DECLARACIÓN JURADA DOMICILIARIA

LEY Nº 28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444.

Yo identificado(a) con
DNI Nº , DECLARO BAJO JURAMENTO que el domicilio
donde resido habitualmente, se encuentra ubicado en
, por lo cual asumo expresamente
toda responsabilidad administrativa, civil o penal por lo manifestado.

La presente Declaración Jurada que hago es para efectos de TRABAJO, en la

empresa ECOP S.A.C.
En honor a la verdad y dando fe a la DECLARACION JURADA cumplo con firmar y
colocar a continuación la impresión de mi huella dactilar.

de de 201_

Firma del colaborador Huella dactilar

 REGLAS DE TOLERANCIA CERO DEL PROYECTO

Las catorce (14) infracciones de Tolerancia Cero del Proyecto Toquepala son las siguientes:

1. No reportar de manera inmediata un incidente, independientemente de su gravedad, a su Supervisor o

Representante de HSE de manera inmediata.
2. Violación de los procedimientos de Etiquetado de Bloqueo de Proyecto.
3. No usar protección contra caídas cuando se expone a una caída potencial de más de 1,8 m. (6 pies).
4. Entrar en un área restringida sin la debida autorización, incluidas áreas delimitadas con cinta roja.
5. Realizar actividades que requieren autorización sin que se haya emitido el permiso correspondiente y que se
haya publicado según se requiere.
6. Entrar en un espacio confinado sin los permisos requeridos y/o sin realizar las pruebas atmosféricas requeridas.
7. Realizar cualquier tarea sin una Asignación de Tarea Segura (ATS) revisada y
firmada por cada persona que realizará la tarea cubierta por dicho ATS.
8. Estar en terreno bajo la influencia de drogas, alcohol o medicamentos sin prescripción médica.
9. Cualquier persona que haga amenazas sustanciales, muestre un
comportamiento amenazante o participe en actos violentos en las instalaciones del proyecto.
10. Entrar en una excavación/zanja sin la protección requerida y/o autorización de acceso requerida.
11. Proporcionar certificaciones o licencias falsas o falsificar cualquier documento de seguridad.
12. Operar cualquier equipo que pueda poner en peligro al operador u otros.
13. Usar equipo de elevación excediendo su capacidad de carga de trabajo segura.
14. Acercarse a un área a una distancia menor a los 25 metros de donde está operando el equipo de línea
amarilla sin que se hayan todos los equipos de línea amarilla.

Los colaboradores que cometan infracciones de Tolerancia Cero serán suspendidos inmediatamente de sus actividades
laborales normales hasta que se pueda llevar a cabo una investigación. Si la investigación determina que el colaborador
estaba en violación de una Normativa de Tolerancia Cero, el trabajador deberá ser retirado de la obra de inmediato. En estos
casos, el Proyecto no aceptará como medida correctiva una amonestación oral documentada, una amonestación escrita
documentada o una suspensión sin pago.

HUELLA
APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
DACTILAR

Fecha: /_ _/

FIRMA DE RECURSOS HUMANOS