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CAMPAMENTO CEMIR

FORMULARIO #1 Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional rev.11

Favor de marcar: HOJA DE INSCRIPCIÓN


Empleado USC: ______ CAMPAMENTO DE VERANO CEMIR Fecha:__________________
Propuesta: ___________ Otro: __________________
Favor de entregar solicitud con:
Privado: ____________ *Certificado Médico Cuido: _____AM _____PM
Ex-alumno___________ *Certificado de Vacunas Tamaño de camisa_________
*Normas y Reglas firmadas
Foto 2x2 y Copia Tarjeta Plan Médico
(* requerido por el Dept. de la Familia)

Nombre___________________________________ edad_____meses_____ Tel. Res.______________


Fecha de nacimiento _________________________ Tel. emergencia: ___________________________
Dirección completa___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Padre: ________________________________ Madre: ______________________________________
Ocupación: ____________________________ Ocupación: __________________________________
Tel. trabajo____________________________ Tel. trabajo: __________________________________
Celular: _______________________________ Celular: _____________________________________
Email_________________________________ email_______________________________________
Si no pueden conseguirnos en caso de emergencia favor de notificar a:
Nombre___________________________________________ Relación con el menor________________
Dirección____________________________________________________________________________
Teléfono__________________________________________ Celular____________________________
Persona(s) autorizada(s) a recoger a tu hijo/a y parentesco (incluya padres o encargados autorizados):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Menciona algún talento o habilidad especial que tenga tu hijo/a__________________________________


_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Favor de marcar: Sí No Comentario

Puede realizar actividades al aire libre ____ ____ _______________________________


Puede realizar ejercicios vigorosos ____ ____ ______________________________
Puede utilizar la piscina ____ ____ _______________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 2) rev.11

INFORMACIÓN DEL PLAN MÉDICO FAMILIAR


*Fotocopiar tarjeta
Plan Médico_________________________________________________________________________

Nombre del asegurado principal _________________________________________________________

Relación con el menor________________________ # de contrato______________________________

# de grupo________________________________________ fecha de inicio_______________________

Fecha de expiración______________________

HISTORIAL DE SALUD
Menciona los médicos que atienden a tu hijo/a:

Pediatra________________________________________
Tel.___________________________________

Dermatólogo____________________________________
Tel.___________________________________

Neumólogo_____________________________________ Tel.___________________________________

Neurólogo______________________________________ Tel.__________________________________

Ortopeda_______________________________________ Tel.___________________________________

Psicólogo_______________________________________ Tel.__________________________________

¿Tiene tu hijo/a algún impedimento o condición?_____________________________________________


_____________________________________________________________________________________

¿Qué medicamentos está tomando tu hijo/a para esta condición?_________________________________


____________________________________________________________________________________

¿Qué actividades tu hijo/a no podría llevar a cabo?____________________________________________


____________________________________________________________________________________

Otros medicamentos que esté tomando tu hijo/a actualmente y la razón____________________________


_____________________________________________________________________________________
Operaciones que haya tenido (explique) ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 3) rev.11

Padecimiento, impedimento, condición o situación especial

Favor de marcar: Sí No Comentarios, medicamentos y


dosis:

Es alérgico a los animales (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________


Es alérgico a picadas (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún alimento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es distraído/a (explique) ____ ____ _______________________________
Es hiperactivo/a (explique) ____ ____ _______________________________
Es asmático/a ____ ____ _______________________________
Es epiléptico/a ____ ____ _______________________________
Es diabético ____ ____ _______________________________
Es reservado/a o tímido/a ____ ____ _______________________________
Manifiesta algún miedo o fobia ____ ____ _______________________________
Necesita ayuda para vestirse ____ ____ _______________________________
Tiene alguna condición en la piel ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad al caminar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para hablar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para hacer amigos ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para compartir ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para escuchar ____ ____ _______________________________
Padece de infección de oído frecuente ____ ____ _______________________________
Utiliza audífono ____ ____ _______________________________
Utiliza prótesis ____ ____ _______________________________
Utiliza espejuelos o lentes de contactos ____ ____ _______________________________
Otro (explique)(si no aplica favor de escribir N/A) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 4) rev.11

DECLARACIÓN DE PADECIMIENTO, IMPEDIMENTO, CONDICIÓN O SITUACIÓN


ESPECIAL DEL PARTICIPANTE
Nombre del participante: ____________________________________________ Edad: ______

Yo, __________________________________________________declaro que mi hijo/a


Nombre del padre, madre o encargado

Favor de marcar lo correspondiente:

tiene algún padecimiento, impedimento, condición o situación especial que necesita


adaptación para poder llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.
De contestar afirmativamente favor de completar lo siguiente: (Utilice la parte de atrás del
papel en caso necesario)
• mencione padecimiento, condición o impedimento que tenga su hijo/a

____________________________________________________________________________

• ¿Qué ayuda individualizada requiere?_____________________________________________

___________________________________________________________________________
• Recomiende modificaciones necesarias y para cuáles actividades.

___________________________________________________________________________

no tiene algún padecimiento condición o impedimento que necesite adaptación para poder
llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.

Omitir alguna información en el historial de salud con relación a algún padecimiento,


impedimento, condición o situación especial que tenga mi hijo/a releva de toda
responsabilidad al Campamento CEMIR.

CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de cualquier niño/a que no se
adapte a las normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para su seguridad
o la de sus compañeros.

Estoy dispuesto a colaborar con CEMIR y sus recomendaciones.

Leí, entendí y completé este formulario con toda la información correcta.

_________________________________________ ________________________________
nombre del padre, madre o encargado firma

______________________________________________________ ___________________________________________
nombre del participante fecha

Campamento CEMIR
FORMULARIO #3 Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional rev.11
CERTIFICACIÓN MÉDICA

Para ser completada por el médico.

Nombre del paciente___________________________________________ Edad______________

Favor de marcar lo siguiente: Sí No Comentarios, medicamentos y dosis:

Puede realizar actividades al aire libre ____ ____ _______________________________


Puede realizar ejercicios vigorosos ____ ____ _______________________________
Puede utilizar la piscina ____ ____ _______________________________
Es alérgico a los animales (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a picadas (¿cuáles?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún alimento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____ ____ _______________________________
Es hiperactivo/a (explique) ____ ____ _______________________________
Es asmático/a ____ ____ _______________________________
Es epiléptico/a ____ ____ _______________________________
Es diabético ____ ____ _______________________________
Tiene alguna condición en la piel ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad al caminar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para hablar ____ ____ _______________________________
Tiene dificultad para escuchar ____ ____ _______________________________
Padece de infección de oído frecuente ____ ____ _______________________________
Utiliza audífono ____ ____ _______________________________
Utiliza prótesis ____ ____ _______________________________
Utiliza espejuelos o lentes de contactos ____ ____ _______________________________
Otros (explique) (si no aplica escriba N/A)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

(cont. Formulario #3 Pág.2) rev.11

Nombre del participante: ____________________________________________


Favor de marcar lo correspondiente:

tiene algún padecimiento, impedimento, condición o situación especial que necesita


adaptación para poder llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.
De contestar afirmativamente favor de completar lo siguiente: (Utilice la parte de atrás del
papel en caso necesario)
Anote diagnóstico:
______________________________________________________________________________________
Medicamentos y dosis que toma para esta condición________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique limitaciones para actividades____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique alguna recomendación especial__________________________________________________
__________________________________________________________________________________

no tiene algún padecimiento, impedimento, condición o situación especial que necesite


adaptación para poder llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.

Yo,_________________________________________________,certifico que según mi examen


nombre del médico

______________________________________________, se encuentra en perfectas condiciones


nombre del paciente

de salud para participar en las actividades de campamento.

_______________________________________ _________________________________________________
nombre del médico en letra de molde firma del médico, núm. de licencia y sello estampado

________________________________________ __________________________________________________
teléfonos fecha

Nota: favor de adherir una tarjeta del médico con la información


FORMULARIO #2 NORMAS Y REGLAS DE CEMIR rev.11

1. CEMIR se reserva el derecho de admisión.


2. Por razones de seguridad, no se permiten celulares en el campamento. Están prohibidos los
ipods, radios, CD’s, juguetes, juegos electrónicos, prendas y otros distractores no autorizados.
CEMIR y su personal no son responsables por pérdida, robo, descuido o destrucción. Si su
hijo/a insiste y/o usted le permite traerlos CEMIR no responderá ecómicamente ni asumirá de
ninguna manera la pérdida. La violación a esta norma conlleva expulsión. La oficina está en la
mejor disposición de notificar cualquier necesidad o emergencia que ocurra tanto de parte del
participante como de los padres.
3. No existe devolución de dinero, sustitución de participante, reembolso, reposición o sustitución de
días por ausencias al campamento, programas opcionales o clínicas ya sea por enfermedad,
hospitalización, viaje o “cambio de planes”.
4. CEMIR tiene el poder de determinar los términos y condiciones en las cuales mi hijo/a asistirá al
campamento y la manera en que puede beneficiarse.
5. CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de mi hijo/a de no adaptarse a las
normas, actividades, recomendaciones o que su comportamiento sea perjudicial para él/ella y/o sus
compañeros.
6. El expediente del participante tiene que estar completo y con las firmas correspondientes una
semana antes de comenzar el campamento.
7. Por ley, ningún participante puede iniciar en el campamento sin entregar la Certificación Médica
(Formulario #3) y Copia de las Vacunas. El participante que no haya entregado estos documentos
no comenzará campamento hasta que complete este requisito aunque haya pagado y no habrá
reposición ni sustitución de días por ausencias.
8. De tener mi hijo/a un padecimiento, impedimento, condición o situación especial tengo que
solicitar una entrevista con el director de CEMIR antes de mi hijo/a pueda asistir al
campamento.
9. Es mandatorio que los padres de aquellos participantes que tengan algún padecimiento,
condición, impedimento o situación especial acudan a la entrevista con el director del campamento
para poder ser admitidos con las adaptaciones pertinentes. Puede requerirse un PEI.
10. Recuerde enviarle merienda adecuada por la mañana. No envíe refrescos, ni jugos en envases
de cristal. Una buena alternativa son las frutas, cajita de cereal, ½ sándwich o completo según la
edad, galletas con queso. El día tiene actividades variadas y necesitan energías.
11. Las pertenencias del participante tienen que estar identificadas con su nombre (Ej: camisetas;
mochilas; mattress; cepillo; protector solar). Utilice marcador permanente en las etiquetas.
12. Envíe un cambio de ropa adicional en caso de su hijo/a la necesite.
13. Todo participante tiene que utilizar diariamente la camisa de CEMIR (o pagará $9 por la
camiseta provista).
14. En el caso de las féminas, es obligatorio utilizar traje de baño de pieza completa y gorro para
entrar a la piscina. En el caso de los varones, se requiere gorro si tienen el cabello largo.
15. Los participantes del Campamento de Soccer tienen que rotular sus pertenencias y equipo. El
participante es responsable en su totalidad de sus pertenencias y equipo.
16. El horario del campamento es de 7:30 AM a 5:15 PM.
17. Mi hijo tiene que estar acompañado diariamente por una adulto autorizado que firme su
entrada y salida del campamento.
18. Tiene que llevar a su hijo/a a la cancha a la hora de entrada, firmar y entregarlo al encargado
siempre como requisito del seguro. No puedo dejarlo en la cafetería solo sin un adulto que
acepte la responsabilidad.
19. De no encontrar el consejero o líder, el proceso de entrada y salida se hace siempre a través de un
adulto oficial del campamento.
20. Solamente las personas autorizadas por mí podrán recoger a mi hijo/a.
21. Firme la lista de entrada y salida con su(s) consejero(s). Si tiene más de un hijo/a tiene que
aparecer su firma registrada por cada uno de sus hijos.

(ver al dorso)

(cont. Formulario #2 Pág. 2) rev.11


22. Ningún participante puede abandonar el campamento sin autorización y entrega a un adulto o
persona autorizada.
23. La persona que venga a recoger al participante tiene que estar autorizada y dispuesta a presentar
una identificación con foto de lo contrario no podremos entregarle el niño/a.
24. Una vez que haya firmado la salida de mi hijo/a usted es completamente responsable de él. No
lo deje sin atender por el área.
25. Tiene que recoger su hijo/a a tiempo.
26. Se le cobrará $5.00 por cada 15 minutos o fracción de adelanto a la entrada o atraso a la hora de
salida. Esto aplica tanto al horario regular, al de cuido, al participante de las clínicas y el del
Campamento de Soccer.
27. Puede acogerse al servicio de cuido de 6:30 a 7:30 AM y/o de 5:15 a 6:15 PM por $40 al mes
(+ IVU) por cada horario de cuido.
28. El primer día, pregúntele a su hijo/a el nombre del consejero y el número de grupo a
cual pertenece para facilitar su entrada y salida. Recuerde que el horario del consejero o líder es
de 8:00 AM a 5:00 PM.
29. Infórmele al consejero, a la enfermera o a la oficina cualquier condición de salud que
presente su hijo/a ese día.
30. La enfermera es la única persona encargada de administrar medicamento. Si su niño
requiere la administración de algún medicamento entréguelo a la enfermera y explique su
administración.
31. El programa diario estará expuesto en las mesas principales de la cancha. Recuerde que
existe la posibilidad de cambio.
32. Toda foto del participante que sea tomada por el fotógrafo oficial de CEMIR es
propiedad de CEMIR y puede ser utilizada sólo para efectos de promoción del campamento sin
compensación monetaria.
33. Las propuestas a organizaciones, instituciones o agencias no tienen derecho a
reembolso y tienen un cargo de $25 por sustitución de participante a partir del 16 de mayo.
34. Los días 30 de mayo y 4 de julio son feriados. No habrá campamento.
35. Todo vehículo que entre a los predios de la Universidad tiene que seguir las
instrucciones de los
oficiales de seguridad para el proceso de estacionamiento.
He recibido una copia de las “Normas y Reglas” (Formulario #2) y acepto que cualquier falta o
incumplimiento de estas normas o de poner en riesgo la seguridad de otros participantes puede
conllevar la expulsión de mi hijo/a del campamento.

________________________ ____________ ______________________


nombre del padre, madre o encargado fecha firma del padre, madre o encargado

Autorizo a la dirección del Campamento de Verano CEMIR a:


• proveer servicios de primeros auxilios, cuidados de salud, administrar medicamentos
prescritos y, en caso de emergencia, transportar a mi hijo/a al hospital más cercano
• que el médico seleccionado administre tratamiento de emergencia, rayos X, pruebas rutinarias
y en caso necesario, hospitalización
• revelar cualquier información suministrada en este formulario que sea necesaria para manejo,
tratamiento, referido, cobro o propósito del seguro
• que mi hijo/a utilice la transportación suministrada, ya sea a excursiones, hospital, médicos, o
todo lo relacionado con cualquier actividad del campamento
• que de mi hijo/a requerir asistencia médica mi aseguradora personal será considerada como
plan primario y como secundario el seguro del campamento.

______________________________ _____________ ____________________________


Nombre del padre, madre o encargado/a fecha firma del pare, madre o encargado/a