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DECLARACIÓN JURADA
Señores:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Avenida xxxxxxx, Nro. 0000
Ate, Lima, Perú.

De mi mayor consideración:

Yo,……………………, identificado con DNI N° …………………., domiciliado en …………………, Representante


Legal del concesionario de alimentos de nombre ………………………., con RUC N° ……………………………...

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que el siguiente personal valorizado con un nivel de Riesgo ……………., cuyos datos son:

 Nombre Completo – DNI N° ………..

 Nombre Completo - DNI N° ………..

 Nombre Completo - DNI N° ………..

Designados para desarrollar los siguientes servicios de …………………. en las instalaciones de GSS
(Sedes :……………..):

 ………………………………………………………………

Han pasado por todos los controles sanitarios sintomáticos o de descarte por COVID-19 según
corresponde designados por nuestra representada, no siendo además personal vulnerable de
acuerdo a las normas legales vigentes, habiendo demostrado óptimas condiciones de salud para
desarrollar actividades laborales en GSS.

Lima, 03 de xxxxxxx de 2020

___________________________________

Nota: Tener en cuenta que, si el personal es de RIESGO BAJO solo le corresponde control sanitario
sintomático, pero si es de RIESGO MEDIO le corresponde control sanitario sintomático y de
descarte, debiendo presentar los resultados de la prueba rápida a GSS.

La valoración lo determina la empresa externa a su personal designado.


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