Caso Clínico Colitis Ulcerosa

Los nuevo engl y revista de medicamento
Registros de casos del Hospital General de Massachusetts
Fundada por Richard C. Cabot Eric S.

Rosenberg, MD, Editor
Virginia M. Pierce, MD, David M. Dudzinski, MD, Meridale V. Baggett, MD,
Dennis C. Sgroi, MD, JoAnne O. Shepard, MD, Editores asociados
Kathy M. Tran, MD, Miembro editorial de expedientes de casos
Emily K. McDonald, Tara Corpuz, Editores de producción
Caso 8-2020: un hombre de 89 años con dolor

abdominal recurrente y heces con sangre
Hacho B. Bohossian, MD, Emily W. Lopes, MD, Lauren A. Roller, MD, Ashwin N.
Ananthakrishnan, MD, MPH y Lawrence R. Zukerberg, MD
Presentación de caso
Del Departamento de Medicina, Nuevo Dra. Emily W. Lopes: Un hombre de 89 años fue evaluado en este hospital debido a
ton – Hospital Wellesley, Newton (HBB), heces con sangre recurrentes.
y el Departamento de Medicina, Tufts
Escuela Universitaria de Medicina (HBB),
Dos años antes de la evaluación actual, el paciente fue sometido a reparación de una hernia inguinal
los Departamentos de Medicina (EWL, derecha. Después de recuperarse de ese procedimiento, tuvo dolor intermitente en el cuadrante inferior derecho.
ANA), Radiología (LAR) y Patología Cuatro meses antes de la evaluación actual, ingresó en este hospital por dolor abdominal difuso seguido de
ogy (LRZ), Massachusetts General Hos
pital, y los Departamentos de Medicina (EWL, ANA),
presíncope durante un intento de defecar. En la exploración se observó dolor a la palpación abdominal inferior
Radiología (LAR) y Patología (LRZ), Harvard bilateral y un soplo sistólico de crescendo-decrescendo (grado 2/6) en el borde esternal izquierdo. Los resultados
Medical de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Escuela, Boston, todo en Massachusetts.
N Engl J Med 2020; 382: 1042-52. DOI:

Dra. Lauren A. Roller: La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis (fig. 1A y 1B),
10.1056 / NEJMcpc1913476
Copyright © 2020 Sociedad Médica de Massachusetts.
realizada tras la administración de contraste oral pero no intravenoso, mostró diverticulosis de
colon descendente y sigmoide, con focos de hiperemia y engrosamiento de la pared distal.
colon descendente. Hubo cambios ateroscleróticos en la aorta y ramas aórticas, con un
aneurisma aórtico infrarrenal de 36 mm. Había pequeños cálculos radiopacos en la vesícula
biliar y el colédoco.
Dr. Lopes: Se produjeron varias evacuaciones intestinales con heces blandas y sin sangre, con una
disminución del dolor abdominal. Se prescribió ciprofloxacino oral empírico y metronidazol y el paciente fue
dado de alta al tercer día de hospitalización.
Dos meses más tarde, el paciente fue readmitido en este hospital con un historial de 3 semanas de heces con
sangre progresiva y dolor abdominal tipo cólico difuso, que lo había despertado del sueño. El dolor era peor antes
de las evacuaciones intestinales, que se producían aproximadamente cinco veces al día. Había cantidades
crecientes de sangre roja en las heces. El paciente no refirió fiebre, anorexia, náuseas ni vómitos. El examen
reveló dolor abdominal a la palpación, principalmente en los cuadrantes inferiores, y la presencia de heces
blandas, de color marrón rojizo, formadas en la bóveda rectal que eran positivas para guayaco. Los resultados de
las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Dos unidades
1042 n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020
El diario Nueva Inglaterra de medicina

Descargado de nejm.org en UPPSALA UNIVERSITY el 11 de marzo de 2020. Solo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
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Tabla 1. Datos de laboratorio. *
En Primera En segundo En tercero Día 9, Tercero En corriente

Rango de referencia, Admisión, Admisión, Admisión, Admisión, Admisión,
Variable Adultos † Este hospital Este hospital Este hospital Este hospital Este hospital
Hemoglobina (g / dl) 13,5-17,5 11,7 8.8 11,3 9,8 9.4
Hematocrito (%) 41,0–53,0 37,9 27,7 36,4 30,9 29,4
Recuento de leucocitos (por μl) 4500-11 000 10.140 5590 8030 9220 9670
Recuento diferencial (%)
Neutrófilos 40–70 72,8 52,3 78,2 65,5 72,6
Linfocitos 22–44 17,9 27,5 17,4 21,9 15.0
Monocitos 4-11 4.4 10,4 2.6 2.5 2,7
Eosinófilos 0–8 4.1 8,9 0,9 1,7 0,9
Basófilos 0-3 0,6 0,7 0 0 0
Bandas 8.4 8.8
Recuento de plaquetas (por μl) 150.000–400.000 152 000 102 000 129 000 85.000 103.000
Nitrógeno ureico (mg / dl) 8-25 35 27 31 39 36
Creatinina (mg / dl) 0,60-1,50 1,56 1,32 1,79 1,81 1,32
Albúmina (g / dl) 3.3–5.0 3.8 3.6 3,5 2.3
ADN de citomegalovirus (UI / ml) 137–9,100,000 421
Proteína creadora (mg / litro) <8 73,2 263,4
Velocidad de sedimentación globular 0-13 36 117

(mm / hora)
IgG 614–1295 1183 1092
IgA 69-309 627 565
IgM 53–334 19 12
Electroforesis de proteínas séricas Sin componente M No M com No M com

ponente ponente
Cadena ligera libre kappa (mg / litro) Cadena 3.3-19.4 134,9
ligera libre lambda (mg / litro) 5,7–26,3 72,5
* Para convertir los valores de nitrógeno ureico a milimoles por litro, multiplique por 0,357. Para convertir los valores de creatinina a micromoles por litro, multiplique por 88,4.
† Los valores de referencia se ven afectados por muchas variables, incluida la población de pacientes y los métodos de laboratorio utilizados. Los rangos utilizados en el Hospital General de Massachusetts
son para adultos que no están embarazadas y no tienen afecciones médicas que puedan afectar los resultados. Por tanto, pueden no ser adecuados para todos los pacientes.
de hematíes concentrados fueron transfundidos. Se suspendió la segundo día de hospitalización, la prueba de ácido nucleico de las heces
aspirina y se envió una muestra de heces para evaluación fue positiva para Clostridioides difficile ( antes
microbiológica. Clostridium difficile) toxina; ciprofloxacino se interrumpió.

Dr. Roller: La TC de abdomen y pelvis (fig. 1C), Tres días después, el malestar abdominal persistió y hubo
realizada tras la administración de contraste intravenoso cuatro o cinco evacuaciones por día con sangre y moco
y oral, mostró un segmento largo de engrosamiento de intermitente en las heces. Se inició tratamiento con
la pared circunferencial en recto y colon sigmoide y vancomicina oral y se interrumpió el metronidazol. Durante
diverticulosis del colon descendente distal, sin di- los siguientes 3 días, la frecuencia de las deposiciones
verticulitis. disminuyó a dos por día y el paciente fue dado de alta para
completar 2 semanas de tratamiento con vancomicina oral.
Dr. Lopes: Se inició tratamiento empírico con
ciprofloxacino oral y metronidazol. Sobre el
n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020 1043

UN Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis desde

el primer y segundo ingreso.
Imágenes coronales obtenidas 4 meses antes de la evaluación actual

(primer ingreso) (Paneles A y B), luego de la administración de contraste
oral pero no intravenoso, muestran engrosamiento de la pared
segmentaria y cambios inflamatorios mesentéricos que involucran un
segmento corto del colon descendente distal. que contiene múltiples
divertículos (flechas). Una imagen axial obtenida 2 meses antes de la
evaluación actual (segundo ingreso) (Panel C), luego de la administración
de material de contraste intravenoso y oral, muestra engrosamiento de la
pared segmentaria, realce y edema de la mucosa e ingurgitación vascular
mesentérica que involucra el colon sigmoide y recto sin divertículos
asociados (flecha). El engrosamiento de la pared del colon descendente
distal que se observó durante el primer ingreso se ha resuelto (punta de
flecha).
Dos semanas después del alta, la frecuencia de las

deposiciones aumentó de cuatro a seis por día, con heces cada
vez más sanguinolentas pero sin dolor abdominal. Se aumentó
segundo la dosis de vancomicina. Durante la semana siguiente, la
frecuencia de las evacuaciones intestinales con heces con
sangre aumentó a ocho por día, con incontinencia intermitente
de heces. El paciente ingresó por tercera vez en este hospital.
En el examen, había dolor abdominal bajo bilateral leve. Las
heces eran positivas para guayaco y las pruebas de C. difficile la
toxina fue negativa; Otros resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los cultivos de heces
mostraron una flora entérica normal y ninguna bacteria
patógena.
Al quinto día, la sigmoidoscopia flexible (Fig. 2A y 2B)

reveló una mucosa difusamente hemorrágica, eritematosa,
congestionada, erosionada y friable en el colon sigmoide, con
sangrado espontáneo y pseudopólipos. Se obtuvieron
muestras de biopsia.
Dr. Lawrence R. Zukerberg: Al día siguiente, el análisis
C
patológico de las muestras de biopsia reveló evidencia de
colitis crónica marcadamente activa, que incluía erosión
superficial, criptitis neutrofílica, pérdida de criptas y reemplazo
de la lámina propia con un denso infiltrado linfoplasmocítico
(Fig. 2C). . Se detectaron cuerpos de inclusión de
citomegalovirus (CMV) dispersos en la inmunotinción (Fig. 2D).
Dr. Lopes: Se inició la terapia con ganciclovir y los resultados de

las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Durante los
siguientes 4 días, no hubo disminución en el número de deposiciones
diarias, pero disminuyó el número de deposiciones con sangre.
Intermitente

UN segundo
C re
Figura 2. Imágenes endoscópicas y muestras de biopsia del tercer ingreso.
Las imágenes obtenidas durante la sigmoidoscopia flexible (Paneles A y B) muestran una mucosa difusamente eritematosa, congestionada, erosionada (Panel
A, flecha), friable en el colon sigmoide, con sangrado espontáneo (Panel B, flecha). La tinción con hematoxilina y eosina de las muestras de biopsia (Panel C)
muestra evidencia de colitis crónica activa, que incluye el reemplazo de la lámina propia con linfocitos y células plasmáticas (flecha simple) y erosión de la
superficie (flecha doble). La inmunotinción (Panel D) muestra cuerpos de inclusión de citomegalovirus (en marrón; flechas), un hallazgo indicativo de infección
por citomegalovirus.
aparecieron anorexia y calambres en la parte inferior del y síntomas genitourinarios, cardiopulmonares,

abdomen. Se cambió el ganciclovir por valganciclovir. Durante musculoesqueléticos y dermatológicos. No hubo contactos
los siguientes 6 días, la frecuencia de las deposiciones enfermos específicos en el centro de rehabilitación o residentes
disminuyó de dos a cinco por día, con una modesta disminución con enfermedades gastrointestinales informadas.
de la anorexia y el dolor abdominal. El paciente fue dado de alta
a un centro de rehabilitación. La historia clínica del paciente se destacó por enfermedad
arterial coronaria, estenosis aórtica moderada, hipertensión,
Dos semanas después, el paciente tenía heces hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia renal crónica,
persistentemente blandas, amarillas y malolientes. Una semana glaucoma y nódulo tiroideo; se había sometido a un injerto de
más tarde, las heces con sangre reaparecieron y, tras un marcado derivación aortocoronaria. Los medicamentos para pacientes
aumento de las heces con sangre durante la semana siguiente, el ambulatorios incluyeron valganciclovir, simvastatina, colecalciferol,
paciente fue readmitido en este hospital. Refirió disminución del mirtazapina, un multivitamínico y gotas para los ojos de
apetito, pérdida no intencionada de 3 kg durante el último mes, latanoprost, así como loperamida y difenoxilato con atropina
dolor a la palpación en el lado izquierdo del abdomen y debilidad según sea necesario. No hubo reacciones adversas a los
difusa. Una revisión de los sistemas fue negativa para fiebre, otras medicamentos.
hemorragias y hematomas,
El paciente se había retirado del servicio militar.

UN segundo
C re
mi F
Figura 3. Tomografía computarizada, imágenes endoscópicas y muestras de biopsia de la admisión actual.
Las imágenes de TC axial y coronal (paneles A y B, respectivamente), obtenidas después de la administración de material de contraste intravenoso y oral,
muestran engrosamiento de la pared contigua y realce de la mucosa y edema (flechas) que afecta a todo el colon; el recto también estaba involucrado. También
se muestra un trombo mural en un aneurisma de la aorta abdominal (Panel A, punta de flecha). Las imágenes obtenidas durante la sigmoidoscopia flexible
(paneles C y D) muestran inflamación colónica grave difusa, eritema, edema, friabilidad y ulceraciones profundas (panel C, flecha) en el recto y el colon sigmoide.
La tinción con hematoxilina y eosina de las muestras de biopsia (paneles E y F) muestra colitis crónica gravemente activa caracterizada por el reemplazo de la
lámina propia con linfocitos y células plasmáticas (panel E), así como un émbolo en forma de hendidura en un vaso pequeño (panel F , flecha).

No tenía antecedentes recientes de viajes. Había consumido tabaco por Dr. Zukerberg: El examen patológico de muestras de biopsia
última vez tres décadas antes y no bebía alcohol ni consumía sustancias del recto y el colon sigmoide (Fig. 3E y 3F) reveló evidencia de
ilícitas. Su madre había tenido una enfermedad de las arterias coronarias colitis crónica severamente activa, incluyendo úlcera
y su padre había tenido un derrame cerebral; no había antecedentes superficial, reemplazo de la lámina propia con un infiltrado
familiares de enfermedades infecciosas o autoinmunes. linfoplasmocítico denso y émbolos de colesterol poco
frecuentes en pequeños vasos. Las tinciones
La temperatura era de 36,1 ° C, la frecuencia cardíaca de inmunohistoquímicas para CMV, el virus del herpes simple
89 latidos por minuto, la presión arterial de 117/58 mm Hg y tipos 1 y 2 y el adenovirus fueron negativas, al igual que un
la saturación de oxígeno del 98% mientras el paciente cultivo de shell-vial para CMV.
respiraba aire ambiente. Era un anciano de apariencia frágil
con membranas mucosas secas y dentición deteriorada, pero Dr. Lopes: Se hizo un diagnóstico.
sin lesiones orofaríngeas. La auscultación cardíaca reveló un
soplo crescendo-decrescendo (grado 2/6) en el borde
Diagnóstico diferencial
esternal izquierdo. Un examen abdominal reveló dolor a la
palpación del cuadrante inferior derecho, sin distensión, Dr. Hacho B. Bohossian: Este hombre de 89 años con enfermedad
protección de rebote ni organomegalia. Un examen rectal de las arterias coronarias se presentó con una historia de varios
reveló sólo unas pocas hemorroides externas pequeñas, sin meses de diarrea sanguinolenta y dolor abdominal. Las heces con
fisuras o masas palpables, tono rectal levemente reducido y sangre, el dolor abdominal, la pérdida de peso y el aumento de la
heces blandas, de color rojo claro, positivas para guayaco, velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C
con moco. Los pulsos periféricos estaban intactos y no había reactiva sugieren que el paciente tenía diarrea inflamatoria crónica.
erupciones. El resto del examen era normal. El diagnóstico diferencial incluye infección, cáncer, causas
vasculares y causas inflamatorias no infecciosas.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, lactato, bilirrubina, amilasa,
lipasa y troponina T y los resultados de las pruebas de función hepática Infección

fueron normales; Otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Es poco probable que la colitis infecciosa debida a un patógeno
Prueba de heces para bacteriano, que normalmente es una consideración importante en
C. difficile la toxina y la toxina Shiga fueron negativas, al igual que el un paciente con diarrea sanguinolenta aguda, explique los meses
de síntomas observados en este caso. ¿Podría la recurrencia de C.
examen de las heces en busca de óvulos y parásitos; una prueba para Entamoeba
histolytica los anticuerpos también fueron negativos. Se obtuvo una difficile infección, que había sido diagnosticada durante el segundo
muestra de heces para cultivo. ingreso de este paciente, ¿explicar toda su evolución clínica? Las
pseudomembranas no se observan clásicamente en pacientes con C.
Dr. Roller: La TC de abdomen (fig. 3A y 3B), realizada difficile enfermedad o enfermedad inflamatoria intestinal, 1 por lo que
tras la administración de contraste intravenoso y oral, la ausencia de pseudomembranas en el examen endoscópico no
reveló engrosamiento difuso de la pared intestinal y descarta una infección recurrente. Sin embargo, la cantidad
cambios inflamatorios que afectaban el recto y todo el clínicamente significativa de sangrado, las ulceraciones colónicas
colon. Nuevamente se evidenció aterosclerosis calcificada profundas en la endoscopia y la ausencia de fiebre y leucocitosis
en aorta abdominal y ramas aórticas, con aneurisma de son muy inusuales para los casos en curso. C. difficile infección.
aorta abdominal infrarrenal de 37 mm con trombo mural.
Dr. Lopes: Se inició tratamiento con vancomicina oral y Hay varias infecciones parasitarias a considerar en
ganciclovir intravenoso. El paciente tenía evacuaciones este caso, incluyendo E. histolytica y
intestinales con heces con sangre cada 2 a 3 horas. En el Strongyloides stercoralis Infecciones La ame- sesis intestinal
segundo día de hospitalización, la sigmoidoscopia flexible (fig. es subaguda, con diarrea sanguinolenta que dura de semanas
3C y 3D) reveló inflamación colónica grave difusa, eritema, a meses, y se asocia con hallazgos endoscópicos y por
edema, friabilidad y ulceraciones profundas en el recto y el imagen que simulan colitis ulcerosa, específicamente
colon sigmoide. inflamación difusa, mucosa friable y ulceraciones. 2 S.
stercoralis

La colitis es otra infección parasitaria que puede parecerse a la El paciente tenía antecedentes de enfermedad vascular y un
colitis ulcerosa. 3 y podría explicar la eosinofilia leve identificada en aneurisma de la aorta abdominal conocido, y aunque su trombo
el momento del segundo ingreso hospitalario de este paciente. La mural aórtico probablemente era crónico y de poca relevancia
eosinofilia se observa comúnmente en la estrongiloidiasis crónica clínica, es posible que la circulación colónica se derrame con
pero no en la enfermedad activa. Además, la bandemia, que se émbolos de colesterol de una placa aórtica. Los pacientes con
observó durante el tercer y actual ingreso hospitalario de este embolización de colesterol se presentan con mayor frecuencia con
paciente, puede desarrollarse cuando la multiplicación de larvas dolor abdominal y sangrado, 6 con eosinofilia que se desarrolla
de colon durante la etapa de autoinfección da como resultado clásicamente durante las primeras etapas. 7 Sin embargo, la
microperforaciones del intestino. ausencia de afectación de cualquier otro sistema orgánico, como
la piel o los riñones, es inusual.
Sin embargo, el paciente no había estado en áreas donde los

parásitos son endémicos. Además, tres características hacen que la Además, el hecho de que este paciente tuviera una
colitis parasitaria sea un diagnóstico poco probable en este caso: las afectación rectal predominante no es compatible con una
pruebas de laboratorio negativas, en particular la prueba serológica lesión vascular. El recto recibe su suministro de sangre de
negativa para E. histolytica; la progresión proximal de la colitis desde tres fuentes distintas: la arteria rectal superior, que es una
recto y colon sigmoide, ya que las entidades parasitarias afectan con continuación de la arteria mesentérica inferior, el único
mayor frecuencia al colon ascendente y se atenúan distalmente; y la suministro de sangre al colon descendente; la arteria rectal
inflamación contigua que se observa en la evaluación endoscópica, media, que es una rama de la arteria ilíaca interna; y la
ya que las áreas omitidas y preservadas se observan típicamente con arteria rectal inferior, que es una rama de la arteria pudendo
amebiasis y estrongiloidiasis. 3,4 interna. Por lo tanto, el recto se conserva clásicamente en un
evento isquémico colónico.
Cáncer
El cáncer gastrointestinal debe considerarse en pacientes con Inflamación
pérdida sanguínea crónica del tracto gastrointestinal inferior. En Un proceso inflamatorio es la explicación más probable de la
este paciente, las características de la presentación clínica y los enfermedad de este paciente. Su historia de diverticulosis
hallazgos endoscópicos hacen improbable el carcinoma colorrectal sugiere la posibilidad de colitis segmentaria asociada con
y el linfoma de colon. Sin embargo, la discrasia de células diverticulosis, que podría explicar muchas de las características
plasmáticas y la amiloidosis gastrointestinal pueden provocar observadas en este caso, incluida la diarrea sanguinolenta
diarrea sanguinolenta crónica. 5 Los niveles anormales de cadenas persistente, dolor abdominal, resultados de las pruebas de
ligeras libres sugieren la posibilidad de amiloidosis, pero este laboratorio relativamente normales y eritematoso, friable
hallazgo por sí solo no es concluyente y podría explicarse por la mucosa vista en el examen endoscópico. La colitis segmentaria
enfermedad renal crónica del paciente o un proceso inflamatorio asociada con diverticulosis afecta sólo segmentos de colon
alternativo. Además, este paciente no presentaba ninguno de los inflamado que están cerca de los divertículos, con áreas de
hallazgos asociados con la amiloidosis, como insuficiencia mucosa sana intercaladas entre las áreas inflamadas. 8
cardíaca, neuropatía o proteinuria, ni tampoco ningún hallazgo

histológico que respaldara un diagnóstico de amiloidosis
gastrointestinal. La inflamación colónica observada en este paciente fue
contigua. Tampoco se limitó a las secciones en las que
estaban presentes divertículos, como el recto y el colon
sigmoide; en cambio, en el momento de la última admisión,
Isquemia colónica abarcaba todo el colon. Finalmente, la colitis segmentaria
¿Es posible que el dolor abdominal y la diarrea sanguinolenta de este asociada con diverticulosis no afecta al recto, lo cual es otra
paciente se deban a isquemia? La isquemia colónica se manifiesta razón por la que no puede explicar todas las características
por diarrea sanguinolenta aguda autolimitada y, por tanto, es poco clínicas de la presentación de este paciente.
probable en este caso. Dados los hallazgos en el examen de las
muestras de biopsia de recto y colon sigmoide, también debe ¿Podría otra afección inflamatoria explicar los
considerarse la embolización de cristales de colesterol. Esta síntomas del paciente y explicar sus diagnósticos
anteriores de ambos C. difficile colitis y

¿Colitis por CMV? La colitis grave con mucosa friable y

UN
ulceraciones profundas en la endoscopia, junto con el desorden
arquitectónico y los depósitos de células plasmáticas en el
examen histológico, se ven comúnmente en la colitis ulcerosa.
¿Este paciente podría haber tenido colitis ulcerosa subyacente
todo el tiempo?
Colitis ulcerosa
C. difficile La infección es la infección que se asocia más
comúnmente con la enfermedad inflamatoria intestinal. 9 y con
frecuencia exacerba la gravedad de la enfermedad. 10 Este
paciente recibió ciprofloxacino, un antibiótico asociado con el
desarrollo de C. difficile infección. Además, existe una amplia segundo
evidencia de una asociación entre la colitis por CMV y la
colitis ulcerosa. El CMV se encuentra con frecuencia en
muestras de tejido de pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal. 11;
si la detección de CMV significa la presencia de colitis por

reactivación por CMV es un tema de debate. 12 La colitis por
reactivación por CMV es común entre los pacientes con colitis
ulcerosa tratados con glucocorticoides. 13 Se sabe que la colitis
por CMV complica el curso de la enfermedad inflamatoria
intestinal, 14 y se recomienda la prueba de CMV en pacientes con
empeoramiento de la colitis ulcerosa, presumiblemente debido
a la afinidad del CMV por las superficies mucosas inflamadas. 15 Aunque
C
la cuestión de si el CMV está implicado en la patogenia de la
colitis ulcerosa 11,14 o es un "espectador inocente" 16,17 no ha
recibido una respuesta definitiva, los resultados de la biopsia
inicial de este paciente que muestran evidencia de colitis por
CMV son consistentes con la presencia de colitis ulcerosa
subyacente. Finalmente, se ha sugerido que C. difficile La
infección y la colitis por CMV pueden ocurrir juntas en pacientes
inmunocompetentes, con frecuencia con resultados adversos. 18
La colitis ulcerosa podría explicar muchos otros aspectos de la Figura 4. Imágenes endoscópicas diagnósticas y muestras de biopsia.
presentación del paciente. Con frecuencia se asocia con eosinofilia

al principio de la evolución de la enfermedad y con bandemia a Las imágenes obtenidas durante la sigmoidoscopia flexible realizada el día
12 de hospitalización (Paneles A y B) muestran inflamación severa,
medida que la enfermedad progresa, presumiblemente debido a
congestión, eritema, friabilidad y ulceraciones profundas (Panel A, flecha)
una inflamación crónica del colon no controlada y una posible
en el recto y el colon sigmoide. La tinción con hematoxilina y eosina de las
translocación bacteriana. La colitis ulcerosa también se asocia con muestras biológicas (Panel C) muestra colitis crónica activa con abscesos
niveles anormales de inmunoglobulina; aunque tradicionalmente se criptas prominentes, que se caracterizan por una colección de neutrófilos
ha relacionado con niveles elevados de inmunoglobulina, estudios en la luz de las criptas (flechas), características compatibles con un
diagnóstico de colitis ulcerosa.
más recientes han demostrado que puede estar relacionado con
niveles bajos de inmunoglobulina, especialmente bajos

Niveles de IgM en pacientes mayores. 19 La conexión entre la colitis crónica marcadamente activa. Hubo expansión de la
colitis ulcerosa y un mayor riesgo de tromboembolismo está lámina propia por linfocitos y células plasmáticas, junto con
bien descrita. 20; Aunque la preocupación habitual es un mayor pérdida de criptas y erosión y ulceración superficial en
riesgo de tromboembolismo venoso, los pacientes con colitis parches. La inflamación neutrofílica estaba presente en las
ulcerosa también tienen una mayor tasa de trombosis arterial, criptas (indicando criptitis neutrofílica) y en el epitelio
lo que podría explicar en parte el trombo mural aórtico y la superficial y la lámina propia. Se encontraron abscesos
embolización de colesterol observada en este caso. . prominentes en las criptas (Fig. 4C). El diagnóstico diferencial
incluyó enfermedad inflamatoria intestinal, infección y colitis
segmentaria asociada a diverticulosis. La colitis infecciosa y la
En resumen, la diarrea sanguinolenta crónica, el desarrollo de C. enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la colitis
difficile colitis después del tratamiento con ciprofloxacino, el ulcerosa, pueden tener un aspecto histológico similar. Sin
ingreso posterior por colitis por CMV y el continuo deterioro clínico embargo, los prominentes abscesos de las criptas y la densa
con empeoramiento de los síntomas sistémicos, aumento de los inflamación crónica favorecen el diagnóstico de colitis
marcadores inflamatorios y nueva bandemia, junto con los ulcerosa. La colitis segmentaria asociada con diverticulosis
hallazgos endoscópicos e histológicos, hacen que la colitis puede ser similar en apariencia histo- lógica a la colitis
ulcerosa sea la más común. probable diagnóstico en este caso. ulcerosa, y puede haber una relación entre las dos entidades
en algunos casos. Sin embargo, la colitis segmentaria
asociada a diverticulosis no suele ser tan grave
Impresión clínica
Dr. Lopes: Dadas las recaídas a largo plazo de este paciente y se limita a áreas de enfermedad diverticular; en el diagnóstico
Durante el curso de la enfermedad, los hallazgos A la luz de estos factores, la colitis ulcerosa es nuevamente
ulceración contigua en la sigmoidoscopia y la biopsia, favorecido en este caso.

circunferenciales y sugestivos de inflamación crónica fueron Las agresiones colónicas previas, incluidas la diverticulosis
pensamos que el diagnóstico más probable de colitis era documentado C. difficile colitis, infección por CMV, ha jugado
colitis ulcerosa. Pensamos que C. difficile y la probable isquemia, pueden provocar colitis ulcerosa
improbable, dado que las heces negativas explican el un papel en el desarrollo de sympf lora en asociación con
pruebas. Pensamos que la colitis por CMV era poco probable ulcerosa. 21,22 La alteración de la exposición al antígeno puede
ingreso actual, dada la tinción viral negativa y el cultivo de la lesión de la mucosa y respuesta inmune colónica y ha
debido a la terapia previa con glucocorticoides, el tejido y el hecho haber alterado por tanto la reacción autoinmune latente.
terapia de CMV priado colónico es poco común. Para estimulado una nueva
de que la refractariedad para aproximar el diagnóstico, realizamos
establecer copia (Fig. 4A y 4B) para obtener tejido adicional
muestras de sigmoidos repetidas.
Diagnóstico patológico
Colitis ulcerosa.
Diagnostico clinico Discusión de la gestión
Colitis ulcerosa. Dr. Ashwin N. Ananthakrishnan: La aparición de la enfermedad

inflamatoria intestinal se produce tradicionalmente durante la edad
adulta temprana, pero los pacientes mayores de 65 años representan
Dr. Hacho B. Bohossian
Diagnóstico una fracción cada vez mayor de todos los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, lo que representa hasta el 15% de los pacientes
Colitis ulcerosa. con nuevos diagnósticos y un porcentaje aún mayor. porcentaje de
pacientes que son hospitalizados por la enfermedad. 23,24 La probabilidad
de que el diagnóstico competitivo
Discusión patológica
Dr. Zukerberg: Examen histológico de los terceros ses, como infección, colitis isquémica y
conjunto de muestras de biopsia mostró evidencia de cáncer - estará presente es mayor en esta población

que entre los pacientes más jóvenes y, por lo tanto, es importante juega un papel patogénico importante en pacientes con colitis
mantener un alto índice de sospecha de enfermedad inflamatoria ulcerosa severa o refractaria al tratamiento. 16,35,36 Hasta un tercio de
intestinal en un paciente con características clínicas relevantes, ya los pacientes con colitis ulcerosa aguda grave que es refractaria a
que la investigación endoscópica oportuna es esencial para los glucocorticoides tienen colitis por CMV superpuesta. dieciséis En
establecer un diagnóstico y reducir el retraso diagnóstico. 23 Aunque tales casos, el diagnóstico de colitis por CMV requiere una biopsia
algunos estudios sugieren que el curso de la enfermedad puede ser del colon inflamado, ya que los análisis de sangre que detectan la
más leve en pacientes mayores debido a la inmunosenescencia, 25,26 otros
viremia no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para el
concluyen que los pacientes mayores con enfermedad inflamatoria diagnóstico de enfermedad gastrointestinal. Entre los pacientes
intestinal, en particular colitis ulcerosa, tienen más probabilidades de con colitis ulcerosa que tienen una respuesta a los
someterse a cirugía en el plazo de 1 año después del diagnóstico, el glucocorticoides, aún no se ha establecido el beneficio del
período de actividad de la enfermedad más inestable. 27,28 tratamiento con CMV para la viremia de bajo nivel o una carga
baja de infección en el colon. 35-38 Sin embargo, entre los pacientes
con colitis ulcerosa refractaria a los glucocorticoides o una gran
carga de inflamación colónica, el inicio oportuno de la terapia
antiviral es eficaz en el 75 al 100% de los pacientes. 16,36,39,40
Colitis ulcerosa aguda grave

En hasta un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa, se
desarrolla una presentación fulminante conocida como colitis
ulcerosa aguda grave en una mediana de 14 meses después
del diagnóstico, lo que lleva a la hospitalización para la
Seguimiento
administración de glucocorticoides intravenosos. 29 El primer paso
en el tratamiento de la colitis ulcerosa aguda grave es el inicio Dr. Lopes: Una vez establecido el diagnóstico de colitis ulcerosa en
de la terapia con glucocorticoides intravenosos, pero hasta un este caso, se inició tratamiento con glucocorticoides intravenosos.
tercio de los pacientes afectados no tienen una respuesta Se suspendieron la vancomicina y el ganciclovir. Disminuyeron los
clínica adecuada y reciben terapia de rescate con infliximab o marcadores inflamatorios. Sin embargo, el paciente continuó
ciclosporina. 30 defecando cada 2 a 3 horas, acompañadas de heces
sanguinolentas intermitentes. Tenía movilidad limitada y la anorexia
La evaluación precoz y objetiva de la respuesta, con el inicio de empeoraba. Se pensó que era demasiado frágil para someterse a
la terapia de rescate dentro de los 3 a 5 días en pacientes que no una cirugía. Se consideró la terapia con infliximab, pero
tienen respuesta, es el enfoque preferido. 31 Entre los pacientes desafortunadamente, se desarrolló una neumonía por aspiración y
con colitis ulcerosa que necesitan hospitalización de emergencia, la condición clínica del paciente se deterioró. Debido a que tenía
un retraso en la cirugía se asocia con un peor resultado. 32 Aunque una infección activa, se suspendió la infusión de infliximab. Dada la
los pacientes de edad avanzada con afecciones coexistentes fragilidad del paciente, la gravedad de la enfermedad y las opciones
pueden tener un mayor riesgo inicial de infección, el riesgo terapéuticas limitadas, su atención se cambió a medidas de
asociado con el uso de terapias inmunosupresoras en comodidad únicamente. Murió el día 22 en el hospital mientras
comparación con placebo no es mayor en esta población que dormía.
entre los pacientes más jóvenes. Además, el inicio adecuado de
una terapia eficaz es importante en los pacientes mayores con
enfermedad inflamatoria intestinal, ya que las alternativas de la
actividad persistente de la enfermedad y el uso prolongado de
Diagnóstico anatómico
glucocorticoides pueden por sí mismas conferir un mayor riesgo
de infección y muerte. 33,34 Colitis ulcerosa.
Este caso fue presentado en la Medical Case Conference.

El Dr. Ananthakrishnan informa que recibió una subvención de Pfizer y
honorarios de consultoría de Kyn Therapeutics. Ninguna otra
Aunque el papel de la infección por CMV en potencial conflicto de intereses relevante para este artículo
portado.
pacientes con colitis ulcerosa se debate, se ha vuelto cada Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con
vez más claro que la infección por CMV el texto completo de este artículo en NEJM.org.

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Caso Clínico Colitis Ulcerosa

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Los nuevo engl y revista de medicamento

Registros de casos del Hospital General de Massachusetts

Fundada por Richard C. Cabot Eric S.

Emily K. McDonald, Tara Corpuz, Editores de producción

Caso 8-2020: un hombre de 89 años con dolor

N Engl J Med 2020; 382: 1042-52. DOI:

1042 n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Tabla 1. Datos de laboratorio. *

En Primera En segundo En tercero Día 9, Tercero En corriente

Hemoglobina (g / dl) 13,5-17,5 11,7 8.8 11,3 9,8 9.4

Hematocrito (%) 41,0–53,0 37,9 27,7 36,4 30,9 29,4

Recuento diferencial (%)

Neutrófilos 40–70 72,8 52,3 78,2 65,5 72,6

Linfocitos 22–44 17,9 27,5 17,4 21,9 15.0

Monocitos 4-11 4.4 10,4 2.6 2.5 2,7

Eosinófilos 0–8 4.1 8,9 0,9 1,7 0,9

Basófilos 0-3 0,6 0,7 0 0 0

Bandas 8.4 8.8

Nitrógeno ureico (mg / dl) 8-25 35 27 31 39 36

Creatinina (mg / dl) 0,60-1,50 1,56 1,32 1,79 1,81 1,32

Albúmina (g / dl) 3.3–5.0 3.8 3.6 3,5 2.3

ADN de citomegalovirus (UI / ml) 137–9,100,000 421

Proteína creadora (mg / litro) <8 73,2 263,4

Velocidad de sedimentación globular 0-13 36 117

IgG 614–1295 1183 1092

IgA 69-309 627 565

Electroforesis de proteínas séricas Sin componente M No M com No M com

Cadena ligera libre kappa (mg / litro) Cadena 3.3-19.4 134,9

ligera libre lambda (mg / litro) 5,7–26,3 72,5

microbiológica. Clostridium difficile) toxina; ciprofloxacino se interrumpió.

n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020 1043

El diario Nueva Inglaterra de medicina

UN Figura 1. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis desde

Imágenes coronales obtenidas 4 meses antes de la evaluación actual

Dos semanas después del alta, la frecuencia de las

Al quinto día, la sigmoidoscopia flexible (Fig. 2A y 2B)

Dr. Lawrence R. Zukerberg: Al día siguiente, el análisis

Dr. Lopes: Se inició la terapia con ganciclovir y los resultados de

1044 n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Figura 2. Imágenes endoscópicas y muestras de biopsia del tercer ingreso.

aparecieron anorexia y calambres en la parte inferior del y síntomas genitourinarios, cardiopulmonares,

n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020 1045

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Figura 3. Tomografía computarizada, imágenes endoscópicas y muestras de biopsia de la admisión actual.

1046 n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Los niveles sanguíneos de electrolitos, lactato, bilirrubina, amilasa,

lipasa y troponina T y los resultados de las pruebas de función hepática Infección

n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020 1047

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Sin embargo, el paciente no había estado en áreas donde los

cardíaca, neuropatía o proteinuria, ni tampoco ningún hallazgo

1048 n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020

El diario Nueva Inglaterra de medicina

¿Colitis por CMV? La colitis grave con mucosa friable y

si la detección de CMV significa la presencia de colitis por

presentación del paciente. Con frecuencia se asocia con eosinofilia

n engl j med 382; 11 nejm.org 12 de marzo de 2020 1049

El diario Nueva Inglaterra de medicina

ulceración contigua en la sigmoidoscopia y la biopsia, favorecido en este caso.

Diagnostico clinico Discusión de la gestión