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  • Psicofarma en Niños.

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    Psicofarma en niños.

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    Psicofarmacologia en nifios y adolescentes: Un manual para el clinico J. Biederman (*), R. Steingard NOTA DE HUMBERTO: Cuidado. Se trata de un texto del afio 2003. ‘Aunque la psicofarmacologia (y mas la infantil y juvenil) no se caracterizan or su répida progresién y cambio, si es cierto que algunos datos que aparecen en este texto y que he encontrado al revisarlo, no son actualmente del todo exactos. Ademas, hay algunos farmacos ya poco usados (desipramina o Haloperidol por ejemplo en el tratamiento de los tics del Sdr. de Tourette) o las presentaciones utiizadas actualmente, que pueden haber cambiado ligeramente. Sin embargo, y tras realizar diversas bsquedas infructuosas, me parece un buen manual (por lo extremiadamente breve y por su validez actual). Atin con esto, recomendaria en caso de estar interesados en comprar un buen manual de psicofarmacologia, el siguiente: GUIA ESENCIAL DE PSICOFARMACOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE por CESAR SOUTULLO, Editorial: PANAMERICANA ; ISBN: 9788498354034, Afio: 2011. Cuaderno Técnico n° 27 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, NW. Washington, DC. 2003 E.UA. ‘Massachusetts General Hospital. **Harvard Medical School, Boston. Massachusetts. EU.A. Publicado con autorizaciin de la OPS. [a 37 Prcofarmacologa en nites y adolescentes Feu Asce Esp. Neuropsig, Vol XIl, Suplemento I, 1992 CONTENIDO INTRODUCCION CONSIDERACIONES GENERALES CONDUCTA A SEGUIR Consideraciones previas al tratamiento Consideraciones durante el tratamiento Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA Estimulantes Férmacos antidepresivos Antidepresivos tricfclicos (ATC) Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Antipsicéticos Carbonato de lito. Medicamentos ansioliicos Otros medicamentos Fenfluramina Clonidina Betabloqueantes Anticonvulsivos Difenilhidantofna (fenitofna) Carbamacepina CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS ‘Trastomos por conductas perturbadoras ‘Trastornos por ansiedad en la infancia ‘Trastornos obsesivo compulsivos ‘Trastomos del estado de énimo Trastornos psicéticos ‘Trastomos por tics Trastornes del sueno Trastornos de la eliminaci6n ‘Trastomos del desarrollo CASOS REPRESENTATIVOS Trastorno por ansiedad en la infancia Trastorno por défiit de la atencién con hiperactivided y sindrome de Tourette Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastomo bipolar Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno por déficit de la atencién con hiperactividad y retrasos especificos del desarrollo ‘Trastorno por pénico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia Trastorno bipolar Depresién mayor y trastorno por déficit de la atencién con hiperactividad ‘Trastorno por déficit de la atencién con hiperactivided no complicado ‘Trastorno bipolar juvenil Trastomo por déficit de la atencién con hiperactividad, trastorno desafiante y trastomo de la conducta Esquizofrenia dei adolescente ‘CONCLUSIONES: BIBLIOGRAFIA ‘Pictarmacologta en nites y adolescentes INTRODUCCION Elorigen de la psicofarmacologia se remonta a 1937, cuan- do Bradley public6 sus hallazgos sobre el uso del estimulan- te anfentamina (Benzedrina) en nifios agitados con distintos diagnésticos. Pese a su larguisima historia, el campo de la psicofarmacologfa infantil ha evolucionado relativamente po- co durante estos tiltimos 40 ahos, més allé del uso de esti- mulantes. Casi todos los datos que poseen sobre el empleo de psic6tropos en la poblacién pedistrica son aneedésticos y pocos de ellos proceden de estudios con base empitica. Da- dalla falta de investigacion sobre el tema, la Administracién ‘de Alimentos y Drogas (Food and Drug Adninsitration, FDA), ddelos Estados Unidos de América, no recomienda la admi nistraci6n a los nifios de la mayor parte de los psic6tropos. Ello, a su ver, leva a la perpetuacién del uso clinico de un escaso ntimero de estos agentes, para muy pocas indicacio- nes y, en general, a dosis conservadoras. Eluso de psicétropos como modalidad terapéutica valida forma parte desde hace muy poco tiempo de los programas de formacién (para adultos 0 nifios) y muy pocos clinicos se muestran proclives (0 interesados) en emplear estos me- dicamentos como parte de su estrategia de tratamiento, Pese a estas limitaciones, los psicétropos se emplean con frecuencia en los pacientes pedisiricos, a menudo sin indi- ‘caciones claras 0 el adecuado seguimiento, Estos agentes son prescrtos con frecuencia por médicos no especializados en Psiquiatia, como pediatras, médicos de familia 0 neurélo- ‘gos, muchos de los cuales carecen a veces de la adecuada formaci6n o experiencia en psicopatologta o en psicofarma- ‘ologia. En consecuencia, se ha producido un uso inadecua 100 Ipm) en nifios tratados con anti- depresivos trcielicos. En nifios pequerios, a taquicardia no s, por si misma, anormal ni tiene trascendencia hemodiné- ‘mica. De hecho, la taquicaridia sinusal es més bien la norma ‘que la excepcién en los pacientes pedistricos que acuden a una exploracién médica. Sin embargo, en nifios mayores 0 adolescentes, una frecuencia cardiaca persistente superior a 130 Ipm tiene una mayor importancia y puede exigit un es- tudio no invasivo de la funcién cardiaca, como una ecogra- fia con Doppler que permita la determinacién de la fraccién de eyeccién ventricular y el gasto cardiaco. También se ha informado en repetidas ocasiones de alte raciones electrocardiogréficas provocadas por los antidepre- sivos tricicicos en nifios tratados con dosis superiores a 3,5 ‘mg/Kg, Preskorn etal. (1982) notificaron que con doss daria de imipramina de hasta 5 mg/kg habian observado altera: ciones electrocardiogréficas (reduccién de la eficacia de la conduccién) siempre que los niveles séricos “totales” de an- tidepresivos ticclicos (imipramina + desipramina) supera- 14n los 250 ng/ml, pero no a dosis inferiores. Nosotros hemos observado alteraciones similares asociadas @ la desipramina, La prolongacién del intervalo PR durante un tratamiento con antidepresivos triiclicos carece de consecuencias hemo- dindmicas sino existe un bloqueo A-V (intervalo PR > 200 mseg). Un defecto incompleto de la conduccién intraventri cular derecha es un hallazgo electrocardiogrético normal en cl primer decenio de vida y, en ausencia de enfermedad car- diaca subyacente, no existen pruebas confirmadas de que conlleve consecuencia hemodinémica alguna para el pacien: te. No obstante, el desarrollo de los defectos incompletos de Ja conduccién intraventricular derecha en enfermos tratados con antidepresivostrcilicos exige un control electrocardio: grético y clinico més estrecho, sobre todo cuando las dosis de los férmacos son elevadas (en especial con dosis super: res a 3,5 mg/kg). Cuando se trata de un corazén sano, una duracién del complejo QRS superior a 120 mseg. (bloqueo completo de rama derecha) no implica necesariamente una alteracin de la funci6n cardiaca. Sin embargo, puesto que el bloqueo completo de rama derecha produce un retraso de la funci6n electromecénica del ventriculo derecho, su apa- rici6n justifica un estudio més profundo (aunque no invasi 43 Prcofarmacologa en nites y adolescentes vo) de la calidad de la contracci6n miocérdica (racci6n de ‘eyeccién y gasto cardiaco). En casos de enfermedad cardia- «a, los defectos completos de la conduecién intraventricular derecha tienen implicaciones potencialmente més graves. Por tanto, en pacientes con cardiopatfas congénitas 0 adquirdas comprobadas, soplos cardiacos,alteraciones patolégicas del ritmo (por ejemplo, bloqueo AV, taquicardia supraventricu- lar, sindvome de Wolf-Parkinson-White), antecedentes fami- liares de muerte siita de origen cardaco o de cardiomiopatia © hipertensién diastéica (> 90 mm Hg) o cuando existen dudas sobre el estado cardiovascular del enfermo, esté indi- cado realizar un estudio cardiaco completo (no invasivo) an- tes de iniciar un tratamiento con antidepresivos tricicicos a fin de determinar la proporcion de riesgo/beneficio que ello supone. Este estudio debe inclu una consulta cardiol6gica, ‘un control Holter de 24 horas y un estudio ecocardiogrstico. No se ha dilucidado cuél pueda ser la importancia clinica cn las alteraciones observadas, sobre todo de los pequefios retrasos en la conduccion cardiaca en nifios generalmente sanos. Hasta cierto punto, son un reflejo de las acciones far- macolégicas de los antidepresivastriccicos y pueden no ser nuncio de una maifuncin cardiaca peligrosa. No obstante, la prudencia aconseja tener cuidado con estos efectos no de- seados. Como los demés antidepresivostrcilicos, la desi- pramina puede producit un aumento de la frecuencia cardiaca y un retraso de la conducci6n intracardiaca, pero estos efectos, sin son pequetios, rara vez parecen tener im- portanca fisiopatoldgica en los pacientes no cardiacos ( adul- tos y nifios) con ECG basales normales,¢ incluso en adultos con enfermedades cardiacas. Aunque las concentraconest6- xicas de antidepresivostrcclicos debidas a sobredosifcacion producen generalmente importantes efectos depresores so bre la conduccién miocérdiea y sobre la eficacia contréctl las dosis o los valores séricos terapéuticamente efectivos en adultos sin alteraciones cardiacas son razonablemente ino- ‘cuos y no provocan efectos adversos sobre la fraccién de eyecci6n del venticuloizquierdo, Sin embargo, pueden pro- ducise, a pesar de ello, raves reacciones cardiovascular, posiblemente idiosinrésicas, ante dosiso niveles histicos de- sacostumbradamente elevados en pacientes pedisticos, co ‘mo sugiere la muerte sdbita de una nifia de seis aos tratada con una dosis diavia de 14,7 mg/kg. de imipramina. Aun- que no se ha estudiado la reversibiidad de los efectos car- diovasculares adversos provocados por los antidepresivos triciclicos en los nifios, la experiencia clinica indica que las alteraciones cardiovasculares inducidas por la imipramina y la desipramina son reversibles al disminuir las dosis 0 inte- rrumpir la medicacion En la actualidad esté contraindicada la administraciOn si- mmulténea de antidepresivostrcclicos¢ inhibidores de la mo- noaminooxidasa. En general, se recomienda interrumpir la ‘administracién del antidepresivo tiiclico 0 del inhibidor de la monoaminooxidasa al menos dos semanas antes de ini iar la administraci6n de una férmaco de la otra familia de antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos de los en- fermos con alteraciones cardiovaculares debe hacerse bajo un estrito control médico. En pacientes con historia de con- vulsiones, los trcclcos han de utlizarse con precaucion ya que pueden reducie el umbral convulsive. Hay que tener cul 44 Few Asoe. Esp. Neuropsig, Vol. XIL Suplemento I, 1992 dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes hipertiroideos 0 a los tratados con medicacién tiroidea, ya ue pueden desencadenarse artmias cardiacas. Debe e tarse el consumo excesivo de alcohol en unién de los tricicli cos debido a sus posibles efectos potenciadores. El uso de trccicos en pacientes esqulzotrénicos y maniacos obliga a tomar precauciones, ya que pueden exacerbar los sintomas Psicéticos y maniacos. La administracién simulténea de triciclicos y medicacién anthhipertensiva puede bloquar la acciin de esta dima. Los tricicicos pueden inducir una disminucién del metabolsmo de los anticonvulsionantes y antipsicéticos, dando lugar a po- sibles aumentos de la toxicidad de ambos tipos de agentes. Es uso combinado de triciclicos y aminas simpaticométicas puede provocar hipertensién y crisis hipertensivas En resumen, los antidepresivos triciclicos son frmacos de accién prolongada, eficaces en el tratamiento de la enuresis, los trastomos por défct de la atencién con hiperactivided, la depresién en la infancia y los trastornos por ansiedad ju- veniles. El tratamiento con antidepresivos triciclicos, sobre to- do a dosis altas superiores a 3.5 mg/kg o cuando las coneentraciones séricas resultan superiores @ 150 ng/ml puede hacer que aumente e riesgo de alteraciones electro: cardiogréficas asintomticas (sobre todo de los intervalos PR: ¥ QRS), indiatvas de un etraso en la conduecién cardiaca, asf como lgeros aumentos dela presén arterial diastlica y en la frecuencia cardiaca. Aunque en algunos nifios tal vez sea necesario aleanzar dosis davias de 5 mg/kg. para con seguir una respuesta clinica y unos valores séricos de anti depresivostefclicos superiores @ 100 ng/ml, inchuso dos diarias inferiores (2,5-3,5 mg/kg) pueden resultar excesivas para dtros nifios, en los que se producirfan valores séricos ‘excesivamente altos otrastornos de la conduccin cardiaca Las dosis 6ptimas se sitéian probablemente entre 2,5 y 5 mg/kg. en la mayorla de los nifos, pero el tratamiento con estos férmacos en lainfancia requiete una optimizacin ba: sada en la observacién clinica, la villancia de las concentra- cones séricas y el control del ECG. A pesar de la eficacia. de los antidepresivos triciclicos en varios trastornos psiquié- trcos dela infancia, su uso obliga a tomar precauciones es peciales, a causa de los posibles riesgos de dosificaci6n de tipo accidental, suicide o yatrogénica Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) La informacion de que se dispone acerca de los usos cl- nlcos de ls inhibidores de la monoaminooxidasa en psiqula: trfa pedistrca es extraordinariamente himitada. Se cree que estos agentes ejercen su efecto antidepresivo inhiblendo la accién de la enzima monoaminooxidasa, que es la respon sable de la degradacién de las catecolaminas. Los inhibido. res de la monoaminooxidasa son la hidracina (por ejemplo, feneksina, Nardi y los compuestos no hidracinicos (por ejem- plo, la tani cipromina, Parnate). La principal limitacién de su uso en nifios y adolescentes se debe a su interacci6n con los alimentos que contienen tiramina (por ejemplo, casi to dos los quesos), con las aminas presoras (por ejemplo, la ma yorta de los especticos contra el resiado, las anfetaminas, se Prcofarmacologa en nitos y adolescentes los naxcéiticos, especialmente la meperidina). Esta interaccién- puede provocar crisis hipertensivas, No existen indicaciones establecidas para la administraci6n, de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatria pe- districa. Algunos informes aislados han sugerido que pue- den ser itiles en los trastornos por depresi6n mayor, los trastornos {6bicos con ansiedad y en los trastornos obses! vos compulsivos. Un reciente estudio controlado en un pe- quefio ntimero de pacientes respalda su utilidad en el tratamiento de los trastornos por déficit de la atencién con hiperactividad. Entre sus efectos adversos a corto plazo se encuentran la posibilidad de desencadenar crisis hipertensi- vas (tratables con pentolamina) que se asocian a transgre- siones dietéticas oa interacciones famacol6gicas, hipotensién cortostética, ganacia de peso, mareos y somnolencia. No se conacen sus efectos secundarios a largo plazo en los nif. La extrapolaci6n de la bibliograffa publicada sobre adultos parece sugerir que podrfan consistir en hipomanfa, alucina- ciones, confusi6n y hepatotoxicidad (rara). No se han esta- blecido los mérgenes de la posologia pedistrica. En dos studios en los que se empleo fenelcina en nifios, se emplea- ron dosis iniciales de 15 mg. diarios, legéndose hasta 15 mg. tres veces al da en los nifios. Antipsicsticos Las clases més importantes de antipsicéticos empleadas cen la clinica son: 1) las fenotiacinas, que comprenden los compuestos de baja potencia (que precisan elevadas dosif- caciones mg/dia), como la clorpromacina (Thorazine) y la tioridacina (Mella) y los compuestos de alta potencia, co- mola trifluoroperacina y la perfenacina; 2) las butirofenonas (por ejemplo, haloperidol [Haldol] y pimocida [Oralp)); 3) los tioxantenos (por ejemplo, tiotixeno [Navanel]); 4) los de- rivados indolona (por ejemplo, molindona [Moban}); y5) las. dibenzacepinas (loxapina y otros). Aunque quimicamente muy distintos, todos ellos tiene una farmacologia sorpren- dentemente similar, cuando se administran a dosis equiva- lentes tienen un rendimiento comparable y sus efectos adversos son muy semejantes. Ademés, es sumamente pro- bable que los de baja potencia (por ejemplo, clorpromacina ¥ tioridacina) ejerzan efectos secundarios autonémicos inde- seable, tales como hipotensién y sedacién. Aunque no se hha demostrado que ninguno de los antipsicéticos actualmente disponibles sea superior a los demés en la clfnica, algunos pacientes responden bien a uno de ellos pese a haber resul- tado resistentes frente a otros. El nuevo antipsicbtico cloza- pina ha sido aprobado por la FDA de USA. En grandes estudios clinicos se ha comprobado que es itil para al ‘ain més los sintomas psicéticos en pacientes que no han res- pondido adecuadamente a los medicamentos més tradicio- rales o que habfan desarrollado efectos adversos intolerable. ‘Aunque la clozapina ha sido asociada a graves depresiones cen la médula 6sea, parece que este agente puede adminis- tase con seguridad si se vigila estrechamente la funcién medular. Los antipsicéticos s6lo estén indicados en el tratamiento de los trastornos psicéticos de la infancia pero, sin embargo, 9 Few. Asoc. Exp. Neuropsie, Vo. XIL, Suplemento I, 1992 se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean ha: bitualmente en el tratamiento de las complicaciones de los trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental, co- ‘mo la agitacién intensa, la agresién, la autoagresién y el in somnio. También se ha utlizado en el tratamiento del trastorno de Tourette y en el trastorno por déficit de aten- ci6n con hiperactividad, asf como en sujetos jSvenes con for- ‘mas agresivas de trastornos de la conducta. Los sintomas diana que con més frecuencia responden a estos medicamen- tos son la hiperactividad motora (agitacién), la agresividad, os tcs, las estereotipias, las ideas delirantes y las alucinacio- nes. Los agentes psicdticos no deben ser empleados en el tratamiento de la ansiedad ni para obtener sedaci6n, ya que cen estas situaciones la medicacién ansioltica suele ser muy eficaz, E] mecanismo més aceptado de acci6n de estos agentes cen el tratamiento de la esquizofrenia serfa la inhibicién de los receptores dopaminérgicos en el encéfalo. Sin embargo, la clozapina, un nuevo, afpico pero aparentemente eficaz an- tipsicbtico, tiene una accién antagonista relativamente potente contra los receptores alfa-1-adrenérgicos centrales. Este me dicamento carece de efectos agudos extrapiramidales y su antagonismo de la transmisién dopaminérgica en los gan alios baseles y el cerebro limbico es sélo débil, La dosis oral habitual de los medicamentos antipsicdticos vara entre 3 y 6 mg/kg para las fenotiacinas de baja poten- cia y de 0,1 a 0.5 (hasta 1,0) mg/kg/dla para las fenotiac nas de gran potencia buritoferonas,tioxantenos y derivados. indélicos. La vida media de estos agentes es relativamente larga (2.2 38 horas en adultos) v, por tanto, no deben admi- nistrarse més de dos veces al dia. Casi todos ellos existen fen forma de comprimidos o cépsulas. Ademés se dispone de una forma de concentrado liquido de al menos uno de los compuestos de cada clase. Varios (por ejemplo, halope- ridol) se encuentra en forma inyectable para administracién intramuscular. Se dispone asf mismo de preparados “depot” de fluflenacina y haloperidol para uso intramuscular que pue- den administrarse cada dos a cuatro semanas y que se em- plea fundamentalmente en la poblacién adulta para contribuir 2 asegurar el seguimiento del protocolo terapéutico en los pacientes con graves perturbaciones. Los efectos adversos a corto plazo més frecuentes de los antipsicéticos son somnolencia, aumento del apetito v ga- nacia de peso. Los efectos anticolinérgicos, como la seque: dad de boca, la congestién nasal y la isin borrosa, aparecen sobre todo con las fenotiacinas de baja potencia mientras que los compuestos de gran potencia (fenotiacinas, butirofeno- nas, tioxantenos) inducen preferentemente efectos extrapi ramidales, como distonfa aguda, acatisa (inquietud motora) ¥ parkinsonismo (bradicinesia, temblor, inexpresividad facial) ‘Al igual que en los adultos, la administraci6n prolongada ‘de medicamentos antipsicéticos puede asociarse al desarro- llo de discinesia tarda. Aunque los nifios parecen ser, por lo general, menos vulnerables que los adultos a esta compli- cacién, cada ver se admite més que también en ellos puede desarrollarse este potencialmente peligroso efecto secunda- rio. También se ha descrito un sindrome caracterizado por deterioro de la conducta (“disconducta tardta’, “psicosis de 45 Prcofarmacologi en nitios y adolescentes supersensibilidad”), como parte de los fen6menos de abst nencia asociados a lainterrupcin de los agentes antpsic6t- os. Este sindrome parece ser cualitaivamente distinto de los sfntomas diana para los que se prescribiéinicialmente el me dicamento y suele ceder de manera esponténea después de aigunas semanas. Una forma de reducir las reacciones de abs tinencia consiste en ir disminuyendo muy lentamente la do sificaci6n de los medicamentos antipsicticos a lo largo de varios meses. Se conoce poco acerca del sindrome neuro léptico maligno potencialmente letal en los jévenes. Los dos Gnicos tratamientos efectivos dela dscinesia tar dia son la prevencién (uso adecuade, indicaciones clara, sin tomas diana netos, interrupciGn periddica del fémaco para valorar la necesidad de seguir administréndolo) y la detec «ibn precoz (con controles regulates). Una vez detectado la proceso hay que reducir répidamente la dosis o interrumpit Ja administracién de medicamento si elloes posible. Los res- tantes efectos secundarios a corto plazo de los antipsiéticos son de més fécl tratamiento, Puede evitarse la sedacién ex- cesiva utlizando antipsicéticos menos sedantes o haciendo que se tome la mayoria del medicamento por la noche. La somnolencia, que no debe confundirse con una aiteracién cognosctiva, puede coregise habitualmente si se ajustan las dosis y el momento de administraci6n. De hecho, no exis- ten pruebas de que los antipsicéticos afecten de forma ad versa al conocimiento si se utilzan a dosis bajas. Pueden reducirse los efectos secundatios anticolinérgicos eligiendo un preparado de mediana o alta potencia. Las reacciones extrapiramidales se previenen, en la mayoria de los casos, ‘mediante una ttulacin lenta de las dosis. Los agentes ants parkinsonianos (por ejemplo, os anticolinérgicos [bentro- pina, trihexifeniilo], los anthistaminicos [por ejemplo, difenhidramina} y el agente antivirico amantadina) no de- ben administrarse al mismo tiempo que los antipsicéticos a ‘menos que se considere estriclamente necesario, a causa de los efectos adversos que pueden producit. La acatisia puede ser especialmente problemética en pacientes j6venes dado que a menudo pasa inadvertda. Hay que tenerla en cuenta en el diagndstico diferencial de la agitacién y la ansiedad en pacientes tratados con antipsiesticos. El propranolol, un an- tagonista beta-adrenérgico de acci6n central, suele ser muy til para el tratamiento de este molesto efecto secundario. Los antipsicéticos estén contraindicados en los pacientes ‘con graves compromisos sensoriales y cuando existen dis- crasias sanguineas o depresién de la médula 6sea, También ‘estén contraindicados en pacientes en los que se sospecha 0 se ha demostrado la existencia de lesiones enceféicas sub- corticales, a causa del riesgo de provocar una reaccién hi- pertérmica. No deben utlzarse en pacientes con hepatopatias rien los que sufren trastornos convulsvos (debido a la posi- bilidad de que hagan descender el umbral convulsvo). Los {érmacos antipsicéticos pueden elevar las concentraciones de prolactina y dar lugar a amenorrea y galactorrea. Cuando se utilizan de forma simuiténea con antidepresivos tricilicos, aumentan la toxicidad de estos al disminuir la velocidad de su metabolismo. En resumen, los agentes antipsicéticos solo estén indica- dos en el tratamiento de la sintomatologia psiebtica. Sin em- bargo, se utiizan ampliamente en psiquiatrfa pedistrica para 46 Few Asoe Esp. Neuropsig, Vol XIl, Suplemento I. 1992 el tratamiento de los diversos trastornos y sintomas diana, para los que sin embargo existen efectivos tratamientos al- temativos farmacol6gicos. Puesto que el tratamiento proion: sgado (més de tres meses) con antipsicéticos pueden asociarse a discinesia tardia irreversible, debe hacerse una cuidadosa valoracién de la relacién riesgo-beneficio de esta terapéutica en todo trastorno no psicético, reservéndolo, posiblemente, para los casos en los que fracasen otras intervenciones. Los antipsicéticos son medicamentos de accién prolongada, por Jo que no han de administrarse més de dos veces al dia. No eben utizarse profilécticamente agentes antiparkinsonianos, vya que tienden a agravar el perfil de efectos secundarios de la terapéutica antipsicotica Carbonato de litio. Elio es un elemento simple que tiene simittudes quim: «as con el sodio, el potasio, el caeio y el magnesio. A igual ue ocurre con otros agentes psiétropos, continda ignorén- dose el mecanismo celular exacto por el que este agente pro duce su efecto més benefcioso. El lito tene varias acciones Celulares que ateran los sistemas hormonales, metabslico y neuronal. No se sabe si las alteraciones asf inducidas en es- tos sistemas son la causa o el efecto de la enfermedad. Ba- sindose en sus posibles acciones biolGgicas y bioquimicas, las teorias que se han propuesto para explicar el mecanismo de acci6n del litio son la neurotransmisi6n (es decir, la inte- raceién con las catecolaminas, la indolamina, con los siste- mas colinérgicos y de endofinas, la inhibin de los adrenorteceptores beta, la accién sobre el sistema endoct ‘no (por ejemplo, bloqueo de la liberacién de hormona tiroi- dea y de sinesis de testosterona), el ritmo circadian (por ‘ejemplo, la normalizacién de los ciclos suefio-vigilia) y los pro- ces0s celulares (por ejemplo, susitucién iénica, inhibin de la aderilato ciclasa). Sin embargo, hasta que no exista ma yor informacién sobre la fisiopatologta de los trastornos psi- uiéticos, no ser posible determinar cual de ls efectos lito es el responsable de sus acciones terapéuticas. ‘Appesar de su amplioy bien documentado uso en eladul- to, la experiencia sobre el empleo del litio en psiquiatria pe- dlidtica es muy limitada y las pruebas documentales son tempiicas. Siguiendo la experiencia obtenida en los adultos, 1 uso fundamental del tio s en el tratamiento profiéctico y agudo de los trastornos bipolares juveniles de tipo mania- co. El litio puede ser también eficaz en el tratamiento y la proflaxis de la deprestin mayor (bipolar y no bipolar), los trastornos esquizoatectivos y como adyuvante en el trata miento de la esquizofrenia. Aunque se ha demostrado en es- tudios controlados que el lio ejerce un efecto antiagresivo en determinadas poblaciones, sv utlidad en el tratamiento de la conducta agresiva o explosiva, no ha sido establecido No obstante el ltto puede constr una terapéutica viable cen pacientes con conducta agresiva episédica, sobre todo en los que no han respondido a otros ratamientos. Se ha ut: zado ademés con cierto éxito en adultos para tratar algunos tipos de cefaleas inqueca erénica en brotes y jaqueca cil ca), Se ha propuesto que el lio también podria resultar be neficioso en el tratamiento de la discinesia tarda, pero los o ‘Prcolarmacologia en nies y adolescentes resultados de las pruebas clinicas realzadas no han sido con: cluyentes. Se ha sugerido asimismo que podria ser eficaz en el tratamiento de una ampla variedad de trastornos de la con ducta en hijos de pacientes con trastornos bipolares que muestran buena respuesta al mismo. En los adultos, a vida media de eliminacién del lio es, de alrededor de 24 horas y se tarda de 5 7 dias en alcan- zar un estado de equilbrio, Por tanto, no hay necesidad de determinar las concentraciones séricas de litio mas de una vez alla semana, @ menos que se plantee una posible toxic- dad. Como los trabajos destinados a determinar los mérge- nes terapéuticos del ito se han basado en muestrasrecogidas con intervalos de 12 horas, es imprescindible que las mues- tras de sangre para la determinacién del litiosérico se tomen siempre pasadas 12 horas dela titima dosis. Existen micro- métodos parala determinaci6n de la concentracion sérca de lio, lo que permite recoger las muestras con la técnica de pinchazo en el dedo. Datos recientes apuntan a que los ni- ‘eles de! litio en la saliva son proporcionales a los séricos, lo que podria faciitar el contro del tratamiento en nis pe- quefios en los que a menudo resulta problemética la extrac cién de sangre Dado que existe una compleja relacién entre las excrecio nes de iio y sodio, as asociaciones entre dosis y concentra- cién sérica pueden ser variables y exigen una cuidadosa vigilancia, La dosis inicial habitual de litio oscila entre 150 y 300 ma/dfa, que se dividen en dos o tres tomas al dia No se conoce el nivel srico terapéutico del io en psiquia- ta pedistrica. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en la poblacién adult, proponemos unas pautas basadas en una concentracién sérca de lito de 0,8 a 1,5 mEq/ para los epi- sodios agudos y de 0.6 a 0.8 mEa/I para la terapéutica de mantenimiento. No obstante, como en cualquier otto trata: miento, sempre deben utilzarse las menores dosis y meno- res niveles séricos que resulten efectivos. Las presentaciones de iio consisten en carbonato de ltio esténdar 300 mg. (comprimidos 0 cépsulas). Los comprimt dos hendidos permiten administrar dosis menores (pueden partse los comprimidos en cuartos 0 mitades). Existen pre- parados de liberacién lenta o controlada (Lithobid [300 mg, Eshalit CR [450 mg,)), que se absorben de manera gradual, alcanzando unas concentraciones méximas alrededor de 3 horas més tarde que las presentaciones habituales. Aunque no parece existr una evidente ventaja en el uso preferente de preparados esténdar o de liberacién lenta, algunas per sonas toleran mejor unos u otros. También existe lito en for 1a liquida (citrato de lo), que contiene 8 mEq por 5 ce (la misma cantidad de ltio existente en un comprimido de 300 mg. de carbonato de lito), lo que faciita su administra- cién en pacientes de corta edad o que son ineapaces de to mar piidoras. Los efectos secundarios a corto plazo més comunes del lio consisen en sintomas gastrointestinales, como nauseas vémitos, sintomas renales, como poluria y polidipsia, y in- tomas del sistema nervioso central, como temblor, somno- lenciay alteracin de la memoria, Los efectos adversosa corto plazo asociados a la administracién de lio suelen ser pro- porcionales a las dosis. La incidencia de toxieidad aumenta de forma directa con la elevacién de sus concentraciones sé- a Rex. Asoc. Esp. Neuropsg. Vol. Xi, Suplemento |, 1992 ricas y responde favorablemente a la reduccién de la dosis. La administraci6n crénica de ltio puede producir ateracio- nes metabdlicas (disminuci6n del metabolismo del calcio, ga- nancia de peso), endocrinas (disminucién de la funcién tiroidea) y, posiblemente, renales. Por tanto, es imprescindi- bes estudiar la funcién renal en los nifios (BUN, creatinina), su funcién tiroidea (T3,74TSH) y el metabolismo de caleio (CaP) antes de inicar la administracién de ltio y repetirdi- chas pruebas al menos cada seis meses. Deben tomarse pres- cauciones especiales cuando se utiliza este medicamento en pacientes con alteraciones neurolégicas, renales 0 cardiovas- culares. Se han planteado dudas, aunque no claramente susten- tadas, sobre las posibles interacciones adversas con el ltio ¥y los antipsicoticos (sobre todo el haloperidol), que podrian inducir el desarrollo de encefalopatfa. No obstante en la préc- tica clinica el uso juicioso de las combinaciones de ltio y an- tipsicéticos no s6lo es inocuo, sino que a menudo es encesario, Deben tomarse precauciones cuando se adminis- tra tio junto a medicamentos que reducen su depuraci6n renal, como los diuréticos tiacdicos y los antiinflamatorios no esteroideos, ya que ello puede dar lugar a un aumento de la concentracin sérica del metal En resumen, aunque esté bien establecido en el tratamiento agudo y profiléctico de los trastornos del estado de énimo €n los adultos, el uso del lio en psiquiatia pedistrica es atin, ‘aunque prometedor, experimental. La administracién de sales de ltio exige estudios previos al tratamiento y el seguimien- to periédico de las funciones renal y tiroides, asf como un estrecho control de sus concentraciones sanguineas. Las nue- vas técnicas podrén permitir la deteminacién de los valores de lito en la saliva Medicamentos ansiolticos Es escasa la informacién existente sobre la eficacia y la to- xicologia de los agentes ansiolticos en psiquiatria pedistr'- ca. Los medicamentos més importantes dentro de esta clase son las benzodiacepinas (BZD). También se emplean otros compuestos, como algunos barbitiricos, algunos productos estructuralmente relacionados con el alcohol (por ejemplo el hidrato de cloral, el paraldehido, el meprobamato) y los antihistaminicos sedantes (por ejemplo, la difenhidramina, la hidroxicina y la prometacina). No hay informacién sobre e! uso en psiquiatr’a pediétrica del nuevo agente ansioliico no bbenzodiacepinico atipico, la buspirona, Gracias a sus propiedades farmacol6gjcas (efectos cinicos) ¥ toxicologias (cémodo margen de seguridad), las benzodia cepinas son los ansioliticos més utlizados en los adultos. En ellos, las benzodiacepinas se absorben a una velocidad in termedia, alcanzéndose méximas concentraciones plasmat cas de 1 a3 horas después de su administracin. Casi todas las benzodiacepinas son lip6filas y se unen en elevada pro- porci6n a las membranas plasmiticas. Muchas de ellas tie rnen metabolitos activos, que son los que dominan la ‘evolucién de su actividad. Las benzodiacepinas tienden a pro- dducir minimas interacciones farmacocinéticas con otros fér ‘macos. En el adulto, pueden producirtolerancia (y tolerancia 47 Prcofarmacologta en nitos y adolescentes cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (lisiol6- ica [de adicién] y psicol6gica (habituacién]) Los ansiolitcos disminuyen las respuestas de conducta con. dicionadas y esponténeas en los animales de laboratorio, ele- van el umbral de convulsiones, producen ataxias y potencian los efectos sedativos de otros sedantes como los barbitii cos. Las benzodiacepinas también tienen zonas de unién de alta afinidad e interaccionan con los componentes de mem- brana de los receptores del dcido gamma-aminobuttico (GA- BA) y los sistemas de transporte del ién cloruro, al que se ha atribuido el mecanismo de accién de su efecto ansioltico. ‘No existen indicaciones establecidas para el uso de los an- siolticos en psiquiatrfa peditrica. Sin embargo, dado su perfil de toxicidad y cémodo margen de seguridad, estos agentes, ¥y en especial los antihistaminicos, suelen prescribirse a ni- fios pequefios para tratar sintomas de agitacién e insomnio cuando se encuentra un claro diagnéstico DSM. Como el per filfamacol6gico de los ansiolticos incluye la desinhibicion de la conducta y como muchos trastornos psiquiétricos de los nifios se caracterizan por dicha inhibicién, la administracion. de estos agentes cuando no existe una indicacién espectfica conlleva riesgo de empeorar el cuadro clinico. Entre las posibles indicaciones de los ansioliticos en psi- quiatria pedistrica se encuentran los sintomas y trastornos de la ansiedad de los nifios. Desde hace algunos afios, las. benzodicepinas de alta potencia, como alprazolan y clona- cepan, son considerados cada vez més como un tratarnien- to inocuo y eficaz para los trastornos por pénico del adulto, on o sin agorafobia. Los trastomos por ansiedad en los ni- fos incluyen los trastornos por angustia de separacién, los trastornos por ansiedd excesiva y los trastornos por evitacién, Trabajos recientes sugieren que también en los nifios pue- den aparecer trastomos por ansiedad de tipo adulto, como el trastorno por pénico y la agorafobia, que responden a las bbenzodiacepinas de gran potencia. Las benzodiacepinas tam- bién son dtiles en el tratamiento coadyuvante en los episo- dios psicéticos agudos y en el tratamiento de la esquiaofrenia rebelde. Las benzodiacepinas cloradas, como el clonacepan y el cloracepato, pueden resultar especialmente stiles en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas. En los adultos, el rSpido comienzo de la accién del diazepan y su tendencia a produeir euforia han hecho de él un férmaco po- ular para la adicién. El loracepan y el oxacepan no tienen ‘metabolitos activos y no tienden a acumularse en los tejidos, lo que los hace preferibles para una terapéutica sintomética a corto plazo. Si se prevé un tratamiento a largo plazo, serén preferibles las benzodiacepinas de accién més prolongada, ya que la administracién de una sola dosis al dia mejora el sseguimiento de la posologia prescrita y hace més fécil la to- lerancia a la posterior retirada de! medicamento. En general, la toxicidad clinica de las benzodiacepinas es ‘escasa. Los efectos adversos més frecuentemente encontra- dos a corto plazo son la sedacién, la somnolencia y el des- ccenso de la agudeza mental. A dosis altas, pueden producir ‘cuadros de confusién. En los adultos, las benzodiacepinas se han asociado a efectos depresivos adversos. Con excep- cién del riesgo potencial de tolerancia y dependencia (ries- go cuya tolerancia se sospecha, pero que no esté bien estudiado en los adultos, mientras que, como tal riesgo, se 48 Few Asoc Esp. Neuropsig, Vol XIL, Suplemento 1, 1992 desconoce en los nifios), no existen efectos adversos cono. cidos a largo plazo asociados al tratamiento con benzodia cepinas. Pueden presentarse afectos adversos debidos a abstinencia, por lo que estos agentes deben retirarse “siem- pre” lentamente, El tratamiento con benzodiacepinas puede producir depre- si6n del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse allos pacientes sobre la posible disminucién de su capacidad de alerta y de la potenciacién que sobre este efecto tiene el uso concomitante de alcohol, barbitGricos, narcéticos, otras, medicaciones ansiolticas, antipsicSticos, antidepresivos y an- ticonvulsivos, Otros medicamentos Fenfluramina El dlorihidrato de fenfluramina es una amina simpaticomé- tica estructuralmente relacionada con las anfetaminas. Se ha demostrado que la fenfluramina disminuye las concentracio- nes sanguineas y cerebrales de serotonina en los animales. Esta capacidad para influr en el metabolismo de la serotoni- nna es el mecanismo de accién que se ha propuesto para su efecto en el hombre. El descubrimiento de que un 30 a 40%, de los pacientes con sindrome de autismo tienen elevados niveles de serotonina ha estimulado la investigacién de este ‘medicamento en el tratamiento de esta entidad. Los prime- 105 estudios sugirieron que se producfa una mejoria en la ca~ pacidad de sociabilidad, en la comunicacién y en las funciones cognoscitivas, con disminucién de la hiperactivi- ad y de los sintomas sensitivomotores. Sin embargo los es- tudios de seguimiento no han podido corroborar estas primeras impresiones. No obstante los estudios clinicos atin apuntan a la aparici6n de mejoria en determinadas pobla- ciones de nifos autistas, sobre todo en los que tienen un Cl superior a 40 y una agitaci6n intensa. La dosis recomenda- a es de 1,5 mg/kg/dia, pero se han pubilicado limites de dosis éptimas de 1,1 a 1,8 mg/kg/dia, Se han sugerido sis- temas de administracién flexibles, pero en general el proto- colo utiizado consiste en dos dosis diarias. Se ha observado tun comienzo de la respuesta ya al segundo dia del ratamien- to. Los efectos terapéuticos notificados son: mejorfa del pa- {r6n suefio, eumento de la capacidad de relacén y animacién de la expresién facial, asi como disminucién de la irritabil- dad, de las rabietas, de la agresividad, de la automutilaci6n ¥ de Ie hiperactividad. Los efectos secundarios notificados hhan sido somnolencia, initabilidad, pérdida de peso, e inhi- bicién del apetito, Tras la interrupcién del tratamiento se han ‘observado aumentos transitorios de la irtabiidad, de la in- ‘quietud, y alteraciones del ritmo del suefio. Sin embargo, en general, estos efectos secundarios parecen proporcionarles alas dosis y minimos a dosis terpéuticas; responden répida- mente a la reducci6n de las dosis 0 a la interrupcién del férmaco, La fenfluramina esté contraindicada en pacientes con glau- ‘coma. No debe administrarse al mismo tiempo o dentro de los catorce dias siguientes a la administracién de inhibidores de la monoaminooxidasa. Debe emplearse con precaucién a Prcolarmacolog en nifos y adolescentes cuando se empleen simulténeamente potentes agentes anes- tésicos, a causa del efecto depresor de las catecolaminas que produce la administracién prolongada de fenfluramina. Otros ‘medicamentos con efectos estimulantes del sistema nervio- 0s central también han de utlizarse con precaucién si se com- binan con fenfluramina, dados sus potenciales efectos aditivos. En resumen, parece que la fenfluramina posee limitados efectos terapéuticos similares a los de las anfetaminas en al- gunos nifios con autismo. De la informaci6n disponible no puede deducirse una conclusién sobre la relacién entre los niveles iniciales de serotonina, los efectos clinicos y la res- puesta de sintomas, Clonidina La clonidina es un derivado imidazéiico con propiedades agonists alfa-adrenérgicas centrales que se ha utlizado so- bre todo en el tratamiento de la hipertensin. A dosis bajes, parece estimular los autorreceptores inhibidores presingpt- os del sistema nervioso central. Sus indicaciones estabect das en psiquiatria consisten en los sindromes de abstinencia de férmacos, el trastomo de Tourette y, més recientemente, Jos trastomos por défct de atencién con hiperactvidad. Otras posiles indicaciones son el tratamiento de las conductas autolesivas y agresivas.Informes sobre casos aislados sugie ren que la clonidina puede ser eficaz en los trastornos afect- vos, los trastomos obsesivos compulsivos, ls trastornos por ansiedad, la discinesia tardia y las psicosis. La clonidina es tun agente de accin relativamente corta, con una vida me- dia plasmética que oscla desde alrededor de 5,5 horas (en nifios) hasta 8.5 horas (en adultos) La posologfa daria ha de ser titulada eindividualzada. Las dosis diarias habituales son de 3 a 8 ug/kg. repartidos en dos o tres tomas al dia. El tratamiento sueleiniciarse con la menor de las dosis manufacturadas, es decir, medio o un comprimido de 0,1 mg segtin el tamatio del nino (alrededor de 1 a2 ng/kg) y se van incrementando en funcion de la respuesta clinica y de los efectos adversos. La dosisinicial puede administarse més fécilmente por la noche o antes de acostarse, con lo que se evita la sedacién, que es el efecto secundario més frecuente a corto plazo. En algunos casos también puede producir hipotensién, sequedad de boca, de- presién y confusién. No se sabe que la clonidina haya dado lugar a efectos secundarios a largo plazo. En los adultos hi- pertensos, la retirada brusca de la clonidina ha dado lugar 2 un rebrote de la hipertensi6n. Aunque esto no estan gra- vve en adultos normotensos es aconsejable ir disminuyendo lentamente la medicacin hasta su completa retivada. No de- ’be administrarse clinidina de forma simulténea con los beta- bloqueantes, ya que se han observado interacciones adversas ‘entre ambos medicamentos En resumen, la clonidina es una nueva y bienvenida con- tribucin a la famocoterapia de los trastornos psiquistricos infantiles, para los cuadros y sintomas en los que antes se cempleaban antipsicéticos. Como su perfil de defectos secun- darios es relativamente inocuo en comparacién con el de aquéllos, debe ser considerada como el medicamento de “ Rew Asoc. Esp. Neuropsiq, Vol. XI, Suplemento I, 1992 eleccién en las indicaciones en las que se recomienden am- bos tipos de férmacos. La clonidina ofrece una clara alterna- tiva terapéutica en el trastorno de Tourette y quizés también en el trastorno por déficit de atencién con hiperactividad, so- bre todo en los casos en que otros agentes han resultado ine: ficaces o mal tolerados. Betabloqueantes Los agentes bloqueadores betaadrenérajcos han sido amn- pliamente estudiados en el tratamiento médico de distintos procesos, incluyendo la hipertesin y las arritmias cardiacas, El propranolol, un antagonista betaadrenérgico no selectivo (afecta tanto a los receptores beta-1 como a los beta-2) ha recibido recientemente una cosiderable atencién en lo que se refiere a su posible uso en algunos trastornos psiquiétr 08, tales como la acatisia medicamentosa, los trastornos por ansiedad, la esquizofrenia y los trastornos de la conducta agresivos y autoagresivos. Los efectos del propanolol se deben a su capacidad para bolquear a los receptores betaadrenérgicos en miltiples hu- gares del organismo. Este agente cruza la barrera hematoen- cefflica, propiedad a la que probablemente se debe, en parte, su eficacia en los trastornos psiquidtricos, pero que también preocupa por la posiilidad de que pueda producir toxic dad en el sistema nervioso central. En la actualidad, no se sabe con seguridad silos beneficios obtenidos con este m dicamento se deben sobre todo a sus efectos centrales 0 pe- riféricos, El propanolol se encuentra en formas orale inyectable. Tras su administracién oral, la absorcin es précticamente total Gran parte del medicamento sufre un metabolismo de pri ‘mer paso en el higado y s6lo alrededor de la tercera parte de la dosis administrada alcanza la citculacin sistémica. Sin ‘embargo existen variaciones individuales de hasta 20 veces en su eliminacion hepatica. La eliminacién hepética dismi ‘nuye al aumentar la dosis, lo que supone un fenémeno de saturacién. La vida media tras una administracién prolonga- da es de unas 4 horas. Gran parte del férmaco se une a las proteinas plasméticas, y su metabolismo es précticamente completo antes de ser excretado por la orina No existen hoy indicaciones establecidas para los betablo- 4quantes en el tratamiento de los trastornos psiquidtricos de nifios y adolescentes, pero se estén investigando sus posi bles usos en este campo. En la actualidad, dicha investiga ci6n se centra en el empleo de propanol en el tratamiento de las conductas agresivas y autoagresivas graves. Se ha su- gerido que este agente podria ser asimismo eficaz en el tra- tamiento de la esquizofrenia, os trastornos por ansiedad, e! temblor inducido por ello, la acatsia inducida por los neu rolépticos y, quizés, el trastorno de Tourette. También se ha visto que los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento de la acatisia secundaria a los antipsicéticos y en el temblor producido por el lito. Varios investigadores han comunicado éxitos en el trata miento de la conducta agresiva grave con propanolol en pa cientes con retraso mental de cualquier edad, adultos con ‘esquizofrenia y trastornos explosives de la conducta en su 49 Pricofarmacologta en nitios y adolescentes jetos j6venes. En las poblaciones infantil y adolescente, se ha comprobado un descenso de la intensidad y frecuencia de los episodios agresivos en pacientes que no habian res- pondido a otras intervenciones psiquidtricas. Ciertos investi- gadores sefialan la necesidad de utilizar dosis altas de ropanolol, pero los estudios més recientes indican que do- sis entre 40 y 289 mg/dfa, administrados en fracciones 2 a 3 veces al dia, resultan eficaces. En general, los enfermos reciben de 10 a 20 mg dos veces al dia. Los ifmites de dosis utilizados en los trastornos psiquiétricos pedistricos que pre- cisan esta medicaci6n son, aproximadamente, 1-8 mg/ka/dta, Los efectos adversos a corto plazo del propanolol no son, por lo general, graves y suelen ceder al educir o interrumpit la medicacién. Se han notficado néuseas, vémitos, diarre estrefimiento o diarrea leve. Los efectos secundarios psiquis. tricos parecen ser relativamente raros pero pueden existir, y cconsisten en suetios vividos, depresi6n y alucinaciones. Las reacciones alérgicas, puestas de manifiesto por erupcién cu- tinea, fiebre y pGrpura, son asimismo raras, pero se han no- tifieado también y pueden obligar a la interrupcién del tratamiento, La capacidad de propanolol para producir el blo- queo betaadrenérgico puede causar bradicardia ¢ hipoten- si6n, asf como el aumento de la resistencia del Arbol respiratorio, Por tanto, est6 contraindicado en los asméticos yen algunos pacientes cardiacos. El propanolol también pue- de incrementar la accién hipoglucemiante de la insulina y en- mascarar una taquicardia que podria advertir al paciente 0 al médico sobre la amenaza de una reaccin hipoglucémica, Por tanto este medicamento debe ser empleado con precau- ci6n en los diabéticos. No existen efectos conocidos a largo pplazo asociados a la administracién prolongada de propano- lol. Su interrupei6n brusca puede it acompafiada de hiper- tensién de rebote, por lo que se recomienda un descenso progresivo de la dosis. En resumen, el propanolol constituye una alternativa en. el tratamiento farmacolégico de los trastornos agresivos de la conducta y en el alivio de algunos defectos adversos de los antipsicdticos (acatisia) y el ltio (temblor). Ofrece la ven taja de un perfil de efectos secundarios relativamente bajo xy debe ser ensayado primero en aquellas indicaciones, dis- tintas a las psicosis, que comparte con los antipsicéticos. Anticonvulsivos Los anticonvulsivos estén indicados en el tratamiento de los trastornos convulsivos. En la actualidad no se aconseja ‘su uso en el tratamiento de trastornos psiquistricos de la in- fancia que no den lugar a convulsiones. Se han asociado los tastomos convulsivos erénicos de los nifios y los sintomas, de distintos estados psicopatol6gicos, tales como deficit de las habilidades cognoscitivas, alteraciones del estado de &ni- ‘mo y problemas de conducta. En estas circunstancias, lo més importante es el diagnéstico y tratamiento correcto del tras- tomo convulsivo subyacente. La discusi6n de los usos no psi- ‘quidtricos de estos agentes escapa a los limites de esta resentaci6n. Sin embargo, puede decirse que los anticon- vulsivos, fundamentalmente la difenilhidantoina (fenitoina) 50 Few. Asoc. Esp. Neuropsiq, Vol. XI. Suplemento I, 1992 vy la carbamacepina se han usado en la préctica clinica, pese ala ausencia de demostracién cienttfica clara, para trataral- teraciones inespecficas de la conducta, especialmente las aso- ciadas a brotes de agresividad, impulsividad e inquietud en ausencia de signos clinicos o electroencefalogréticos de acti vidad compulsiva, Difenithidantofna (fenitoina) Es la hidantofna anticonvulsiva que se usa con més fre- cuencia. Dentro de los limites terapéuticos, satura su via me- tabélica y por ello, la relacién entre dosis y concentracion plasmatica no es lineal y su vida media depende de su con- centracién plasmética. Aproximadamente el 90% del com- puesto se une de forma irreversible a las protetnas del plasma, or lo que los procesos o agentes que modifican los valores de éstas pueden alterar la concentracién plasmética de la fenilhidantoina. Este férmaco se metaboliza en el higado y se excreta por la orina. La velocidad de su metabolismo he- pético es inversamente proporcional a la edad (su metabo- lismo aumenta al disminuir la edad). El mecanismo de accién. ‘en el control de las convulsiones parece depender de la es- tabilzacién de las membranas. Para una dosis dada, existe una amplia variaci6n individual de concentraciones plasmé- ticas, por lo que es preciso efectuar una cuidadosa vigilancia de la respuesta clinica y de los valores plasmiticos durante su administraci6n. Las dosis diarlas iniclales recomendadas varian de 5 2 10 mg/kg/dia y las concentraciones plasméti- cas terapéuticas se hallan entre 10 y 29 g/ml. Los efectos secundarios de la difenilhidantoina depende de la duracién y de la via de administracién asf como de la dosis o de las concetraciones plasméticas del medicamento. Pueden aparecer sintomas gastrointestinaes, tales como néu- seas, vomitos y molestias epigéstricas, que en general mejo- ran al repattir las dosis del férmaco o al tomarlo con las comidas. Se han descrto raras respuestas idiosincrésicas, co- mo distuncién hepética, trastomnos inmunol6gicos, depresiGn de la médula 6sea y reacciones cuténeas de gravedad varia- ble. Trambién se han notificado acné, hirsutismo y tosque- dad de la piel y los rasgos faciales. La toxicidad aguda se manifesta fundamentalmente por sintomas del sistema ner- vvioso central, que consisten en nistagmo, ataxia, disartria, le- targia, diplopia, vértigo, visién borrosa, midriasis ¢ hiperactividad de los reflejos tendinosos. El efecto de la toxi cidad sobre la conducta comprende hiperactividad, infanti- lismo, somnolencia, alucinaciones y confusi6n. La aparicién de estos sintomas, incluso en presencia de concentraciones dentro dentro de limites terapéuticos, exige una reduccién de las dosis, a la que a menudo responde. La administra ci6n erénica del medicamento ha sido asociada a hiperpla: sia gingival y neuropatfas periféricas leves. Ademés, se ha notificado un raro sindrome t6xico caracterizado por trastor- nos de la conducta y del conocimiento, asociado a uso pro- longado de este agente, incluso a dosis terapéuticas. La difenilhidantofna debe ser utilzada con precauci6n en pa- cientes con alteraciones de la funcién heptica, puesto que el higado es el lugar fundamental de biotransformacion del medicamento, Es preciso interrumpir la administracién del 64 Pacolarmacologia en nifor y adoescontes ‘medicamento si se desarrolla una erupci6n cutnea, y no de: be reiniciase si se trata de una erupcién exfoliative, aunque juede reinstaurarse si es de un tipo sarampionoso més le ve cuando aquella haya desaparecido por completo. Es im: prescindible evitar la presencia de concentraciones sévicas persistentemente superiores al limite terapéutico, puesto que pueden dar lugar a un estado de confusi6n, Para conseguir una posologta Sptima, es necesario determinar las concen- traciones séricas del medicamento, especialmente en los ca- s08 en que se emplea asociado a otros medicamentos, dado que muchos compuestos interfieren en su famacocinética, produciendo aumentos o descensos de sus valores en plasma, Carbamacepina Este anticonvulsivo esté estructuraimente emparentado con los antidepresivos triciclicos. Reduce la difusién de la activi dad convulsiva, pero su lugar de mecanismo de accién no se conoce con seguridad. Es el férmaco de eleccién en el tratamiento de la epilepsia de lébulo temporal (convulsiones parciales complejas). Cuando se administra por via oral, la carbamacepina se absorbe con rapidez. Se metaboliza en e! higado, dando lugar a varios metabolitos activos, y se excre- ta por la orina, Es un autoinductor y, en consecuencia, tras una administracién prolongada su vida media difiere de la obtenida tras una sola dosis. En estos casos, la vida media varia entre 13 y 17 horas y la de sus metabolitos activos equi vale, probable mente, a 5 u 8 horas. Esta corta vida media cexige varias administraciones diatias, a menudo cada 6 a 8 horas. La concentracién plasmatica terapéutica ha sido indi- cada como 4-8 microg/ml, segtin los autores, y la dosts daria recomendada en nifios oscila entre 20 y 30 mg. Puesto que la relacién entre dosis y concentracién plasmitica es varia ble e incierta, con notables variaciones individuales, se reco- mienda vigilar sus niveles en plasma. ‘Aunque no posee indicaciones psiquistricas especicas, la carbamacepina ha sido utiizada en el tratamiento de nifios ‘con conductas agresivas o impulsivas, sin que haya demos: trado su eficacia. En estudios recientes realizados en adultos se ha sugerido que este agente ser‘a eficaz en el tratamiento de los trastomnos bipolares de tipo manfaco, como alternati- va a la administracion de lito. Rew Asoc. Esp Neuropsia, Vo. XIl, Suplemento J, 1992 Sus efectos secundarios a corto plazo més frecuentes son rmareos, somnolencia, néuseas, vémitos, visién borosa. Los pacientes tienden a desarollar tolerancia a efectos secunda- tos con el tiempo y a menudo pueden corregirse incremen tando gradualmente la dosis o reduciendo la cantidad administrada. Los sintomas agudos de toxicdad consisten en ataxia y diplopia y se asocian a elevadas concentraciones plas iéticas. Se han descrito reaccionesidiosincrésicas, tales co mo depresién de la médula ésee, hepatotoxicidad y alteraciones cuténeas pero son, aparentemente, raras. Sin embargo, dada la gravedad de las reacciones, es preciso rea llzar un control metiéuloso del hemograma, de la funcién re nal y de la funcién hepstica durante el tratamiento La carbamacepina esté contraindicada en pacientes con historia de depresién de la médula 6s0a, Siesta aparece, debe interrumpirse su administracin. El uso simulténeo de mas de un anticonvulsivo puede dar lugar a disminucién de las concentraciones séricas de los distintos agentes, por lo que es preciso ajustar la dosis. El uso concomitante de anticon wulsivos y lio puede incrementar el riesgo de neurotoxic: ad. Para una posologfa éptima es necesario determinar sus concentraciones séricas. Esta determinacién es partiularmen- te importante cuando se emplean junto a otros medicamen- tos, dado que estos pueden intererr la farmacocinética del anticonvubvo, dando lugar a elevaciones o descensos de sus valores plasmaticos. Giertos informes sobre la desinhibicién de la conducta co smo conseuencia del uso de fenobarbital o primidona (que tiene al fenobarbtal como principal metabolit) ha plantea- do la cuestién de la utlidad de estos medicamentos en la infancia, Se ha sugerido que este fenémeno puede ser més frecuente on los que padecen trastornos previos de la con- uta. Sin embargo, existen nifios que reciben un tratamien to satisfactorio de su trastorno convulsivo sin que aparezca esta complieacién, En general, se deben tomar pracaucio- ness se utilzan estos agentes en el tratamiento de nifios con trastores de la condueta, En resumen, no existen indicaciones claras para el uso de los agentes anticonvulsivos en el tratamiento de los trastor 1s psiquistricos de los niios cuando no existe una clara ac tividad convulsiva, La cabamacepina puede ser itil como tratamiento de segunda linea en el trastorno bipolar infantil de tipo maniaco TABLAL CLASES DE MEDICAMENTOS E INDICACIONES CLINICAS EN PSIQUIATRICA PEDIATRICA Clase Indicaciones Posibles indicaciones y comentarios Estimulantes ‘iastomo por défict dela aten- _-Posiblemente eficaz en el retraso mental con

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