mantener una erección ​que permita mantener una relación sexual
satisfactoria​.

Anatomía del pene:


- Irrigación: arteria dorsal que se ramifica en arterias helicinas
- Inervación:
- Sistema autónomo
- Sistema parasimpático y simpático
- Simpático: ramas de las raíces nerviosas de T-10/ T-12
- Sistema parasimpático: plexo pélvico.
- Nervio cavernoso que tiene ramas del hipogástrico y del plexo pélvico,
- Parte somática (sensación): N. dorsal

Fisiología de la erección:
Cuando hay estimulación sexual (a través de cualquiera de los 5 sentidos o mental), se
produce liberación de neurotransmisores de los terminales del nervio cavernoso y de factores
relajantes de las células endoteliales del pene, lo que resulta en la relajación del músculo liso
de las arterias y arteriolas que irrigan el tejido eréctil y un aumento en el flujo sanguíneo del
pene. Al mismo tiempo, la relajación del músculo liso trabecular aumenta la distensibilidad de
los sinusoides, lo que facilita el llenado y la expansión del sistema sinusoidal. Por tanto, los
plexos venulares subtúnicos se comprimen entre las trabéculas y la túnica albugínea, lo que
produce una oclusión casi total del flujo venoso de salida.
Cuando hay fuga venosa hay que descartar incluso una disminución de testosterona por su
influencia en la diferenciación mesenquimal, con bajos niveles de testosterona no hay
diferenciación a fibroblastos, sino a adipocitos subalbugineos, lo que no van a permitir que
haya buena compresión del plexo venular.

La acetilcolina estimula la producción del óxido nítrico por el óxido nítrico sintasa a partir de la
arginina y O2. El óxido nítrico se libera de las fibras no colinérgicas no adrenérgicas y por
medio de un segundo mensajero activa la guanilato ciclasa, con el aumento resultante del
GMPc, el cual bloquea la liberación del calcio del retículo sarcoplásmico, bloqueado la
contracción (generando la relajación) del músculo liso de las arterias.

La flacidez se produce cuando la enzima fosfodiesterasa 5 hidroliza el GMPc. Ahí es donde


actúan los inhibidores de la fosfodiesterasa - 5: Sildenafil, Vardenafil, Avanafil, Tadalafil, qué se
diferencian solamente por su vida media.

¿Qué es importante saber de la erección?


- Problemas en la generación
- Problema en la rigidez: 1-4, 1 y 2 no alcanzan la penetración
- Mantenimiento

Causas de disfunción:
- Psicogénicas, orgánicas (neurogénica, hormonal,
arterial, cavernoso o inducido por medicamentos), o
mixto psicógeno y orgánico
- Edad y hábitos de vida: la edad es un factor de riesgo
independiente para desarrollar disfunción eréctil
- Es importante evaluar el riesgo cardiovascular en los
pacientes con disfunción eréctil porque puede ser la
primera manifestación de enfermedad arterial
sistémica. Y presentarse hasta 5 años antes que las
manifestaciones coronarias.

Causas que ella recalcó en clase:


- Causas hormonales: Hiperprolactinemia por el bloqueo
de la dopamina -> hipogonadismo hipogonadotrópico.
La hipoprolactinemia además produce daño directo sobre el músculo liso cavernoso.
- Causas endocrinologicas: diabetes mellitus
- Hipertiroidismo: aumento en la actividad de la aromatasa, con una elevación de
estrógenos que hace que aumente la proteína transportadora de hormonas, que es
ávida por la testosterona y va a hacer que haya menor cantidad de testosterona libre.
- Disminución de testosterona
- La testosterona es importante para el líbido y la erección porque induce la
expresión del gen que codifica para la óxido nítrico sintasa y para el orgasmo
porque el nervio dorsal del pene tiene muchos receptores para andrógenos y
esto es fundamental para la sensibilidad.
- No olvidar: Trauma local, Cirugía abdominoperineal de recto y Prostatectomía radical.

Diagnóstico:
- Valoración psicológica así la causa sea orgánica
- Perfil hormonal
- Testosterona total en la mañana - comienza a disminuir a partir de los 40 años
- Indicación de testosterona como tamizaje: pacientes obesos y pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
- Perfil tiroideo
- Hemoglobina glicosilada
- Glucemia
- Doppler de pene con vasoactivos inyectados en los cuerpos cavernosos, para que se
produzca la erección y poder evaluar las arterias cavernosas, su diámetro y si hay fuga
venosa.
- Arteriografía cavernosa en pacientes jóvenes en los que se sospecha trauma arterial
- Cavernometria que ayuda en el diagnóstico de fuga pero no cambia el manejo.

Tratamiento:
- Primera línea: lo menos invasivo, deberíamos empezar por lo menos invasivo, que son
los medicamentos orales (inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafil), que difieren en
su vida media), contraindicados en pacientes que toman nitratos o que tienen retinitis
pigmentosa o sordera profunda
- A el 30% de los pacientes no les funcionan estos medicamento
- También se puede dar testosterona
- Segunda línea:
- Alprostadil: análogo de prostaglandina E-1, estimulan la producción de AMPc y
es de uso intracavernoso.
- Alprostadil intraurethral: Vitarus (gota), midus (pastilla)
- Dispositivos de vacío
- Tercera línea:
- Mezclas magistrales: Papaverina opioide de bajo poder que tiene efectos por la
vía de GMPc, Fentolamina (alfa bloqueador) y Alprostadil. Se pueden mezclar
dos o tres y algunos con atropina para que sean sinérgicos y disminuir los
efectos secundarios
- Priapismo​: erección de más de 4 horas sin estímulo sexual y rigidez
máxima
- Implantes de pene: maleables o inflables
- La más natural es la de 3 componentes, son muy costosos pero muy
efectivos
- Cuarta línea (en investigación):
- Ondas de choque de baja intensidad aumentan la neovasculatura y las células
mesenquimales para que tengan diferenciación vascular, indicado en pacientes
con disfunción leve, de origen vascular, especialmente arterial.
- Plasma rico en plaquetas.
- Células madre intracavernosas.
Cáncer de Próstata

Generalidades
- Lesión precursora → neoplasia intraepitelial prostática
- Hiperplasia benigna no está relacionada con el cáncer
- La mayoría son adenocarcinoma multifocales
- 90%​ de los casos se encuentran en la ​próstata periférica

Presentación Clínica
- Desarrollo lento → tiempo de latencia de hasta 10 años para que la enfermedad sea
clínicamente relevante
- Esperanza de vida es importante para determinar el tratamiento
- Síntomas de tracto urinario bajo + elevación de PSA
- Enfermedad diseminada → astenia, anemia, linfedema, compresión medular
- En ocasiones → hematuria o hematospermia
- Síntomas de almacenamiento:
- Nicturia, Urgencia
- Síntomas de vaciado:
- Pujo, tenesmo vesical, disminución en el calibre del chorro
- Dolor
- Disuria o dolor en región pélvica

Factores de riesgo:
- Raza negra
- Antecedente familiar de ca de próstata en familiar de primer o segundo grado de
consanguinidad

Diagnostico
- Tacto rectal
- PSA sérico → no específico del cáncer de próstata (screening cada 2 años)
- Biopsia ​prostatica transrectal eco dirigida (Gold stándard)
- 12 muestras para mejorar rendimiento de la prueba
- Si primera biopsia negativa:
- Si el PSA está aumentado: control trimestral con PSA
- Velocidad del PSA: Patológica si aumenta más de 0.75 ng/ml por año
- Antígeno libre/Total: si <0.15 es patológica
- Segunda biopsia: Biopsia por saturación + de 18 muestras
- RMN: Nos da PI-RADS
- Ca confirmado, sospecha de compromiso extra prostático
- Tratamiento con intención curativa

- Nomogramas:
- Riesgo de falla de tratamiento curativo: Nomograma de Kattan
- Tablas de Partin: Planeación quirúrgica
- Sirve para predecir estadío de la enfermedad luego de intervención qx
- Gamagrafía ósea:
- Hacer si PSA>29 ng/dl
- Duplicación de PSA<6 meses
- Crecimiento de PSA> 0.5ng/dl/mes
Screening y detección precoz
- Indicaciones de biopsia ecodirigida → solo para expectativa de vida mayor a 10 años
- PSA mayor a 4ng/mL
- Tacto rectal sospechoso (independiente de la PSA)
Acerca del PSA
- No específico del cáncer de próstata (elevado en prostatitis o inflamación por trauma
prostático)
- Valores PSA:

- Zona de umbral de duda diagnóstica entre 4 y 10 ng/ mL


- Mayor probabilidad de cáncer cifras mayores de 10 ng / mL
- Cifras superiores a 20 ng / mL sospecha de enfermedad localmente avanzada o
metastásica

Estadío
Gleason
La suma son los dos patrones histológicos más prevalentes y luego se suman (el puntaje más
bajito para cada uno es 3, entonces lo más bajito que puede dar es Gleason 3+3= Gleason 6)

Grados:
1. Gleason 6
2. Gleason 7 (3+4)
3. Gleason 7 (4+3)
4. Gleason 8 (4+4, 5+3, o 3+5)
5. Gleason 9 o 10

Tratamiento
- Para tener en cuenta
- Edad del paciente, comorbilidades, grado de biopsia (gleason), tacto rectal, PSA.

Cancer de prostata localizado


- Confinado a la glandula prostatica
- Potencialmente curable
- Diagnóstico → biopsia transrectal guiada por ecografía
- Riesgo bajo
- Opciones terapéuticas
- Vigilancia activa (PSA trimestral, tacto rectal y biopsia semestrales)
- Indicada en pacientes jóvenes con PSA <10 ng/ml y gleason <= 6
- Observación
- Pacientes ancianos, sin intención curativa o pacientes con
esperanza de vida inferior a 10 años
- Prostatectomia radical
- Extirpación quirúrgica de la próstata y las vesículas seminales +
anastomosis uretrovesical
- El abordaje laparoscópico y el robotico tienen los mismos
resultados. En comparación a cielo abierto, los otros reincorporan
al paciente en un menor tiempo a su vida diaria
- Complicaciones → disfunción eréctil (50-95%), incontinencia
(10-25%)
- Hipercontractilidad del detrusor → incontinencia de urgencia
- Hipocontractilidad del detrusor → incontinencia por rebosamiento
- Lesión del esfínter vesical → incontinencia de esfuerzo
- Para el seguimiento →
- Aumento de PSA lento (10 - 12 meses) → recidiva local
- Radioterapia de rescate
- Aumento de PSA rapido → recidiva metastasica
- Bloqueo androgénico
- Radioterapia externa
- 3DCRT o IMRT dosis > 72Gy
- Solo cancer localizado
- Efectos adversos se pueden ver en meses o años después del
tratamiento
- Cistitis, proctitis
- Braquiterapia
- Semillas permanentes de I 125
- Indicado en pacientes de bajo riesgo
- PSA <10 , gleason <6
- Mejor opción para pacientes que deseen preservar la potencia
- Riesgo medio​: PSA 10-20 ng/ml; Gleason =7, T2a o T2b.
- Radioterapia externa
- Prostatectomia radical
- Riesgo alto
- Pacientes con PSA >20 o Gleason >8 ; T3a
- Radioterapia externa+bloqueo hormonal
- Prostatectomia radical + linfadenectomia ampliada

Cancer de prostata localmente avanzado


- Estadio T3a - T4
- Radioterapia externa dosis 72-78 Gy
- Prostatectomía radical + linfadenectomía avanzada (Cadena ganglionar de las ilíacas
internas hasta la bifurcación de la ilíaca común)
- Si hay margen (+) radioterapia como adyuvante

Cancer de prostata diseminado T4


- Deben realizarse gammagrafía ósea y TC abdominopélvico
- Tratamiento de deprivación androgénica
- NO aumenta la supervivencia
- SI prevenir aparición de eventos óseos secundarios y mejorar los síntomas
- Análogos de LHRH
- Buserelina, goserelina, leuprolide
- Se deben dar dos semanas antes fármacos antiandrógenos para evitar el
booster effect
- Efectos secundarios
- Disminución de la libido
- Disfunción eréctil
- Sofocos
- Ginecomastia
- Trastornos intestinales
- Edema
- Pérdida de masa ósea
- Fracturas
- Orquiectomía bilateral → opción irreversible
- Cuando el tratamiento hormonal no funciona
- Abiraterona → inhibidor de la síntesis de andrógenos suprarrenales
- Quimioterapia sistemica
- Docetaxel con prednisona
ETS - ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Epidemiología
● Definición → enfermedades por agentes infecciosos que se transmiten dentro de la
práctica sexual.
○ Todos son prevenibles
○ Generan patologías especificas en el tracto genital, anal u oral.
○ Todo lo que tiene que ver con la práctica sexual de un paciente hace que una
persona no se sienta cómoda hablando sobre eso…
● 0.5% se la población va a tener una ETS
● En el mundo: 365 millones a 500 millones se infectan al año de ETS
● Las mujeres tienen mayor riesgo de ETS que los hombres
● Las enfermedades ulcerativas van a permitir más la infección por VIH !!!
● 65 millones de personas están infectadas con una ETS incurable
○ VIH; SIDA; Herpes; Hepatitis B; VPH → Incurables
● 2/3 ocurren en adolescentes y adultos jóvenes

Clínica
➢ Hasta el 90% de las ETS son asintomáticas.
➢ La probabilidad de que una ETS sea asintomática depende del agente patógeno y del
sitio de infección.
➢ La aparición de lesiones facilita su diagnóstico, estas son:
Tiempos de contacto según cada ETS:

Úlceras Genitales

Sífilis

● Periodo de incubación de 10 a 90 días


● Ulcera solitaria, bordes definidos, fondo sucio, no duele.
● Causada por: bacteria ​T.pallidum​ (espiroqueta)
● Estadios:
○ Primaria --> chancro
○ Secundaria --> mucocutánea
■ Aparece aprox a los 3 meses si no se trató inicialmente
○ Terciaria
■ 1/3 de los pacientes no tratados llegan a sífilis 3ria
■ Puede afectar a cualquier sistema --> aortitis, meningitis, uveítis, neuritis
óptica, tabes dorsales.
○ Neurosífilis = puede ocurrir en cualquiera de los estadios.
● Diagnóstico:
○ Microscopía de campo oscuro
○ Inmunofluorescencia de lesiones primarias o secundarias
○ Pruebas no treponémicas = VDRL ó RPR
■ Nunca se puede hacer sola, los resultados positivos siempre deben
confirmarse con prueba treponémica.
○ Pruebas treponémicas = FTA-ABS ó TP-PA
■ Mejor hacer esta de una si se tiene la oportunidad.
● Tratamiento:

● Seguimiento Sífilis
○ Cada 6-12 semanas: anticuerpos no treponémicos
■ Disminución X4 de anticuerpos = curación!
○ Pacientes persistencia de enfermedad por falla del tratamiento deben ser
tratados nuevamente!
■ Hacer LCS para descartar neurosífilis
○ Para diagnóstico de neurosífilis seguimiento con LCS cada 3-6 meses hasta que
sean normales

Herpes

● MUY común
● El más común es el ​herpes simple 2​, pero también se encuentra 1
● 80% de las mujeres presentan anticuerpos para Herpes 2
● Incubación: entre 1 - 26 días
● Normalmente asintomático…
● Microvesículas en un principio: después de las úlceras en racimo, son dolorosas.
● Infección primaria → síndrome constitucional, úlceras dolorosas genitales o anales,
linfadenopatía inguinal.
● Complicaciones → neumonitis, infección diseminada, hepatitis, meningitis, encefalitis.
● Diagnóstico: gold standard = cultivo de herpes, serología o PCR
○ Este se toma directamente de las vesículas
● Se termina diagnosticando casi siempre realmente es por presentación semiológica
● Tratamiento:

Chancro

● Por ​H.ducreyi
● La más común después de Herpes y Sífilis
● Incubación: 1 - 21 días
● Clínica → úlcera dolorosa, no indurada, con secreción gris o amarilla. Adenopatía
inguinal unilateral supurativa.
● Diagnóstico: tinción de Gram = estreptobacilos
○ H.ducreyi es difícil de cultivar!
● Se deben realizar exámenes contra VIH y Sífilis en el momento del diagnóstico, y otra
vez a los 3 meses.
● Tratamiento:
○ Azitromicina 1 gramo oral, única dosis
○ Ceftriaxona 250 mg IM, única dosis
○ Ciprofloxacina 500 mg oral, 2 al día x 3días
○ Eritromicina 500 mg oral, 3 al día x 7 días
Granuloma Inguinal

● Por ​Klebsiella granulomatis​.


○ Es endémica en India, Nueva Guinea, Caribe, centro de Australia y sur de África.
● Incubación: 1-12 semanas
● Clínica → se caracteriza por lesiones ulcerosas indoloras, con crecimiento destructivo,
altamente vasculares “rojizas” y sangrantes, en genitales o periné sin linfadenopatía
regional.
● Tratamiento:
○ Azitromicina 1 gramo oral cada semana ó 500 mg diarios por 3 semanas
○ Doxiciclina 100 mg oral, 2 al día x 3 semanas
○ Ciprofloxacina 750 mg oral, 2 al dia x 3 semanas
○ Eritromicina 500 mg oral, 4 al día x 3 semanas

Linfogranuloma Venereo

● Etiología: ​Chlamydia trachomatis tipo L1, L2, L3​.


● Incubación: 3-30 días
● Clínica → úlcera no dolorosa asociada a adenopatía inguinal unilateral supurativa, con
aparición de síntomas constitucionales 2-6 semanas después de la resolución de la
úlcera.
● Diagnóstico: clínico, cultivo positivo en 30-50% de los casos.
○ Confirmación = fijación de complemento (>1/64 diagnósticos) o IFI
● Tratamiento
○ Doxiciclina 100 mg dos veces al día, por 3 semanas
○ Eritromicina 500 mg 4 veces al día, por 3 semanas

Diagnósticos diferenciales úlceras no ETS

❖ Síndrome de Behcet
❖ Reacciones alérgicas
❖ Eritema multiforme
❖ Enfermedad de Crohn
❖ Liquen plano
❖ Amebiasis
❖ Carcinoma

Uretritis

➢ Gonococcica
○ Neisseria gonorrhoeae = diplococo Gram negativo
○ Incubación: 3-14 días
○ Riesgo de infección después de exposición: 10% en hombres y 40% en mujeres.
○ Factores de riesgo → nivel socioeconómico bajo, edad < 25 años, tener otras
ETS, nuevas o múltiples parejas sexuales, ausencia de métodos anticonceptivos
de barrera, la prostitución y el consumo de drogas.
○ El epitelio vaginal es resistente a la infección por N.gonorrhoeae, pero el epitelio
cervical no lo es!
○ Clínica → cambia entre géneros
■ Hombres: lo usual es la Uretritis. También puede dar proctitis,
epididimitis, prostatitis asociada a secreción purulenta.
■ Mujeres: asintomáticas, dolor pélvico o disuria, secreción mucopurulenta
endocervical (uretritis), cervicitis.
○ Tratamiento:
■ Dosis única de ambos siguientes --> Ceftriaxona 250 mg vía IM y
Azitromicina 1 gramo vía oral.
■ Hasta 50% también tienen clamidia tracomatis (azitromicina)

➢ No Gonococica
○ Chlamydia Trachomatis = Bacilo Gram -
■ Serotipos: D, E, F, G, H, I, J, K
■ Incubación: 3-14 días
○ Clínica → mayoría asintomáticos.
■ 50% de los hombres presentan: uretritis, epididimitis o prostatitis y
secreción purulenta.
■ 75% de las mujeres son asintomáticas y 40% pueden desarrollar PID con
secreción endocervical mucopurulenta.
○ Complicaciones → dolor pélvico, infertilidad, embarazo ectópico.
○ Dx: serología o PCR para Chlamydia con hisopado directo
■ No se ve en un Gram porque es intracelular
○ Problema --> con incidencia muy muy alta y rara vez produce síntomas en las
mujeres (40% desarrollan EPI), parejas sexuales de hombres deben ser
avisadas para que se revisen

Verrugas Genitales

➢ Virus del Papiloma Humano (VPH)


○ Es la ETS más frecuente que afecta al 1-2% de la población sexualmente activa.
○ Existen más de 100 genotipos, de los que 40 pueden infectar el área genital.
■ Los genotipos oncogénicos o de alto riesgo (VPH 16 y 18) producen la
mayoría de los cánceres de cuello uterino y muchos de pene, vulva,
vagina, ano y orofaringe.
● Casi todos los carcinomas de cérvix y de vulva son debidos a la
infección por los subtipos 16 y 18 del virus del papiloma humano
(VPH).
● Más del 99% de carcinomas de cérvix y más del 90% de
carcinomas anales son VPH positivos.
■ Los genotipos de bajo riesgo de displasias epiteliales o neoplasias (VPH
6 y 11) causan verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente.
■ Es frecuente encontrar infección por varios serotipos en un paciente…
○ Factores de riesgo: múltiples parejas sexuales, edad temprana de inicio de
relaciones sexuales y parejas sexuales con el VPH.
○ Incubación: 1-6 meses
○ Clínica → generalmente asintomática y autolimitada !!
■ Condilomas o Verrugas venéreas
● Condiloma acuminado (más frecuentes) → ​neoformaciones
exofíticas, generalmente múltiples, de tamaño variable, con
aspecto de “coliflor”, de color rosado o blanco-grisáceo, en cuya
superficie se aprecian proyecciones filiformes o papilomatosas.
○ En zonas húmedas o de confluencia de diferentes epitelios
● Verrugas queratósicas con aspecto córneo → en áreas
queratinizadas
○ En cuerpo del pene, escroto, área perineal y perianal,
labios mayores.
● Verrugas papilares con superficies lisas
● Verrugas planas → lesiones maculares mínimamente elevadas,
no visibles salvo aplicación de ácido acético.
■ A veces cursan con dolor y prurito
○ DX: clínico, biopsia de las verrugas para confirmación histológica.
■ Ácido acético al 3-5% durante 5 minutos provoca que zonas afectadas se
vuelven “aceto-blancas” (no recomendado de rutina).
○ Tratamiento: reducen la infección pero no la curan. ¡Se tratan las verrugas
directamente!
■ Autolimitada = resolución espontánea de las lesiones
■ Manejo verrugas → ​crioterapia, el curetaje, aplicación de ácido
tricloroacético. Resección quirúrgica.
● Recidivas entre el 6-60%
● Tras el tratamiento quirúrgico puede usarse tratamiento
adyuvante, como: Imiquimod tópico al 5%, Podofilotoxina,
5-fluorouracilo o Ciclosporina.
■ En hombres la implicación en salud es muy baja: Indicación para tratarlos
= por problema para la mujer por riesgo de cáncer.

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