Local Visitor or Contractor Form / Pandemic Crisis Management Plan (PCMP) /

Spanish

Distinguido Sr. / Sra.:

Para evitar la propagación de Coronavirus (nCov-19) en nuestra comunidad y reducir la exposición

de nuestros empleados y visitas, estamos realizando este breve cuestionario. Su participación es
importante para ayudarnos a tomar las medidas precautorias necesarias para protegerlo a usted y
a todo el que se encuentra en estas instalaciones. Gracias por su tiempo.

Nombre: Número de contacto (Tel, Cel. o número

residencial)
Cédula / Pasaporte: Nacionalidad:

Organización a la cual pertenece:

Razón específica y fecha tentativa de la Nombre de la persona de contacto en TdG /

visita: Persona que coordina su visita:

AUTODECLARACION DEL VISITANTE:

1
Sin síntomas

Si tiene algunos de los siguientes síntomas, por favor, marque la casilla

correspondiente.
Fiebre Tos

Secreciones nasales Cansancio

Dolor de garanta Malestar general

Dolor de cabeza Dificultad para respirar

Otros:

2 Si, selecciona alguna de las casillas con síntomas favor indicar la fecha de cuando estos
comenzaron:

____________/___________/___________
Día Mes Año

3 ¿Ha estado en contacto cercano con cualquier persona la cual sea considerada caso
sospechoso, probable o confirmado de Coronavirus en los pasados 14 días?

Sí

No
 AUTODECLARACION DEL VISITANTE:
4 Si la respuesta es sí, por favor, indicar la fecha en la cual fue realizado este contacto.

5 Cantidad de horas estimada de la visita

Desde _ _:_ _ Hasta _ _ :_ _

6 Áreas de la planta donde estará asistiendo( en caso de no tener conocimiento

investigue esta información con su contacto en TDG):

7 En caso que durante la visita debe tener interactuar con empleados adicionales a su
contacto en TDG favor colocar los nombres en el espacio debajo:

Firma del visitante: Fecha:

Esta información será usada para rastreo de ser requerido-.

*Definición contacto Cercano: Una persona que tuvo contacto con un caso sospechoso,
probable o confirmado dentro de 1 metro y por más de 15 minutos durante los 2 días
anteriores y los 14 días después del inicio de los síntomas y que no haya utilizado las medidas
de protección personal.

*Definición Caso Sospechoso:

1. Persona con alguna enfermedad respiratoria aguda o que haya estado en contacto
con un caso confirmado o probable de COVID-19 en los últimos 14 días antes del inicio
de los síntomas.

2. Persona con enfermedad respiratoria aguda grave y en ausencia de un diagnóstico

alternativo que explique la presentación clínica.

*Definición caso Probable: Un caso con criterio clínico y bioquímico o por imágenes
compatible con COVID-19 no confirmado por PCR/Prueba rápida o con una prueba PCR no
concluyente.
* Caso Confirmado: Persona con una prueba positiva (PCR o prueba rápida de anticuerpos) de
COVID-19 independientemente de los signos y síntomas.