CENTRO MAYOR

FICHA DE INGRESO
VERSION 1
ENERO DE 2021
SALUD OCUPACIONAL

COMPENSAR UNIDAD DE SERVICIOS CENTRO MAYOR

Contratista: _______________________ SubContratista: ___________________

1. DATOS PERSONALES
Apellidos ______________________________________________
Nombres ______________________________________________
N Identificación __________________ de ____________________
Dirección Actual _________________________________________
Teléfono residencia ____________________ Tel Cel ______________
Cargo Actual _________________________________________
Fecha de Ingreso _________________________________________
Fecha de Retiro _________________________________________

2. AFILIACIONES
ARL _____________ EPS_______________ AFP_______________

3. INFORMACION EN CASO DE EMERGENCIA

En caso de emergencia avisar a:

Nombre: ______________________________ Parentesco: _________

Dirección: ____________________________ Tel: _________________

4. INFORMACION MEDICA
Grupo sanguino: __________ RH __________

YO ________________________ C.C. _______________ de _________

Declaro que la información aquí presentada es cierta y en constancia de lo
anterior firmo.

____________________ __________________
Firma del Empleado Fecha

Autorizo dicha inforación sea compartida con terceros para efectos propios de la labor que
desarrollé esto bajo los derechos previstos en la Ley 1581 De 2012. SI ____ NO_____