Fecha 18/07/2020

Nombres y apellidos Nicolás Tobito Ramírez

Documento de identidad 1014271802
EPS Compensar EPS.
Empresa Usuaria Publicar

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD

La siguiente encuesta hace parte de una declaración individual que permite establecer tu
condición de salud frente a síntomas compatibles con Covid19 y situaciones personales
que pueden haberte puesto en la cadena de transmisión; esta declaración es obligatoria
con el fin de garantizar tu integridad personal y la de todas las personas en tu sitio de
trabajo. Por ello, al diligenciar esta encuesta estás declarando la veracidad de información.
Debes comprender que para que el equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo de tu
empresa pueda evaluar tu condición de salud y situaciones de exposición, aceptas informar
toda la verdad, sin ocultamientos, ni información falsa sobre tu condición de salud.

La información suministrada será usada exclusivamente para definir conductas preventivas.

Además, esta información podrá ser ampliada por el equipo de SST en lo que consideren
necesario.
Por otra parte y con miras a garantizar el cumplimiento de todas las actividades tendientes
a la construcción de cercos epidemiológicos que garanticen la seguridad y salud de
nuestros colaboradores y con el objetivo de salvaguardar la intimidad y privacidad de
quienes hacen parte de aquel, es importante recordarle la importancia del cumplimiento por
su parte de la obligación legal y contractual de guardar estricta confidencialidad al respecto
de todos los procedimientos llevados a cabo en desarrollo de dicha labor, así como de los
resultados de pruebas médicas propias y de terceros que llegaren a su conocimiento.

El área de SST está a tu disposición para ampliar la información de este formulario, por lo
que puedes preguntar cualquier duda o inquietud.

Toda la información que sea declarada en este formulario será tratada bajo la ley de
protección de datos personales.

Por favor marque con una X si presenta alguno o varios de los siguientes síntomas:

Tos

Fiebre

Escalofríos

Estornudos
 Dolor para tragar

Malestar general
Debilidad o cansancio extremo

X Ninguna de las anteriores

¿Has tenido contacto estrecho con alguna persona que sea caso confirmado o en
estudio para Covid 19?
Contacto estrecho: Es la persona que se encuentra a menos de 1,5 metros de un caso
confirmado de COVID-19. Este contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite,
comparta un área de espera, se encuentra en el lugar de trabajo o en reuniones con un
caso de COVID-19.- Una persona que tenga contacto directo, sin protección, con
secreciones infecciosas de un caso de COVID-19 (por ejemplo, con la tos o la
manipulación de los pañuelos utilizados).- Un trabajador del ámbito hospitalario que
tenga contacto con caso probable o confirmado de COVID-19- Una persona que viaje en
cualquier tipo de transporte y se siente dos asientos, en cualquier dirección, del caso de
COVID-19.

Marque con una X si cumple con alguna de las siguientes condiciones:

Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19

Ha tenido contacto con un caso sospechoso de COVID-19

X Ninguna de las anteriores

¿Alguna de las personas con las que usted vive presenta alguno de los anteriores
síntomas?
SI

X NO

¿Alguna de las personas que vive con usted ha sido enviado a cuarentena por la EPS o
la Secretaria de Salud, en los últimos 14 días?
 * SI

X NO

¿Alguna de las personas que vive con usted trabaja en el área de la salud? 

X SI
NO
¿En caso afirmativo en la respuesta anterior que medidas de prevención ha
implementado en su hogar?

X Habitación individual de la persona en su hogar que trabaja en un área de alto riesgo

X Baño individual o limpieza y desinfección cada vez que es utilizado

X La persona al llegar a casa se baña y se cambia de ropa

X Se realiza limpieza y desinfección diaria de las superficies del hogar

X Se realiza ventilación de la casa con apertura frecuente de ventanas

X La persona usa tapabocas de forma permanente

No ha implementado ninguna medida

Nota: Adicionalmente a estas opciones, nosotros en el apartamento mantenemos

distanciamiento social.

ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES Usted tiene actualmente alguna de las

condiciones de salud mencionadas a continuación?

Enfermedades como diabetes o hipotiroidismo

Enfermedades del sistema cardiovascular (incluye HTA y Accidente Cerebro Vascular)

Enfermedades del sistema inmune (Disminución de sus defensas)

Cáncer

Uso de corticoides o inmunosupresores (por ej: prednisolona)

Enfermedades del sistema respiratorio como: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC), Asma

Mal nutrición (obesidad y desnutrición)

Fumadores

Enfermedades del riñón o del hígado

Embarazo
JIRO agradece toda tu colaboración en el diligenciamiento de la encuesta, para nosotros es muy
importante tener claro, como en conjunto tomamos medidas de prevención que nos ayuden a
fortalecernos frente al COVID-19. Para protegerte a ti a tu familia y a tus compañeros de trabajo.

Firma del usuario:

Documento de identificación: 1014271802.