EVALUACIÓN DEL TRAUMA

Xenia García

Trauma significa herida. Implica la experimentación de ser testigo, anticipación o verse

enfrentado a un evento o eventos que involucran amenaza real para la vida o la
posibilidad de lesiones graves o peligro para la integridad física de uno mismo u otros
(American Psychiatric Association, 1994)

 ►  Este concepto de trauma es paralelo al concepto de “T mayúscula” = “T” en

EMDR

 trauma es cualquier hecho que ha tenido un efecto negativo duradero

 ►  Los traumas “t” tienen que ver con experiencias de apego, muchas veces
temprano, otros tipos de experiencias vitales perturbadoras y estresantes,
como discusiones familiares, divorcio, humillaciones, falta de conexión, en las
que la vida de la persona no corre peligro, pero sucede una y otra vez y deja
una huella en la memoria

 ►  Cuando en el acontecimiento traumático intervienen otros seres humanos,

y sobre todo cuando éstos tienen una vinculación con el que lo sufre, la
gravedad de las consecuencias será mayor.

Los efectos desfavorables del maltrato y abandono en la regulación emocional

se transfiere también a la edad adulta (Young y Widom, 2014)

Los T mayúsculas puede poner en riesgo mi vida (también las separaciones y

abandonos porque el niño depende del apego de los padres, rupturas de pareja suele
también estar aqui) y t minúscula no corre riesgo para la vida.

RECURSOS

Son eventos positivos que amortiguan los efectos adversos de golpes físicos y
emocionales. Es todo aquello que me hace sentir bien (dibujar, cantar..) . podemos
instalarlos en la fase 2: preparación del cerebro para hacer EMDR

LA DISOCIACIÓN

Es un mecanismo psicológico de defensa

► Se activa cuando nos sentimos sometidos a alguna

forma de violencia, física o emocional

► Su aspecto más nuclear es la falta de integración de la identidad

► Una personalidad bien integrada tiene una perspectiva de primera persona del Self
(YO), los otros y el mundo, una capacidad integrativa y conductas adaptativas en el
mundo. Incluye capacidades regulatorias y reflexivas (Van der Hart, Nijenhuis, & Steel,
2.004).

Los pacientes disociados no se acuerdan, o no lo entienden porque no actúan desde el

yo

INSTRUMENTOS

- Cuestionario autobiográfico
- DDIS
- Entrevista de apego para adultos AAI escala EARLY
- Escala de autocuidado
- Escala DES
- Cuestionario de Steinberg
- Línea de la vida
- Narrativa en las entrevistas
- Técnicas proyectivas
o Juego
o Dibujo
o Caja de arena

Enlace de cada uno en la bibliografía del PDF

CUESTIONARIO AUTOBIOGRAFICO

Objetivo: conocer a la persona que viene a consulta, para poder ayudarla y

comprenderla mejor

► Áreas recomendables a explorar:

- Motivo de consulta
- Apego
- Relaciones interpersonales

- Sucesos importantes vida

- Regulación emocional
- Objetivos

- Síntomas
- Historia personal y social
- Personalidad padre+madre
- Intentos previos solución
- Recursos

Dejar apartado para ampliar información

► Puede elegir no contestar

► Dejamos tiempo necesario
► Hacerlo poco a poco

► LOPD
► Ideas autolíticas: qué hacer si aparecen

Ejemplo: Cuestionario Multimodal de la Historia de la Vida de Cormier y Cormier

Suele darse en la primera sesión, y que puedan haerlo poco a poco. Y si no pueden
hacerlo o no quieren lo hacemos juntos en consulta. Informar de los derechos de datos
y pedir datos por si tenemos que informar a un familiar.

DDIS

El doctor Colin Ross es un médico psiquiatra, clínico, investigador. Es el fundador y

presidente del “Instituto Colin A. Ross para el trauma psicológico” en EEUU

El doctor Colin Ross es un médico psiquiatra: autor y profesor de renombre

internacional en el campo de la disociación y los trastornos relacionados con el trauma

Entrevista Estructurada para Trastornos Disociativos

► Puede ser administrada en 30-45 minutos

► Para sesiones más avanzadas en las que ya hay una buena vinculación porque
incluye una parte de síntomas somáticos y límite. Y con preguntas muy directas como
abusos.

► Las preguntas deben ser hechas en el orden de aparición y su formulación debe ser
tal cual están escritas. La mayor parte pueden ser respondidas: “Sí”, “No”; o “Dudo”

Son para adultos

Ejemplo: perdida de la voz, sordera, amnesia, historias psiquiátricas…

ENTREVISTA DE APEGO PARA ADULTOS AAI

Entrevista de apego para adultos (George, Kaplan & Main, 1985 en Crowell & Treboux,
1.995)
  ►  Importancia de explorar el apego

 ►  Mary Ainsworth, una cercana colaboradora de Bowlby, sería la primera en

proponer que las relaciones madre-hijo difieren en la calidad de sus relaciones
de apego y que es posible medir y clasificar estas diferencias

 ►  En 1964, Ainsworth y colaboradores diseñaron la llamada "situación

extraña", un procedimiento de laboratorio para estudiar la relación madre-hijo
en el primer año de vida. A partir de estas investigaciones se desarrollaron las
primeras clasificaciones del apego en niños

 ►  Mary Main crea el principal instrumento de medición del “estado mental” o

“sistema representacional” de los padres con respecto al apego: la Adult
Attachment Interview (AAI), una larga entrevista que evalúa los recuerdos que
una persona adulta tiene de sus relaciones con sus figuras de apego en la
infancia junto con un cuestionario altamente estructurado.

 La AAI es codificada según la coherencia del discurso que muestra la persona

mientras relata experiencias importantes de su infancia, como también la
estructura de su relato y su habilidad para colaborar con el entrevistador/a
(Hesse, 1999).

►  Del resultado surge una clasificación de la persona en una de cuatro categorías que
serían equivalentes a las descritas por Mary Ainsworth:

 ►  Seguro – autónomo

 ►  Evitativo

 ►  Preocupado

 ►  Desorganizado

Hay muchas versiones por internet, ver las preguntas y ver si lo podemos explorar en
consulta. Si tenemos un paciente evitativo, no da besos, le cuesta hablar, se relaciona
desde lejos…

ESCALA EARLY

Escala de Experiencias Familiares en la Infancia (González, Mosquera & Leeds 2010)

►  Instrumento autoaplicado para valorar la presencia de diferentes tipos de

experiencias traumáticas.

 ►  Contiene 89 ítems, hacen referencia a los cuidadores principales que ha

tenido el paciente desde su nacimiento hasta los 15 años
  ►  incluye no sólo los grandes traumas de "T mayúscula" sino también los
traumas menos aparentes (de "t minúscula") relacionados con negligencia, falta
de juego compartido, exceso de críticas, inversión de roles y muchos otros que
tienen que ver en su mayoría con trauma de apego

 ►  El paciente ha de poner un círculo alrededor del porcentaje que mejor

refleja sus experiencias en la infancia (del 0 a 100%)

 ►  Valorar el momento adecuado para profundizar en la historia traumática.

Porque se puede desestabilizar bastante.

 Contiene muchos ítems relativos a trauma temprano relacional y está

compuesta por tres apartados:

►  EARLY-G: Cuestionario que incluye eventos generales intra y

extrafamiliares.

►  EARLY-FP: Escala sobre experiencias de cuidado positivo en el entorno

familiar.

►  EARLY-FN: Escala de experiencias familiares adversas

 ►  Se subdivide en 7 subescalas:

 -  Abandono emocional

 -  Maltrato físico

 -  Inversión de roles

 -  Abuso emocional

 - Sobreprotección

 - Ver problemas en casa

 - Alta exigencia

Para adultos basándonos en su historia de vida de 0 a 15 años.

ESCALA DE AUTOCUIDADO

Escala de Autocuidado (González, Mosquera, Knipe, Leeds & Santed, 2017)

  ►  Hace preguntas referidas a cómo cuida el paciente de sí mismo, teniendo
que leer cada una de las preguntas y rodear con un círculo el número que
represente mejor hasta qué punto es cierto (0 a 100%)

 ►  Knipe (2007) señala la falta de una mirada de amor incondicional por el

cuidador principal, como el trauma nuclear. El apego seguro se basa en esa
sintonía emocional entre cuidador e infante. A través de esta conexión cálida el
niño/a aprende habilidades de autocuidado, seguridad básica, confianza en los
demás, regulación emocional y valoración básica del self

 ►  La negligencia y el trauma temprano trastornan gravemente la forma en la

que las personas cuidan de sí mismas

Abarca distintas áreas:

 ►  Cuidado físico y emocional

 ►  Identificación y atención a nuestras necesidades

 ►  Visión realista de uno mismo

 ►  Tolerar y asimilar afecto positivo

 ►  Realizar actividades positivas y mantener relaciones sanas

 ►  Ser capaz de pedir y aceptar ayuda

 ►  Mantener y fijar límites adecuados

 ►  Evitar conductas autodestructivas

Esta muy dañado en personas que han sido maltratadas, no saben lo que necesitan y
piensan que están perdiendo el tiempo. Si nadie me ha mirado bien, yo no voy a poder
ni me voy a cuidar. Y aún asi necesitan muchos mas halagos, necesitan que le miren
desde la mirada infantil. Lo necesitan pero no saben pedirlo y cuando lo reciben lo
rechazan, no les sirve. Si no me quiero no voy aceptar que tú me quieras.

No toleran que le digan algo bueno porque consideran que no tienen nada bueno,
creen que es mentira o que les van a pedir algo a cambio. Suele haber autolesiones.

ESCALA DES

Escala DES - Dissociative Experiences Scale (Bernstein y Putnam, 1.986)

  ►  Escala autoadministrada compuesta por 28 ítems, cada uno en una escala
gráfica de O% a 100% donde el sujeto puntúa haciendo una marca sobre la
línea de puntos que indica la frecuencia (porcentaje de tiempo) que cree que le
ocurren las distintas experiencias disociativas presentes en los distintos ítems

 ►  Es útil para hacer screening y valorar el nivel de disociación, considerando

ésta como un continuum que va de lo normal a lo patológico

 ►  Valora en su corrección, subescalas como amnesia, disociación y

despersonalización+desrealización

 ►  Lo realmente importante es ver con la persona ejemplos de cada ítem en

función del resultado

Las personas que están disociadas no suele verse porque están fuera de la realidad.
Pedirles ejemplos en cada ítems.

CUESTIONARIO DE STEINBERG

Podemos utilizarlos cuando vemos indicios de síntomas disociativos

 ►  Dificultad para detectar en el contexto clínico la presencia de trastornos

disociativos

 ►  Sacados de la SCID-D (Structured Clinical Interview for DSM-IVR), de

Marlene Steinberg (1994a, 1994b)

►  Evalúa la incidencia (pasada y presente), intensidad y frecuencia de:

 ►  Amnesia

 ►  Despersonalización

 ►  Desrealización

 ►  Confusión de identidad

 ►  Alteración de la identidad

 ►  Cambios abruptos de estado de ánimo y voces internas

LINEA DE LA VIDA

Herramienta flexible y sencilla enfocada al autoconocimiento

  ►  Representación: línea, esquema, diagrama o tabla temporal

 ►  Pediremos a la persona que busque aquellos sucesos y recuerdos que le han

perturbado y son emocionalmente estresantes, haremos una lista y podrá ser
representada de forma horizontal o vertical. Esta será nuestra lista de
recuerdos traumáticos a procesar con EMDR

 ►  De cada recuerdo: edad aproximada y descripción breve

 ►  También colocaremos eventos, logros personales y recuerdos muy

positivos, éstos nos servirán como recursos y podremos instalarlos

 Importante:

► Dar instrucciones por escrito

 ► Poner ejemplos de los posibles sucesos, tanto positivos como negativos

 ► Dedicar tiempo a revisarlo cuando lo traigan
 ► Hacerlo a ratitos y no todo de golpe

Escribirlo muy breve sino se abre la herida.

PARTE 2

Lenguaje: evitar vocabulario de déficit o disfunción

NARRATIVA DE LAS ENTREVISTAS/TERAPIA

- Lenguaje: evitar vocabulario de déficit o disfunción

- Realidad construida socialmente (*bases del apego seguro)
- Terapia como proceso conversacional
- Naturaleza colaborativa de la relación terapéutica
 - Cliente/Paciente experto en sí mismo.

ESTRATEGIAS DE OBSERVACIÓN DE LAS NARRATIVAS

 Discursos incompletos

 Contenido implícito : Cosas que se dan por hecho

 Discurso evasivo : que se evita

 Omisiones

 Temas repetidos

 Atender al modelo sensorial/representacional preferente, nos cuenta que

sucede en el cuerpo y vemos como lo ha gestionado el trauma

 Comunicación no verbal o analógica

Todo esta relacionado con el trauma, porque cuando haya un disparador lo va a omitir,
y nos van a dar pistas que por ahí pasa algo.

COMUNICACIÓN NO VERBAL

Con las mascarillas es mas difícil, la apariencia, los gestos, higiene, ropa negro,
cambios…

ESTRATEGIAS PARA LA EXPLORACIÓN DE NARRATIVAS

Silencio e intervención verbal mínima : no poner nada que no diga, validar, dar tiempo
para pensar, desbloquear, no tener prisa, ver como el paciente llena o no el tiempo y
que hace con ello. Con adolescentes, hay más silencios, y darlos más con monosílabos.
Lenguaje vago : mm, expresamos que le estamos escuchando, continua.
Parafrasear
Reflejo empático
Hacer preguntas
Clarificar
Lenguaje evocador de experiencias
Metáforas y poder retomarlas más adelante.

Terapia Narrativa (*tema 7)

o Historias dominantes saturadas de problemas.
o Búsqueda de excepciones
o Construcción de ha vital alternativa
o Proceso terapéutico:

 Orientación al futuro y optimismo : confiar de verdad en el paciente

 Externalización del problema y exploración de acontecimientos extraordinarios

 Fortalecimiento de historias alternativas.

Ejemplo:

Y como terapeutas intentamos ampliar la historia

(en las entrevistas es importante observar si los padres ven algo positivo en sus hijos,
porque sino el niño no podrá)

Y esta es la primera parte que es la narrativa

Y después pasamos a lo siguiente:

TECNICAS PROYECTIVAS

- DIBUJO
- JUEGO
- CAJA DE ARENA

DIBUJO

Es mas fácil que se pueda sacar lo que esta oculto o le cueste expresar.
Cada uno tiene una formación especifica o los libros. Referente Claudia López de Hunh.
JUEGO

- la hora de juego diagnostica

es útil tener en consulta tener diferentes juegos para observar si el niño lo pide, y el
ajedrez es muy recomendable (de 9 para arriba) . los juegos ayudan a regularse
mientras hablan

- material: marioneta, ajedrez, hojas, colores, cartulina, pompas, juguetes,

velcro, pizarra, antiestres, disfraces,

- caja de arena: se aplica a cualquier edad. Con violencia de género funciona muy
bien. Es una técnica de evaluación y al mismo tiempo le sirve para elaborar
escenas.

¿para qué nos sirve todo esto?

Para formularnos las siguientes preguntas del caso:

- ¿Cuál es la queja?
¿Cómo se ha producido la consulta?
¿Cuál es el problema?
¿Cómo, cuándo y con quién se ponen de manifiesto?
¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones que
implica? ¿Por qué se perpetúa?
¿Cómo se originó históricamente?
¿Qué facilitó su aparición o facilita su mantenimiento?
¿Qué puede facilitar el cambio?
¿Cuáles son las expectativas respecto a la consulta?
¿Cuáles son los objetivos planteables para la terapia?
¿Cuáles son los medios de que vamos a valernos para conseguir cada uno de
ellos? ¿Qué curso de la terapia preveemos?
¿Qué dificultades preveemos?
¿Qué contrato proponemos?

Si nos dicen los padres “venimos a que se porte bien” respondemos que vamos a ver la
actitud, de donde viene, el apego… y concretar lo máximo posible.

RESPUESTAS
 - Motivo de consulta
Análisis de la demanda
Listado de problemas, fenómenos Precipitantes
Estados mentales, defensas, modelos de relación Perpetuantes, refuerzos,
ganancias Desarrollo, biografía. Perspectiva transgeneracional Vulnerabilidad,
déficits
Recursos, fortalezas, oportunidades Realismo, límites
Definición operativa
Factores terapéuticos, estrategias, técnicas Pronóstico
Contrato

En la 3º sesión conjunta padres y niños explica la ventana de tolerancia.

CONTRATO

1) Foco
• Devolución: hipótesis del terapeuta razonada, estimación pronóstica, justificación de
una propuesta de tratamiento, acuerdo de una versión conjunta (terapeuta/paciente)
del problema.

2) Encuadre

 Individual/pareja/familiar/grupo

 Lugar

 Frecuencia y duración de las visitas

 Manejo de incidencias: retrasos, citas perdidas o canceladas, prolongación o

derivación, urgencias o citas extra

 Ilimitado (¿hasta cuándo? ¿hasta conseguir qué?), por tiempo predeterminado

(número de sesiones determinado, número de horas determinado)

 Normas del paciente (tareas para casa...)

 Normas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejos...).

3) Objetivos del tratamiento

 RECURSO

Trastorno límite de personalidad

INTRA-TP: Instituto de Investigación y Tratamiento del Trauma y los Trastornos de la

Personalidad. Página web oficial. https://www.intra-tp.com/

La DDIS explora síntomas del trastorno límite de personalidad, esta web contiene libre
acceso a artículos y escalas. El INTRA-TP es un centro especializado en trastornos de
personalidad, entre ellos TLP, trauma y disociación.